abcimgABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia10.36660/abcimg.20240110iabcimg.20240110iEditorialTop Vascular Ultrasound 2024: Carotid Plaque-RADS – A Novel Stroke Risk Classification System0000-0003-3438-0526SantosSimone Nascimento dos1ECCOS Diagnóstico CardiovascularBrasíliaDFBrazilECCOS Diagnóstico Cardiovascular, Brasília, DF – BrazilSimone Nascimento dos Santos • ECCOS Diagnóstico Cardiovascular. SMDB Conj 16 Lote 5 Casa A. Postal Code: 71680-160. Brasília, DF – Brazil E-mail: simone.eccos@gmail.com091220242024374e20240110This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsAtherosclerosisAtherosclerotic PlaqueStrokeUltrasonographyIntroduction
Many vascular ultrasound articles were published in 2024, but certainly the most discussed in Brazil this year was "Carotid Plaque-RADS - A Novel Stroke Risk Classification System" by Saba et al. in JACC: Cardiovascular Imaging.1 The project brought together 51 specialists in different vascular imaging modalities from 10 countries. This new proposal for categorizing carotid plaque attracted the attention of physicians from various specialties, such as cardiologists, neurologists, radiologists, ultrasound specialists, and vascular surgeons. In this section, we will discuss its main aspects, comparing them with previous classification systems.
Discussion
Although clinical treatment has progressed with respect to high-potency statins and both surgical and endovascular invasive treatment, recent reports, such as that of King's College London for the European Stroke Alliance, show that more efficient actions are required. Stroke continues to be the second most frequent cause of acute cardiovascular syndrome, second only to myocardial infarction. U.S. projections show a 34% increase in strokes by 2060, with the same projected for all European countries by 2035.2,3
It has long been known that ischemic events due to the progression of atherosclerosis are not entirely related to the degree of stenosis in the culprit artery. In the 1990s, several studies showed that the pathophysiological mechanisms of vascular syndromes involve erosion or rupture of unstable atherosclerotic plaques, with plaque thrombosis, culminating in vessel occlusion or distal embolization of plaque fragments and/or thrombi.4–6
The latest European Society of Vascular Surgery guidelines on atherosclerotic carotid artery disease recommend treatment for symptomatic patients with moderate stenosis (50%-69% obstruction) when clinical or imaging findings suggest a higher risk of new stroke (ie, Class IIa, level of evidence B for endarterectomy and Class IIb, level of evidence B for endovascular treatment).7 Regarding plaque morphology, Rothwell et al.8 demonstrated that patients with irregular or ulcerated plaque had a lower stroke risk at 5 years when treated surgically than patients with smooth plaque (17% vs. 8%; number needed to treat = 6).
For asymptomatic individuals with atherosclerotic carotid plaque and stenosis > 60%, decision making about interventional treatment is more challenging. In fact, approximately 20% of these individuals will have a stroke within 10 years, even with optimized clinical treatment and lifestyle change. Several recent studies on plaque characteristics have defined factors associated with a high risk of stroke. The development of multimodality noninvasive vascular imaging has contributed to this paradigm shift, indicating plaque types associated with neurological event risk.
Previous scoring systems include the American Heart Association's classification of atherosclerotic lesions according to risk of ischemic events, a modification of this system for magnetic resonance imaging, and a plaque score based on ultrasonography.9–11 Plaque-RADS (Plaque Reporting and Data System) aims to create an intuitive, accurate, and reliable score through a standardized system that can be used with several imaging modalities (magnetic resonance imaging, computed tomography angiography, and ultrasonography) that estimates the risk of first or recurrent stroke. Such an approach would facilitate communication between different institutions, systematizing information between referring physicians, imaging specialists, and researchers.
It is important to emphasize that carotid plaque is still defined according to a recent update of the Brazilian recommendations for evaluating carotid and vertebral arteries, which is based on the well-known Mannheim consensus criteria.12,13
Plaque-RADS is based on morphological changes in carotid plaque, stratifying the risk of neurological ischemic events. In a publication from American Society of Echocardiography, Johri et al.14 proposed a classification system for carotid plaque that associates plaque height with the risk of cardiovascular events. Thus, we have two distinct and complementary sources of information, since atherosclerosis is a systemic manifestation with different clinical outcomes.
Since Plaque-RADS uses the height (or thickness) of the carotid plaque to differentiate between grades 1, 2 and 3, comparison with American Society of Echocardiography carotid plaque grades 0, I, II and III is feasible. The Plaque-RADS article discusses the American Heart Association system and that of the American Heart Association modified for magnetic resonance imaging. Figure 1 compares atherosclerotic plaque findings among the 4 classification systems. In Plaque-RADS, the key findings are maximum plaque thickness; ulceration; calcification; a thin, thick, or ruptured fibrous cap; a lipid-rich necrotic core; intraplaque hemorrhage; and intraluminal thrombus. Auxiliary findings include neovascularization, inflammation, positive remodeling, atherosclerotic burden, and stenosis progression.
Equivalence between classification systems for atherosclerotic carotid plaque (*Figure adapted from Saba et al.,<sup><xref ref-type="bibr" rid="B1">1</xref></sup>, Johri et al.,<sup><xref ref-type="bibr" rid="B14">14</xref></sup> Stary et al.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref></sup> and Cai et al.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B10">10</xref></sup>). AHA: American Heart Association; ASE: American Society of Echocardiography; IMT: intima-media thickness; MRI: magnetic resonance imaging.
Although Saba et al. cited intraplaque neovascularization as an auxiliary finding for atherosclerotic plaque, we know that two-dimensional ultrasound is limited regarding such evaluations. The ultrasound contrast agent available in Brazil, associated with adequate equipment adjustment, can detect intraplaque neovascularization and was included in the Brazilian recommendation as a Class I, level of evidence B recommendation.12
Conclusions
The new classification system for carotid atherosclerotic plaque proposed in "Carotid Plaque-RADS: A Novel Stroke Risk Classification System"1 can standardize terminology across imaging modalities and grade the risk of neurological events. Imaging findings consistent with vulnerable plaque, detected by vascular ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging, are increasingly recognized as associated with a higher risk of events, regardless of the degree of carotid stenosis.
ReferencesSabaLCauRMurgiaANicolaidesANWintermarkMCastilloMCarotid Plaque-RADS: A Novel Stroke Risk Classification SystemJACC Cardiovasc Imaging2024171627510.1016/j.jcmg.2023.09.005Saba L, Cau R, Murgia A, Nicolaides AN, Wintermark M, Castillo M, et al. Carotid Plaque-RADS: A Novel Stroke Risk Classification System. JACC Cardiovasc Imaging. 2024;17(1):62-75. doi: 10.1016/j.jcmg.2023.09.005.PrendesCFRantnerBHamwiTStanaJFeiginVLStavroulakisKBurden of Stroke in Europe: An Analysis of the Global Burden of Disease Study Findings from 2010 to 2019Stroke202455243244210.1161/STROKEAHA.122.042022Prendes CF, Rantner B, Hamwi T, Stana J, Feigin VL, Stavroulakis K, et al. Burden of Stroke in Europe: An Analysis of the Global Burden of Disease Study Findings from 2010 to 2019. Stroke. 2024;55(2):432-42. doi: 10.1161/STROKEAHA.122.042022.StevensEEmmettEWangYMcKevittCWolfeCThe Burden of Stroke in Europe: The Challenge for Policy MakersLondonStroke Alliance for Europe2017Stevens E, Emmett E, Wang Y, McKevitt C, Wolfe C. The Burden of Stroke in Europe: The Challenge for Policy Makers. London: Stroke Alliance for Europe; 2017.LibbyPRidkerPMMaseriAInflammation and AtherosclerosisCirculation200210591135114310.1161/hc0902.104353Libby P, Ridker PM, Maseri A. Inflammation and Atherosclerosis. Circulation. 2002;105(9):1135-43. doi: 10.1161/hc0902.104353.DaviesMJRichardsonPDWoolfNKatzDRMannJRisk of Thrombosis in Human Atherosclerotic Plaques: Role of Extracellular Lipid, Macrophage, and Smooth Muscle Cell ContentBr Heart J199369537738110.1136/hrt.69.5.377Davies MJ, Richardson PD, Woolf N, Katz DR, Mann J. Risk of Thrombosis in Human Atherosclerotic Plaques: Role of Extracellular Lipid, Macrophage, and Smooth Muscle Cell Content. Br Heart J. 1993;69(5):377-81. doi: 10.1136/hrt.69.5.377.LibbyPMolecular Bases of the Acute Coronary SyndromesCirculation199591112844285010.1161/01.cir.91.11.2844Libby P. Molecular Bases of the Acute Coronary Syndromes. Circulation. 1995;91(11):2844-50. doi: 10.1161/01.cir.91.11.2844.NaylorRRantnerBAncettiSBorstGJDe CarloMHallidayAEditor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery DiseaseEur J Vasc Endovasc Surg2023651711110.1016/j.ejvs.2022.04.011Naylor R, Rantner B, Ancetti S, Borst GJ, De Carlo M, Halliday A, et al. Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;65(1):7-111. doi: 10.1016/j.ejvs.2022.04.011.RothwellPMEliasziwMGutnikovSAWarlowCPBarnettHJCarotid Endarterectomy Trialists CollaborationEndarterectomy for Symptomatic Carotid Stenosis in Relation to Clinical Subgroups and Timing of SurgeryLancet2004363941391592410.1016/S0140-6736(04)15785-1Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists Collaboration. Endarterectomy for Symptomatic Carotid Stenosis in Relation to Clinical Subgroups and Timing of Surgery. Lancet. 2004;363(9413):915-24. doi: 10.1016/S0140-6736(04)15785-1.StaryHCChandlerABDinsmoreREFusterVGlagovSInsullWJrA Definition of Advanced Types of Atherosclerotic Lesions and a Histological Classification of Atherosclerosis. A Report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart AssociationCirculation19959251355137410.1161/01.cir.92.5.1355Stary HC, Chandler AB, Dinsmore RE, Fuster V, Glagov S, Insull W Jr, et al. A Definition of Advanced Types of Atherosclerotic Lesions and a Histological Classification of Atherosclerosis. A Report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995;92(5):1355-74. doi: 10.1161/01.cir.92.5.1355.CaiJMHatsukamiTSFergusonMSSmallRPolissarNLYuanCClassification of Human Carotid Atherosclerotic Lesions with in Vivo Multicontrast Magnetic Resonance ImagingCirculation2002106111368137310.1161/01.cir.0000028591.44554.f9Cai JM, Hatsukami TS, Ferguson MS, Small R, Polissar NL, Yuan C. Classification of Human Carotid Atherosclerotic Lesions with in Vivo Multicontrast Magnetic Resonance Imaging. Circulation. 2002;106(11):1368-73. doi: 10.1161/01.cir.0000028591.44554.f9.HollanderMBotsMLDel SolAIKoudstaalPJWittemanJCGrobbeeDECarotid Plaques Increase the Risk of Stroke and Subtypes of Cerebral Infarction in Asymptomatic Elderly: The Rotterdam StudyCirculation2002105242872287710.1161/01.cir.0000018650.58984.75Hollander M, Bots ML, Del Sol AI, Koudstaal PJ, Witteman JC, Grobbee DE, et al. Carotid Plaques Increase the Risk of Stroke and Subtypes of Cerebral Infarction in Asymptomatic Elderly: The Rotterdam Study. Circulation. 2002;105(24):2872-7. doi: 10.1161/01.cir.0000018650.58984.75.AlbrickerACLFreireCMVSantosSNDAlcantaraMLCantisanoALPortoCLLRecommendation Update for Vascular Ultrasound Evaluation of Carotid and Vertebral Artery Disease: DIC, CBR and SABCV - 2023Arq Bras Cardiol202312010e2023069510.36660/abc.20230695Albricker ACL, Freire CMV, Santos SND, Alcantara ML, Cantisano AL, Porto CLL, et al. Recommendation Update for Vascular Ultrasound Evaluation of Carotid and Vertebral Artery Disease: DIC, CBR and SABCV - 2023. Arq Bras Cardiol. 2023;120(10):e20230695. doi: 10.36660/abc.20230695.TouboulPJHennericiMGMeairsSAdamsHAmarencoPBornsteinNMannheim Carotid Intima-media Thickness and Plaque Consensus (2004-2006-2011). An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd, 4th and 5th Watching the Risk Symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011Cerebrovasc Dis201234429029610.1159/000343145Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Bornstein N, et al. Mannheim Carotid Intima-media Thickness and Plaque Consensus (2004-2006-2011). An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd, 4th and 5th Watching the Risk Symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011. Cerebrovasc Dis. 2012;34(4):290-6. doi: 10.1159/000343145.JohriAMNambiVNaqviTZFeinsteinSBKimESHParkMMRecommendations for the Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound for the Characterization of Atherosclerosis and Evaluation of Cardiovascular Risk: From the American Society of EchocardiographyJ Am Soc Echocardiogr202033891793310.1016/j.echo.2020.04.021Johri AM, Nambi V, Naqvi TZ, Feinstein SB, Kim ESH, Park MM, et al. Recommendations for the Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound for the Characterization of Atherosclerosis and Evaluation of Cardiovascular Risk: From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(8):917-33. doi: 10.1016/j.echo.2020.04.021.10.36660/abcimg.20240110EditorialTop 1 da ecografia vascular em 2024: Carotid Plaque-RADS – Um novo sistema de classificação de risco de acidente vascular cerebral0000-0003-3438-0526SantosSimone Nascimento dos1BrasíliaDFBrasilECCOS Diagnóstico Cardiovascular, Brasília, DF – BrasilSimone Nascimento dos Santos • ECCOS Diagnóstico Cardiovascular. SMDB Conj 16 Lote 5 Casa A. CEP: 71680-160. Brasília, DF – Brasil E-mail: simone.eccos@gmail.comPalavras-chaveAterosclerosePlaca AteroscleróticaAcidente Vascular CerebralUltrassonografiaIntrodução
Muitos artigos na área da ecografia vascular foram publicados em 2024, mas certamente o mais comentado no Brasil ao longo desse ano foi o artigo Carotid Plaque-RADS - A Novel Stroke Risk Classification System, publicado por Saba et al. na JACC Cardiovascular Imaging.1 Foram reunidos 51 especialistas, pertencentes a 10 países, de diferentes modalidades de imagem vascular. Essa nova proposta de categorização da placa carotídea chamou a atenção de médicos de diversas especialidades, como cardiologistas, neurologistas, radiologistas, ultrassonografistas e cirurgiões vasculares. Discutiremos nesta seção os principais aspectos dessa proposta, comparando-a com outras classificações já existentes.
Discussão
Apesar da evolução do tratamento clínico com estatinas de alta potência e dos tratamentos invasivos, tanto cirúrgicos quanto endovasculares, relatórios recentes, como o do King's College em Londres, realizado para a Aliança Europeia do Acidente Vascular Cerebral (AVC), mostram que nossa atuação nesse cenário precisa ser mais eficiente. O AVC continua sendo a segunda causa mais frequente de síndrome cardiovascular aguda, atrás apenas do infarto do miocárdio. Projeções para os EUA mostram um aumento de 34% nos AVCs até 2060, o mesmo percentual de aumento projetado para todos os países europeus até 2035.2,3
Sabe-se há muito tempo que os eventos isquêmicos causados pela evolução da aterosclerose não estão, em sua totalidade, relacionados ao grau de estenose da artéria culpada. Vários estudos da década de 90 mostraram que os mecanismos fisiopatológicos nas síndromes vasculares passam pela erosão ou ruptura da placa aterosclerótica instável, com trombose sobre placa, culminando em oclusão do vaso ou embolização distal de fragmentos da placa e/ou trombos.4–6
A última diretriz da Sociedade Europeia de Cirurgia Vascular para o tratamento da doença carotídea aterosclerótica incluiu espaço para consideração do tratamento de pacientes sintomáticos com estenoses moderadas (entre 50 e 69% de obstrução), quando existem achados clínicos ou de imagem que sugiram um maior risco de novo AVC. A recomendação é classe IIa B para endarterectomia e classe IIb B para tratamento endovascular.7 Entre os achados de imagem relacionados à morfologia da placa, Rothwell et al.8 demonstraram que pacientes com placas irregulares ou ulceradas apresentaram uma maior redução de risco de AVC em 5 anos quando tratados cirurgicamente, em comparação com pacientes com placas de superfície lisa (17% x 8% - número necessário para tratar [NNT] de 6).
Já para os indivíduos assintomáticos com placa carotídea aterosclerótica e estenoses > 60%, a decisão de tratamento intervencionista é mais desafiadora. De fato, cerca de 20% desses indivíduos terão AVC em 10 anos, mesmo em tratamento clínico otimizado e mudanças no estilo de vida. Nos últimos anos, vários estudos se debruçaram sobre as características das placas e definiram fatores associados a um alto risco de AVC. A evolução da multimodalidade de imagem vascular não invasiva vem contribuindo para essa mudança de paradigma, trazendo o conhecimento da placa vulnerável associada ao risco de eventos neurológicos para a prática clínica.
Alguns escores foram sugeridos anteriormente, como o da American Heart Association (AHA), graduando os tipos de lesão ateroscleróticas progressivamente com maior risco de eventos isquêmicos; a proposta modificada utilizando-se a ressonância magnética (RM); e o escore de placa pela ultrassonografia (US).9–11 A proposta da categorização Plaque–Reporting and Data System (Plaque-RADS) visa criar um escore intuitivo, acurado e confiável, padronizando um sistema que pode ser utilizado por várias modalidades de imagem (RM, angiotomografia e US), estimando o risco de primeiro AVC ou AVC recorrente. Essa abordagem facilitaria a comunicação entre diferentes instituições, sistematizando informações entre médicos solicitantes, imaginologistas e pesquisadores.
Torna-se importante salientar que a definição de placa carotídea continua sendo orientada como em recente atualização da recomendação brasileira para avaliação das artérias carótidas e vertebrais, utilizando-se os conhecidos critérios dos consensos de Mannhein.12,13
A proposta da classificação Plaque-RADS é baseada nas alterações morfológicas da placa carotídea, estratificando o risco de eventos isquêmicos neurológicos. Johri et al.,14 em publicação das recomendações da American Society of Echocardiography (ASE), propuseram uma classificação da placa carotídea, relacionando a altura da placa com risco de eventos cardiovasculares. Temos, portanto, duas informações distintas e complementares, visto que a aterosclerose é uma manifestação sistêmica com desfechos clínicos diversos.
Como a classificação Plaque-RADS utiliza a medida da altura (ou espessura) da placa carotídea como diferenciação entre os graus 1, 2 e 3, é factível compará-las com as placas carotídeas graus 0, I, II e III da ASE. No texto do artigo original do Plaque-RADS, já está discutida a comparação com a classificação da AHA e da AHA modificada para RM. A figura abaixo foi elaborada para a comparação dos achados da placa aterosclerótica entre as quatro classificações. Como podemos observar, para a classificação Plaque-RADS, os achados-chave das placas carotídeas são espessura máxima da placa, presença de ulceração, calcificações, capa fibrosa fina, espessa ou rota, núcleo necrótico rico em gordura, hemorragia intraplaca e trombo intraluminal. Os achados auxiliares na descrição da placa seriam neovascularização, inflamação, remodelamento positivo, carga aterosclerótica e progressão da estenose.
Equivalência entre as classificações da placa carotídea aterosclerótica (*Figura adaptada de Saba et al.,<sup><xref ref-type="bibr" rid="B1">1</xref></sup> Johri et al.,<sup><xref ref-type="bibr" rid="B14">14</xref></sup> Stary et al.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B9">9</xref></sup> e Cai et al.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B10">10</xref></sup>). ASE: American Society of Echocardiography; AHA: American Heart Association; RM: ressonância magnética; EMI: espessura médio-intimal.
Embora o artigo tenha citado a neovascularização intraplaca como achado auxiliar para a descrição da placa aterosclerótica, sabemos que o US bidimensional é limitado para essa avaliação. O agente realçador de contraste ultrassonográfico disponível em nosso meio, associado ao ajuste adequado do equipamento, pode detectar a presença de neovascularização intraplaca e foi incluído na recomendação brasileira como classe de recomendação I, nível de evidência B.12
Conclusão
O novo sistema de classificação da placa aterosclerótica carotídea proposto no artigo Carotid Plaque-RADS1 traz uma possibilidade de padronização da terminologia entre diferentes modalidades de imagem, graduando o risco de eventos neurológicos. Os achados de imagem compatíveis com a vulnerabilidade da placa, detectados pelo US vascular, tomografia computadorizada e RM, são cada vez mais reconhecidos como associados a maior risco de eventos, independente do grau de estenose carotídea.