A Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo (FEVE) tem sido amplamente utilizada na avaliação da função sistólica em diversas condições clínicas, especialmente nas doenças cardíacas. No entanto, estudos demonstram que a FEVE apresenta limitações, especialmente na detecção precoce de disfunção cardíaca em pacientes com fração de ejeção preservada, mas com comprometimento funcional subclínico. Diante disso, novas técnicas ecocardiográficas, como o Strain Longitudinal Global (SLG), vêm ganhando espaço, proporcionando uma avaliação mais sensível da deformação miocárdica.^1,2

Mais recentemente, a introdução do conceito de Trabalho Miocárdico (TM) trouxe um avanço na capacidade de avaliar a função cardíaca de maneira mais completa, considerando a interação entre a deformação e a pós-carga que o miocárdio enfrenta durante o ciclo cardíaco. Ao contrário do SLG, o TM é menos influenciado pelas condições de pré e pós-carga, o que pode fornecer uma estimativa mais robusta da função miocárdica.^3,4

Para calcular o TM, é essencial a identificação precisa dos tempos dos eventos valvares (TEV), especialmente os relacionados à abertura e fechamento da valva aórtica. Esses tempos podem ser obtidos por diferentes métodos, incluindo análise visual (AV), Doppler Tecidual (TDI, do inglês tissue doppler imaging) e Doppler pulsado (DP). No entanto, não há consenso sobre qual método é mais acurado e quais as implicações nos índices de TM, sendo eles Índice de Trabalho Miocárdico Global (ITMG), Trabalho Miocárdico Construtivo Global (TMCG), Trabalho Miocárdico Desperdiçado Global (TMDG) e Eficiência do Trabalho Miocárdico Global (ETMG) permanecem pouco exploradas.^5-8

O objetivo do presente estudo foi comparar avaliar se há diferença significativa entre as distintas formas de medição dos TEV na determinação do TM.

Foi realizado um estudo clínico transversal com 35 pacientes em um hospital privado de São Luís, no Estado do Maranhão, entre outubro de 2022 e março de 2023. Os pacientes, maiores de 18 anos e sem comorbidades, foram submetidos a exames de ecocardiografia. As avaliações ecocardiográficas seguiram as recomendações da American Society of Echocardiography (ASE), com imagens bidimensionais gravadas em três ciclos, sincronizadas pelo complexo QRS, para análise offline no software EchoPAC (versão 202, GE Vingmed Ultrasound). A FEVE foi determinada pelo método de Simpson.

O ITMG foi quantificado calculando a taxa de encurtamento regional por diferenciação do traçado do strain longitudinal e multiplicando pela pressão instantânea do Ventrículo Esquerdo (VE). Essa medida instantânea foi integrada ao longo do tempo, para medir o TM em função do tempo durante a sístole (intervalo de tempo desde o fechamento da valva mitral até a abertura da valva mitral). Durante a ejeção do VE, os segmentos foram analisados para TMD e/ou TMC, com valores globais determinados como as médias de todos os valores segmentares e exibidos no diagrama de circuito pressão-deformação do VE.

Os principais parâmetros calculados foram: ITMG (mmHg%), área da curva de pressão do VE; TMCG (mmHg%), estimativa do trabalho dos segmentos do VE; TMDG (mmHg%), estimativa do trabalho negativo dos segmentos do VE; e ETMG (mmHg%), definida pela razão entre TMCG e a soma de TMCG e TMDG.

As variáveis categóricas foram expressas como frequências absolutas e relativas, e as contínuas como médias e desvio-padrão, ou medianas, dependendo da distribuição. O teste de Shapiro-Wilk foi aplicado para verificar a normalidade dos dados (p<0,05).

O tamanho amostral foi calculado para detectar uma diferença de 123mmHg% no ITMG entre os métodos, com poder de 90% e nível de significância de 5%. As comparações de médias foram realizadas com ANOVA para dados paramétricos e o teste de Friedman para dados não paramétricos. Testes post-hoc, como comparações de pares de predições lineares marginais e o teste de Bonferroni, foram aplicados para identificar diferenças significativas. A análise estatística foi realizada no Stata® Intercooled versão 18.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital e Maternidade São Domingos (CAAE 71514222.1.0000.5085).

A média de idade foi de 38,9 anos (variação de 18 a 60 anos), com predominância masculina (57,1%). Os parâmetros clínicos e ecocardiográficos estão resumidos na Tabela 1. As médias das medidas ecocardiográficas estavam dentro dos limites de normalidade, refletindo o perfil saudável dos participantes de escolha da amostragem.

A Tabela 2 apresenta a comparação entre os índices de TM conforme o método utilizado para estimativa dos TEV. Observou-se que os valores obtidos pelo método de AV foram significativamente diferentes (p<0,001) que os obtidos pelos dois métodos derivados do Doppler (TDI e DP). Especificamente, a média dos valores de ITMG foi menor com a AV, quando comparada ao TDI e DP. Entretanto, os outros índices miocárdicos não apresentaram variação significativa entre si, conforme demonstrado nas Tabelas 2 e 3. Esses resultados foram distribuídos no gráfico de Bland-Altman para demonstração visual do grau de concordância entre os valores pelos diferentes métodos de TEV. Na Figura 1, é possível observar uma maior dispersão de pontos nos quadros A e B, o que significa que há menor grau de concordância entre os valores coletados. As Figuras 2, 3 e 4 corroboram a ausência de diferença estatística nos índices de TM obtidos por diferentes métodos.

Na Tabela 4, foram relacionados os resultados encontrados no estudo, evidenciando uma diferença estatística significativa nos tempos de fechamento mitral e abertura aórtica entre os três métodos de aferição do TEV. O TDI e o DP detectaram o fechamento mitral de forma mais tardia e a abertura aórtica de forma mais precoce, em comparação à AV.

Este estudo avaliou o impacto dos diferentes métodos de obtenção dos TEV nos índices de TM. Os resultados indicaram que o ITMG foi influenciado pela forma de aferição dos TEV, com valores menores obtidos pelo método da AV em comparação ao TDI e ao DP, que mostraram concordância entre si. Na Figura Central, é demonstrado um exemplo em que o ITMG foi calculado utilizando os três métodos, reforçando a variação significativa observada quando a AV foi utilizada. No entanto, para os demais índices, como o TMCG, TMDG e a ETMG, não foram identificadas diferenças significativas entre os métodos de obtenção dos TEV, sugerindo menor sensibilidade desses índices à variabilidade metodológica aplicada.

As diferenças observadas podem ser explicadas pela maior suscetibilidade da AV a erros, devido à subjetividade do avaliador e menor resolução temporal, em contraste com a precisão objetiva do TDI e DP, resultando em diferenças nas medidas dos TEV e, consequentemente, na estimativa do TM. Alterações nos tempos valvares, como o tempo de abertura da valva aórtica, podem ter influenciado o ITMG com a AV, reduzindo o tempo de ejeção em comparação aos outros métodos. Uma vez que todos os outros fatores relacionados com a curva de pressão-strain foram mantidos constantes e que o SLG foi o mesmo em todos os grupos, as diferenças nos valores de ITMG obtidos pelos três métodos podem ser atribuídas aos diferentes TEV. Russell et al.⁷ observaram que mudanças nos tempos de abertura e fechamento da válvula aórtica não alteraram os resultados do ITMG, diferentemente do que foi observado no nosso estudo e no estudo de Olsen et al.⁶

O estudo de Olsen et al.⁶ foi a única publicação semelhante que incluiu na avaliação quatro subtipos de pacientes, sendo eles: saudáveis, com aterosclerose, com fibrilação atrial no momento da ecocardiografia e com FE reduzida. As diferentes metodologias abordadas no estudo foram a AV, DP e TDI modo M. Os resultados obtidos em nosso estudo foram consistentes com os descritos pelos autores, verificando que o ITMG obtido pela AV foi, em média, mais baixo que o estimado pelos outros métodos, que são baseados em Doppler. Esses resultados foram semelhantes em todos os subgrupos de indivíduos analisados, inclusive na amostra de indivíduos saudáveis.⁶

Um importante estudo sobre valores de normalidade de índices de TM demonstrou uma variação intra e inter-observador para o ITMG de respectivamente 42,2mmHg% e 34,6mmHg%.⁹ No nosso estudo, ao utilizar a AV para o cálculo do ITMG, houve uma diferença estatisticamente significativa de 162mmHg% (9,2%) em relação ao TDI, e de 350mmHg% (20%) em relação DP. Essas diferenças foram bem maiores do que a variação intra-observador relatada por Manganaro et al.,⁹ que pode ser considerada grande o suficiente para impactar na interpretação clínica de pacientes com uma cardiopatia.^7,9 Por isso, ressalta-se a importância de padronizar um único método, de preferência os derivados do Doppler, devido a sua melhor resolução temporal.

As principais limitações deste estudo foram: o fato de haver sido realizado em um único centro e por um único observador pode introduzir viés de seleção, pois a população estudada pode não ser representativa de outras regiões ou sistemas de saúde; o estudo foi realizado exclusivamente com pacientes sem comorbidades, o que restringe a aplicabilidade dos resultados para indivíduos com condições cardiológicas mais complexas, como insuficiência cardíaca, hipertensão ou doenças isquêmicas; todas as medições foram realizadas por um único observador, o que limita a avaliação da variabilidade inter-observador, um parâmetro importante para validar a reprodutibilidade dos resultados.

Devido à escassez de dados na literatura, estudos futuros serão necessários para confirmar ou não os resultados, possibilitando a padronização e a validação do melhor modo de realizar a medida dos TEV, potencializando o uso do TM.

Este estudo demonstrou que o ITMG é sensível à forma de aferição dos TEV, com diferenças significativas entre os AV, TDI e DP. A AV resultou em uma subestimação do ITMG em relação aos métodos baseados em Doppler, que apresentaram maior concordância. No entanto, os outros índices miocárdicos (TMCG, TMDG e ETMG) não foram afetados pelos diferentes métodos de aferição. A padronização dos métodos de obtenção dos TEV, preferencialmente aqueles baseados em Doppler, é recomendada para melhorar a precisão do cálculo do TM, principalmente em estudos que envolvem populações saudáveis e cardiopatas. Estudos futuros serão necessários para confirmar esses achados e estabelecer uma a metodologia mais adequada.