abcimgABC Imagem CardiovascularArq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.2675-312XSociedade Brasileira de Cardiologia10.36660/abcimg.20240044iabcimg.20240044iReview ArticleMy Approach to Cardiovascular Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging in the Evaluation of Cardiac Pseudotumors: A Brief Reviewhttps://orcid.org/0000-0001-5547-6821TorresRoberto Vitor AlmeidaConception and design of the researchacquisition of dataanalysis and interpretation of the data and critical revision of the manuscript for intellectual contentwriting of the manuscript12https://orcid.org/0009-0005-4923-5876FuzissimaBruno Maedaacquisition of dataanalysis and interpretation of the data and critical revision of the manuscript for intellectual contentwriting of the manuscript1https://orcid.org/0000-0002-0233-0041FonsecaEduardo Kaiser Ururahy Nunesanalysis and interpretation of the data and critical revision of the manuscript for intellectual contentwriting of the manuscript1https://orcid.org/0000-0001-5195-9818FariasLucas de Pádua Gomes deacquisition of dataanalysis and interpretation of the data and critical revision of the manuscript for intellectual content23https://orcid.org/0000-0002-5909-5126IshikawaWalther Yoshiharuacquisition of dataanalysis and interpretation of the data and critical revision of the manuscript for intellectual content14https://orcid.org/0000-0002-8627-3661AraújoJosé de Arimatéia BatistaFilhoConception and design of the researchacquisition of datawriting of the manuscriptanalysis and interpretation of the data and critical revision of the manuscript for intellectual content2Universidade de São PauloInstituto do CoraçãoSão PauloSPBrazilUniversidade de São Paulo, Instituto do Coração, São Paulo, SP – BrazilHospital Sírio-LibanêsSão PauloSPBrazilHospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP – BrazilAlliança SaúdeSão PauloSPBrazilAlliança Saúde, São Paulo, SP – BrazilHospital Israelita Albert EinsteinDepartamento de Radiologia e Diagnóstico por ImagemSão PauloSPBrazilDepartamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brazil • Universidade de São Paulo, Instituto do Coração. Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. Postal Code: 05403-900. Cerqueira César, São Paulo, SP – Brazil E-mail: roberto.vitor@hc.fm.usp.br
Editor responsible for the review: Marcelo Tavares
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
290820242024373e20240044050620240706202408062024This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstract
Cardiac pseudotumoral lesions are non-neoplastic conditions that are often overlooked in the differential diagnosis of cardiac masses. They present a variable clinical picture, ranging from asymptomatic to causing complications such as ventricular filling restriction and outflow tract obstruction. Echocardiography is the first-line imaging method but has limitations, such as dependence on the acoustic window and operator variability. However, a multimodality approach, including CT and MRI, is essential for seeking an accurate diagnosis. CT, with its excellent spatial resolution, allows for anatomical detailing, assessment of intralesional calcifications and fat, and contributes to therapeutic planning. MRI is preferred for tissue characterization and differentiation between benign and malignant lesions. Normal anatomical structures, such as the Eustachian valve and Chiari network, can be confused with thrombi or tumors, requiring correct identification. Thrombi are common in patients with atrial fibrillation or mitral valve disease, with MRI being important for differentiating them from neoplasms. Other pseudotumoral conditions include vegetation, gossypibomas, caseous calcification of the mitral valve annulus, and lipomatous hypertrophy of the interatrial septum. The integration of advanced cardiovascular imaging modalities is fundamental for the diagnosis and management of these lesions, optimizing patient care.
Male patient, 69 years old, undergoing investigation for a cardiac mass detected on echocardiography. Delayed-enhancement cardiac MRI in the 4-chamber plane (left) demonstrated an exophytic infiltrative lesion involving the apical portion of the left ventricle, extending to the papillary muscles. PET-CT fusion imaging (right) showed glycolytic hypermetabolism in the cardiac mass under investigation. After surgical resection of the lesion, histopathological findings confirmed the diagnosis of Rosai-Dorfman disease. CT: computed tomography; PET: positron emission tomography.
My Approach To
Cardiac pseudotumoral lesions are non-neoplastic conditions that are often overlooked or not considered in the differential diagnosis of cardiac masses. These lesions present a variable clinical picture according to etiology. They may be asymptomatic or cause complications such as restricted ventricular filling, outflow tract obstruction, and embolic phenomena.
Echocardiography is still the first-line exam in the evaluation of these lesions, and it has known limitations related to acoustic window, patient biotype, or interoperator variability. Therefore, a multimodality approach that includes non-invasive tests such as cardiovascular computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) or, possibly, nuclear medicine adds great diagnostic value.
Cardiovascular CT is a widely available method, with excellent isotropic spatial resolution, allowing multiplanar and 3-dimensional reconstructions, and it is particularly useful in anatomical detailing of findings, in the search for intralesional calcification or fat, in evaluating the vascular supply of these lesions, and in planning possible therapeutic interventions. In turn, cardiovascular MRI presents high temporal, spatial, and contrast resolution, including dynamic tissue characterization sequences that have made it the exam of choice in the evaluation of cardiac masses, especially for precise location of these masses and differentiation between benign or malignant lesions. Steady-state gradient-echo cine-MRI assesses the relationships of lesions with intra- and extracardiac structures, as well as the mobility of intracavitary lesions or lesions adhered to valves. T1 black-blood static sequences with double inversion-recovery and T2 triple inversion-recovery and fat saturation, in addition to first-pass perfusion and delayed enhancement sequences, are also central to this differentiation. Additionally, MRI offers assessment of cavity volumes and ventricular function, allowing a quantitative evaluation of the impact that these lesions can have on cardiac function.
Thrombi (Figure 1) represent a frequent cause of cardiac masses in clinical practice, and they are the most frequent pseudotumor.1,2 They are most commonly found in the left atrium and auricle, typically in patients with atrial fibrillation or mitral valve disease.2 They can also be found in the left ventricle in patients with infarct sequelae and severe systolic dysfunction, or in the right atrium associated with catheters. MRI is the main exam for differentiating between hematic thrombi and neoplasms, when considering the absence of vascularization and enhancement in dynamic perfusion and delayed enhancement sequences (with long inversion time, approximately 600 ms).2,3 In rare cases, older thrombi may appear organized, with a component of fibrosis and positive delayed enhancement; however, other morphological characteristics may assist in this differentiation. Normal cardiac anatomical structures or embryonic remnants such as the Eustachian valve, crista terminalis (Figure 2), moderator band, or Coumadin ridge can also generate diagnostic doubts regarding thrombi or tumors, making it essential to identify them correctly.
Male patient, 33 years old, with endomyocardial fibrosis with biventricular involvement and important dilation of the right atrium. Delayed-enhancement MRI showed diffuse biventricular subendocardial involvement, corresponding to fibrosis. Note images with hyposignal compatible with small cavitary thrombi, in both ventricles, the largest at the apex of the left ventricle measuring 9 × 11 mm.
A 58-year-old woman undergoing coronary tomography angiography for evaluation of chest pain. In this patient, the presence of a prominent crista terminalis (red arrow) is evident, a normal variant, which could be confused with a pathological change.
Other pseudotumor conditions include the following: gossypibomas (Figure 3), which are made up of post-surgical textile material; caseous calcification of the mitral valve annulus (Figure 4) with T1/T2 hyposignal and absence of gadolinium enhancement;1 and lipomatous hypertrophy of the interatrial septum (Figure 5), a non-encapsulated nodular lesion with fat content, sparing the fossa ovalis, with a dumbbell-shaped appearance.1,2 CT can be used to characterize fat in any lesion with excellent accuracy. Cardiac MRI is also useful in demonstrating hyperintense T1 and T2 signal and signal drop with fat saturation. Among vascular conditions, coronary aneurysms are defined as coronary dilations that exceed 50% of the diameter of the adjacent normal segment.4 In rare cases, they can be giant and thrombosed, simulating tumors.
A 65-year-old man in follow-up after myocardial revascularization. Chest tomography without venous contrast shows a paracardiac mass on the left (white arrow), showing density with soft parts and a linear hyperattenuating component inside, of undetermined nature. After performing a CT-guided transthoracic biopsy, the diagnosis of a foreign body (gossipiboma) was confirmed.
An 80-year-old patient in follow-up for moderate aortic stenosis. Cine-resonance (figure on the left) in the 2-chamber view shows a mass with low signal intensity in the posterior aspect of the mitral valve annulus. Axial plane tomography (figure on the right) shows the high calcium content in the mass. The imaging findings are compatible with caseous calcification of the mitral valve annulus.
A 70-year-old female patient undergoing coronary tomography angiography for evaluation of chest pain. Axial reformatted CT images demonstrate an incidental finding of lipomatous hypertrophy of the interatrial septum. Note that the infiltrative adipose tissue spares the topography of the fossa ovalis, a typical feature of this finding.
Erdheim-Chester disease is a rare infiltrative disease, a variant of non-Langerhans cell histiocytosis, with idiopathic etiology and systemic involvement, which can affect the heart and pericardium in some cases.5 Pericardial involvement can occur through pericardial thickening and/or effusion and cardiac involvement may reveal thickening (often with tumor-like appearance) of the atrial or ventricular walls (Figure 6), with a predilection for the posterior wall of the right atrium; it may even involve the interatrial septum or coronary sulci.5 Another rare histiocytic proliferative disorder that can affect cardiac tissues is Rosai-Dorfman disease (Central Illustration), also known as sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy.
PET-CT fusion imaging (left) demonstrated tissue with glycolytic hypermetabolism in the walls of the right atrium and the right atrioventricular sulcus, with extensive involvement of the right coronary artery. The same findings were observed in the cine-resonance on the right (white arrow pointing to thickening of the free wall of the right atrium). Taken together with systemic findings (bone, lung, abdominal, head and neck), diagnosis of Erdheim-Chester disease was made. CT: computed tomography; PET: positron emission tomography.
Infectious diseases should also be considered in the differential diagnosis of cardiac pseudotumors, with emphasis on infectious endocarditis (Figure 7). Although echocardiography is the method of choice due to the vegetations’ small dimensions and great mobility, CT and MRI can be complementary methods, especially in the evaluation of some complications, such as abscesses.3 Hypertrophy of nodules of Arantius is another imaging finding that affects the aortic valve and is differential for vegetation of infective endocarditis (Figure 8). It is characterized by a hypodense nodular image in the central regions of the valve leaflets, without additional findings suggestive of an infectious or systemic condition. More rarely, there are extracardiac infectious diseases with cardiac manifestation, including abscesses and cysts, for example, hydatid cysts (Figure 9).
Cine-resonance images in the left ventricular outflow tract (LVOT) plane demonstrating a mobile heterogeneous mass adhered to the posterior leaflet of the mitral valve, directed towards the left ventricle in diastole, protruding into the left atrium in systole. Histopathological findings confirmed the hypothesis of infective endocarditis.
Male patient, 64 years old, with chest pain associated with dyspnea, with no history of fever or systemic symptoms. Coronary tomography angiography revealed central nodular images in the aortic valve leaflets (white arrow). In conjunction with clinical findings, this was suggestive of hypertrophy of nodules of Arantius.
Female patient, 70 years old, with an incidental finding of a complex cystic mass in the right ventricular free wall (histological diagnosis of hydatid cyst). This patient had a previous history of hepatic hydatidosis, but the presence of cardiac involvement was not known.
When pronounced, causes of ventricular thickening must also be considered in the differential diagnosis of cardiac pseudotumors, as in cases of cardiomyopathies with a hypertrophic phenotype, mainly hypertrophic cardiomyopathy (Figure 10). Hypertrophic cardiomyopathy presents with variable myocardial thickening, which is generally asymmetrical, and cardiac MRI is the exam of choice for diagnostic confirmation and follow-up, due to its ability to characterize tissue and evaluate myocardial delayed enhancement, frequently observed in areas with greater hypertrophy.
A 10-year-old asymptomatic patient, with increased thickness of the interventricular septum. His father had been diagnosed with hypertrophic cardiomyopathy and was on the waiting list for a heart transplant. MRI showed ventricular hypertrophy with the appearance of a mass in the middle and apical portions of the interventricular septum. Delayed enhancement images showed predominance in areas of hypertrophy in the 3-chamber view. Together, these findings are suggestive of hypertrophic cardiomyopathy with a pseudotumoral pattern.
In view of the above, although they are uncommon, cardiac pseudotumor lesions represent significant diagnostic challenges due to their capacity to mimic neoplasms. The integration of advanced cardiovascular imaging modalities, especially CT and MRI, plays a crucial role in the accurate diagnosis and management of these lesions, contributing to optimized patient care.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
ReferencesMotwaniMKidambiAHerzogBAUddinAGreenwoodJPPleinSMR Imaging of Cardiac Tumors and Masses: A Review of Methods and Clinical ApplicationsRadiology20132681264310.1148/radiol.13121239Motwani M, Kidambi A, Herzog BA, Uddin A, Greenwood JP, Plein S. MR Imaging of Cardiac Tumors and Masses: A Review of Methods and Clinical Applications. Radiology. 2013;268(1):26-43. doi: 10.1148/radiol.13121239.SparrowPJKurianJBJonesTRSivananthanMUMR Imaging of Cardiac TumorsRadiographics20052551255127610.1148/rg.255045721Sparrow PJ, Kurian JB, Jones TR, Sivananthan MU. MR Imaging of Cardiac Tumors. Radiographics. 2005;25(5):1255-76. doi: 10.1148/rg.255045721.Braggion-SantosMFKoenigkam-SantosMTeixeiraSRVolpeGJTradHSSchmidtAMagnetic Resonance Imaging Evaluation of Cardiac MassesArq Bras Cardiol2013101326327210.5935/abc.20130150Braggion-Santos MF, Koenigkam-Santos M, Teixeira SR, Volpe GJ, Trad HS, Schmidt A. Magnetic Resonance Imaging Evaluation of Cardiac Masses. Arq Bras Cardiol. 2013;101(3):263-72. doi: 10.5935/abc.20130150.AnfinsenOGAabergeLGeiranOSmithHJAakhusSCoronary Artery Aneurysms Mimicking Cardiac TumorEur J Echocardiogr20045430831210.1016/j.euje.2004.02.003Anfinsen OG, Aaberge L, Geiran O, Smith HJ, Aakhus S. Coronary Artery Aneurysms Mimicking Cardiac Tumor. Eur J Echocardiogr. 2004;5(4):308-12. doi: 10.1016/j.euje.2004.02.003.CostaIBSDSAbdoANRBittarCSFonsecaSMRMoraesASHTKalilRFilhoCardiovascular Manifestations of Erdheim-Chester's Disease: A Case SeriesArq Bras Cardiol2018111685285510.5935/abc.20180218Costa IBSDS, Abdo ANR, Bittar CS, Fonseca SMR, Moraes ASHT, Kalil R Filho, et al. Cardiovascular Manifestations of Erdheim-Chester's Disease: A Case Series. Arq Bras Cardiol. 2018;111(6):852-5. doi: 10.5935/abc.20180218.10.36660/abcimg.20240044Artigo de RevisãoComo Eu Faço Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética Cardiovasculares na Avaliação dos Pseudotumores Cardíacos: uma Breve Revisãohttps://orcid.org/0000-0001-5547-6821TorresRoberto Vitor AlmeidaConcepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dados e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importanteredação do manuscrito12https://orcid.org/0009-0005-4923-5876FuzissimaBruno Maedaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dados e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importanteredação do manuscrito1https://orcid.org/0000-0002-0233-0041FonsecaEduardo Kaiser Ururahy Nunesanálise e interpretação dos dados e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importanteredação do manuscrito1https://orcid.org/0000-0001-5195-9818FariasLucas de Pádua Gomes deobtenção de dadosanálise e interpretação dos dados e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante23https://orcid.org/0000-0002-5909-5126IshikawaWalther Yoshiharuobtenção de dadosanálise e interpretação dos dados e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante14https://orcid.org/0000-0002-8627-3661AraújoJosé de Arimatéia BatistaFilhoConcepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dados e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importanteredação do manuscrito2São PauloSPBrasilUniversidade de São Paulo, Instituto do Coração, São Paulo, SP – BrasilSão PauloSPBrasilHospital Sírio-Libanês, São Paulo, SP – BrasilSão PauloSPBrasilAlliança Saúde, São Paulo, SP – BrasilSão PauloSPBrasilDepartamento de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP – Brasil • Universidade de São Paulo, Instituto do Coração. Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44. CEP: 05403-900. Cerqueira César, São Paulo, SP – Brasil E-mail: roberto.vitor@hc.fm.usp.br
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Editor responsável pela revisão: Marcelo Tavares
Resumo
As lesões pseudotumorais cardíacas são condições não neoplásicas que muitas vezes são negligenciadas no diagnóstico diferencial das massas cardíacas. Apresentam quadro clínico variável, podendo ser assintomáticas ou causar complicações como restrição ao enchimento ventricular e obstrução da via de saída. O ecocardiograma é o método de imagem de primeira linha, mas possui limitações como dependência da janela acústica e variabilidade interoperadoras. No entanto, uma abordagem multimodalidade, incluindo TC e RM, é essencial para a busca de um diagnóstico preciso. A TC, com excelente resolução espacial, permite detalhamento anatômico, avaliação de calcificações e gordura intralesionais, além de contribuir para o planejamento terapêutico. A RM é preferida para a caracterização tecidual e diferenciação entre lesões benignas e malignas. Estruturas anatômicas normais, como a valva de Eustáquio e a rede de Chiari, podem ser confundidas com trombos ou tumores, exigindo sua correta identificação. Trombos são comuns em pacientes com fibrilação atrial ou doença valvar mitral, sendo a RM importante para diferenciá-los de neoplasias. Outras condições pseudotumorais incluem vegetação, gossipibomas, calcificação caseosa do anel valvar mitral, hipertrofia lipomatosa do septo interatrial. A integração de modalidades avançadas de imagem cardiovascular é fundamental para o diagnóstico e manejo dessas lesões, otimizando o cuidado dos pacientes.
Palavras-chaveTomografia Computadorizada de EmissãoEspectroscopia de Ressonância MagnéticaNeoplasias Cardíacas
Paciente do sexo masculino, 69 anos, em investigação de massa cardíaca detectada no ecocardiograma. Imagens de RM cardíaca na sequência de RT no plano 4 câmaras (à esquerda) demonstram lesão infiltrativa exofítica envolvendo a porção apical do ventrículo esquerdo, com extensão para os músculos papilares. A fusão de imagens de PET-TC (à direita) evidenciam hipermetabolismo glicolítico na massa cardíaca em investigação. Após ressecção cirúrgica da lesão, os achados histopatológicos confirmaram o diagnóstico de Doença de Rosai-Dorfman. PET: tomografia por emissão de pósitrons; TC: tomografia computadorizada.
Como Eu Faço
As lesões pseudotumorais cardíacas são condições não neoplásicas muitas vezes minoradas ou não consideradas no diagnóstico diferencial das massas cardíacas. Tais lesões apresentam quadro clínico variável de acordo com a etiologia, podendo ser assintomáticas ou ocasionar complicações como restrição ao enchimento ventricular, obstrução da via de saída e fenômenos embólicos.
O ecocardiograma é ainda o exame de primeira linha na avaliação dessas lesões, com conhecidas limitações relacionadas à janela acústica, biotipo do paciente ou variabilidade interoperador. Dessa maneira, uma abordagem multimodalidade incluindo testes não invasivos como tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) cardiovasculares ou, eventualmente, medicina nuclear, apresenta grande valor propedêutico.
A TC cardiovascular é um método amplamente disponível, com excelente resolução espacial isotrópica, permitindo reconstruções multiplanares e tridimensionais, sendo particularmente útil no detalhamento anatômico dos achados, na pesquisa de calcificação ou gordura intralesionais, bem como na avaliação de suprimento vascular dessas lesões e no planejamento de eventuais intervenções terapêuticas. Por sua vez, a RM cardiovascular apresenta alta resolução temporal, espacial e de contraste, incluindo sequências dinâmicas e de caracterização tecidual que a tornaram o exame de escolha na avaliação de massas cardíacas, sobretudo na localização precisa dessas massas e na diferenciação entre lesões de comportamento benigno ou maligno. As imagens de cine-ressonância com gradiente-eco em estado de equilíbrio (SSFP, sigla em inglês) avaliam as relações das lesões com estruturas intra e extracardíacas, assim como a mobilidade de lesões intracavitárias ou aderidas às válvulas. Sequências estáticas de sangue escuro T1 com dupla inversão-recuperação e T2 com tripla inversão-recuperação e saturação de gordura, além de sequências pós-contraste de perfusão de primeira passagem e realce tardio (RT), também são centrais para tal diferenciação. Adicionalmente, a RM oferece avaliação dos volumes cavitários e da função ventricular, permitindo uma avaliação quantitativa da repercussão que essas lesões podem trazer à função cardíaca.
Trombos (Figura 1) representam uma frequente causa de massas cardíacas na prática clínica, sendo o pseudotumor mais frequente.1,2 São mais comumente encontrados no átrio e aurícula esquerdos, tipicamente em pacientes com fibrilação atrial ou valvopatia mitral.2 Também podem ser vistos no ventrículo esquerdo em pacientes com sequela de infarto e disfunção sistólica grave, ou no átrio direito associados a cateteres. RM é o principal exame para diferenciação entre trombos hemáticos e neoplasias, quando a ausência de vascularização e realce nas sequências de perfusão dinâmica e RT (com tempo de inversão longo, ~ 600 ms) são considerados.2,3 Em raros casos, trombos mais antigos podem se apresentar organizados, com componente de fibrose e RT positivo, porém as demais características morfológicas podem auxiliar nessa diferenciação. Estruturas anatômicas cardíacas normais ou remanescentes embrionários como valva de Eustáquio, crista terminalis (Figura 2), banda moderadora ou crista de Coumadin podem também gerar dúvidas diagnósticas com trombos ou tumores, sendo fundamental sua correta identificação.
Paciente sexo masculino, 33 anos, com endomiocardiofibrose com acometimento biventricular e dilatação importante do átrio direito. Imagens de ressonância magnética na sequência de realce tardio com acomentimento subendocárdico difuso biventricular, correspondente a fibrose. Notam-se imagens com hipossinal compatíveis com pequenos trombos cavitários, em ambos ventrículos, o maior em ápice do ventrículo esquerdo medindo 9 x 11 mm.
Mulher de 58 anos submetida a angiotomografia de coronárias para avaliação de dor torácica. Evidencia-se nesta paciente a presença da crista terminalis proeminente (seta vermelha), uma variante da normalidade, podendo ser confundido com alteração patológica.
Outras condições pseudotumorais incluem: gossipibomas (Figura 3), que são configurados por material têxtil pós-cirúrgico; calcificação caseosa do anel valvar mitral (Figura 4) com hipossinal T1/T2 e ausência de realce pelo gadolínio;1 e a hipertrofia lipomatosa do septo interatrial (Figura 5), uma lesão nodular não encapsulada com conteúdo de gordura, poupando a fossa oval e com aspecto em haltere.1,2 A TC pode ser utilizada para a caracterização de gordura em qualquer lesão com ótima acurácia. A RM cardíaca também é útil ao demonstrar sinal hiperintenso em T1 e T2 e queda de sinal com saturação da gordura. Dentre as condições vasculares, aneurismas coronarianos são definidos como dilatações coronarianas que excedem 50% do diâmetro do segmento normal adjacente.4 Em raros casos, podem ser gigantes e trombosados, simulando tumores.
Homem com 65 anos em seguimento após revascularização miocárdica. Tomografia de tórax sem contraste venoso evidencia massa paracardíaca à esquerda (seta branca), com densidade de partes moles e componente hiperatenuante linear no seu interior, de natureza indeterminada. Após realização de biópsia transtorácica guiada por TC foi confirmado diagnóstico de corpo estranho (gossipiboma).
Homem de 80 anos acompanhado por estenose aórtica moderada. Cine-ressonância (figura à esquerda) no plano duas câmaras evidencia massa com baixo sinal no aspecto posterior do anel valvar mitral. Tomografia no plano axial (figura à direita) evidencia o alto teor de cálcio na massa. Os achados de imagem são compatíveis com calcificação caseosa do anel valvar mitral.
Paciente do sexo feminino de 70 anos, submetida à angiotomografia coronárias para avaliação de dor torácica. Imagens de TC em reformatação axial demonstram achado incidental de hipertrofia lipomatosa do septo interatrial. Notar que o tecido adiposo infiltrativo poupa a topografia da fossa oval, característica típica deste achado.
A doença de Erdheim-Chester é uma doença infiltrativa rara, variante da histiocitose de células não-Langerhans, com etiologia idiopática e acometimento sistêmico, podendo atingir coração e pericárdio em alguns casos.5 O envolvimento pericárdico pode ocorrer através de espessamento pericárdico e/ou derrame e o envolvimento cardíaco pode revelar espessamento (muitas vezes de aspecto tumoral) das paredes dos átrios ou ventrículos (Figura 6), com predileção pela parede posterior do átrio direito, ou ainda envolver o septo interatrial ou os sulcos coronários.5 Outra rara desordem proliferativa histiocitária que pode acometer os tecidos cardíacos é a doença de Rosai-Dorfman (Figura Central), também conhecida como histiocitose sinusal com linfadenopatia maciça.
Fusão de imagens de PET-TC (à esquerda) demonstrando tecido com hipermetabolismo glicolítico nas paredes do átrio direito e no sulco atrioventricular direito, com amplo envolvimento da artéria coronária direita. Foram observados os mesmos achados nas imagens de cine-ressonância à direita (seta branca apontando espessamento da parede livre do átrio direito). Em conjunto com achados sistêmicos (ósseos, pulmonares, abdominais e de cabeça e pescoço) foi fechado diagnóstico de doença de Erdheim-Chester. PET: tomografia por emissão de pósitrons; TC: tomografia computadorizada.
Doenças infecciosas também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial dos pseudotumores cardíacos, com destaque para endocardite infecciosa (Figura 7). Embora a ecocardiografia seja o método de escolha devido às pequenas dimensões e grande mobilidade das vegetações, a TC e RM podem ser métodos complementares, sobretudo na avaliação de algumas complicações, como abscessos.3 Outro achado de imagem que acomete a valva aórtica e é diferencial para vegetação de endocardite infecciosa é a hipertrofia dos nódulos de Arantius (Figura 8), caracterizado por imagem nodular hipodensa nas regiões centrais dos folhetos valvares sem achados sugestivos adicionais para quadro infeccioso ou sistêmico. De forma mais rara, há doenças infecciosas extracardíacas com manifestação cardíaca, incluindo abscessos e cistos, como cistos hidáticos (Figura 9).
Imagens de cine-ressonância no plano via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) demonstrando massa heterogênea móvel aderida ao folheto posterior da valva mitral, dirigida para o ventrículo esquerdo na diástole, protruindo para o átrio esquerdo na sístole. Achados anatomopatológicos confirmaram a hipótese de endocardite infecciosa.
Paciente masculino, 64 anos, com dor torácica associado a dispneia, sem histórico de febre ou sintomas sistêmicos. Exame de angiotomografia de coronária com imagens nodulares centrais nos folhetos da valva aórtica (seta branca). Em conjunto com achados clínicos, sugestivo para hipertrofia dos nódulos de Arantius.
Paciente do sexo feminino, 70 anos, com achado incidental de massa cística complexa na parede livre do ventrículo direito (diagnóstico histológico de cisto hidático). Este paciente apresentava história prévia de hidatidose hepática, porém não era conhecida a presença de envolvimento cardíaco.
Causas de espessamento ventricular quando acentuadas também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial dos pseudotumores cardíacos, como nos casos de cardiomiopatias de fenótipo hipertrófico, sendo o principal representante a cardiomiopatia hipertrófica (Figura 10). A cardiomiopatia hipertrófica cursa com espessamento miocárdico variável, geralmente assimétrico, sendo a RM cardíaca o exame de escolha para confirmação diagnóstica e seguimento por sua capacidade em caracterização tecidual e avaliação do RT miocárdico, comumente visto nas áreas de maior hipertrofia.
Paciente de 10 anos, assintomático, com aumento da espessura do septo interventricular. Pai com diagnóstico de cardiomiopatia hipertrófica, em fila de transplante cardíaco. Imagens de RM com hipertrofia ventricular com aspecto de massa nas porções médio e apicais do septo interventricular. Imagem de RT com predomínio nas áreas de hipertrofia no plano 3 câmaras. Conjunto de achados sugestivo para cardiomiopatia hipertrófica com padrão pseudotumoral.
Diante do exposto, embora pouco frequentes, as lesões pseudotumorais cardíacas representam desafios diagnósticos significativos devido à sua capacidade de mimetizar neoplasias. A integração de modalidades avançadas de imagem cardiovascular, particularmente a TC e a RM, desempenha um papel crucial no diagnóstico e manejo precisos dessas lesões, contribuindo para o cuidado otimizado dos pacientes.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.