Paciente do sexo masculino, 57 anos, deu entrada no pronto-socorro de um hospital público no Brasil relatando dor torácica em aperto associada a sudorese e dispneia. O eletrocardiograma mostrou supradesnivelamento do segmento ST extenso na parede anterior, além de bloqueio do ramo direito.

Foi realizado protocolo de síndrome coronariana aguda (SCA) e trombólise, mas o paciente não atingiu os critérios de reperfusão. A angioplastia de resgate não estava disponível e, devido à pandemia de COVID-19, o paciente só conseguiu ser transferido para um hospital de referência no dia seguinte. À admissão no hospital quaternário, encontrava-se hipertenso e em Killip III. Sua dosagem de troponina cardíaca de alta sensibilidade foi de 442.000 ng/mL (limiar superior foi de 12 ng/mL).

A cineangiocoronariografia do paciente revelou lesão grave (90%) no óstio da artéria descendente anterior (DA) (Figura 1), lesão moderada (40%) na artéria circunflexa e aterosclerose discreta difusa em outras artérias coronárias. Foi realizada intervenção coronária percutânea com stent farmacológico no tronco da coronária esquerda (TCE) em direção à DA.

O ecocardiograma transtorácico (ETT) revelou fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 38%, com acinesia do ápice e da porção medial da parede anterosseptal, juntamente com hipocinesia da parede inferosseptal e da porção basal da parede anterosseptal. Além disso, havia uma área de ruptura com formação sacular no segmento apical da parede inferior do VE com transição abrupta do miocárdio normal, sugerindo pseudoaneurisma de ventrículo esquerdo (PAVE) (Figura 2).

A história médica do paciente incluía hipertensão, dislipidemia, obesidade (índice de massa corpórea de 37 kg/m²) e história familiar de doença coronariana.

O diagnóstico diferencial mais importante do PAVE é o aneurisma verdadeiro do VE, ambas complicações mecânicas após um IAM transmural. Enquanto o primeiro constitui uma bolsa criada pela ruptura da parede livre do miocárdio contida pelo pericárdio adjacente, o segundo refere-se ao afilamento de todas as camadas da parede de determinado local do VE. Classicamente, os aneurismas verdadeiros do VE apresentam colo largo e, muitas vezes, estão localizados na região apical, enquanto os PAVE normalmente têm colo estreito, estão localizados nas paredes inferior ou lateral e estão associados ao realce pericárdico na ressonância magnética cardíaca (RMC),¹ devido inflamação do pericárdio e de estruturas.²

No aneurisma verdadeiro do VE, a área discinética e fibrótica é geralmente resistente à ruptura, com chance de sobrevida em cinco anos de 71% se tratado conservadoramente.³ Em contrapartida, o PAVE apresenta maior risco de ruptura, exigindo uma rápida intervenção.⁴

Angiotomografia computadorizada cardíaca (ATCC) e RMC (Figura 3) foram realizadas para confirmar o diagnóstico de pseudoaneurisma do VE, distinguí-lo do aneurisma verdadeiro e avaliar a anatomia para planejar a intervenção.

A ATCC revelou stent pérvio no TCE em direção à DA, além de afilamento miocárdico com protrusão no segmento apical da parede inferior. Na RMC, havia extensa área de realce tardio transmural com gadolínio e PAVE com dimensões do colo de 0,924 cm x 1,150 cm x 1,481 cm em comprimento, largura e profundidade, respectivamente (Figura 4).

O risco pré-operatório do paciente foi considerado moderado a alto (Euroescore II 7,2%). Ele havia sofrido IAM extenso recentemente com reperfusão tardia e desenvolveu insuficiência cardíaca com FEVE reduzida e classe funcional NYHA III. Assim, após discussão no Heart Team, descartou-se correção cirúrgica e o paciente foi submetido ao fechamento percutâneo transcateter com prótese utilizada para fechamento de comunicação interatrial (Amplatzer), guiado por ETT. A prótese foi implantada com sucesso, com ETT e ventriculografia evidenciando ausência de fluxo no orifício do PAVE após o procedimento (Figuras 5 e 6).

O PAVE é uma complicação rara após um IAM, com incidência relatada de 0,2 a 0,3% dos casos,¹ e apresenta alto risco de ruptura se não tratado (30–45%).^4,5 Os principais fatores de risco para o seu desenvolvimento são idade avançada, hipertensão, má circulação colateral, apresentação tardia do IAM e atraso na revascularização.⁵

A apresentação clínica é geralmente inespecífica.⁵ Os sintomas mais comuns são dor torácica, insuficiência cardíaca e arritmia, embora mais de 10% sejam assintomáticos.^4,5 Detecta-se sopro em até 70% dos casos.^3-5 O eletrocardiograma geralmente mostra alterações inespecíficas do segmento ST e 20% dos pacientes apresentam supradesnivelamento do segmento ST.^5,6

A ventriculografia foi considerada o ‘padrão-ouro’ para diagnóstico, porém é invasiva, consome mais tempo e pode levar ao risco de ruptura de PAVE devido aprisionamento do cateter na região lesada do VE.⁶

O ETT é considerado o primeiro exame na investigação. A característica patognomônica é um colo estreito no local da ruptura com uma transição abrupta do miocárdio normal para tecido cicatricial aneurismático.⁵ Ao Doppler colorido, podem ser observados sinais de fluxo contínuo e turbulento através do colo da cavidade do PAVE.^4,6

A ATCC e a RMC são os métodos de escolha atualmente, por proporcionarem melhor resolução espacial, definição tecidual mais precisa, e capacidade de diferenciar o miocárdio do tecido cicatricial e do pericárdio.⁶ Um estudo retrospectivo com RMC e ATCC pré-operatórios revelou que o sinal de corte do miocárdio, definido como uma diminuição maior que 50% na espessura da parede do saco aneurismático, medida a 1 cm do colo do aneurisma, foi 91% sensível e 97% específico para distinguir o PAVE do aneurisma verdadeiro.²

A cirurgia é considerada o tratamento de primeira linha para PAVE² e consiste em aneurismectomia e fechamento da parede. Apesar disso, apresenta altas taxas de mortalidade, girando em torno de 10 a 29%.^3,6

Em 2004, Clift et al. realizaram o primeiro fechamento percutâneo de pseudoaneurisma com um dispositivo Amplatzer de oclusão em paciente de alto risco.⁵ Desde então, diversos relatos de casos descreveram a adoção bem-sucedida de uma variedade de dispositivos de fechamento, incluindo o oclusor de septo interatrial Amplatzer, o oclusor de defeito do septo interventricular e molas,⁵ todos guiados por ETT.⁷

Dada a complexidade técnica da abordagem percutânea, a avaliação pré-operatória é mandatória para estabelecer a seleção adequada do dispositivo e a via de acesso. O tamanho, a morfologia, a localização, o comprimento, a profundidade do colo e as estruturas anatômicas vizinhas são essenciais para definir a viabilidade do fechamento transcateter.⁶ Assim, essa abordagem é particularmente útil para lesões menores, de anatomia favorável, e para pacientes com alto risco cirúrgico ou que já foram submetidos à cirurgia cardíaca prévia.

As contraindicações ao fechamento percutâneo transcateter são trombo atrial esquerdo, endocardite ativa e/ou anatomia desfavorável à intervenção do cateter.⁷ As complicações mais frequentes são sangramento local, hematoma no sítio de punção, infecção, embolia do dispositivo de fechamento, arritmia, acidente vascular encefálico e/ou morte.⁷

Concluindo, o pseudoaneurisma do VE é uma complicação mecânica rara após IAM, propenso a ruptura e morte se não tratado. Os médicos devem estar cientes dessa complicação para levantar a suspeita diagnóstica, apesar dos sintomas inespecíficos. Embora a cirurgia seja o tratamento de escolha, novas alternativas têm ganhado importância, devido à elevada mortalidade cirúrgica em pacientes com condições basais ruins. Estudos observacionais e relatos de casos mostram que o fechamento percutâneo transcateter pode ser uma abordagem eficaz e menos invasiva. No entanto, estudos randomizados e observações mais prolongadas são necessários para esclarecer a sua segurança a longo prazo.