Por sua semelhança com uma armadilha de polvo tradicional japonesa, ou seja, um takotsubo, Hikaru Sato descreveu o primeiro caso de “cardiomiopatia de Takotsubo” em um paciente sem estenose coronariana e balonamento apical sistólico final do ventrículo esquerdo na ventriculografia cardíaca esquerda.¹A síndrome de Takotsubo (STT) é uma síndrome clínica caracterizada por uma disfunção sistólica ventricular esquerda aguda e transitória relacionada a um evento estressante, emocional ou físico.² A COVID-19 é um gatilho reconhecido para a STT, sendo o enorme stress emocional causado pela pandemia e todo o espectro de danos miocárdicos associados ao SARS-COV-2 as possíveis explicações.³

Uma paciente do sexo feminino de 88 anos, com esquema vacinal completo para COVID-19, foi admitida em nosso hospital com dispneia e sinais de perfusão inadequada. Seu diagnóstico inicial foi pneumonia devido à COVID-19. Ela não tinha histórico de doenças crônicas.

Desde a sua chegada, a sua pressão arterial era 84/45 mmHg, a frequência cardíaca, 96, e a saturação de oxigênio, 88%. O eletrocardiograma de 12 derivações mostrou inversão profunda da onda T nas derivações V1-V6, DII, DIII, aVF e intervalo QTc de 689 ms (Figura 1A). Nos exames laboratoriais, a troponina I foi de 1,67 ng/mL (intervalo de referência <0,03 ng/mL), peptídeo natriurético cerebral, 1254,5 pg/mL (intervalo de referência 0-100 mg/mL) e D-dímero, 1.236 ng/mL (intervalo de referência <500 ng/mL). mL). O ecocardiograma (ECG) transtorácico também mostrou acinesia dos segmentos médios e discinesia do ápice e segmentos apicais do ventrículo esquerdo (Vídeo 1, Figura 1 C-D). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo foi de 37%. Uma angiografia coronária de urgência demonstrou ausência de doença arterial coronariana obstrutiva significativa (Figura 2 A-D). No entanto, foram encontradas estenoses não significativas da artéria coronária direita proximal, descendente médio-anterior esquerda e circunflexa distal (doença arterial coronariana não obstrutiva concomitante). A ventriculografia esquerda mostrou balonamento apical característico da STT (Vídeo 2, Figura 2 E-F).

Figura 1

Vídeo 1

Vídeo 2

Figura 2

A paciente recebeu alto fluxo de oxigênio, dexametasona, enoxaparina e noradrenalina intravenosa. Nos dias seguintes, ela apresentou piora gradativa da função pulmonar, mas a família recusou ventilação mecânica invasiva. O eletrocardiograma de acompanhamento, 5 dias depois, mostrou redução de quase 50% da profundidade na inversão da onda T nas derivações V1-V6, em comparação ao ECG inicial (Figura 1B). O ECG de controle demonstrou hipocinesia dos segmentos médio e apical do ventrículo esquerdo, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 40% (Vídeo 3). A paciente evoluiu para a falência múltipla de órgãos e faleceu 11 dias após a internação.

Vídeo 3

O caso apresentado neste artigo corrobora a correlação entre STT e COVID-19. As conexões fisiopatológicas entre a COVID-19 e a STT são uma resposta imune exagerada devido a uma tempestade de citocinas, um aumento no sistema nervoso simpático e o desenvolvimento de disfunção microvascular.⁴ O intervalo QTc foi descrito como sendo mais longo em pacientes com STT do que em infarto do miocárdio e representa 1 no escore diagnóstico InterTak.^2,5 Além disso, quatro estágios da evolução temporal do ECG foram descritos na STT, sendo o estágio 1 uma elevação transitória do segmento ST, o estágio 2, uma inversão inicial da onda T ao longo dos dias 1-3, o estágio 3, uma melhora transitória da inversão da onda T nos dias 2-6, e estágio 4, uma normalização das ondas T observada pelo início dos sintomas na segunda semana.⁶Alinhado a isso, o ECG desta paciente mostrou inversão profunda da onda T nas derivações V1-V6, DII, DIII, aVF e intervalo QTc de 689 ms. No 5º dia após o diagnóstico, uma redução de quase 50% na profundidade da inversão da onda T nas derivações V1-V6 e um intervalo QTc de 460 ms foram correlacionados a uma melhora na contratilidade leve dos segmentos médio e apical do ventrículo esquerdo. Juntamente com o supradesnivelamento do segmento ST, inversões da onda T e intervalo QTc prolongado, o bloqueio atrioventricular completo, o bigeminismo ventricular e a taquicardia sinusal foram descritos na STT relacionada à COVID-19.⁷

Este caso corrobora a COVID-19 como gatilho para STT e demonstra sua evolução eletrocardiográfica e ecocardiográfica temporal. As inversões profundas iniciais da onda T e o prolongamento do intervalo QTc foram parcialmente resolvidos no 5º dia após o início dos sintomas e correlacionam-se a uma leve melhora na contratilidade dos segmentos médio e apical do ventrículo esquerdo nos exames ecocardiográficos.