Abstract

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ABC Imagem Cardiovascular

Arq Bras Cardiol: Imagem cardiovasc.

2675-312X

Sociedade Brasileira de Cardiologia

abcimg.20240002i

10.36660/abcimg.20240002i

Original Article

Echocardiographic Evaluation of Right Atrial Function in Patients with Precapillary Pulmonary Hypertension

0000-0002-4507-8149

de Carvalho

Wanessa Alves

¹ Conception and design of the research acquisition of data analysis interpretation of the data statistical analysis writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content

0000-0003-2828-479X

de Carvalho

Andressa Alves

0000-0002-0008-2638

Martins

Eliauria Rosa

0000-0003-2351-6491

Medeiros

Agostinho Hermes de

Neto ¹ Conception and design of the research acquisition of data analysis interpretation of the data statistical analysis writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content

0000-0001-7603-2752

Bacal

Fernando

² Conception and design of the research acquisition of data analysis interpretation of the data statistical analysis writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content

0000-0001-8809-8783

de Melo

Marcelo Dantas Tavares

João Pessoa

Brazil Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB – Brazil 2 Universidade de Sao Paulo

São Paulo

Brazil Universidade de Sao Paulo, São Paulo, SP – Brazil

Mailing Address: Marcelo Dantas Tavares de Melo • Universidade Federal da Paraíba. Campus I, Lot. Cidade Universitária. Postal code: 58051-900. João Pessoa, PB – Brazil. E-mail: marcelo_dtm@yahoo.com.br

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Editor responsible for the review: Marcelo Dantas Tavares de Melo

27 03 2024

2024

37 1

e20240002

18 01 2024 25 01 2024 04 02 2024

This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License

Abstract Background:

Considering that the effect of right ventricular (RV) failure on the right atrium (RA) is an essential part of the pathophysiology of pulmonary hypertension (PH), the assessment of RA function seems to have prognostic value in the course of the disease, but there are still few studies on this subject.

Objective:

To evaluate myocardial strain of the RA in patients with precapillary PH.

Methods:

This is an observational, longitudinal, prospective study involving 36 patients with precapillary PH, in whom two-dimensional Doppler echocardiography was performed. A control group consisting of 26 healthy individuals was used.

Results:

There was a statistically significant difference in mean RA strain between the group with PH (26.3%) and the control group (40.7%). Regarding RA strain of the patients, there was a negative and moderate correlation with RA pressure, RV diameter, and RV hypokinesia; negative and weak correlation with pulmonary artery systolic pressure (PASP); negative and strong correlation with RA area; and positive and moderate correlation with, tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), TAPSE/PASP, and RV strain. Patients with RA strain ≤ 23 had significantly reduced overall survival compared with patients with RA strain > 23, but this value was not a predictor of mortality.

Conclusion:

It was possible to demonstrate that the analysis of myocardial strain of the RA provides more accurate information about RA function and can be used as an additional parameter in the follow-up of patients with PH, given the early evaluation of atrial dysfunction.

Keywords: Pulmonary Hypertension Right Atrial Function Doppler Echocardiography

The figure summarizes the main echocardiographic parameters in patients with precapilary pulmonary hypertensio compared to healthy patients, as well as the main correlattions found in the study with right atrial deformation in the diseased group. BNP: brain natriuretic peptide; FAC: fractional area change; PASP: pulmonary artery systolic pressure; RA: right atrial; S’: tricuspid annular systolic velocity; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; TRV: tricuspid regurgitation velocity.

Introduction

Pulmonary hypertension (PH) is a hemodynamic condition characterized by mean pulmonary artery pressure greater than or equal to 20 mmHg at rest during right heart catheterization.¹ PH, after hypertension and coronary artery disease, is believed to be the third leading cardiovascular condition, presenting poor long-term therapeutic outcome.² Moreover, nonspecific clinical manifestations, the long oligosymptomatic period, and lack of knowledge about the disease lead to poor prognosis and delay in diagnosis and initiation of treatment.³

Patients with PH have increased afterload in the right ventricle (RV) due to increased pulmonary vascular resistance and reduced compliance.⁴ Consequently, RV remodeling occurs, with increased RV end-diastolic pressure and right atrial pressure (RAP), which leads to right heart failure and a worse prognosis.⁵

In addition to the RV, the remodeling of the right atrium (RA), with changes in size, function, and pressure, has become a focus in PH in recent years, considering that changes in RA function are relevant prognostic markers of adverse outcomes.⁶ Moreover, the evaluation of RA overload and dysfunction has important implications for assessing the severity of right heart failure in the management of patients with PH.⁵

For many years, transthoracic echocardiography has been used for the diagnosis and follow-up of PH, since it is the best noninvasive test for its screening. Thus, it allows estimating the pulmonary artery systolic pressure (PASP) through the direct measurement of the tricuspid regurgitation jet velocity and the estimation of RAP, allowing the evaluation of right and left ventricular functions.⁷

In addition to the usual linear parameters of RV function, the role of strain analysis of the RA has recently been studied as an earlier parameter and for prognostic evaluation of these patients. Strain is defined as the fractional change in the length of a myocardial segment, usually related to the length at end-diastole.⁸

Two-dimensional speckle tracking echocardiography (2D-STE) is a reliable technique for tracking, independent of the angle of myocardial strain, which allows noninvasive and quantitative assessment of global or regional myocardial function; it is, therefore, potentially able to explore RA strain during each phase of the cardiac cycle.⁵

Considering that the impact of RV insufficiency on the RA is an essential part of the pathophysiology of PH, the assessment of RA function seems essential for a better understanding of RV function in PH, considering that the importance of the RA-RV axis in PH is growing and being increasingly studied. However, despite described evidence, there are still scarce studies on the assessment of RA dysfunction in patients with precapillary PH based on the measurement of RA longitudinal strain by 2D-STE.⁵

Therefore, this study aimed to evaluate the myocardial strain of the RA in patients with precapillary PH, correlating it with echocardiographic parameters of the right heart chambers.

Methods Study population

This is an observational, longitudinal, prospective study, conducted from May 2019 to December 2022, involving patients with PH, followed up at the pneumology outpatient clinic of a tertiary university hospital, in whom two-dimensional Doppler echocardiography was performed, and RA strain and variables related to right and left ventricular dysfunction were evaluated. Serum brain natriuretic peptide (BNP) concentration was also measured in the patients. In addition, for comparison of the RA strain values, a control group consisting of healthy people was used.

The inclusion criteria for the group of patients were: a) confirmed diagnosis of PH by echocardiographic and hemodynamic criteria; b) patients older than 18 years. The exclusion criteria were: a) patients with post-capillary PH (PH group II); b) presence, on echocardiographic examination, of hemodynamic congestion (E/E’ > 14), grade 2 or 3 diastolic dysfunction, or reduced left ventricular ejection fraction; c) presence of left structural heart disease or left valvular heart disease; d) pregnant women; e) inadequate echocardiographic window. To define the control group, represented by healthy people, we included patients older than 18 years, with no comorbidities, no PH, and no cardiac alterations.

This project was approved by the Ethics Committee of the Centro de Ciências Médicas of the Universidade Federal da Paraíba, under CAAE number: 21291419.6.0000.8069.

Transthoracic echocardiography

Transthoracic echocardiography examinations were performed using the GE Vivid T8 device with a 2.5 MHz M4h-5 transducer by a single echocardiographer examiner blinded to the group participants. The images were acquired in the left lateral decubitus position, according to the recommendations of the American Society of Echocardiography.¹⁰ Video images corresponding to 3 cardiac cycles were acquired.

The ejection fraction was estimated by Simpson’s biplane method. The RAP was estimated from the inspiratory collapse of the inferior vena cava. The evaluation of myocardial strain was performed on a workstation in the EchoPach V204 program, and the endocardial tracing was performed manually at the end of diastole, and the measurement was made after the examiner checked whether the quality of the endocardial border tracking was good. In the presence of 2 inadequate segments, the examination was excluded from the study. In the apical window, sections focused on the RV and RA were acquired. With this, the average quantification of the RV and RA free wall strain was performed.

Statistical analysis

Regarding data analysis, the continuous variables were presented as mean and standard deviation (SD) or as medians and interquartile ranges, if, respectively, they followed or did not follow normal distribution. Categorical variables, in turn, were presented as absolute and relative frequencies. The normality analysis was performed using the Kolmogorov-Smirnov test and applying the central limit theorem.

The groups of parametric continuous variables were compared using Student’s t-test for independent samples; the comparison between groups of non-parametric variables was done using the Mann-Whitney U test. Three or more groups of variables with normal distribution in groups and subgroups were compared by the ANOVA test, with Tukey and Bonferroni post-hoc tests. Three or more groups of non-parametric variables were compared by the Kruskal-Wallis test, and Dunn’s post hoc test was performed to assess the statistical significance between the subgroups. In addition, due to the lack of normality in the distribution of the sample, Spearman’s correlation coefficient was used to assess the degree of correlation between two variables.

For data analysis, a normality cutoff point for RA strain of 25% ⁹ was considered, dividing into two groups: normal (> 25%) and reduced (≤ 25%). Fisher’s exact test was used to assess the association between these groups and categorical variables such as mortality during patient follow-up. In addition, the receiver operating characteristic (ROC) curve was performed to assess the accuracy of RA strain for mortality, and a Kaplan-Meier survival curve was constructed.

Results

We evaluated 36 patients with PH, whose median age was 50.5 years, with a minimum value equal to 24 and a maximum of 81 years; 80.5% of the participants (29) were female. The control group was composed of 26 healthy patients, with a median age of 46.5 years. The minimum value was 22, and the maximum was 74 years. Fourteen patients were female (53.8%) (Table 1).

Table 1 Profile of patients with PH and the control group

Parameters	PH patients (n = 36)	Healthy group (n = 26)
Age (years)a	50.5 [37.2 – 65.7]	47 [38 – 59]
Female, n (%)	29 (80.5%)	15 (55.5%)
BMI (kg/m²)b	27.9 ± 8.7	25.3 ± 6.3
Functional class, n (%)
I	1 (2.7)
II	11 (30.5)
III	20 (55.5)
IV	4 (11.1)
Number of medications in use, n (%)
0	8 (22.2)
1	12 (33.3)
2	10 (27.7)
3	6 (16.6)
Etiology, n (%)
Group I	27 (75)
Group III	4 (11.1)
Group IV	5 (13.8)

Values expressed as median and interquartile range;

Values expressed as mean and SD.

BMI: body mass index; PH: pulmonary hypertension;

According to the World Health Organization functional classification, most patients with PH (55.5%) had class III;30.5% had class II; 11.1% had class IV, and only 2.7% had class I. Pericardial effusion was not observed in all patients (Table 2). Pericardial effusion was present in only 24.2% of the participants. Regarding BNP levels, the minimum value was 10, while the maximum value was equal to 2555, with a mean of 319.3 (SD ± 652.8).

Table 2 Echocardiographic parameters of right and left chambers of patients with PH and healthy patients

Variables	PH patients		Healthy group		p
Variables	Mean	SD	Mean	SD	p
PASP (mmHg)	70.7	26.5	20.8	4.5	0.000*
TAPSE (mm)	18.1	6.1	22.3	3.4	0.001*
TAPSE/PASP (mm/mmHg)	0.33	0.30	1.1	0.3	0.000*
VRT (m/s)	3.93	0.80	2.08	0.3	0.000*
FAC (%)	32.7	13.6	58.2	5.7	0.000*
S´ (cm/s)	11.8	3.9	13.6	2.3	0.072*
RA pressure (mmHg)	9.2	9.7	3.0	0	0.002*
RA area (cm²)	21.5	9.7	12	3.0	0.000*
RV diameter (mm)	41.7	11.2	29.4	4.2	0.000*
TAPSE/RV diameter	0.47	0.22	0.78	0.13	0.000*
RV strain/PASP	0.33	0.28	1.37	0.54	0.000*
RV strain (%)	18.1	7.7	26.7	4.0	0.000*
RA strain (%)	26.3	15.7	40.7	8.5	0.000*
RA area/RA strain	1.71	2.33	0.28	0.12	0.005*
EF (%)	68.4	6.2	65.2	5.6	0.319*
E/e´	6.7	1.7	7.3	2.1	0.376*
E/A ratio	1.1	0.7	1.3	0.4	0.167*
LVM (g)	124.9	49.8	127.7	35.7	0.816*

E/A ratio: amplitude of the E wave of the mitral flow/amplitude of the e wave of the tissue Doppler curve in the mitral annulus; E/e’: ratio between diastolic velocity E of mitral flow and diastolic velocity e’ of mitral annulus; EF: ejection fraction; FAC: fractional area change; LVM: left ventricular mass; PASP: pulmonary artery systolic pressure; PH: pulmonary hypertension; RA: right atrial; RV: right ventricle; S’: tricuspid annular peak systolic velocity; SD: standard deviation; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; TRV: tricuspid regurgitation velocity.

Student’s t test.

The etiologies of PH, in decreasing order of prevalence, were: idiopathic (42.4%); connective tissue disease (15.2%); pulmonary thromboembolism (12.1%); chronic obstructive pulmonary disease (12.1%); HIV (3%); schistosomiasis (3%); kyphoscoliosis (3%); idiopathic pulmonary fibrosis (3%); interatrial communication (3%); and subsegmental stenosis of the left pulmonary artery suggestive of Alagille syndrome (3%).

Regarding drug therapy, 78.2% of patients were using a phosphodiesterase-5 inhibitor (sildenafil); 45.4% were using some endothelin receptor antagonist (bosentan or ambrisentan), and 18.2% were using a prostacyclin analog (iloprost or selexipag). As for medication, 34.8% of patients were on monotherapy; 26% were on dual therapy; 17.4% were on triple therapy, and 21.7% were not on medication for PH. Patients who were not on optimal therapy had recently arrived for follow-up at the service.

As for the echocardiographic parameters of the right chambers of patients with PH (Table 2), the mean values of PASP, tricuspid regurgitation velocity (TRV), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), fractional area change (FAC) and S’ wave were 70.7 mmHg, 3.93 m/s, 18.1 mm, 32.7%, and 11.8 cm/s, respectively. The mean strain of the RA and RV were 26.3% and 18.1%, respectively. As for RV hypokinesia, 33.3% had grade 0 (absent); 21.2% had grade 1 (mild); 15.2% had grade 2 (moderate), and 30.3% had grade 3 (severe).

In the control group, the mean values of PASP, TRV, TAPSE, FAC, and S’ were 20.8 mmHg, 2.08 m/s, 22.3 mm, 58.2%, and 13.6 cm/s, respectively. The mean strains of the RA and RV were 40.7% and 26.7%, respectively. According to Table 2, there was a significant difference in the mean echocardiographic parameters of the right chambers between the groups with PH and the control group, including RA strain (p = 0.000), but there was no difference regarding the main parameters of the left chambers.

In the group with PH, there was no significant difference in mean RA strain between the female and male sexes (p = 0.8). There was no correlation of RA strain with age (p = −0.215; p = 0.208) and dyspnea grade (p = −0.314; p = 0.104), nor was there a difference in mean RA strain between dyspnea grades (p = 0.237). However, there was a statistically significant difference in mean RA strain between patients with and without pericardial effusion (p = 0.011).

A negative and moderate correlation was found between RA strain and BNP levels (p = −0.606; p = 0.004). The Kruskal-Wallis test showed that the degree of hypokinesia has an effect on RA strain (p = 0.005). In addition, Dunn’s post-hoc test showed that there are differences between the groups with absent and severe grade hypokinesia (p = 0.002).

As per Table 3, regarding RA strain, there was a negative and moderate correlation with RA estimated pressure, RV diameter, and RV hypokinesia; a negative and weak correlation with PASP; and a negative and strong correlation with RA area. In addition, a positive and moderate correlation was observed between RA strain and TAPSE, TAPSE/PASP, TAPSE/RV diameter, and RV strain, as well as a positive and weak correlation with FAC and RV strain/TAPSE. Some correlations are expressed in Figure 1

Table 3 Spearman’s correlation between RA strain and echocardiographic parameters of patients with precapillary PH

Echocardiographic variables	Correlation
Echocardiographic variables	ρ (correlation coefficient)	p value
PASP (mmHg)	−0.39	0.018
TAPSE (mm)	0.46	0.005
TAPSE/RV diameter	0.65	0.000
RV strain/PASP	0.36	0.031
RV strain (%)	0.69	0.000
RV hypokinesia	−0.61	0.000
Pericardial effusion	0.52	0.001
TAPSE/PASP	−0.27	0.108
VRT (m/s)	0.28	0.09
FAC (%)	0.12	0.45
S´ (cm/s)	−0.44	0.01
RA pressure (mmHg)	−0.73	0.000
RA area (cm²)	−0.64	0.000
RV diameter (mm)	−0.39	0.018

FAC: fractional area change; PASP: pulmonary artery systolic pressure; RA: right atrial; RV: right ventricle; S’: tricuspid annular peak systolic velocity; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; TRV: tricuspid regurgitation velocity.

Figure 1 Correlation plots of RA strain with RA area, RA pressure, PASP, and BNP. BNP: brain natriuretic peptide; PASP: pulmonary artery systolic pressure; RA: right atrial.

Figure 2 shows the echocardiographic representation of patients with PH who had, respectively, the highest (62%) and lowest (3.2%) RA strain in the sample evaluated. Both had the same PH etiology, but patient 2 died at the age of 24 years.

Figure 2 A) Echocardiographic image of the patient with the highest RA strain value (62%). PSAP: 35 mmHg; TRV: 2.86 m/s; TAPSE: 27 mm; TAPSE/PASP: 0.77 mm/mmHg; RA AREA: 10.3 cm2; Etiology: idiopathic pulmonary arterial hypertension. B) Echocardiographic image of the patient with the lowest RA strain value (3.2%). PASP: 78 mmHg; TRV: 3,98 m/s; TAPSE: 17 mm; TAPSE/PASP: 0.22 mm/mmHg; RA area: 38 cm2; Etiology: idiopathic pulmonary arterial hypertension. C) ROC curve for the relationship between right atrial strain and mortality. D) Probability of survival according to right atrial strain. PASP: pulmonary artery systolic pressure; TRV: tricuspid regurgitation velocity; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; RA: right atrial.

During a mean follow-up period of 22.3 ± 14.9 (1 to 43) months, 6 patients died (18.2%), of whom 5 (83.3%) had RA strain < 25%. No patients were lost during follow-up. The mean RA strain of the patients who died was 15.6 (SD = 10.22), whereas, in the surviving patients, the mean was 28.4 (SD ± 15.9). There was no statistically significant difference in the means of RA strain between these two groups (p = 0.067). Furthermore, there was no association between mortality and the presence of normal or altered RA strain (p = 0.209).

The ROC curve model demonstrated that the RA strain cutoff point for which there is the highest sensitivity (83.3%) and specificity (63.3%) for association with mortality was a value ≤ 23, with the area under the ROC curve equal to 0.744 (p = 0.019) (Figure 2).

Using this cutoff point for Kaplan-Meier survival analysis, patients with RA strain ≤ 23 were found to have significantly reduced overall survival compared to patients with RA strain > 23 (log-rank p = 0.031) (Figure 2). However, Cox regression analysis did not identify RA strain ≤ 23% as a predictive factor for mortality (HR = 7.53, 95% CI = 0.87 to 65.04, p = 0.066).

Discussion

In our sample, the main echocardiographic parameters of the right chambers of patients with PH, such as PASP, TAPSE, TAPSE/PASP, TRV, and FAC (with the sole exception of S’), were significantly different compared to the parameters of the control group. RA strain, the focus of this study, also showed a significant difference between the groups.

Similarly, a group of authors¹¹ showed that RA longitudinal strain was reduced in patients with PH compared with controls (27.1 ± 11.6 versus 56.9 ± 12.7, adjusted p < 0.001), even after adjusting for RA area and invasive RAP. Another study¹² showed that the total longitudinal strain and total RA emptying fraction were significantly lower in patients with PH than in controls.

According to our analyses, in patients with PH, there was a strong negative correlation between RA strain and RA area. Compared with other studies, worse RA reservoir strain was also correlated with larger RA size among patients with PH (r = −0.50, p < 0.0001).¹¹ Furthermore, larger RA area and impaired RA function, explored by strain, were associated with worse outcomes in patients with idiopathic PH.¹³

We found a negative and weak correlation between RA strain and RAP. Previous studies^11,14,15 showed a significant negative correlation between RA strain and mean RAP, with correlation coefficients respectively equal to −0.35; r = −0.31 and −0.37 (p < 0.005).

Furthermore, we identified a negative and weak correlation between RA strain and PASP, which may be related to the fact that estimated PASP is no longer recommended as a key variable to assign the echocardiographic probability of HP,¹ given the inaccuracies in the estimation of RAP and the amplification of measurement error using derived variables.

In our study, the mean TRV value of patients with PH was outside normality, but there was no significant correlation with RA strain since the presence or absence of PH cannot be reliably determined by TRV alone, requiring other complementary parameters.¹

In our sample, there was a positive and moderate correlation between RA strain and TAPSE/PASP. It is known that the TAPSE/PASP ratio is a noninvasive method that makes it possible to measure the RV-pulmonary artery coupling, which may help in risk stratification and prognosis of PH.¹

We also found a significant correlation of RA strain with RV strain, RV diameter, and RV hypokinesia, confirming that assessment of RA function by strain is intrinsically related to RV dysfunction in PH.

In our study, BNP showed a significant correlation with RA strain. There was also a significant difference in the means of RA strain between BNP values stratified according to the risk of PH.¹ In some studies,^11,12 worse RA longitudinal strain also had a significant correlation with higher NT-proBNP levels, regardless of RA size, RAP, and RV dysfunction.

Finally, patients in our sample with RA strain ≤ 23 had significantly reduced overall survival compared with patients with RA strain > 23, but this value was not predictive of mortality, which may be related to the sample size, the limited number of events (only 6), and the heterogeneity of PH etiology. However, in a cohort¹⁷ of patients with PH, it was observed that the functions of reservoir, conduit, and contraction of the RA, assessed by strain, were independent predictors of mortality and hospitalizations. A recent study⁹ showed that RA strain was independently and strongly associated with 5-year mortality in patients with PH.

Conclusions

Our study demonstrated important associations between RA strain and echocardiographic parameters of RV dysfunction in PH, demonstrating that the analysis of RA myocardial strain provides more accurate information about RA function and shows potential prognostic value compared to traditional risk markers used in clinical practice. It is relevant to conduct further studies with the aim of consolidating RA strain as an earlier parameter for evaluation of overload and dysfunction of the RA to assess the severity of right heart failure in the management of patients with PH.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Eliauria Rosa Martins, from pela Universidade de São Paulo.

Ethics Approval and Consent to Participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal da Paraíba under the protocol number 21291419.6.0000.8069. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Sugahara

Goda

Ryo-Koriyama

The Prognostic Value of Right Atrial Strain Imaging in Patients with Precapillary Pulmonary Hypertension

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10.1016/j.echo.2021.03.007

Hasselberg NE, Kagiyama N, Soyama Y, Sugahara M, Goda A, Ryo-Koriyama K, et al. The Prognostic Value of Right Atrial Strain Imaging in Patients with Precapillary Pulmonary Hypertension. J Am Soc Echocardiogr. 2021;34(8):851-61.e1. doi: 10.1016/j.echo.2021.03.007.

Roca

Campbell

Claggett

Solomon

Shah

Right Atrial Function in Pulmonary Arterial Hypertension

Circ Cardiovasc Imaging 2015 8 11

e003521

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10.1161/CIRCIMAGING.115.003521

Roca GQ, Campbell P, Claggett B, Solomon SD, Shah AM. Right Atrial Function in Pulmonary Arterial Hypertension. Circ Cardiovasc Imaging. 2015;8(11):e003521; discussion e003521. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.115.003521.

Meng

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Right Atrial Function in Patients with Pulmonary Hypertension: A Study with Two-Dimensional Speckle-Tracking Echocardiography

Int J Cardiol 2018 255 200 205

10.1016/j.ijcard.2017.11.093

Meng X, Li Y, Li H, Wang Y, Zhu W, Lu X. Right Atrial Function in Patients with Pulmonary Hypertension: A Study with Two-Dimensional Speckle-Tracking Echocardiography. Int J Cardiol. 2018;255:200-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.11.093.

D’Alto

D’Andrea

Di Salvo

Scognamiglio

Argiento

Romeo

Right Atrial Function and Prognosis in Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension

Int J Cardiol 2017 248 320 325

10.1016/j.ijcard.2017.08.047

D’Alto M, D’Andrea A, Di Salvo G, Scognamiglio G, Argiento P, Romeo E, et al. Right Atrial Function and Prognosis in Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension. Int J Cardiol. 2017;248:320-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2017.08.047.

Fukuda

Tanaka

Ryo-Koriyama

Motoji

Sano

Shimoura

Comprehensive Functional Assessment of Right-Sided Heart using Speckle Tracking Strain for Patients with Pulmonary Hypertension

Echocardiography 2016 33 7 1001 1008

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Fukuda Y, Tanaka H, Ryo-Koriyama K, Motoji Y, Sano H, Shimoura H, et al. Comprehensive Functional Assessment of Right-Sided Heart using Speckle Tracking Strain for Patients with Pulmonary Hypertension. Echocardiography. 2016;33(7):1001-8. doi: 10.1111/echo.13205.

Bhave

Visovatti

Kulick

Kolias

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Right Atrial Strain is Predictive of Clinical Outcomes and Invasive Hemodynamic Data in Group 1 Pulmonary Arterial Hypertension

Int J Cardiovasc Imaging 2017 33 6 847 855

10.1007/s10554-017-1081-7

Bhave NM, Visovatti SH, Kulick B, Kolias TJ, McLaughlin VV. Right Atrial Strain is Predictive of Clinical Outcomes and Invasive Hemodynamic Data in Group 1 Pulmonary Arterial Hypertension. Int J Cardiovasc Imaging. 2017;33(6):847-55. doi: 10.1007/s10554-017-1081-7.

Deschle

Amenabar

Casso

Gantesti

Carnevalini

Alfie

Behavior of Right Atrial Strain in High Systolic Pulmonary Artery Pressure

Echocardiography 2018 35 10 1557 1563

10.1111/echo.14102

Deschle HA, Amenabar A, Casso NA, Gantesti J, Carnevalini M, Alfie L, et al. Behavior of Right Atrial Strain in High Systolic Pulmonary Artery Pressure. Echocardiography. 2018;35(10):1557-63. doi: 10.1111/echo.14102.

Alenezi

Mandawat

Il’Giovine

Shaw

Siddiqui

Tapson

Clinical Utility and Prognostic Value of Right Atrial Function in Pulmonary Hypertension

Circ Cardiovasc Imaging 2018 11 11

e006984

10.1161/CIRCIMAGING.117.006984

Alenezi F, Mandawat A, Il’Giovine ZJ, Shaw LK, Siddiqui I, Tapson VF, et al. Clinical Utility and Prognostic Value of Right Atrial Function in Pulmonary Hypertension. Circ Cardiovasc Imaging. 2018;11(11):e006984. doi: 10.1161/CIRCIMAGING.117.006984.

* Supplemental Materials

For additional information, please click here.

10.36660/abcimg.20240002

Artigo Original

Avaliação Ecocardiográfica da Função do Átrio Direito em Pacientes com Hipertensão Pulmonar Pré-Capilar

0000-0002-4507-8149

de Carvalho

Wanessa Alves

¹ Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados análise estatística redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

0000-0003-2828-479X

de Carvalho

Andressa Alves

0000-0002-0008-2638

Martins

Eliauria Rosa

0000-0003-2351-6491

Medeiros

Agostinho Hermes de

Neto ¹ Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados análise estatística redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

0000-0001-7603-2752

Bacal

Fernando

² Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados análise estatística redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante

0000-0001-8809-8783

de Melo

Marcelo Dantas Tavares

João Pessoa

Brasil Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB – Brasil 2

São Paulo

Brasil Universidade de Sao Paulo, São Paulo, SP – Brasil

Correspondência: Marcelo Dantas Tavares de Melo • Universidade Federal da Paraíba. Campus I, Lot. Cidade Universitária. CEP: 58051-900. João Pessoa, PB – Brasil. E-mail: marcelo_dtm@yahoo.com.br

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Editor responsável pela revisão: Marcelo Dantas Tavares de Melo

Resumo Fundamento:

Considerando que o impacto da insuficiência do ventrículo direito (VD) no átrio direito (AD) é parte essencial da fisiopatologia da hipertensão pulmonar (HP), a avaliação da função do AD parece ter valor prognóstico no curso da doença, mas ainda há escassos estudos envolvendo essa temática.

Objetivo:

Avaliar a deformação miocárdica do AD em pacientes com HP pré-capilar.

Métodos:

Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e prospectivo, envolvendo 36 pacientes com HP pré-capilar, nos quais foi realizado ecocardiograma bidimensional com Doppler. Foi utilizado um grupo controle composto por 26 pacientes saudáveis.

Resultados:

Houve diferença estatisticamente significativa nas médias do strain do AD entre os grupos com HP (26,3%) e controle (40,7%). Em relação ao strain do AD dos doentes, houve correlação negativa e moderada com pressão do AD, diâmetro do VD e hipocinesia do VD; correlação linear negativa e fraca com pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP); correlação negativa e forte com área do AD; e correlação positiva e moderada com excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE), TAPSE/PSAP e strain do VD. Os pacientes com strain do AD ≤ 23 apresentaram sobrevida global significativamente reduzida em relação aos pacientes com strain do AD > 23, mas esse valor não foi preditor de mortalidade.

Conclusão:

Foi possível demonstrar que a análise da deformação miocárdica do AD fornece mais informações acuradas sobre sua função e pode ser usada como parâmetro adicional no acompanhamento de pacientes com HP, tendo em vista a avaliação precoce de disfunção atrial.

Palavras-chave: Hipertensão Pulmonar Função do Átrio Direito Ecocardiografia Doppler

A figura resume os principais parâmetros ecocardiográficos em pacientes com hipertensão pulmonar pré-capilar em comparação a pacientes saudáveis, além das principais correlações encontradas no estudo, com a deformação atrial direita no grupo doente. PSAP: pressão sistólica da artéria Pulmonar; VRT: velocidade de regurgitação tricúspide; TAPSE: excursão sistólica do plano do anel tricúspide; FAC: variação fracional da área; s´: velocidade sistólica do anel tricúspide; AD: átrio direito; BNP: peptídeo natriurético cerebral.

Introdução

A hipertensão pulmonar (HP) é um estado hemodinâmico caracterizado pela pressão média da artéria pulmonar com valor igual ou superior a 20 mmHg em repouso durante o cateterismo cardíaco direito.¹ Acredita-se que a HP, após a hipertensão arterial sistêmica e doença arterial coronariana, seja a terceira principal condição cardiovascular, apresentando resultado terapêutico ruim a longo prazo.² Além disso, as manifestações clínicas inespecíficas, o longo período oligossintomático e o desconhecimento da doença levam ao mau prognóstico e atraso no diagnóstico e início do tratamento.³

Pacientes com HP apresentam aumento da pós-carga do ventrículo direito (VD) devido ao aumento da resistência vascular pulmonar e à redução da complacência.⁴ Como consequência, ocorre remodelamento ventricular direito, com aumento da pressão diastólica final do VD e da pressão atrial direita (PAD), o que ocasiona a insuficiência cardíaca direita e pior prognóstico.⁵

Além do VD, a remodelação do átrio direito (AD) – com alterações no tamanho, função e pressão – passou a ser foco na HP nos últimos anos, tendo em vista que alterações da função do AD são marcadores prognósticos relevantes de desfechos adversos.⁶ Além disso, a avaliação da sobrecarga e disfunção do AD têm implicações importantes para avaliar a gravidade da insuficiência cardíaca direita no manejo de pacientes com HP.⁵

Há muitos anos, a ecocardiografia transtorácica vem sendo utilizada para o diagnóstico e acompanhamento da HP, visto que é o melhor exame não-invasivo para seu rastreamento. Assim, permite estimar a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) através da medida direta da velocidade do jato de regurgitação tricúspide e da estimativa da PAD, permitindo avaliar, também, as funções ventriculares direita e esquerda.⁷

Além dos parâmetros habituais e lineares de função do VD, recentemente vem se estudando o papel da análise da deformação do AD como um parâmetro mais precoce e de avaliação prognóstica desses pacientes. O strain é definido como a mudança fracional no comprimento de um segmento do miocárdio, normalmente relacionado ao comprimento na diástole final.⁸

A ecocardiografia bidimensional com speckle tracking (2D-STE) é uma técnica confiável para rastreamento, independente do ângulo da deformação miocárdica, que permite avaliação não invasiva e quantitativa da função miocárdica global ou regional, sendo, portanto, potencialmente capaz de explorar a deformação do AD durante cada fase do ciclo cardíaco.⁵

Levando em consideração que o impacto da insuficiência do VD no AD é parte essencial da fisiopatologia da HP, a avaliação da função do AD parece essencial para um melhor entendimento da função do VD na HP, tendo em vista que a importância do eixo AD-VD na HP está crescendo e sendo cada vez mais estudada. No entanto, apesar de evidências descritas, ainda há escassos estudos sobre a avaliação da disfunção do AD em pacientes com HP pré-capilar com base na medição do strain longitudinal do AD pelo 2D-STE.⁵

Portanto, o presente estudo teve como objetivo geral avaliar a deformação miocárdica do AD em pacientes com HP pré-capilar, correlacionando com parâmetros ecocardiográficos das câmaras cardíacas direitas.

Métodos População do estudo

Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e prospectivo, realizado no período de maio de 2019 até dezembro de 2022, envolvendo pacientes com HP acompanhados no ambulatório de pneumologia de um hospital terciário universitário, nos quais foi realizado ecocardiograma bidimensional com Doppler. Foram avaliados o strain do AD e variáveis relacionadas à disfunção ventricular direita e esquerda. A concentração sérica de peptídeo natriurético cerebral (BNP) também foi medida nos pacientes. Além disso, para comparação dos valores de strain do AD, foi usado um grupo controle composto por pessoas saudáveis.

Os critérios de inclusão para o grupo de pacientes doentes foram: a) diagnóstico confirmado de HP por critérios ecocardiográficos e hemodinâmicos; b) pacientes acima de 18 anos. Os critérios de exclusão foram: a) pacientes com HP pós-capilar (HP grupo II); b) presença, no exame ecocardiográfico, de congestão hemodinâmica (E/E´ > 14), disfunção diastólica grau 2 ou 3 ou redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo; c) presença de cardiopatia estrutural esquerda ou valvopatias esquerdas; d) gestantes; e) janela ecocardiográfica inadequada. Para definir o grupo controle, representado por pessoas saudáveis, foram incluídos pacientes maiores que 18 anos, sem comorbidades, com ausência de HP e sem alterações cardíacas.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal da Paraíba, com número CAAE: 21291419.6.0000.8069.

Ecocardiograma transtorácico

Os exames de ecocardiograma transtorácico foram realizados pelo aparelho Vivid T8 da GE com o transdutor M4h-5 de 2,5 MHz por um único examinador ecocardiografista cego em relação aos participantes do grupo. As imagens foram adquiridas em decúbito lateral esquerdo conforme as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia.⁹ Foram adquiridas imagens de vídeo, correspondentes a 3 ciclos cardíacos.

A fração de ejeção foi estimada pelo método biplanar de Simpson. A PAD foi estimada a partir do colabamento inspiratório da veia cava inferior. A avaliação da deformação miocárdica foi realizada em uma estação de trabalho no programa EchoPach V204, sendo realizado o traçado endocárdico manualmente no final da diástole, bem como tendo sido feita a mensuração após a verificação pelo examinador se a qualidade do seguimento das bordas endocárdicas estava de boa qualidade. Na presença de 2 segmentos inadequados, o exame foi excluído do estudo. Na janela apical, foram adquiridos cortes focados no VD e no AD. Com isso, foram realizadas a quantificação média do strain da parede livre do VD e do AD.

Análise estatística

Quanto à análise dos dados, as variáveis contínuas foram apresentadas como média e desvio padrão (DP) ou como medianas e intervalos interquartis, caso, respectivamente, seguissem ou não a distribuição normal. As variáveis categóricas, por sua vez, foram apresentadas como frequências absolutas e relativas. A análise de normalidade foi realizada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e da aplicação do teorema do limite central.

Os grupos de variáveis contínuas paramétricas foram comparados pelo teste t de Student para amostras independentes; já a comparação entre grupos de variáveis não paramétricas foi feita pelo teste de Mann-Whitney U. Três ou mais grupos de variáveis com distribuição normal nos grupos e subgrupos foram comparados pelo teste ANOVA, sendo realizados os testes post-hoc Tukey e Bonferroni. Três ou mais grupos de variáveis não paramétricas foram comparados pelo teste de Kruskal-Wallis, sendo realizado o teste post- hoc de Dunn para avaliar a significância estatística entre os subgrupos. Além disso, foi utilizado, devido à ausência de normalidade na distribuição da amostra, o coeficiente de correlação de Spearman, para avaliar o grau de correlação entre duas variáveis.

Para análise dos dados, foi considerado um ponto de corte de normalidade para strain do AD de 25%,¹⁰ sendo divididos em dois grupos: normal (> 25%) e reduzido (< 25%). Para avaliar a associação entre esses grupos e variáveis categóricas, como a mortalidade no período de acompanhamento dos pacientes, foi usado o teste exato de Fisher. Além disso, foi realizada a curva receiver operating characteristic (ROC) para avaliar a acurácia do strain do AD para mortalidade, bem como foi desenvolvida a curva de sobrevivência de Kaplan Meier.

Resultados

Foram avaliados 36 pacientes com HP, cuja mediana de idade foi de 50,5 anos, sendo o valor mínimo igual a 24 e o máximo, 81 anos; 80,5% dos participantes (29) eram do sexo feminino. O grupo controle foi composto por 26 pacientes saudáveis, com mediana de idade de 46,5 anos, sendo o valor mínimo igual a 22 e o máximo, 74 anos; 14 pacientes eram do sexo feminino (53,8%) (Tabela 1).

Tabela 1 Perfil dos pacientes com HP e do grupo controle

Parâmetros	Doentes (n = 36)	Saudáveis (n = 26)
Idade (anos)a	50,5 [37,2 – 65,7]	47 [38 – 59]
Sexo feminino, n (%)	29 (80,5%)	15 (55,5%)
IMC (kg/m²)b	27,9 ± 8,7	25,3 ± 6,3
classe funcional, n (%)
I	1 (2,7)
II	11 (30,5)
III	20 (55,5)
IV	4 (11,1)
Número de medicações em uso, n (%)
0	8 (22,2)
1	12 (33,3)
2	10 (27,7)
3	6 (16,6)
Etiologia, n (%)
Grupo I	27 (75)
Grupo III	4 (11,1)
Grupo IV	5 (13,8)

Valores expressos em mediana e intervalo interquartil;

Valores expressos em média e desvio-padrão.

IMC: índice de massa corpórea.

Conforme a classificação funcional da Organização Mundial da Saúde, a maioria dos pacientes com HP (55,5%) possuía classe III; 30,5% apresentavam classe II; 11,1% apresentavam classe IV e apenas 2,7%, classe I. O derrame pericárdico esteve presente em apenas 24,2% dos participantes. Em relação aos níveis de BNP, o valor mínimo foi 10, enquanto o valor máximo foi igual a 2555, com média de 319,3 (DP ± 652,8).

As etiologias da HP, em ordem decrescente de prevalência, foram: idiopática (42,4%); doença do tecido conjuntivo (15,2%); tromboembolismo pulmonar (12,1%); doença pulmonar obstrutiva crônica (12,1%); HIV (3%); esquistossomose (3%); cifoescoliose (3%); fibrose pulmonar idiopática (3%); comunicação interatrial (3%); e estenose subsegmentar da artéria pulmonar esquerda sugestiva de síndrome de Alagille (3%).

Em relação à terapêutica medicamentosa, 78,2% dos pacientes estavam em uso de inibidor da fosfodiesterase-5 (sildenafil); 45,4% estavam em uso de algum antagonista do receptor da endotelina (bosentana ou ambrisentana) e 18,2%, em uso de análogo da prostaciclina (iloprost ou selexipague). Quanto à quantidade de medicamentos, 34,8% dos pacientes estavam em monoterapia; 26% estavam em terapia dupla; 17,4% em terapia tripla e 21,7% não estavam em uso de medicamento para a HP. Os pacientes que não estavam com terapêutica otimizada haviam recém-chegado para acompanhamento no serviço.

Quanto aos parâmetros ecocardiográficos das câmaras direitas dos pacientes com HP (Tabela 2), os valores médios da PSAP, velocidade de regurgitação tricúspide (VRT), excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE), variação fracional da área (FAC) e onda S´ foram, respectivamente, 70,7 mmHg, 3,93 m/s, 18,1 mm, 32,7% e 11,8 cm/s. As médias do strain do AD e do VD foram, respectivamente, 26,3% e 18,1%. Quanto à hipocinesia do VD, 33,3% apresentaram grau 0 (ausente); 21,2%, grau 1 (leve); 15,2%, grau 2 (moderado); e 30,3%, grau 3 (severo).

Tabela 2 Parâmetros ecocardiográficos das câmaras direitas e esquerdas dos pacientes com HP e saudáveis

Variáveis	Doentes		Saudáveis		p
Variáveis	Média	DP	Média	DP	p
PSAP (mmHg)	70,7	26,5	20,8	4,5	0,000*
TAPSE (mm)	18,1	6,1	22,3	3,4	0,001*
TAPSE/PSAP (mm/mmHg)	0,33	0,30	1,1	0,3	0,000*
VRT (m/s)	3,93	0,80	2,08	0,3	0,000*
FAC (%)	32,7	13,6	58,2	5,7	0,000*
S´ (cm/s)	11,8	3,9	13,6	2,3	0,072*
Pressão do AD (mmHg)	9,2	9,7	3,0	0	0,002*
Área do AD (cm²)	21,5	9,7	12	3,0	0,000*
Diâmetro do VD (mm)	41,7	11,2	29,4	4,2	0,000*
TAPSE/diâmetro VD	0,47	0,22	0,78	0,13	0,000*
Strain VD/PSAP	0,33	0,28	1,37	0,54	0,000*
Strain VD (%)	18,1	7,7	26,7	4,0	0,000*
Strain AD (%)	26,3	15,7	40,7	8,5	0,000*
Área AD/strain AD	1,71	2,33	0,28	0,12	0,005*
FE (%)	68,4	6,2	65,2	5,6	0,319*
E/e´	6,7	1,7	7,3	2,1	0,376*
Relação E/A	1,1	0,7	1,3	0,4	0,167*
MVE (g)	124,9	49,8	127,7	35,7	0,816*

AD: átrio direito; DP: desvio-padrão; E/e´: razão entre a velocidade diastólica E do fluxo mitral e a velocidade diastólica e´ do anel mitral; FAC: variação fracional da área; FE: fração de ejeção; MVE: massa ventricular esquerda; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; relação E/A: amplitude da onda E do fluxo mitral/amplitude da onda e da curva doppler tecidual no anel mitral; S´: velocidade sistólica do anel tricúspide; TAPSE: excursão sistólica do plano do anel tricúspide; VD: ventrículo direito; VRT: velocidade de regurgitação tricúspide.

Teste t de Student.

No grupo controle, os valores médios de PSAP, VRT, TAPSE, FAC e S´ foram, respectivamente, iguais a 20,8 mmHg, 2,08 m/s, 22,3 mm, 58,2% e 13,6 cm/s. As médias do strain do AD e do VD foram, respectivamente, 40,7% e 26,7%. Conforme a Tabela 2, houve diferença significativa na média dos parâmetros ecocardiográficos das câmaras direitas entre os grupos com HP e o grupo controle, incluindo o strain do AD (p = 0,000), mas não houve diferença quanto aos principais parâmetros das câmaras esquerdas.

No grupo com HP, não houve diferença significativa na média do strain do AD entre os sexos feminino e masculino (p = 0,8). Não houve correlação do strain do AD com idade (ρ = −0,215; p = 0,208) e grau de dispneia (ρ = −0,314; p = 0,104), nem diferença das médias do strain do AD entre os graus de dispneia (p = 0,237). No entanto, houve diferença estatisticamente significativa na média de strain do AD entre os pacientes com e sem derrame pericárdico (p = 0,011).

Foi verificada correlação negativa e moderada entre strain do AD e níveis de BNP (ρ = −0,606; p = 0,004). O teste de Kruskal-Wallis mostrou que há efeito do grau de hipocinesia sobre o strain do AD (p = 0,005). Além disso, o teste post-hoc de Dunn mostrou que há diferenças entre os grupos com hipocinesia ausente e de grau severo (p = 0,002).

Conforme a Tabela 3, em relação ao strain do AD, houve correlação negativa e moderada com pressão estimada do AD, diâmetro do VD e hipocinesia do VD, correlação negativa e fraca com PSAP e correlação negativa e forte com área do AD. Além disso, foi vista correlação positiva e moderada entre strain do AD e TAPSE, TAPSE/PSAP, TAPSE/diâmetro de VD e strain do VD, bem como correlação positiva e fraca com FAC e strain VD/TAPSE. Algumas correlações estão expressas na Figura 1.

Tabela 3 Correlação de Spearman entre o <italic>strain</italic> do AD e parâmetros ecocardiográficos dos pacientes com HP pré-capilar

Variáveis ecocardiográficas	Correlação
Variáveis ecocardiográficas	ρ (coeficiente de correlação)	Valor de p
PSAP (mmHg)	–0,39	0,018
TAPSE (mm)	0,46	0,005
TAPSE/diâmetro VD	0,65	0,000
Strain VD/PSAP	0,36	0,031
Strain VD (%)	0,69	0,000
Hipocinesia do VD	–0,61	0,000
Derrame pericárdico	0,52	0,001
TAPSE/PSAP	–0,27	0,108
VRT (m/s)	0,28	0,09
FAC (%)	0,12	0,45
S´ (cm/s)	–0,44	0,01
Pressão do AD (mmHg)	–0,73	0,000
Área do AD (cm²)	–0,64	0,000
Diâmetro do VD (mm)	–0,39	0,018

AD: átrio direito; FAC: variação fracional da área; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; S´: velocidade sistólica do anel tricúspide; TAPSE: excursão sistólica do plano do anel tricúspide; VD: ventrículo direito; VRT: velocidade de regurgitação tricúspide.

Figura 1 Gráficos de correlação do strain do AD com área do AD, pressão do AD, PSAP e BNP, AD: átrio direito, PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar, BNP: peptídeo natriurético cerebral.

Na Figura 2, há a representação ecocardiográfica dos pacientes com HP que tiveram, respectivamente, o maior (62%) e o menor valor (3,2%) de strain do AD na amostra avaliada. Ambos possuíam a mesma etiologia de HP, mas o paciente 2 evoluiu para óbito, com 24 anos de idade.

Figura 2 A) Imagem ecocardiográfica do paciente com maior valor de strain do AD (62%). PSAP: 35 mmHg; VRT: 2,86 m/s; TAPSE: 27 mm; TAPSE/PSAP: 0,77 mm/mmHg; Área do AD: 10,3 cm2; Etiologia: hipertensão arterial pulmonar idiopática. B) Imagem ecocardiográfica do paciente com menor valor de strain do AD (3,2%). PSAP: 78 mmHg; VRT: 3,98 m/s; TAPSE: 17 mm; TAPSE/PSAP: 0,22 mm/mmHg; Área do AD: 38 cm2; Etiologia: hipertensão arterial pulmonar idiopática. C) Curva ROC para a relação entre o strain do átrio direito e a mortalidade. D) Probalidade de sobrevida de acordo com o strain do átrio direito. PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; VRT: velocidade de regurgitação tricúspide; TAPSE: excursão sistólica do plano do anel tricúspide: átrio direito.

Durante um período médio de acompanhamento de 22,3 ± 14,9 (1 a 43) meses, 6 pacientes faleceram (18,2%), dos quais 5 (83,3%) apresentavam strain do AD < 25%. Nenhum paciente foi perdido no acompanhamento. A média do strain do AD dos pacientes que morreram foi 15,6 (DP = 10,22), enquanto, nos pacientes sobreviventes, a média foi 28,4 (DP ± 15,9). Não houve diferença estatisticamente significativa das médias do strain do AD entre esses dois grupos (p = 0,067). Além disso, não houve associação entre mortalidade e presença de strain do AD normal ou alterado (p = 0,209).

O modelo de curva ROC demonstrou que o ponto de corte do strain do AD para o qual há maior sensibilidade (83,3%) e especificidade (63,3%) para associação com mortalidade foi um valor ≤ 23, com área sob a curva ROC igual a 0,744 (p = 0,019) (Figura 2). No entanto, a análise de regressão de Cox não identificou o strain do AD ≤ 23% como um fator preditor de mortalidade (HR = 7,53, IC 95% = 0,87 a 65,04, p = 0,066).

Utilizando esse ponto de corte para análise da sobrevivência de Kaplan-Meier, verificou-se que os pacientes com strain do AD ≤ 23 apresentaram sobrevida global significativamente reduzida em relação aos pacientes com strain do AD > 23 (log-rank p = 0,031) (Figura 2). No entanto, a análise de regressão de Cox não identificou o strain do AD ≤ 23% como um fator preditor de mortalidade (HR = 7,53, IC 95% = 0,87 a 65,04, p = 0,066).

Discussão

Na nossa amostra, os principais parâmetros ecocardiográficos das câmaras direitas dos pacientes com HP, como PSAP, TAPSE, TAPSE/PSAP, VRT e FAC, com exceção apenas do S´, foram significativamente diferentes em relação aos parâmetros do grupo controle. O strain do AD, foco do presente estudo, também apresentou significativa diferença entre os grupos.

Similarmente, um grupo de autores¹¹ evidenciou que a deformação longitudinal do AD foi reduzida em pacientes com HP em comparação com os controles (27,1 ± 11,6 versus 56,9 ± 12,7, p ajustado < 0,001), mesmo após o ajuste para área de AD e pressão invasiva de AD. Outra pesquisa¹² mostrou que o strain longitudinal total e a fração de esvaziamento total do AD foram significativamente menores em pacientes com HP do que em controles.

De acordo com nossas análises, nos pacientes com HP, houve correlação negativa e forte entre strain do AD e área do AD. Comparando com outros estudos, pior strain de reservatório do AD também se correlacionou com maior tamanho do AD entre os pacientes com HP (r = -0,50, p < 0,0001).¹¹ Além disso, maior área do AD e sua prejudicada função, explorada por strain, estiveram associados a piores desfechos em pacientes com HP idiopática.¹³

Verificamos correlação negativa e fraca entre strain do AD e PAD. Pesquisas anteriores^11,14-16 apontaram correlação negativa significativa entre strain do AD e PAD média, com coeficientes de correlação respectivamente iguais a: −0,35; r = −0,31 e −0,37 (p < 0,005).

Além disso, identificamos correlação negativa e fraca entre strain do AD e PSAP, o que pode estar relacionado ao fato de que a PSAP estimada não é mais recomendada como variável-chave para atribuir a probabilidade ecocardiográfica de HP,¹ tendo em vista as imprecisões na estimativa da PAD e a amplificação da medição de erros usando variáveis derivadas.

No nosso estudo, o valor médio de VRT dos pacientes com HP esteve fora da normalidade, mas não houve correlação significativa com o strain do AD, visto que a presença ou a ausência de HP não pode ser determinada de forma confiável apenas por VRT, necessitando de outros parâmetros complementares.¹

Na nossa amostra, houve correlação positiva e moderada entre strain do AD e TAPSE/PSAP. Sabe-se que a relação TAPSE/PSAP é um método não invasivo que permite medir o acoplamento VD-artéria pulmonar, podendo auxiliar na estratificação de risco e prognóstico de HP.¹

Também verificamos correlação significativa do strain AD com strain VD, diâmetro do VD e hipocinesia do VD, confirmando que a avaliação da função do AD pelo strain está intrinsecamente relacionada à disfunção ventricular direita na HP.

No nosso estudo, o BNP apresentou correlação significativa com o strain do AD. Também houve diferença significativa das médias de strain do AD entre os valores de BNP estratificados de acordo com o risco de HP.¹ Em algumas pesquisas,^11,12 pior deformação longitudinal do AD também teve correlação significativa com maiores níveis de NT-proBNP, independentemente do tamanho do AD, PAD e disfunção do VD.

Por fim, os pacientes da nossa amostra com strain do AD ≤ 23 apresentaram sobrevida global significativamente reduzida em relação aos pacientes com strain do AD > 23, mas este valor não foi preditor de mortalidade, o que pode estar relacionado ao tamanho amostral, à quantidade limitada de eventos (apenas 6) e à heterogeneidade da etiologia da HP. No entanto, em uma coorte¹⁷ de pacientes com HP, observou-se que as funções de reservatório, conduto e contração do AD, avaliadas por meio de strain, foram preditores independentes de mortalidade e de hospitalizações. Um estudo recente⁹ apontou que o strain do AD foi independente e fortemente associado à mortalidade em 5 anos em pacientes com HP.

Conclusões

Nosso estudo trouxe importantes associações entre o strain do AD e parâmetros ecocardiográficos de disfunção ventricular direita na HP, demonstrando que a análise da deformação miocárdica do AD fornece mais informações acuradas sobre sua função e demonstra potencial valor prognóstico em relação aos marcadores de risco tradicionais usados na prática clínica. É relevante a ampliação de estudos voltados para sua consolidação como parâmetro mais precoce de avaliação da sobrecarga e disfunção do AD, de modo a avaliar a gravidade da insuficiência cardíaca direita no manejo de pacientes com HP.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Eliauria Rosa Martins pela Universidade de São Paulo.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal da Paraíba sob o número de protocolo 21291419.6.0000.8069. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

* Material suplementar

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