A Membrana Carotídea (MC) (carotid web) é uma doença não aterosclerótica da artéria carótida extracraniana, descrita como uma Displasia Fibromuscular (DFM) focal atípica, ainda pouco conhecida e diagnosticada. A MC tem sido relacionada à ocorrência de Acidentes Vasculares Encefálicos (AVE) e Ataques Isquêmicos Transitórios (AIT), acometendo pacientes jovens, sem outra etiologia identificada.

Caso 1: Paciente do sexo feminino, 51 anos, casada, professora. Assintomática até setembro de 2022, quando apresentou déficit motor súbito em dimídio direito, sendo hospitalizada com diagnóstico de AVE. Após a alta, refere regressão total do déficit motor em um mês, mantendo-se em uso de atorvastatina 40mg e AAS 100mg. Como antecedentes é tabagista há 30 anos, nega diabetes ou hipertensão. Mãe com história de aneurisma cerebral.

Exame físico normal. Pressão Arterial: 120×80mmHg; Frequência Cardíaca =76bpm.

Foram realizados exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma transtorácico e transesofágico, Holter de 24h e teste ergométrico (TE) em esteira, que estavam dentro da normalidade. A Ultrassonografia Vascular (USV) das artérias carótidas e vertebrais demonstrou imagem ecogênica na altura da bifurcação carotídea à esquerda, projetando-se para o lúmen carotídeo, aparentemente fixa, sem estenose significativa, levantando-se a possibilidade de MC. Em sua superfície observou-se pequena imagem ecogênica, pedunculada e móvel, na direção do fluxo, medindo 0,66mm (possível trombo) – Figuras 1A-F. A Angiotomografia Computadorizada (ATC) de vasos cervicais corroborou o diagnóstico ultrassonográfico, descrevendo delgada banda ou prega luminal no bulbo da carótida interna à esquerda (Figuras 2A e 2B). Foi realizada angiografia contrastada que apresentou falha de enchimento compatível com MC, projetando-se para o interior do bulbo esquerdo com turbilhonamento, sem alterações intracranianas (Figuras 2C e D). Foi indicada intervenção cirúrgica.

Caso 2: Paciente sexo feminino, 42 anos, solteira, auxiliar de serviços. Assintomática, com antecedente de hipertensão arterial, usando losartana 75mg/dia, em programação de histerectomia eletiva. Realizou exames de check-up cardiológico, onde referiu mãe portadora de dislipidemia e hipertensão. Exame físico sem alterações. Realizados, ECG, TE em esteira, exames laboratoriais, ecocardiograma transtorácico, que se apresentaram dentro da normalidade. A USV das artérias carótidas e vertebrais demonstrou imagem ecogênica na parede póstero-lateral próximo à bifurcação carotídea direita, projetando-se para o lúmen arterial, aparentemente fixa, sugerindo MC, com distúrbio de fluxo, velocidade de pico sistólico (VPS) =134cm/s e redução luminal anatômica em torno de 50%. Ao corte transversal, observou-se que a membrana se portava como uma "rede" (Figuras 3A-F).

A ATC de artérias carótidas corroborou o diagnóstico ultrassonográfico, demonstrando falha de enchimento no bulbo carotídeo direito/origem da carótida interna direita sugestiva de MC (variante da displasia fibrosa), determinando estenose discreta (Figuras 4A e B). Mantém-se assintomática e em segmento clínico.

A MC, ou teia carotídea (carotid web), foi descrita em 1968.¹ Trata-se de doença não aterosclerótica da artéria carótida extracraniana pouco conhecida e diagnosticada.² É descrita como uma discreta membrana (teia ou rede), definida como defeito de enchimento intraluminal que, em geral, afeta a parede póstero lateral da artéria carótida, mais comumente, na porção mais proximal da artéria carótida interna. De causa desconhecida, é considerada uma DFM carotídea focal atípica, onde há proliferação fibrosa intimal.^2,3 Os sítios de maior prevalência das MCs são: a porção proximal da carótida interna e a bifurcação carotídea, podendo ser unilateral ou bilateral.³

A MC pode ser causa de AVE e AIT, respondendo por 9,4% a 37% dos AVEs criptogênicos, mais comum em jovens.^3-5 Pacientes com MC podem ser assintomáticos ou apresentar eventos neurológicos recorrentes.^3,5 Sajedi et al.⁵ avaliaram pacientes com AVE criptogênico e demostraram prevalência de MC de 21,2% (IC95%, 8,9–38,9%). A idade média foi de 38,9 anos, mais frequente em mulheres (86%), e em indivíduos afro-americanos (86%). O mecanismo pelo qual a MC leva aos eventos neurológicos não está bem estabelecido. Apesar de MC não determinar, comumente, estenose significativa, pode haver distúrbio de fluxo, com recirculação de sangue distal e estase, o que levaria a um aumento do risco de agregação plaquetária. A MC comporta-se como um anteparo, uma rede, uma teia, que permite que o sangue seja retido e fique em maior contato com o endotélio, podendo levar a formação de trombos, resultando em eventos tromboembólicos.^3,5 Acredita-se que haja padrão diferente de distúrbio de fluxo gerado pelas MCs em comparação com a placa aterosclerótica, pois, enquanto as MCs são protrusões focais, as placas ateroscleróticas podem acometer segmentos mais longos do vaso, com uma superfície mais irregular.⁶ A visualização de imagem compatível com trombo aderido à MC, assim como observado em nosso primeiro caso, foi relatada em 16,2% dos casos.⁷

O diagnóstico da MC pode ser feito por ATC, angiografia contrastada, angiorressonância ou USV.⁸ Descreve-se, radiograficamente, como protuberância focal, uma teia ou prega de tecido, a partir da parede posterior do bulbo carotídeo, visualizada na imagem sagital ou sagital oblíqua, também sendo visível à imagem axial como um septo.⁴

Assim como nas pacientes relatadas neste artigo, a USV é capaz de identificar a MC. A imagem ao modo bidimensional, é de uma membrana fina, formada por uma prega endotelial anômala podendo apresentar orifícios de diâmetros variáveis, semelhante a uma teia, permitindo a passagem parcial de fluxo na carótida.^4,6,9 A utilização de recursos da USV como o Doppler colorido, o power Doppler e, quando possível, a USV com contraste, facilitam a visualização da MC.⁹ Madaelil et al.⁶ descreveram uma concordância moderada da USV com a angiografia contrastada (κ=0,62; p=0,01). Porém, a concordância entre a USV e a ATC foi recentemente descrita em 85,7% com uso de contraste ultrassonográfico.⁸

A ATC, pela alta resolução espacial, com imagens em múltiplos planos, permite a identificação da falha de enchimento projetando-se da parede carotídea para o lúmen, além de trombos e cálcio. A técnica é útil para exclusão da aterosclerose ou outra lesão vascular, portanto, até o momento, tem sido considerada o método de escolha para o diagnóstico da MC.^4-6,8

A angiografia contrastada pode ser utilizada no diagnóstico da MC. Porém, pelo fato de a MC apresentar-se na região póstero-medial ou parede póstero-lateral do vaso, pode ser necessária a avaliação em diversas projeções, tendo a desvantagem de ser um procedimento invasivo ⁷. A angiorressonância pode avaliar a morfologia e a composição da MC, porém não se tem muitas informações sobre sua utilização.^4,8

Os diagnósticos diferenciais da MC são as placas ateroscleróticas, dissecção carotídea e trombo intraluminal.⁴ Fontaine et al.¹⁰ compararam imagens ultrassonográficas (modo B e MFI – microflow imaging) de 24 pacientes com MC e 24 pacientes com placas ateroscleróticas e relataram que nenhum dos pacientes com placas ateroscleróticas mostrou características ultrassonográficas sugestivas de MC.

O tratamento dos pacientes com MC ainda é discutido. Entre as opções estão o tratamento clínico com antiagregantes plaquetários ou anticoagulantes, e/ou tratamento com intervenção, seja por via percutânea com stents, ou por endarterectomia. Patel et al.⁷ realizaram revisão sistemática de 289 MC sintomáticas em 15 séries; o tratamento por intervenção foi realizado em 151 casos (52,2%) (implante de stent em 87 e endarterectomia em 64) e tratamento clínico em 138 (47,8%), incluindo terapia antiplaquetária e/ou anticoagulantes. As características clínicas basais e o tempo da ocorrência do AVE foram semelhantes nos pacientes com tratamento intervencionista e no grupo clínico. Nos pacientes submetidos à intervenção, nenhum evento isquêmico recorrente foi observado antes de 60 meses. No grupo clínico, durante acompanhamento (até 55 meses), a taxa de recorrência foi 26,8%, não havendo diferença estatística entre os pacientes que receberam e não receberam tratamento antitrombótico.

Assim, o diagnóstico da MC depende de um melhor conhecimento da doença para identificarmos pacientes com eventos neurológicos, muitas vezes jovens, para seu tratamento adequado e evitar recorrência. Nesse contexto, a USV desponta como um método diagnóstico de baixo custo, confiável e acessível.