abcic ABC Imagem Cardiovascular ABC Imagem Cardiovasc. 2675-312X 2318-8219 Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC) FPB4hXcxQ8wngTLMTczzmwR S2675-312X2026000200604 00604 10.36660/abcimg.20260049i Original Article Anabolic-Androgenic Steroids and Acute Myocardial Infarction in Young Adults: A Literature Review Based on a Case Series 0009-0008-5660-1573 Oliveira Fabiana Rocha Botelho de Conception and design of the research and critical revision of the manuscript for intellectual content acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript 1 0000-0002-2581-1438 Lino Danielli Oliveira de Costa Conception and design of the research and critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0009-0005-6811-9731 Bezerra Germano Freire Filho analysis and interpretation of the data writing of the manuscript preparation of the images included in the article 2 0009-0001-0977-2520 Linhares Bruno Cavalcante analysis and interpretation of the data writing of the manuscript preparation of the images included in the article 2 0009-0002-0274-6001 Souza Leonardo Brito De writing of the manuscript preparation of the images included in the article 2 0009-0004-5391-8402 Alencar Luiz Filipe Torres de writing of the manuscript preparation of the images included in the article 2 0009-0000-3138-5351 Cruz Matheus Rolim Santa writing of the manuscript preparation of the images included in the article 2 0009-0001-5041-0441 Feitosa Mateus Paiva Marques Conception and design of the research and critical revision of the manuscript for intellectual content acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript 2 Hospital de Messejana Fortaleza CE Brazil Hospital de Messejana, Fortaleza, CE – Brazil Universidade de Fortaleza Fortaleza CE Brazil Universidade de Fortaleza, Fortaleza, CE – Brazil Fabiana Rocha Botelho de Oliveira Universidade de Fortaleza. Av. Washington Soares, 1321. Postal code: 60811-905. Fortaleza, CE – Brazil E-mail: germanofbfilho@hotmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Marcelo Tavares

 27 07 2026 2026 39 2 e20260049 06 04 2026 06 04 2026 20 04 2026 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Abstract Background:

The use of anabolic-androgenic steroids (AAS) has increased substantially, especially among young adults seeking aesthetic enhancement and improved physical performance. Scientific evidence demonstrates a significant association between the abuse of these substances and severe cardiovascular events, including acute myocardial infarction (AMI), often occurring in individuals without traditional cardiovascular risk factors.

 Objective:

To describe the adverse effects of AAS on the cardiovascular system and the main pathophysiological mechanisms involved in the development of AMI through the analysis of a clinical case series combined with a review of medical literature.

 Methods:

A systematic literature review was conducted using the PubMed and SciELO databases, complemented by the analysis of three clinical cases. Demographic variables and characteristics related to AAS use, including duration of exposure and route of administration, were evaluated, with emphasis on the pathophysiological mechanisms associated with AMI.

 Results:

Analysis of the clinical cases identified different mechanisms related to AMI, including coronary thrombosis, atherosclerosis with plaque rupture, and spontaneous coronary artery dissection. The literature review also identified other relevant mechanisms, such as coronary vasospasm and toxic myocarditis. A predominance of male patients was observed, with the highest incidence occurring among individuals aged 20-40 years, and testosterone esters were the most frequently used AAS.

 Conclusions:

AAS abuse represents a major threat to cardiovascular health and is associated with AMI through multiple pathophysiological mechanisms. These findings reinforce the need for public awareness as well as the development of preventive strategies and clinical guidelines aimed at managing this emerging condition.

Anabolic-Androgenic Steroids and Acute Myocardial Infarction in Young Adults: A Literature Review Based on a Case Series. AMI: acute myocardial infarction; AAS: anabolic-androgenic steroids; SCAD: spontaneous coronary artery dissection.

Keywords: Anabolic Androgenic Steroids Myocardial Infarction Atherosclerosis Myocarditis Sources of Funding There were no external funding sources for this study. Introduction

Through Resolution No. 2,333/2023, the Brazilian Federal Council of Medicine (CFM for short, in Portuguese) prohibited the prescription of anabolic-androgenic steroids (AAS) for aesthetic purposes, muscle mass gain, and physical performance enhancement. In Brazil, however, the prevalence of AAS use may reach 31.6% in specific groups, such as physical education students and gym instructors.1 Worldwide, the prevalence of nonmedical use of such substances is estimated at 4%-5% among men.2

The use of AAS is associated with muscle hypertrophy, increased energy reserves, and virilizing effects, promoting aesthetic improvement and enhanced physical performance; thus, they are widely used by high-performance athletes.1 However, excessive use is associated with important cardiovascular adverse effects, contributing to increased morbidity and mortality. The main reported complications include dyslipidemia, hypertension, coagulopathies, cardiomyopathies, arrhythmias, and acute myocardial infarction (AMI), whose occurrence may be explained by different pathophysiological mechanisms (Central Illustration).

Over the last decade, there has been an increase in the number of young AAS users without traditional cardiovascular risk factors who developed acute coronary syndrome (ACS) as the main clinical outcome.4 This scenario reinforces the hypothesis that AAS may act as triggering substances for coronary events in differents pathways (Figure 1), representing a potential public health problem.

Cardiovascular adverse effects of anabolic-androgenic steroids. Source: Adapted from Fadah et al.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B12">12</xref></sup> ACS: acute coronary syndrome; BP: blood pressure; CAD: coronary artery disease; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; Lp(a): lipoprotein(a); RAAS: renin-angiotensin-aldosterone system; SCAD: spontaneous coronary artery dissection.

Understanding this topic is essential to reduce the underreporting of AMI cases associated with the use of AAS and to enable more appropriate diagnostic, therapeutic, and preventive strategies. Therefore, the aim of this study was to review the cardiovascular alterations associated with inappropriate AAS use, with emphasis on the different pathophysiological mechanisms involved in AMI and other cardiac complications, based on a literature review and analysis of a clinical case series.

 Methods

For this study, data were collected from the PubMed and SciELO databases. Articles published between 1990 and 2024, in English and Portuguese, involving studies conducted in humans, were included. The search strategy used the following keywords: "myocardial infarction," "anabolic steroids," "atherosclerosis," "atherosclerotic plaque erosion," "coronary vasospasm," "MINOCA," and "toxic myocarditis." Duplicate articles or those that did not contribute in a relevant and up-to-date manner to the objectives of the study were excluded.

In addition to the literature review, three clinical cases were selected through the analysis of hospital electronic medical records. Inclusion criteria comprised patients without previous comorbidities, with a history of current use of AAS, and who presented with an acute myocardial event requiring coronary angiography during hospitalization. Patients with preexisting cardiovascular comorbidities and those older than 50 years were excluded.

The selected patients signed an informed consent form provided after invitation to participate in the study. Confidentiality of the collected information was ensured by the researchers; data were used exclusively to fulfill the objectives of the present study, in accordance with the ethical principles established by Resolution No. 466/12 of the Brazilian National Health Council, linked to the Ministry of Health.

 Results

AAS are synthetic substances structurally similar to testosterone and may be administered orally, topically, or by injection.5 Testosterone exerts androgenic functions related to the development and maintenance of male sexual characteristics as well as anabolic functions, such as skeletal muscle and bone tissue growth.6

Excessive use of these compounds is associated with a prothrombotic state, hypertension, left ventricular hypertrophy, alterations in lipid metabolism, increased visceral fat, dyslipidemia, premature atherosclerosis, coronary vasospasm, and endothelial dysfunction, increasing the risk of myocardial ischemia (Figure 2).4,7,8

Pathophysiological mechanisms of AAS associated with AMI. Source: Author's personal archive. AAS: anabolic-androgenic steroids; AMI: acute myocardial infarction; SCAD: spontaneous coronary artery dissection.

Despite the associated risks, users frequently administer doses 10-100 times higher than therapeutic levels and often combine different types of AAS simultaneously or cyclically to enhance aesthetic and physical performance effects.9

Evidence-based clinical cases: mechanisms of acute myocardial infarction in patients using anabolic-androgenic steroids Anabolic-Androgenic Steroids use and Acute myocardial infarction associated with coronary thrombotic events Case 1: Acute myocardial infarction caused by a coronary thrombotic event in a young patient using anabolic-androgenic steroids

A 32-year-old male patient without previous comorbidities, who had been using injectable Deca-Durabolin® for the previous 3 months, presented to the emergency department with typical chest pain associated with ST-segment elevation (STE). Coronary angiography demonstrated a negative image in the middle third of the right coronary artery (RCA), with a high thrombotic burden and embolization to the right posterior descending branch and the right posterior ventricular branch (Figure 3, Panel A).

A) Coronary angiography in the right anterior oblique projection demonstrating a negative image suggestive of thrombus in the right posterior ventricular artery. B) Intravascular ultrasound performed at the site of the thrombotic image after 5 days of antithrombotic therapy, demonstrating intact endothelium, absence of atherosclerotic plaque, and adequate luminal area. Source: Author's personal archive.

Thrombus aspiration was performed, with removal of a small amount of thrombus, followed by balloon angioplasty of the right posterior ventricular artery. Distal flow (TIMI I) and residual thrombus image persisted. Intracoronary tirofiban administration was selected, along with oral dual antiplatelet therapy using aspirin and prasugrel, in addition to full anticoagulation with heparin. Subsequently, repeat evaluation with intravascular imaging using intravascular ultrasound (IVUS) was scheduled after 5 days of clinical therapy to determine the mechanism of AMI.

After clinical treatment, a significant reduction in thrombotic burden was observed, associated with improvement in distal flow (TIMI III). Intravascular IVUS assessment (Figure 3, Panel B) demonstrated the absence of atherosclerotic plaque and residual thrombus as well as an adequate luminal area. The patient was discharged 2 days after the second cardiac catheterization. Transthoracic echocardiography (TTE) showed a left ventricular (LV) ejection fraction (LVEF) of 50% and inferior wall hypokinesia. Anticoagulant therapy with rivaroxaban was prescribed at hospital discharge.

The relationship between AAS use and increased thrombotic risk has been investigated since 1988, when the first report of sudden death in a young user of these substances was described.10 During the use of AAS, alterations occur in the primary, secondary, and tertiary phases of hemostasis, which favors thrombus formation. The prothrombotic state observed in these patients is related to increased platelet adhesion and aggregation resulting from enzymatic and glycoprotein imbalances involved in the coagulation cascade, potentially leading to AMI, stroke, and pulmonary embolism.11

Chang et al.10 demonstrated increased levels of coagulation factors II, V, VIII, IX, X, and XII, associated with greater prothrombin production and mild alterations in fibrinogen levels. Factors VIII and IX participate in the formation of the tenase complex, whereas factors V and X compose the prothrombinase complex, both essential for thrombin generation and fibrin formation. Conversely, some studies also observed increased levels of coagulation inhibitors, such as antithrombin, protein C, protein S, and tissue factor pathway inhibitor, which reduce thrombus formation.

Regarding fibrinolysis, a reduction in plasminogen activator inhibitor-1 has been described, associated with increased tissue plasminogen activator and plasminogen levels, favoring fibrin clot degradation.8,10

Other prothrombotic factors have also been described, including elevated serum homocysteine levels, increased thromboxane A2 (a potent platelet aggregator), accelerated erythropoiesis with consequent increased blood viscosity, and reduced prostacyclin levels, an important inhibitor of platelet aggregation.12

In the HAARLEM study, involving 100 men using AAS, increased levels of factors II, IX, and XI were observed, in addition to increased levels of protein S and D-dimer, which suggests maintenance of coagulation pathway activity.8 Therefore, the exact effects of AAS on the hemostatic system remain controversial, which reinforces the need for more robust studies and better clarification of the involved pathophysiological mechanisms.

 Anabolic-Androgenic Steroids use and Acute myocardial infarction associated with accelerated atherosclerosis Case 2: Anabolic-androgenic steroids and accelerated atherosclerosis

A 38-year-old male patient without previous comorbidities, who had been using Deca-Durabolin® for the previous 6 months, presented to the emergency department with typical chest pain, electrocardiogram (ECG) showing STE, and nonsustained ventricular tachycardia. Coronary angiography demonstrated total occlusion in the proximal third of the circumflex artery (Cx), involving bifurcation with the left marginal artery (LMA) with an acute appearance, in addition to total occlusion of the proximal third of the RCA with a chronic appearance, 80% obstruction in the middle third of the left anterior descending artery (LAD), and a 70% lesion in the third diagonal branch (Figures 4 and 5).

A) Coronary angiography in the left anterior oblique caudal projection demonstrating total occlusion in the middle third of the Cx. B) Coronary angiography in the right anterior oblique cranial projection demonstrating total occlusion of the Cx associated with significant lesions in the middle third of the LAD and in the third diagonal branch. Cx: circumflex artery; LAD: left anterior descending artery. Source: Author's personal archive. Coronary angiography in the right cranial posteroanterior projection demonstrating contrast subtraction involving the middle and distal thirds of the LAD, compatible with type 1 angiographic pattern of spontaneous coronary artery dissection. LAD: left anterior descending artery. Source: Author's personal archive.

Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent implantation at the Cx/LMA bifurcation was performed. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel was initiated, in addition to high-intensity statin therapy and heart failure treatment, considering that TTE demonstrated LV inferior wall akinesia, anterolateral and lateral LV wall hypokinesia, and diastolic dysfunction with an ejection fraction of 39%. Before hospital discharge, angioplasty of the residual LAD lesion with drug-eluting stent implantation was performed.

Atherosclerosis is a chronic cardiometabolic disease characterized by lipid accumulation within the vascular wall, promoting endothelial inflammation. Its pathophysiological process begins with oxidation of low-density lipoprotein (LDL) by macrophages within the vascular intima, resulting in foam cell formation, fatty streaks, and subsequently atheromatous plaques. This process triggers oxidative imbalance, with excessive production of free radicals and activation of inflammatory cytokines responsible for the progression of atheromatosis.11

The biochemical mechanism through which AAS contribute to the development of atherosclerosis remains controversial. According to Baggish et al., doses greater than 1,000 mg/week increase levels of apolipoprotein B, the main component of LDL. In addition, AAS increase the expression of endothelial adhesion molecules, facilitating LDL migration into the vascular intima.13

An increased LDL/high-density lipoprotein (HDL) ratio is also observed due to enhanced HDL catabolism mediated by hepatic lipase, whose levels are elevated in AAS users.14 These lipid alterations are related not only to isolated substance use but mainly to duration of use, administered dose, and route of administration. Parenterally administered AAS, because they bypass first-pass hepatic metabolism, tend to have less adverse impact on the lipid profile.15,16

Additionally, reduced levels of apolipoprotein A1, a molecule involved in reverse cholesterol transport and lipid removal from the vascular wall, have been described.14

Interestingly, AAS appear to reduce the levels of lipoprotein(a) [Lp(a)], a cardiovascular risk marker with a strong genetic component. Users of danazol demonstrated decreased serum levels of Lp(a), which suggests possible distinct effects of AAS on lipid metabolism and require further clarification.17

The CRISP CT study evaluated coronary inflammation through the perivascular fat attenuation index (FAI), even in the absence of atherosclerotic plaques. AAS users presented higher perivascular FAI values, which suggests coronary perivascular inflammation even in individuals with lower body fat percentage. This finding may be related to blockade of mature adipocyte differentiation induced by AAS, characterizing these individuals as a risk group for atherosclerotic events regardless of body composition control.18,19

 Anabolic-Androgenic Steroids use and Acute myocardial infarction associated with nonobstructive coronary arteries Case 3: Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries caused by spontaneous coronary artery dissection

A 34-year-old male patient without previous comorbidities, who had been using Durateston® for the previous 4 months, presented to the emergency department with complete right hemiplegia and aphasia. Noncontrast cranial computed tomography demonstrated hypodensity in the territory of the middle cerebral artery (MCA), a finding compatible with ischemic stroke.

During etiological investigation of the stroke, cranial and cervical vessel computed tomography angiography demonstrated occlusion of the left MCA. TTE revealed apical LV dyskinesia associated with the presence of a mobile intracavitary thrombus measuring 41 mm × 23 mm. Therefore, the stroke was attributed to a cardioembolic mechanism.

However, due to the presence of ventricular dyskinesia, coronary angiography was performed and demonstrated contrast subtraction involving the middle and distal thirds of the LAD. The coronary arteries did not present significant obstructive lesions, and findings compatible with type 1 spontaneous coronary artery dissection (SCAD) affecting the middle and distal LAD segments were identified. Complementary intravascular imaging was not performed. The patient was discharged on clopidogrel and apixaban. TTE demonstrated an LVEF of 50%, associated with apical LV dyskinesia.

In 2020, the updated European Society of Cardiology guidelines redefined myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (MINOCA) as myocardial infarction of ischemic etiology in the absence of coronary stenosis greater than 50% caused by obstructive atherosclerotic disease on angiography, therefore excluding nonischemic causes previously included in the concept.20

Thus, patients presenting with clinical findings suggestive of AMI, alterations in biomarkers of acute myocardial injury, ECG abnormalities with or without STE, and echocardiographic findings compatible with myocardial ischemia, but without significant obstructive coronary disease on angiography, should be investigated for MINOCA.

Among the pathophysiological mechanisms associated with MINOCA, SCAD, which is frequently underdiagnosed, stands out. SCAD is defined as a nontraumatic, noniatrogenic, nonatherosclerotic separation of the layers of the coronary artery, resulting in false lumen formation.21

Two main pathophysiological mechanisms have been proposed: rupture of the intimal layer with communication between the subintimal space and the true lumen, and formation of intramural hematoma secondary to rupture of microvessels within the medial layer, leading to arterial compression, reduced coronary flow, ischemia, and AMI.22

The etiology of SCAD has not yet been fully clarified, but it is known to involve genetic predisposition associated with precipitating factors, such as physical or emotional stress, illicit drug use, stimulants, and hormonal alterations. Cases associated with AAS use are rare; however, cardiocirculatory stress induced by these substances (e.g., hypertension, atherosclerosis, and coronary vasospasm), associated with intense physical exercise, may favor the occurrence of SCAD.23

SCAD predominantly affects young or middle-aged women, generally between 45-53 years of age, frequently in the absence of classic atherosclerotic risk factors. It may occur in nulliparous, pregnant, postpartum, and postmenopausal women.24 Evidence suggests that cyclic hormonal alterations exert greater influence on SCAD than absolute serum levels of estrogen and progesterone.25 However, conclusive studies regarding the direct role of AAS in this context are still lacking.

Within the pathophysiological spectrum of ACS associated with use of AAS, coronary vasospasm also deserves attention. Inappropriate use of such substances promotes sympathetic hyperactivation, vasoconstriction, and increased blood pressure (BP). Coronary vasospasm is directly related to vascular smooth muscle hyperreactivity, resulting in abnormal contraction of smooth muscle cells and disturbance of coronary vasomotor tone. Vasospasm is defined as intense vasoconstriction (> 90%) of an epicardial coronary artery, with significant impairment of blood flow and potential development of myocardial ischemia.25,26

Vasospasm may occur spontaneously or due to vascular hyperreactivity in response to endogenous and exogenous substances. Testosterone is known to induce abnormal vascular response to norepinephrine by inhibiting its reuptake and favoring coronary vasospasm.27

Thus, AAS contribute to loss of coronary vasodilatory mechanisms and promote increased levels of vasoconstrictive substances, such as endothelin-1, norepinephrine, thromboxane, and angiotensin II.7,11,15

Associated with this process, AAS act as precursors of endothelial injury through alterations in the lipid profile, chronic vascular inflammation, and acceleration of atherosclerosis. This mechanism represents an important pathway of direct injury to the coronary endothelium, creating a favorable substrate for coronary spasm associated with sympathetic hyperreactivity. Consequently, vascular hypercontractility occurs due to imbalance between vasodilatory and vasoconstrictive substances, culminating in acute myocardial injury.15

In the cardiac catheterization laboratory, diagnosis of coronary vasospasm may be challenging, since the spasm may have resolved spontaneously or after nitrate administration in the emergency department. Provocative testing with intracoronary acetylcholine has diagnostic value; however, its use in clinical practice is limited due to low availability and the risk of ventricular arrhythmias associated with the procedure.

 Anabolic-androgenic steroids and myocarditis

A systematic review with meta-analysis demonstrated that approximately 34.5% of MINOCA cases may present an associated diagnosis of myocarditis.27 Myocarditis is defined as an inflammatory disease of myocardium, with endomyocardial biopsy considered the diagnostic gold standard. Toxic myocarditis corresponds to a subgroup of secondary etiologies related to exposure to heavy metals, radiation, and drugs, including alcohol, amphetamines, and AAS.

AAS promote alterations in cardiac size, mass, geometry, and function.9 These modifications may mimic hypertrophic cardiomyopathy, with increased interventricular septal and LV posterior wall thickness.28 Cardiac hypertrophy represents a multifactorial response resulting from direct effects on cardiomyocytes associated with hemodynamic and metabolic alterations.28

Montisci et al.29 conducted an autopsy study involving four athletes using AAS and identified myocardial fibrosis, myofibrillar destruction, and eosinophilic infiltration within cardiac tissue. AAS induce pathological cardiac hypertrophy through modulation of gene transcription, acting directly on RNA and regulating protein synthesis via androgen receptors located in the nuclei of cardiomyocytes.12 In addition, alterations involving enzymes, ionic flow, and the myocardial interstitial matrix may also occur.

In an experimental study involving rats exposed to AAS associated with physical exercise, Carmo et al.30 demonstrated increased type III collagen production related to interstitial alterations and myocardial fibrosis, associated with greater activation of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS).

Angiotensin II is the main biologically active component of the RAAS and plays an important role in regulating BP, plasma volume, and sympathetic activity.31 Studies demonstrate that cardiac angiotensin II production may occur independently of the systemic endocrine system.31 This substance promotes cardiomyocyte hypertrophy and fibroblast proliferation, stimulating collagen and fibronectin synthesis while reducing the activity of enzymes responsible for collagen degradation.30 Angiotensin II AT1 receptors show markedly increased expression in AAS users.12

Another relevant aspect is the structural similarity between AAS and aldosterone, a mineralocorticoid hormone produced in the adrenal cortex. Aldosterone also contributes to increased collagen deposition within the cardiovascular matrix, promoting the development of myocardial fibrosis.12,32

In addition to these mechanisms, alterations in enzymatic reactions, intracellular ion transport (especially calcium), excessive free radical production, and release of proinflammatory cytokines may occur.33 These phenomena favor cellular apoptosis and mitochondrial dysfunction, leading to loss of structural integrity of cardiomyocytes and modification of contractile proteins. Associated with disruption of calcium homeostasis, these alterations contribute to the development of myocardial fibrosis and cardiac hypertrophy.12

Activation of the renin-angiotensin-aldosterone axis through the direct action of angiotensin II and aldosterone promotes increased blood volume.12 This effect, associated with sympathetic hyperactivity and maintenance of increased levels of norepinephrine, favors elevation of mean BP and increases the risk of hypertension and hemodynamic overload.33

Several studies demonstrate that AAS users present increased left ventricular mass index, reduced LVEF, impaired left ventricular diastolic function, and elevated BP levels. Abdullah et al.35 demonstrated, through echocardiographic evaluation of current and former AAS users, the presence of biventricular cardiomyopathy associated with reduced right ventricular function.12

Structural alterations in cardiomyocytes also promote modifications in cardiac action potential, creating a substrate for arrhythmias and increasing the risk of sudden death in this patient population.

Sobreira Filho et al.36 reported a case of toxic myocarditis initially mimicking non-ST-segment elevation ACS in a 30-year-old patient using testosterone enanthate, trenbolone acetate, and boldenone. Coronary angiography did not demonstrate obstructive coronary lesions; however, ventriculography revealed severe and diffuse hypokinesia of the inferior, apical, and septal walls, a finding later confirmed by TTE, associated with reduced LVEF to 43%. Cardiac magnetic resonance imaging was essential to differentiate the nonischemic fibrosis pattern and establish a more accurate diagnosis (Figure 6, Panels A and B).36

A) Triple IR T2-weighted T2 sequence in the four-chamber view demonstrating hyperintense areas suggestive of myocardial edema. B) Late gadolinium enhancement sequence in the two-chamber view demonstrating hyperintense areas with a mesoepicardial nonischemic pattern suggestive of myocardial fibrosis and/or necrosis. Source: Author's personal archive.

Toxic myocarditis involves multiple pathophysiological mechanisms, including autoimmune reactions, exposure to cardiotoxic agents, and acute infectious processes.37 Among the associated chemical agents, AAS stand out because of increased production of proinflammatory mediators induced by the testosterone present in many of these compounds.38

According to Cooper,38 exposure to cardiotoxic agents such as AAS may induce alterations in cellular metabolism, excessive production of reactive oxygen species, and mitochondrial dysfunction, culminating in cellular necrosis or apoptosis. In addition, an immune-mediated inflammatory response characterized by infiltration of T lymphocytes and macrophages into myocardial tissue may occur, associated with release of proinflammatory cytokines (e.g., interleukin-1, tumor necrosis factor alpha, and interleukin-6), which further potentiates cardiac muscle damage.39

 Discussion

Chronic use of AAS at supraphysiological doses is associated with several severe adverse effects capable of significantly compromising users’ cardiovascular health.

In the present case series, all patients were young men between 20-40 years of age, without previous comorbidities and with a history of AAS use. Each case illustrates different pathophysiological mechanisms related to the cardiovascular toxicity of these substances, including coronary thrombosis, accelerated atherosclerosis with plaque rupture, SCAD, and toxic myocarditis. Predominant use of injectable testosterone esters was observed.

Although the analyzed sample was exclusively male, the progressive increase in AAS use among young women should also be highlighted, mainly motivated by the pursuit of improved athletic performance and body aesthetics. Studies demonstrate prevalence rates of up to 16.8% among female bodybuilders, 4.4% among athletes or resistance-training practitioners, and 1.4% in the general female population.40

Despite the cardiovascular deleterious effects already widely described in the literature, increasing abusive and indiscriminate use of these substances has been observed among recreational users, frequently without adequate medical supervision and without full awareness of the associated potential risks. The medical community should remain attentive to the possible cardiovascular repercussions associated with AAS, seeking to expand knowledge on this topic in order to improve diagnostic, therapeutic, and preventive strategies.

In addition, discontinuation of AAS frequently requires a multidisciplinary approach, considering the occurrence of rebound effects and the association with psychiatric comorbidities, such as anxiety disorder and body dysmorphic disorder, often aggravated by social pressure related to pursuit of the ideal body.

Over recent decades, a marked increase has been observed in reports of AMI among young patients using AAS. However, additional studies are still needed to strengthen the causal association between use of these substances and the different pathophysiological mechanisms involved in the development of ACS, considering the possible influence of concomitant predisposing factors.

Furthermore, studies evaluating specific substances individually are needed, since concomitant use of multiple AAS makes individualized analysis of the cardiovascular effects of each compound difficult.

 Conclusion

As briefly summarized in Central Illustration, it was possible to review the main mechanisms related to AMI in young patients using AAS, including coronary thrombotic events, accelerated atherosclerosis, MINOCA, and toxic myocarditis.

These findings reinforce that indiscriminate use of these substances represents an important public health problem, especially among young adults without traditional cardiovascular risk factors. Therefore, despite the prohibition established by the CFM, strengthening awareness and prevention strategies involving healthcare professionals, the general population, and media outlets remains essential in order to reduce the cardiovascular impacts associated with abusive use of AAS.

There were no external funding sources for this study.

This article is part of the thesis of master submitted by Fabiana Rocha Botelho de Oliveira, from Hospital de Messejana.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

During the preparation of this work, the authors used ChatGPT to improve the grammar and semantics of the text and Open Evidence to facilitate the search for articles related to the proposed topic, assisting in the development of the final manuscript.

 Availability of Research Data

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

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Av. Washington Soares, 1321. CEP: 60811-905. Fortaleza, CE – Brasil E-mail: germanofbfilho@hotmail.com

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Marcelo Tavares

 Resumo Fundamento:

O uso de esteroides anabolizantes androgênicos (EAA) tem aumentado de forma expressiva, especialmente entre adultos jovens com objetivos estéticos e de melhora do desempenho físico. Evidências científicas demonstram associação significativa entre o uso abusivo dessas substâncias e eventos cardiovasculares graves, incluindo infarto agudo do miocárdio (IAM), frequentemente em indivíduos sem fatores de risco cardiovasculares tradicionais.

 Objetivo:

Descrever os efeitos adversos dos EAA sobre o sistema cardiovascular e os principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento do IAM, por meio da análise de uma série de casos clínicos associada à revisão da literatura médica.

 Métodos:

Foi realizada uma revisão sistemática da literatura nas bases de dados PubMed e SciELO, complementada pela análise de três casos clínicos. Foram avaliadas variáveis demográficas e características relacionadas ao uso dos EAA, incluindo tempo de exposição e via de administração, com ênfase nos mecanismos fisiopatológicos associados ao IAM.

 Resultados:

A análise dos casos clínicos identificou diferentes mecanismos relacionados ao IAM, como trombose coronariana, aterosclerose com ruptura de placa e dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC). A revisão da literatura evidenciou ainda outros mecanismos relevantes, como vasoespasmo coronariano e miocardite tóxica. Observou-se predominância do sexo masculino, com maior incidência entre indivíduos de 20-40 anos, sendo os ésteres de testosterona os EAA mais frequentemente utilizados.

 Conclusões:

O abuso de EAA representa importante ameaça à saúde cardiovascular, estando associado ao IAM por múltiplos mecanismos fisiopatológicos. Os achados reforçam a necessidade de conscientização da população, bem como do desenvolvimento de estratégias preventivas e diretrizes clínicas voltadas ao manejo dessa condição emergente.

Esteroides Anabolizantes Androgênicos e Infarto Agudo do Miocárdio em Jovens: Uma Revisão da Literatura Baseada em Série de Casos DEAC: dissecção espontânea da artéria coronária; EAA: esteroides anabolizantes androgênicos; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Palavras-chave: Esteróides Androgênicos Anabolizantes Infarto do Miocárdio Aterosclerose Miocardite Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

Por meio da Resolução n° 2.333/2023, o Conselho Federal de Medicina (CFM) proibiu a prescrição de esteroides anabolizantes androgênicos (EAA) para fins estéticos, ganho de massa muscular e melhora do desempenho físico. Apesar disso, no Brasil, a prevalência do uso de EAA pode alcançar 31,6% em grupos específicos, como estudantes e professores de educação física frequentadores de academias.1 Em nível mundial, a prevalência do uso indevido dessas substâncias é estimada em 4%-5% entre homens.2

O uso de EAA está associado à hipertrofia muscular, ao aumento da reserva energética e a efeitos virilizantes, promovendo melhora estética e do desempenho físico. Por esse motivo, essas substâncias são amplamente utilizadas por atletas de alta performance.1 Entretanto, o uso excessivo está relacionado a importantes efeitos adversos cardiovasculares, contribuindo para o aumento da morbimortalidade. Entre as principais complicações descritas estão dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica (HAS), coagulopatias, miocardiopatias, arritmias e infarto agudo do miocárdio (IAM), cuja ocorrência pode ser explicada por diferentes mecanismos fisiopatológicos (Figura Central).5

Na última década, houve aumento do número de casos de jovens usuários de EAA, sem fatores de risco cardiovasculares tradicionais, que evoluíram com síndrome coronariana aguda (SCA) como principal desfecho clínico.4 Esse cenário reforça a hipótese de que os EAA possam atuar como substâncias deflagradoras de eventos coronarianos, sob diversos mecanismos fisiopatológicos (Figura 1), configurando um potencial problema de saúde pública.

Efeitos adversos cardiovasculares dos esteroides anabólicos androgênicos. Fonte: Adaptado de Fadah et al.<sup><xref ref-type="bibr" rid="B12">12</xref></sup> DAC: doença arterial coronariana; DEAC: dissecção espontânea da artéria coronária; HAS: hipertensão arterial sistêmica; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; Lp(a): lipoproteína(a); PA: pressão arterial; SCA: síndrome coronariana aguda; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Conhecer o tema é fundamental para reduzir a subnotificação dos casos de IAM associados ao uso de EAA e permitir diagnóstico, tratamento e estratégias preventivas mais adequadas. Assim, o objetivo deste estudo foi revisar as alterações cardiovasculares associadas ao uso inadequado de EAA, com ênfase nos diferentes mecanismos fisiopatológicos envolvidos no IAM e em outras complicações cardíacas, com base em revisão da literatura e análise de uma série de casos clínicos.

 Métodos

Para a realização deste estudo, foram coletados dados nas bases PubMed e SciELO. Foram incluídos artigos publicados entre 1990 e 2024, nos idiomas inglês e português, envolvendo estudos realizados em humanos. A estratégia de busca utilizou os seguintes descritores: "infarto do miocárdio", "esteroides anabolizantes", "aterosclerose", "erosão de placa aterosclerótica", "vasoespasmo coronariano", "MINOCA" e "miocardite tóxica". Foram excluídos artigos duplicados ou que não contribuíssem de forma relevante e atualizada para os objetivos do estudo.

Além da revisão da literatura, foram selecionados três casos clínicos por meio da análise de prontuários eletrônicos hospitalares. Os critérios de inclusão contemplaram pacientes sem comorbidades prévias, com histórico de uso atual de EAA e que apresentaram evento agudo do miocárdio com realização de coronariografia durante a internação. Foram excluídos pacientes com comorbidades cardiovasculares pré-existentes e idade superior a 50 anos.

Os pacientes selecionados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, disponibilizado após convite para participação na pesquisa. O sigilo das informações coletadas foi assegurado pelos pesquisadores, sendo os dados utilizados exclusivamente para atender aos objetivos do presente estudo, em conformidade com os princípios éticos da Resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, vinculado ao Ministério da Saúde.

 Resultados

Os EAA são substâncias sintéticas estruturalmente semelhantes à testosterona, podendo ser administradas por via oral, tópica ou injetável.5 A testosterona exerce funções androgênicas, relacionadas ao desenvolvimento e à manutenção das características sexuais masculinas, além de funções anabólicas, como o crescimento da musculatura esquelética e do tecido ósseo.6

O uso excessivo desses compostos está associado a estado pró-trombótico, HAS, hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE), alterações no metabolismo lipídico, aumento da gordura visceral, dislipidemia, aterosclerose precoce, vasoespasmo coronariano e disfunção endotelial, elevando o risco de isquemia miocárdica (Figura 2).4,7,8

Mecanismos fisiopatológicos dos EAA associados ao IAM. Fonte: Acervo pessoal do autor. DEAC: dissecção espontânea da artéria coronária; EAA: esteroides anabolizantes androgênicos; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Apesar dos riscos associados, usuários frequentemente utilizam doses 10-100 vezes superiores às terapêuticas e, não raramente, combinam diferentes tipos de EAA de forma simultânea ou alternada, com o objetivo de potencializar efeitos estéticos e de desempenho físico.9

Casos clínicos baseados em evidências: mecanismos de IAM em pacientes usuários de EAA Esteróides anabolizantes androgênicos e Infarto agudo do miocárdio relacionado à eventos trombóticos coronarianos Caso 1: IAM ocasionado por evento trombótico coronariano em paciente jovem usuário de EAA

Paciente do sexo masculino, 32 anos, sem comorbidades prévias, usuário de Deca-Durabolin® injetável nos últimos 3 meses. Deu entrada no pronto-socorro com dor torácica típica associada a supradesnivelamento do segmento ST (SST). A coronariografia evidenciou imagem negativa no terço médio da artéria coronária direita (ACD), com elevada carga trombótica e embolização para o ramo descendente posterior direito e para o ramo ventricular posterior direito (Figura 3, Painel A).

A) Coronariografia em projeção oblíqua anterior direita evidenciando imagem negativa sugestiva de trombo na artéria ventricular posterior direita. B) Ultrassom intracoronariano realizado no local da imagem trombótica após 5 dias de terapia antitrombótica, demonstrando endotélio íntegro, ausência de placa aterosclerótica e adequada área luminal. Fonte: Acervo pessoal do autor.

Foi realizada tromboaspiração, com retirada de pequena quantidade de trombo, seguida de angioplastia com balão da artéria ventricular posterior direita, persistindo fluxo distal (TIMI I) e imagem residual de trombo. Optou-se pela administração intracoronariana de tirofiban e pela instituição de dupla antiagregação plaquetária oral com ácido acetilsalicílico (AAS) e prasugrel, além de anticoagulação plena com heparina. Posteriormente, foi programado reestudo com imagem intravascular por ultrassom intracoronariano (USIC), após 5 dias de terapia clínica, para determinação do mecanismo do IAM.

Após o tratamento clínico, observou-se redução significativa da carga trombótica, associada à melhora do fluxo distal (TIMI III). A avaliação intravascular por USIC (Figura 3, Painel B) demonstrou ausência de placa aterosclerótica e de trombo residual, além de adequada área luminal. O paciente recebeu alta 2 dias após o segundo cateterismo cardíaco. O ecocardiograma transtorácico (ETT) evidenciou fração de ejeção do VE (FEVE) de 50% e hipocinesia da parede inferior. Foi prescrita terapia anticoagulante com rivaroxabana na alta hospitalar.

A relação entre o uso de EAA e o aumento do risco trombótico vem sendo investigada desde 1988, quando foi descrito o primeiro relato de morte súbita em jovem usuário dessas substâncias.10 Durante o uso de EAA, ocorrem alterações nas fases primária, secundária e terciária da hemostasia, favorecendo a formação de trombos. O estado pró-trombótico nesses pacientes está relacionado ao aumento da adesão e da agregação plaquetária, decorrente de desequilíbrios enzimáticos e de glicoproteínas envolvidas na cascata de coagulação, podendo resultar em IAM, acidente vascular encefálico (AVE) e embolia pulmonar.11

Chang et al.10 demonstraram aumento dos fatores de coagulação II, V, VIII, IX, X e XII, associado à maior produção de protrombina e a discretas alterações nos níveis de fibrinogênio. Os fatores VIII e IX participam da formação do complexo tenase, enquanto os fatores V e X compõem o complexo protrombinase, ambos essenciais para a geração de trombina e formação de fibrina. Em contrapartida, alguns estudos também observaram aumento de inibidores da coagulação, como antitrombina, proteína C, proteína S e inibidor da via do fator tecidual, os quais reduzem a formação de trombos.

Em relação à fibrinólise, foi descrita diminuição do inibidor do ativador do plasminogênio-1, associada ao aumento do ativador tecidual do plasminogênio e do plasminogênio, favorecendo a degradação do coágulo de fibrina.8,10

Outros fatores pró-trombóticos também têm sido descritos, incluindo elevação dos níveis séricos de homocisteína, aumento do tromboxano A2 (potente agregante plaquetário), eritropoiese acelerada com consequente aumento da viscosidade sanguínea e redução da prostaciclina, importante inibidor da agregação plaquetária.12

No estudo HAARLEM, envolvendo 100 homens usuários de EAA, observou-se elevação dos fatores II, IX e XI, além de aumento da proteína S e do dímero-D, sugerindo manutenção de atividade da via de coagulação.8 Dessa forma, a atuação exata dos EAA sobre o sistema hemostático permanece controversa, reforçando a necessidade de estudos mais robustos e de melhor esclarecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos.

 Esteróides anabolizantes androgênicos e Infarto agudo do miocárdio relacionado à Aterosclerose acelerada Caso 2: EAA e aterosclerose acelerada

Paciente do sexo masculino, 38 anos, sem comorbidades prévias, usuário de Deca-Durabolin® nos últimos 6 meses. Deu entrada no pronto-socorro com dor torácica típica, eletrocardiograma (ECG) evidenciando SST e taquicardia ventricular não sustentada. A coronariografia demonstrou oclusão total no terço proximal da artéria circunflexa (Cx), envolvendo bifurcação com a artéria marginal esquerda (MgE) de aspecto agudo, além de oclusão total do terço proximal da ACD, com aspecto crônico, obstrução de 80% na artéria descendente anterior (DA) em seu terço médio e lesão de 70% no terceiro ramo diagonal (Figuras 4 e 5).

A) Coronariografia em projeção oblíqua anterior esquerda caudal evidenciando oclusão total no terço médio da Cx. B) Coronariografia em projeção oblíqua anterior direita cranial demonstrando oclusão total da Cx, associada a lesões significativas no terço médio da DA e no terceiro ramo diagonal. Cx: artéria circunflexa; DA: descendente anterior. Fonte: Acervo pessoal do autor. Coronariografia em projeção posteroanterior cranial direita evidenciando imagem de subtração de contraste envolvendo os terços médio e distal da DA, compatível com padrão angiográfico tipo 1 de DEAC. DA: artéria descendente anterior. Fonte: Acervo pessoal do autor.

Foi realizada intervenção coronariana percutânea com implante de stent farmacológico na bifurcação Cx/MgE. Instituiu-se dupla antiagregação plaquetária com AAS e clopidogrel, além de estatina de alta potência e terapêutica para insuficiência cardíaca, considerando que o ETT evidenciou acinesia da parede inferior do VE, hipocinesia das paredes anterolateral e lateral do VE, além de disfunção diastólica com fração de ejeção de 39%. Antes da alta hospitalar, foi realizada angioplastia da lesão residual em DA com implante de stent farmacológico.

A aterosclerose é uma doença cardiometabólica crônica caracterizada pelo acúmulo de lipídios na parede vascular, promovendo inflamação endotelial. Seu processo fisiopatológico inicia-se com a oxidação da lipoproteína de baixa densidade (LDL) por macrófagos na camada íntima vascular, resultando na formação de células espumosas, estrias gordurosas e posteriormente placas ateromatosas. Esse processo desencadeia desequilíbrio oxidativo, com produção excessiva de radicais livres e ativação de citocinas inflamatórias responsáveis pela progressão da ateromatose.11

O mecanismo bioquímico pelo qual os EAA contribuem para o desenvolvimento da aterosclerose ainda permanece controverso. Segundo Baggish et al., doses superiores a 1.000 mg/semana elevam os níveis de apolipoproteína B, principal componente do LDL. Além disso, os EAA aumentam a expressão de moléculas de adesão endotelial, facilitando a migração do LDL para a camada íntima vascular.13

Observa-se ainda aumento da relação LDL/lipoproteína de alta densidade (HDL) decorrente do maior catabolismo da HDL, mediado pela lipase hepática, cujos níveis encontram-se elevados em usuários de EAA.14 Essas alterações lipídicas relacionam-se não apenas ao uso isolado das substâncias, mas principalmente à duração do uso, à dose administrada e à via de administração. EAA administrados por via parenteral, por não sofrerem metabolismo hepático de primeira passagem, tendem a apresentar menor impacto adverso sobre o perfil lipídico.15,16

Além disso, foi descrita redução dos níveis de apolipoproteína A1, molécula envolvida no transporte reverso do colesterol e na remoção de lipídios da parede vascular.14

Curiosamente, os EAA parecem reduzir os níveis de lipoproteína(a) [Lp(a)], marcador de risco cardiovascular de forte componente genético. Usuários de danazol apresentaram redução sérica de Lp(a), sugerindo possíveis efeitos distintos dos EAA sobre o metabolismo lipídico, os quais ainda necessitam de melhor esclarecimento.17

O estudo CRISP CT avaliou a inflamação coronariana por meio do índice de atenuação da gordura (IAG) perivascular, mesmo na ausência de placas ateroscleróticas. Usuários de EAA apresentaram maiores valores de IAG perivascular, sugerindo inflamação perivascular coronariana mesmo em indivíduos com menor percentual de gordura corporal. Esse achado pode estar relacionado ao bloqueio da diferenciação de adipócitos maduros induzido pelos EAA, caracterizando esses indivíduos como grupo de risco para eventos ateroscleróticos, independentemente do controle da composição corporal.18,19

 Esteróides anabolizantes androgênicos e Infarto agudo do miocárdio relacionado à artérias coronarianas não obstrutivas Caso 3: Infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas ocasionado por dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC)

Paciente do sexo masculino, 34 anos, sem comorbidades prévias, usuário de Durateston® nos últimos 4 meses. Deu entrada no pronto-socorro com quadro de hemiplegia completa à direita e afasia. A tomografia de crânio sem contraste evidenciou hipodensidade na topografia da artéria cerebral média (ACM), achado compatível com AVE isquêmico.

Na investigação etiológica do AVE, foi realizada angiotomografia de crânio e vasos cervicais, que demonstrou oclusão da ACM esquerda. O ETT evidenciou discinesia apical do VE associada à presença de trombo intracavitário móvel, medindo 41 mm × 23 mm. Dessa forma, o AVE foi atribuído a mecanismo cardioembólico.

Entretanto, devido à presença de discinesia ventricular, realizou-se coronariografia, que evidenciou imagem de subtração de contraste envolvendo os terços médio e distal da DA. As coronárias não apresentavam lesões obstrutivas significativas, sendo identificada imagem compatível com DEAC tipo 1 afetando a DA em seus segmentos médio e distal. Optou-se por não realizar imagem intravascular complementar. O paciente recebeu alta hospitalar em uso de clopidogrel e apixabana. O ETT evidenciou FEVE de 50%, associada à discinesia apical do VE.

Em 2020, a atualização das diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia redefiniu o IAM com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA, na sigla em inglês) como IAM de etiologia isquêmica na ausência de estenose coronariana superior a 50% causada por doença aterosclerótica obstrutiva à angiografia, excluindo, portanto, causas não isquêmicas previamente incluídas no conceito.20

Assim, pacientes com quadro clínico sugestivo de IAM, alterações de biomarcadores de injúria miocárdica aguda (IMA), alterações de ECG com ou sem SST e achados ecocardiográficos compatíveis com isquemia miocárdica, mas sem doença coronariana obstrutiva significativa à coronariografia, devem ser investigados para MINOCA.

Entre os mecanismos fisiopatológicos associados ao MINOCA, destaca-se a DEAC, frequentemente subdiagnosticada. A DEAC é definida como separação não traumática, não iatrogênica e não aterosclerótica das camadas da artéria coronária, resultando na formação de falso lúmen.21

Dois mecanismos fisiopatológicos principais são propostos: ruptura da camada íntima com comunicação entre o espaço subintimal e o lúmen verdadeiro, e formação de hematoma intramural secundário à ruptura de microvasos da camada média, levando à compressão arterial, redução do fluxo coronariano, isquemia e IAM.22

A etiologia da DEAC ainda não foi devidamente esclarecida, mas sabe-se que envolve predisposição genética associada a fatores precipitantes, como estresse físico ou emocional, uso de drogas ilícitas, estimulantes e alterações hormonais. Casos associados ao uso de EAA são raros; entretanto, o estresse cardiocirculatório induzido por essas substâncias (p.ex., HAS, aterosclerose e vasoespasmo coronariano) associado à prática de exercício físico intenso pode favorecer a ocorrência de DEAC.23

A DEAC acomete predominantemente mulheres jovens ou de meia-idade, geralmente entre 45-53 anos, frequentemente na ausência de fatores de risco ateroscleróticos clássicos. Pode ocorrer em nulíparas, gestantes, puérperas e mulheres pós-menopausadas.24 Evidências sugerem que alterações hormonais cíclicas exercem maior influência sobre a DEAC do que os níveis séricos absolutos de estrógeno e progesterona.25 Contudo, ainda faltam estudos conclusivos acerca do papel direto dos EAA nesse contexto.

Dentro do espectro fisiopatológico da SCA associada ao uso de EAA, destaca-se também o vasoespasmo coronariano. O uso inadequado dessas substâncias promove hiperativação simpática, vasoconstrição e elevação da pressão arterial (PA). O vasoespasmo coronariano está diretamente relacionado à hiperreatividade da musculatura lisa vascular, resultando em contração anormal das células musculares lisas e distúrbio do tônus vasomotor coronariano. Define-se vasoespasmo como vasoconstrição intensa (> 90%) de uma artéria coronária epicárdica, com comprometimento significativo do fluxo sanguíneo e potencial desenvolvimento de isquemia miocárdica.25,26

O vasoespasmo pode ocorrer espontaneamente ou em decorrência da hiperreatividade vascular frente a substâncias endógenas e exógenas. Sabe-se que a testosterona pode induzir resposta vascular anormal à norepinefrina, inibindo sua recaptação e favorecendo o vasoespasmo coronariano.27

Dessa forma, os EAA contribuem para a perda dos mecanismos vasodilatadores coronarianos e promovem aumento de substâncias vasoconstritoras, como endotelina-1, norepinefrina, tromboxano e angiotensina II.7,11,15

Associado a esse processo, os EAA atuam como precursores de lesão endotelial por meio de alterações no perfil lipídico, inflamação vascular crônica e aceleração da aterosclerose. Esse mecanismo representa importante via de injúria direta ao endotélio coronariano, criando substrato propício para ocorrência de espasmo coronariano associado à hiperreatividade simpática. Consequentemente, ocorre hipercontratilidade vascular decorrente do desequilíbrio entre substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras, culminando em IMA.15

No laboratório de hemodinâmica, o diagnóstico de vasoespasmo coronariano pode ser desafiador, uma vez que o espasmo pode ter sido revertido espontaneamente ou após administração de nitratos no departamento de emergência. O teste provocativo com acetilcolina intracoronariana possui valor diagnóstico, porém sua utilização é limitada na prática clínica devido à baixa disponibilidade e ao risco de arritmias ventriculares associado ao procedimento.

 EAA e miocardite

Uma revisão sistemática com metanálise demonstrou que aproximadamente 34,5% dos casos de MINOCA podem apresentar diagnóstico associado de miocardite.27 A miocardite é definida como uma doença inflamatória do miocárdio, tendo como padrão-ouro diagnóstico a biópsia endomiocárdica. A miocardite tóxica corresponde a um subgrupo de etiologias secundárias relacionadas à exposição a metais pesados, radiação e drogas, incluindo álcool, anfetaminas e EAA.

Os EAA promovem alterações no tamanho, na massa, na geometria e na função cardíaca.9 Essas modificações podem mimetizar cardiomiopatia hipertrófica, com aumento da espessura do septo interventricular e da parede posterior do VE.28 A hipertrofia cardíaca representa uma resposta multifatorial decorrente de efeitos diretos sobre os cardiomiócitos, associados a alterações hemodinâmicas e metabólicas.28

Montisci et al.29 realizaram estudo de autópsia envolvendo 4 atletas usuários de EAA e identificaram fibrose miocárdica, destruição de miofibrilas e infiltração eosinofílica no tecido cardíaco. Os EAA induzem hipertrofia cardíaca patológica por meio da modulação da transcrição gênica, atuando diretamente sobre o RNA e regulando a síntese proteica via receptores androgênicos presentes no núcleo dos cardiomiócitos.12 Além disso, alterações envolvendo enzimas, fluxo iônico e matriz intersticial miocárdica também podem ocorrer.

Em um estudo experimental com ratos submetidos ao uso de EAA associado a exercício físico, Carmo et al.30 demonstraram aumento da produção de colágeno tipo III, relacionado a alterações intersticiais e fibrose miocárdica, associado à maior ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

A angiotensina II corresponde ao principal componente biologicamente ativo do SRAA, exercendo importante papel na regulação da PA, do volume plasmático e da atividade simpática.31 Estudos demonstram que a produção de angiotensina II cardíaca pode ocorrer independentemente do sistema endócrino sistêmico.31 Essa substância promove hipertrofia dos cardiomiócitos e proliferação de fibroblastos, estimulando a síntese de colágeno e fibronectina, além de reduzir a atividade de enzimas responsáveis pela degradação do colágeno.30 Os receptores AT1 da angiotensina II apresentam aumento expressivo de expressão em usuários de EAA.12

Outro aspecto relevante é a semelhança estrutural entre os EAA e a aldosterona, hormônio mineralocorticoide produzido no córtex adrenal. A aldosterona também participa do aumento da deposição de colágeno na matriz cardiovascular, contribuindo para o desenvolvimento de fibrose miocárdica.12,32

Além desses mecanismos, podem ocorrer alterações em reações enzimáticas, transporte intracelular de íons (especialmente cálcio), produção excessiva de radicais livres e liberação de citocinas pró-inflamatórias.33 Esses fenômenos favorecem apoptose celular e disfunção mitocondrial, levando à perda da integridade estrutural dos cardiomiócitos e à modificação das proteínas contráteis. Associadas ao desequilíbrio da homeostase do cálcio, essas alterações contribuem para o desenvolvimento de fibrose miocárdica e hipertrofia cardíaca.12

A ativação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, por ação direta da angiotensina II e da aldosterona, promove aumento da volemia.12 Esse efeito, associado à hiperatividade simpática e à manutenção de níveis elevados de noradrenalina, favorece elevação da PA média, aumentando o risco de HAS e sobrecarga hemodinâmica.33

Diversos estudos demonstram que usuários de EAA apresentam maior índice de massa do VE, redução da FEVE, comprometimento da função diastólica do VE e níveis pressóricos elevados. Abdullah et al.35 demonstraram, por meio de avaliação ecocardiográfica de usuários atuais e prévios de EAA, presença de cardiomiopatia biventricular associada à redução da função do ventrículo direito.12

As alterações estruturais dos cardiomiócitos também promovem modificações no potencial de ação cardíaco, criando substrato para arritmias e aumentando o risco de morte súbita nesse perfil de pacientes.

Sobreira Filho et al.36 relataram um caso de miocardite tóxica inicialmente simulando SCA sem SST em paciente de 30 anos usuário de enantato de testosterona, acetato de trembolona e boldenona. A coronariografia não evidenciou lesões coronarianas obstrutivas; entretanto, a ventriculografia demonstrou hipocinesia grave e difusa das paredes inferior, apical e septal, achado posteriormente confirmado ao ETT, associado à redução da FEVE para 43%. A ressonância magnética cardíaca foi fundamental para diferenciar padrão de fibrose não isquêmica e estabelecer diagnóstico mais preciso (Figura 6, Painéis A e B).36

A) Sequência Triple IR T2 ponderada em T2, em corte de quatro câmaras, evidenciando áreas de hipersinal sugestivas de edema miocárdico. B) Sequência de realce tardio pós-contraste em corte de duas câmaras demonstrando áreas de hipersinal com padrão não isquêmico mesoepicárdico, sugestivas de fibrose e/ou necrose miocárdica. Fonte: Acervo pessoal do autor.

A miocardite tóxica envolve múltiplos mecanismos fisiopatológicos, incluindo reações autoimunes, exposição a agentes cardiotóxicos e processos infecciosos agudos.37 Entre os agentes químicos associados, destacam-se os EAA, em razão do aumento da produção de mediadores pró-inflamatórios induzidos pela testosterona presente em muitos desses compostos.38

Segundo Cooper Jr,38 a exposição a agentes cardiotóxicos, como os EAA, pode induzir alterações no metabolismo celular, produção excessiva de espécies reativas de oxigênio e disfunção mitocondrial, culminando em necrose ou apoptose celular. Além disso, pode ocorrer resposta inflamatória imunomediada caracterizada por infiltração de linfócitos T e macrófagos no tecido miocárdico, associada à liberação de citocinas pró-inflamatórias (p.ex., interleucina-1, fator de necrose tumoral alfa e interleucina-6), o que potencializa o dano ao músculo cardíaco.39

 Discussão

O uso crônico e em doses suprafisiológicas de EAA está associado a diversos efeitos adversos graves, capazes de comprometer significativamente a saúde cardiovascular dos usuários.

Na presente série de casos, todos os pacientes eram homens jovens, entre 20-40 anos, sem comorbidades prévias e com histórico de uso de EAA. Cada caso ilustra diferentes mecanismos fisiopatológicos relacionados à toxicidade cardiovascular dessas substâncias, incluindo trombose coronariana, aterosclerose acelerada com ruptura de placa, DEAC e miocardite tóxica. Observou-se predominância do uso de ésteres injetáveis de testosterona.

Embora a amostra analisada tenha sido exclusivamente masculina, destaca-se o aumento progressivo do uso de EAA entre mulheres jovens, motivado principalmente pela busca de melhora da performance esportiva e da estética corporal. Estudos demonstram prevalência de uso de até 16,8% entre mulheres fisiculturistas, 4,4% entre atletas ou praticantes de musculação e 1,4% na população feminina geral.40

Apesar dos efeitos deletérios cardiovasculares já amplamente descritos na literatura, observa-se crescimento do uso abusivo e indiscriminado dessas substâncias por usuários recreativos, frequentemente sem acompanhamento médico adequado e sem pleno conhecimento dos potenciais riscos associados. Nesse contexto, torna-se fundamental que a comunidade médica esteja atenta às possíveis repercussões cardiovasculares associadas aos EAA, buscando ampliar o conhecimento sobre o tema para aperfeiçoar estratégias diagnósticas, terapêuticas e preventivas.

Além disso, a suspensão do uso de EAA frequentemente requer abordagem multidisciplinar, considerando a ocorrência de efeitos rebote e a associação com comorbidades psiquiátricas, como transtorno de ansiedade e transtorno dismórfico corporal, frequentemente agravadas pela pressão social relacionada à busca do corpo ideal.

Nas últimas décadas, tem-se observado aumento expressivo dos relatos de IAM em pacientes jovens usuários de EAA. Entretanto, ainda são necessários estudos adicionais capazes de fortalecer a associação causal entre o uso dessas substâncias e os diferentes mecanismos fisiopatológicos envolvidos no desenvolvimento da SCA, considerando a possível influência de fatores predisponentes concomitantes.

Adicionalmente, há necessidade de estudos que avaliem isoladamente substâncias específicas, uma vez que o uso concomitante de múltiplos EAA dificulta a análise individualizada dos efeitos cardiovasculares de cada composto.

 Conclusão

Conforme resumidamente demonstrado na Figura Central, foi possível revisar os principais mecanismos relacionados ao IAM em pacientes jovens usuários de EAA, incluindo eventos trombóticos coronarianos, aterosclerose acelerada, MINOCA e miocardite tóxica.

Os achados reforçam que o uso indiscriminado dessas substâncias representa importante problema de saúde pública, especialmente entre adultos jovens sem fatores de risco cardiovasculares tradicionais. Dessa forma, apesar da proibição estabelecida pelo CFM, torna-se essencial o fortalecimento de estratégias de conscientização e prevenção envolvendo profissionais de saúde, população geral e meios de comunicação, com o objetivo de reduzir os impactos cardiovasculares associados ao uso abusivo de EAA.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Fabiana Rocha Botelho de Oliveira pelo Hospital de Messejana.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Durante a preparação deste trabalho, os autores utilizaram ChatGPT para melhoria gramatical e semântica do texto e Open Evidence para facilitar a busca por artigos que falassem sobre o tema proposto, ajudando na formação final do texto.

 Disponibilidade de Dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.