abcicABC Imagem CardiovascularABC Imagem Cardiovasc.2318-82192675-312XDepartamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC)4Ft7SvjJqSM8KNmpjGwVjFLS2675-312X20260002014030140310.36660/abcimg.20260029iReview ArticleEchocardiographic Assessment of Diastolic Dysfunction in Special Situations0000-0001-6569-0776CalvilhoAntonio AmadorJúniorConception and design of the researchacquisition of dataanalysis and interpretation of the datawriting of the manuscript and critical revision of the manuscript for intellectual content1Universidade PaulistaSorocabaSPBrazilUniversidade Paulista, Sorocaba, SP – Brazil Antonio Amador Calvilho Júnior UNIP Sorocaba, Departamento Medicina. Av Independência, 210. Postal code: 18087-101. Bairro Iporanga, Sorocaba, SP – Brazil. E-mail: dr.calvilho@gmail.com
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Marcelo Tavares
17072026Apr-Jun2026392e20260029120320262303202625032026This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstract
Echocardiographic assessment of diastolic function and left ventricular (LV) filling pressures is fundamental to the evaluation of dyspnea and the management of heart failure. However, conventional algorithms have limitations in several special clinical settings in which rhythm disturbances, valvular heart disease, pulmonary hypertension (PH), or structural cardiac abnormalities interfere with the interpretation of Doppler parameters. This article presents a practical approach to assessing diastolic function in conditions such as atrial fibrillation (AF), PH, mitral valve disease, mitral annular calcification, aortic valve disease, conduction disturbances, ventricular pacing, and restrictive cardiomyopathies. The main parameters applicable to each context, the technical aspects of image acquisition, and strategies for preparing a clear and clinically useful echocardiographic report are discussed.
Echocardiographic Assessment of Diastolic Dysfunction in Special Situations
Proposed framework for the echocardiographic assessment of LV diastolic function in special clinical situations. The figure summarizes the main clinical scenarios in which conventional algorithms may be limited and highlights the adapted diagnostic approaches recommended for each context . AF: Atrial fibrillation; PH: pulmonary hypertension. HFpEF: heart faillure with preserved ejection fraction.
Keywords:Doppler EchocardiographyStroke VolumeDiastolic Heart FailureSources of Funding: There were no external funding sources for this study.Introduction
Left ventricular (LV) diastole is not a passive phase of the cardiac cycle. Relaxation, diastolic suction, and ventricular compliance, together with the interactions among the ventricle, left atrium, and pulmonary circulation, determine symptoms, hemodynamics, and prognosis across a range of cardiac conditions.
In clinical practice, echocardiographic assessment of diastolic function is generally guided by two key questions: (1) Is diastolic dysfunction present? and (2) Are LV filling pressures elevated at the time of assessment?
The term “LV filling pressures” encompasses different invasive measurements that reflect LV pressure behavior during diastole. Right heart catheterization is used to estimate pulmonary artery wedge pressure (PAWP), whereas left heart catheterization allows measurement of mean left atrial pressure (mLAP), pre-A pressure, and LV end-diastolic pressure (LVEDP). Although these measurements reflect the same underlying pathophysiologic process, they may differ according to the stage and severity of diastolic dysfunction. LVEDP, for example, tends to rise earlier, which has implications for the interpretation of echocardiographic parameters, since some variables correlate better with LVEDP, such as E-wave velocity, whereas others more directly reflect PAWP or pre-A pressure.1
In special situations, the correlations between echocardiographic parameters and invasive measurements may be further influenced by factors specific to each clinical condition. A classic example is significant mitral stenosis, in which mLAP and, consequently, pulmonary capillary pressure are elevated without a corresponding increase in LV diastolic pressures. This example illustrates how certain conditions can dissociate atrial and ventricular pressures, reinforcing the need for specific assessment protocols tailored to each clinical context.
Special Situations and Diastolic Assessment
Atrial fibrillation (AF) is the best-known example of a special situation and probably the most widely debated, as beat-to-beat variability and the absence of the A wave affect the applicability of key echocardiographic measurements. In pulmonary hypertension (PH), tricuspid regurgitation (TR) and pulmonary artery systolic pressure (PASP) are no longer reliable indirect markers of left-sided filling pressure. In heart transplant recipients, atrial remodeling and anastomotic scarring may confound traditional indices. This article focuses on these scenarios and provides a practical framework for echocardiographers dealing with such situations.
Assessment Sequence
Diastolic function assessment is generally performed at the end of the echocardiographic examination, since special situations must first be excluded, a process that requires a comprehensive study (Central Illustration).1-3 The checklist proposed in Table 1 outlines the most likely scenarios in sequence.
– Steps to be assessed before proceeding with echocardiographic evaluation of diastolic function
Clinical condition
Implications for diastolic function assessment
What is the presumed or confirmed rhythm (sinus rhythm, AF/flutter, pacemaker rhythm), and does the heart rate allow separation of the E and A waves?
In the presence of AF, specific algorithms should be prioritized. In sinus tachycardia with E–A wave fusion, the assessment should be adapted.
Is there significant mitral valve disease (stenosis, ≥ moderate failure, prosthesis) or ≥ moderate mitral annular calcification?
If so, the standard algorithm may not be applicable, and condition-specific algorithms should be used.1
Is there relevant PH or suspicion of precapillary PH?
If so, TR and PASP cannot be used as surrogates for left-sided filling pressure. A specific algorithm is available for assessment in the setting of concomitant precapillary PH.1
Do the two-dimensional findings suggest cardiac amyloidosis or hypertrophic cardiomyopathy? Has the structural analysis already provided a coherent overall picture (hypertrophy, LA size, valves, RV, pericardium)? The numerical findings must be consistent with the anatomy.
If so, a condition-specific algorithm should be used.1
LA: left atrium; AF: atrial fibrillation; PH: pulmonary hypertension; PASP: pulmonary artery systolic pressure; TR: tricuspid regurgitation; RV: right ventricle.
Which variables should be used in special situations
In both routine and special situations, isolated measurements should not be used for diagnosis; instead, integration of multiple echocardiographic variables is required. Table 2 summarizes the main clinical situations and the measurements most appropriate for each context.
– Main clinical situations and corresponding applicable measurements
Condition
Echocardiographic indicators of elevated filling pressure
AF
DT < 160 ms (reduced LVEF)
Peak acceleration rate of the E-wave velocity ≥ 1,900 cm/s2
IVRT ≤ 65 ms
DT of pulmonary venous diastolic flow velocity ≤ 220 ms
E/Vp ≥ 1.4
Septal E/e′ ≥ 11
Peak TR velocity > 2.8 m/s
Sinus tachycardia
Early filling pattern (reduced EF)
IVRT ≤ 70 ms
Pulmonary vein systolic fraction ≤ 40%
Mean E/e′ > 14 5. Use of compensatory beats to separate E and A waves
Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
Mean E/e′ > 14
Ar–A ≥ 30 ms
Peak TR velocity > 2.8 m/s
LAVI > 34 mL/m2
Restrictive cardiomyopathy
Mean E/e′ > 14
DT < 140 ms*
E/A > 2.5* 4. IVRT < 50 ms*
PH
E/A ≥ 2 → favors postcapillary PH
E/A ≤ 0.8 → favors precapillary PH
If E/A 0.8–2: Lateral E/e′ > 13, LAVI > 34 mL/m2, and LA reservoir strain < 18% favor postcapillary PH
Mitral stenosis
IVRT < 60 ms*
Mitral A > 1.5 m/s
IVRT / TE–e′ < 4.2
Mitral regurgitation (MR)
IVRT < 60 ms*
Ar–A ≥ 30 ms
IVRT / TE–e′ < 5.6 4. Mean E/e′ > 14 (valid only if reduced EF)
Moderate to severe mitral annular calcification (MAC)
E/A < 0.8 → normal LAP
E/A > 1.8 → elevated LAP
E/A between 0.8–1.8:
IVRT ≥ 80 ms → normal LAP
IVRT < 80 ms → elevated LAP
Heart Transplant
1E/e′ < 7 → normal LAP
E/e′ > 14 → elevated LAP
E/e′ 7–14:
E/SRIVRT ≤ 200 cm → normal LAP
E/SRIVRT > 200 cm → elevated LAP
If SRIVRT is unavailable, use peak TR velocity:
≤ 2.8 m/s → normal LAP
> 2.8 m/s → elevated LAP
*Variables that are specific but not sensitive for detecting elevated filling pressures in the contexts in which they are presented. Ar–A: difference between the duration of the pulmonary venous atrial reversal wave and that of the transmitral A wave; AF: atrial fibrillation; PH: pulmonary hypertension; LAP: left atrial pressure; PASP: pulmonary artery systolic pressure; TR: tricuspid regurgitation; SR: strain rate; LARS: left atrial reservoir strain; DT: deceleration time; TE–e′: time interval between the E and e′ waves; IVRT: isovolumetric relaxation time; RV: right ventricle; LAVI: left atrial volume index; LVEF: left ventricular ejection fraction; EF: ejection fraction. Adapted from Nagueh et al.1
Assessment of diastolic function in special situations encompasses multiple clinical scenarios, which may hinder the systematic application of diagnostic algorithms. It is therefore useful to recognize which parameters have specific limitations — such as left atrial dimensions in patients with AF — and which can be applied more consistently across different settings. Among the latter, peak TR velocity, except in cases of precapillary PH, and isovolumetric relaxation time (IVRT) stand out, as both have high feasibility and are relatively straightforward to interpret.
AF and PH have specific diagnostic algorithms in the most recent publications that are not based solely on the sequential application of the variables summarized in the table. In contrast, among heart transplant recipients and patients with mitral annular calcification, the algorithms presented in current publications are often presented visually but essentially correspond to the same recommendations summarized in the table. Constrictive pericarditis may also be considered a special situation in the assessment of diastolic function; however, because of its distinct pathophysiologic and diagnostic features, it is traditionally discussed separately and therefore will not be addressed in this review.
Atrial fibrillation
The absence of the A wave and cycle-length variability reduces the accuracy of echocardiographic measurements in AF. In a multicenter study involving 148 patients, no single parameter showed an adequate correlation with PAWP, prompting Khan et al. to propose a diagnostic algorithm integrating multiple hemodynamic and structural markers. This algorithm, subsequently incorporated into the 2024 British recommendations and the 2025 American guidelines, allows estimation of ventricular filling pressures even in the absence of the organized atrial contraction characteristic of AF.1,3,4
The main parameters include E-wave velocity ≥ 100 cm/s, septal E/e′ > 11, peak TR velocity > 2.8 m/s or PASP > 35 mmHg, E-wave deceleration time ≤ 160 ms, left atrial reservoir strain < 18%, pulmonary vein S/D ratio < 1, and body mass index > 30 kg/m2. The interpretation of these criteria and their diagnostic sequence are illustrated in Figure 1.
– Algorithm for estimating LAP in patients with AF. Diagnostic algorithm integrating Doppler parameters and clinical variables to estimate LAP in patients with AF. The approach combines immediate hemodynamic markers with structural or functional consequences of chronically elevated filling pressures. Adapted from Khan et al.4 AF: Atrial fibrillation; BMI: body mass index; LAP: left atrial pressure; TR: tricuspid regurgitation; LA: left atrial; LARS: left atrial reservoir strain; DT: deceleration time; PASP: pulmonary artery systolic pressure. *Cutoff value in the original study = 16% (Khan et al.4), modified to 18% in the 2025 American recommendations for diastolic function assessment (Nagueh et al.1).
The arrhythmic nature of AF requires additional care when acquiring echocardiographic measurements. To reduce the impact of beat-to-beat variability and improve reproducibility, recording 10 to 15 cardiac cycles at a high sweep speed and averaging multiple beats is recommended. Cycles should be selected with R–R intervals representative of the mean heart rate, ideally with similar preceding R–R intervals, while avoiding post-pause beats and very short cycles with wave fusion. The report should also explicitly state that the values represent averages obtained during AF and acknowledge the inherent beat-to-beat variability of this arrhythmia.
When the algorithm yields an indeterminate classification, the additional variables listed in Table 2 may be used as supportive elements in the interpretation. In addition, relatively low variability in E-wave velocity between consecutive cycles, despite irregular R–R intervals, may suggest elevated filling pressures. Although this finding is not formally included in diagnostic algorithms, it represents a qualitative sign that is often useful in the echocardiographic evaluation of patients with AF.
From a pathophysiologic standpoint, sustained elevation of left atrial pressure (LAP) tends to attenuate the impact of R–R interval variability on the transmitral gradient. Thus, despite rhythm irregularity, persistently elevated E-wave velocities with relatively little variation between consecutive cycles may provide an additional clue to increased filling pressures.
Although AF is one of the most common settings in which conventional algorithms for assessing diastolic function have limitations, other clinical scenarios also require specific adaptations in the interpretation of echocardiographic parameters, as discussed in the following sections.
PH with preserved EF: suspected noncardiac (precapillary) PH
In precapillary PH, peak TR velocity and PASP are elevated by definition and therefore cannot be used to infer LV filling pressure. The variables presented in Table 2 are essentially the same as those used in Figure 2, but organized as a flowchart based on the work of Inoue et al. and later incorporated into the 2025 American recommendations and the 2024 British recommendations.1, 3, 5
– Echocardiographic approach to the assessment of diastolic function in PH. Interpretive strategy for echocardiographic parameters of diastolic function in patients with PH, highlighting variables that are useful for differentiating elevated left-sided filling pressures from primarily pulmonary vascular disease. Adapted from Inoue et al.5 LAP: left atrial pressure; LARS: left atrial reservoir strain; PH: pulmonary hypertension. *Cutoff value in the original study = 16% (Inoue et al.5), modified to 18% in the 2025 American recommendations for diastolic function assessment (Nagueh et al.1).
Mitral valve disease and annular calcification
In mitral valve disease, estimation of filling pressures should rely on integration of the variables presented in Table 2, as hemodynamic and structural alterations may affect the interpretation of individual parameters.
Among these conditions, moderate or severe mitral annular calcification deserves particular attention, as reduced annular motion may limit the interpretation of parameters that depend on mitral annular velocity, such as e′. In such cases, use of a specific, easy-to-remember, and clinically applicable algorithm is recommended, allowing direct, dichotomous determination of filling pressures and avoiding the undesirable outcome of an indeterminate classification.1,6
Aortic valve disease (aortic stenosis and aortic regurgitation)
In aortic valve disease, estimation of filling pressures is usually feasible, and the standard algorithm can generally be applied. However, it should be recognized that ventricular hypertrophy and myocardial remodeling, which are frequently associated with these conditions, may reduce left atrial reservoir strain and e′ before overt elevation of filling pressures occurs. Therefore, interpretation of these parameters should always take into account the clinical context, the severity of the valvular disease, and the presence of symptoms or signs of congestion.1, 7
Conduction disorders and ventricular pacing (left bundle branch block, ventricular pacing, and cardiac resynchronization therapy)
Ventricular dyssynchrony alters regional relaxation and the temporal relationship between transmitral flow and tissue Doppler signals, reducing the accuracy of e′ and E/e′. In first-degree AV block, these variables remain valid only in the absence of E–A fusion. In advanced AV block, when isolated A waves are present, a peak TR velocity > 2.8 m/s may suggest elevated filling pressures.1
Restrictive cardiomyopathies and amyloidosis
When a suggestive structural phenotype is identified—including increased ventricular wall thickness, characteristic abnormalities in longitudinal strain, LA enlargement, RV involvement, and PH—a condition-specific assessment is recommended. In these situations, the cutoff values presented in Table 2 differ from those used in other conditions and are more stringent for characterizing elevated filling pressures.
Other special situations
The remaining conditions listed in Table 2 are generally self-explanatory and do not require additional visual algorithms for interpretation. In these settings, Table 2 may serve as a practical guide for selecting the most appropriate variables for each clinical context, thereby facilitating the application of general principles for assessing diastolic function.
Minimum acquisition and report writing (essential elements)
The 2025 ASE recommendations emphasize that the essential parameters must be included in the report, especially when assessment of filling pressures is requested.1 To avoid confusion for the referring clinician and to maintain internal consistency of the report, the echocardiographer should specify which protocol was used and should primarily report the variables involved in determining filling pressures in that specific context.
In certain special situations, certain variables traditionally used to assess diastolic function should not be considered when estimating filling pressures. One example is significant mitral annular calcification, in which e′ velocity loses accuracy; reporting it with the same emphasis given in routine settings may mislead the treating physician, particularly because widely used clinical scores for the diagnosis of heart failure with preserved ejection fraction incorporate this measurement.8, 9
On the other hand, some variables may not be used to determine filling pressures in specific contexts, but should still be reported for their diagnostic or prognostic value. Left atrial dimensions, for example, do not reflect filling pressures in patients with AF but retain prognostic value. Similarly, PASP remains an important variable in the evaluation of patients with suspected precapillary PH.
Although the most recent recommendations still propose a diagnostic framework that first addresses the presence or absence of diastolic dysfunction and then determines filling pressures, the algorithms for special situations are essentially focused on estimating these pressures. In practice, this may create the impression that diastolic dysfunction is always present in such settings, which is not necessarily the case. Moreover, although undesirable, some algorithms applied to special situations may result in an indeterminate classification of filling pressures.
Therefore, meticulous measurement acquisition and appropriate contextualization of the variables used make the echocardiographic report clearer, help prevent misinterpretation, and allow a more reliable estimation of filling pressures across different clinical scenarios.
Conclusions
The most recent updates have introduced important advances in the echocardiographic assessment of filling pressures, including the incorporation of newly validated markers, such as left atrial reservoir strain, and the development of dedicated algorithms for conditions such as AF, PH, and heart transplantation. Taken together, these changes reflect a shift from a purely checklist-based approach to a more contextualized, pathophysiology-based evaluation, with the potential to reduce the frequency of indeterminate results.1, 3, 4, 7, 10
In practice, three approaches are particularly helpful: recognizing early when the standard algorithm does not apply; obtaining high-quality measurements from representative cardiac cycles; and reporting the findings clearly and in context, explicitly acknowledging the limitations of the method and recommending complementary testing when appropriate. In this way, echocardiography retains its central role in assessing filling pressures, even in the face of the complexity of special clinical situations.
Ultimately, the echocardiographer must recognize that, in special situations, the value of the examination lies not only in the application of algorithms, but also in the interpretation of hemodynamic signals in light of the clinical context.
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This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
During the preparation of this work, the author(s) used Chat GPT - Open AI for text formatting (grammar and spelling check). After using this tool/service, the author(s) reviewed and edited the content as needed and take full responsibility for the content of the published article.
The underlying content of the research text is contained within the manuscript.
There were no external funding sources for this study.
10.36660/abcimg.20260029Artigo de RevisãoAvaliação Ecocardiográfica da Disfunção Diastólica em Situações Especiais0000-0001-6569-0776CalvilhoAntonio AmadorJúniorConcepção e desenho da pesquisaobtenção de dadosanálise e interpretação dos dadosredação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante1BrazilUniversidade Paulista, Sorocaba, SP – Brazil Antonio Amador Calvilho Júnior UNIP Sorocaba, Departamento Medicina. Av Independência, 210. CEP: 18087-101. Bairro Iporanga, Sorocaba, SP – Brasil. E-mail: dr.calvilho@gmail.com
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Marcelo Tavares
Resumo
A avaliação ecocardiográfica da função diastólica e das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo (VE) é fundamental na investigação da dispneia e no manejo da insuficiência cardíaca. Entretanto, os algoritmos convencionais apresentam limitações em diversas situações clínicas especiais, nas quais alterações do ritmo cardíaco, valvopatias, hipertensão pulmonar (HP) ou modificações estruturais do coração interferem na interpretação dos parâmetros Doppler. Este artigo apresenta uma abordagem prática para a avaliação da função diastólica em cenários como fibrilação atrial (FA), HP, doença valvar mitral, calcificação do anel mitral, valvopatias aórticas, distúrbios de condução, estimulação ventricular e miocardiopatias restritivas. São discutidos os principais parâmetros aplicáveis em cada contexto, os aspectos técnicos da aquisição das medidas e as estratégias para a elaboração de um laudo ecocardiográfico claro e clinicamente útil.
Avaliação Ecocardiográfica da Disfunção Diastólica em Situações Especiais
Estrutura proposta para a avaliação ecocardiográfica da função diastólica do VE em situações clínicas especiais. A figura resume os principais cenários clínicos em que os algoritmos convencionais podem apresentar limitações e destaca as abordagens diagnósticas adaptadas recomendadas para cada contexto. ICFEP: insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
A diástole do ventrículo esquerdo (VE) não constitui uma fase passiva do ciclo cardíaco. O relaxamento, a sucção diastólica e a complacência ventricular, em interação com o ventrículo, o átrio esquerdo e a circulação pulmonar, determinam os sintomas, a hemodinâmica e o prognóstico em diversas cardiopatias.
Na prática clínica, a avaliação ecocardiográfica da função diastólica costuma ser orientada por duas perguntas fundamentais: (1) há disfunção diastólica? e (2) as pressões de enchimento do VE estão elevadas no momento da avaliação?
O termo “pressões de enchimento do VE” engloba diferentes medidas invasivas que refletem o comportamento pressórico do VE durante a diástole. Pelo cateterismo cardíaco direito, estima-se a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP), enquanto o cateterismo cardíaco esquerdo permite mensurar a pressão média do átrio esquerdo (PMAE), a pressão pré-A e a pressão diastólica final do VE (PDFVE). Embora representem o mesmo fenômeno fisiopatológico, essas medidas podem diferir quanto à fase de evolução e à gravidade da disfunção diastólica. A PDFVE, por exemplo, tende a se elevar mais precocemente, o que tem implicações na interpretação dos parâmetros ecocardiográficos, uma vez que algumas variáveis se correlacionam melhor com a PDFVE, como a velocidade da onda E, enquanto outras refletem mais diretamente a POAP ou a pressão pré-A.1
Nas situações especiais, essas correlações entre os parâmetros ecocardiográficos e as medidas invasivas podem sofrer influências adicionais próprias de cada condição clínica. Um exemplo clássico é a estenose mitral significativa, na qual ocorre elevação da PMAE e, consequentemente, da pressão capilar pulmonar, sem que haja, necessariamente, aumento das pressões diastólicas do VE. Esse exemplo ilustra como determinadas condições podem dissociar as pressões atriais das ventriculares, reforçando a necessidade de protocolos de avaliação específicos e direcionados a cada contexto clínico.
Situações especiais e avaliação diastólica
A fibrilação atrial (FA) é o exemplo mais conhecido de situação especial e, provavelmente, o mais debatido, pois a variabilidade dos ciclos e a ausência da onda A modificam a aplicabilidade de importantes medidas ecocardiográficas. Na hipertensão pulmonar (HP), a regurgitação tricúspide (RT) e a pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) deixam de funcionar como pistas indiretas de pressão esquerda. Em transplantados cardíacos, o remodelamento atrial e as cicatrizes da anastomose podem confundir os índices tradicionais. Este artigo concentra-se nesses cenários e descreve um roteiro prático para o ecocardiografista diante dessas situações.
Sequência de avaliação
A avaliação da função diastólica constitui, em geral, uma etapa final do exame ecocardiográfico, pois, em sua análise habitual, é necessário primeiramente excluir as situações especiais, o que requer um exame abrangente (Figura Central).1-3 O checklist proposto na Tabela 1 contempla, em sequência, as situações mais prováveis.
– Etapas a serem avaliadas antes de proceder à avaliação diastólica por ecocardiografia
Condição clínica
Implicação na avaliação da função diastólica
Qual é o ritmo presumido ou confirmado (sinusal, FA/flutter, marcapasso), e a frequência cardíaca permite a separação das ondas E e A?
Na presença de FA, devem ser priorizados algoritmos específicos. No contexto de taquicardia sinusal com fusão das ondas E e A, a avaliação deve ser adaptada.
Há valvopatia mitral significativa (estenose, insuficiência ≥ moderada, prótese) ou calcificação do anel mitral ≥ moderada?
Se sim, o algoritmo padrão pode não ser aplicável, devendo-se utilizar algoritmos específicos.1
Há HP relevante ou suspeita de HP pré-capilar?
Se sim, a RT e a PSAP não podem ser utilizadas como representantes da pressão esquerda. Há algoritmo específico para avaliação na presença concomitante de HP pré-capilar.1
Os achados bidimensionais sugerem amiloidose cardíaca ou cardiomiopatia hipertrófica? A análise estrutural já revelou um quadro coerente (hipertrofia, tamanho do AE, valvas, VD, pericárdio)? Os números precisam ser compatíveis com a anatomia.
Se sim, deve ser utilizado um algoritmo específico para a respectiva condição.1
Tanto nas situações habituais quanto nas situações especiais, medidas isoladas não devem ser utilizadas para o diagnóstico, sendo necessária a integração de múltiplas variáveis ecocardiográficas. A Tabela 2 resume as principais situações clínicas e as respectivas medidas mais apropriadas para cada contexto.
– Principais situações clínicas e respectivas medidas aplicáveis
Condição
Indicadores ecocardiográficos de pressão de enchimento elevada
FA
TD < 160 ms (FEVE reduzida)
Pico da taxa de aceleração da velocidade da onda E ≥ 1.900 cm/s2
TRIV ≤ 65 ms
TD da velocidade diastólica do fluxo venoso pulmonar ≤ 220 ms
E/Vp ≥ 1,4
E/e′ septal ≥ 11
Pico da velocidade da RT > 2,8 m/s
Taquicardia sinusal
Padrão de enchimento precoce (FE reduzida)
TRIV ≤ 70 ms
Fração sistólica da veia pulmonar ≤ 40%
E/e′ médio > 14
Uso de batimentos compensatórios para separar E e A
HCM
E/e′ médio > 14
Ar-A ≥ 30 ms
Pico da velocidade da RT > 2,8 m/s 4. ViAE > 34 mL/m2
Miocardiopatia restritiva
E/e′ médio > 14
TD < 140 ms*
E/A > 2,5*
TRIV < 50 ms*
HP
E/A ≥ 2 → favorece HP pós-capilar
E/A ≤ 0,8 → favorece pré-capilar
Se E/A 0,8–2: E/e′ lateral > 13, ViAE > 34 mL/m2, e SRAE < 18% favorecem o diagnóstico de HP pós-capilar
Estenose mitral
TRIV < 60 ms*
A mitral > 1,5 m/s
TRIV / TE-e′ < 4,2
IM
TRIV < 60 ms*
Ar-A ≥ 30 ms
TRIV / TE-e′ < 5,6 4. E/e′ médio > 14 (válido somente se FE reduzida)
Calcificação moderada/grave do anel mitral
E/A < 0,8 → PAE normal
E/A > 1,8 → PAE elevada
E/A entre 0,8 – 1,8:
TRIV ≥ 80 ms → PAE normal
TRIV < 80 ms → PAE elevada
Transplante cardíaco
E/e′ < 7 → PAE normal
E/e′ > 14 → PAE elevada
E/e′ 7–14: • E/SRTRIV ≤ 200 cm → PAE normal
E/SRTRIV > 200 cm → PAE elevada
Se SRTRIV não estiver disponível, utilizar o pico da velocidade da RT:
≤ 2,8 m/s → PAE normal,
> 2,8 m/s → PAE elevada
* Variáveis específicas, porém pouco sensíveis, para a detecção de elevação das pressões de enchimento nos contextos em que são apresentadas. Ar–A: diferença entre a duração da onda A reversa pulmonar e a duração da onda A transmitral; FA: fibrilação atrial; HCM: miocardiopatia hipertrófica; HP: hipertensão pulmonar; IM: insuficiência mitral; PAE: pressão do átrio esquerdo; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; RT: regurgitação tricúspide; SR: strain rate; SRAE: strain de reservatório do átrio esquerdo; TD: tempo de desaceleração; TE–e′: intervalo de tempo entre as ondas E e e′; TRIV: tempo de relaxamento isovolumétrico; VD: ventrículo direito; ViAE: volume indexado do átrio esquerdo. Adaptado de Nagueh et al.1
A avaliação da função diastólica em situações especiais abrange múltiplos cenários clínicos, o que pode dificultar a aplicação sistemática dos algoritmos diagnósticos. Nesse sentido, é útil reconhecer quais parâmetros apresentam limitações específicas — como as dimensões do átrio esquerdo em pacientes com FA — e quais podem ser utilizados de maneira mais consistente em diferentes contextos. Entre estes, destacam-se a velocidade do jato de RT, excetuando-se os casos de HP pré-capilar, e o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), ambos caracterizados por elevada factibilidade e interpretação relativamente simples.
A FA e a HP apresentam algoritmos diagnósticos específicos nas publicações mais recentes, os quais não se baseiam simplesmente na aplicação sequencial das variáveis resumidas na tabela. Em contraste, nos receptores de transplante cardíaco e nos pacientes com calcificação do anel mitral, os algoritmos apresentados nas publicações atuais são frequentemente descritos em formato visual, mas correspondem, em essência, às mesmas recomendações resumidas na tabela. A pericardite constritiva também pode ser considerada uma situação especial na avaliação da função diastólica; contudo, devido às suas particularidades fisiopatológicas e diagnósticas, é tradicionalmente discutida de forma separada e, por esse motivo, não será abordada nesta revisão.
Fibrilação atrial
A ausência da onda A e a variabilidade do ciclo cardíaco reduzem a precisão das medidas ecocardiográficas na FA. Em um estudo multicêntrico com 148 pacientes, nenhum parâmetro isolado apresentou correlação adequada com a POAP, levando Khan et al. a proporem um algoritmo diagnóstico baseado na integração de múltiplos marcadores hemodinâmicos e estruturais. Esse algoritmo, posteriormente incorporado às recomendações britânicas de 2024 e às diretrizes americanas de 2025, permite estimar as pressões de enchimento ventricular mesmo na ausência de contração atrial organizada característica da FA.1, 3, 4
Os principais parâmetros utilizados incluem velocidade da onda E ≥ 100 cm/s, relação E/e’ septal > 11, velocidade máxima da RT > 2,8 m/s ou PSAP > 35 mmHg, tempo de desaceleração da onda E ≤ 160 ms, strain de reservatório do átrio esquerdo (SRAE) < 18%, relação S/D da veia pulmonar < 1 e índice de massa corporal > 30 kg/m2. A interpretação desses critérios e sua sequência diagnóstica estão ilustradas na Figura 1.
– Algoritmo para estimativa da PAE em pacientes com FA. Algoritmo diagnóstico que integra parâmetros Doppler e variáveis clínicas para estimativa da PAE em pacientes com FA. A abordagem combina marcadores hemodinâmicos imediatos e consequências estruturais ou funcionais da elevação crônica das pressões de enchimento. Adaptado de Khan et al.4 IMC: índice de massa corporal; PAE: pressão do átrio esquerdo; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; RT: regurgitação tricúspide; SRAE: strain reservatório do átrio esquerdo; TD: tempo de desaceleração. *Valor de corte do estudo original = 16% (Khan et al.4) modificado para 18% nas recomendações americanas de diástole de 2025 (Nagueh et al.1).
A natureza arrítmica da FA exige cuidados adicionais na aquisição das medidas ecocardiográficas. Para reduzir o impacto da variabilidade ciclo a ciclo e melhorar a reprodutibilidade, recomenda-se o registro de 10 a 15 ciclos cardíacos, com velocidade de varredura elevada, e o cálculo da média de múltiplos batimentos. Devem ser selecionados ciclos com intervalos R–R representativos da frequência cardíaca média, idealmente com intervalos R–R precedentes semelhantes, evitando-se batimentos pós-pausa e ciclos muito curtos com fusão de ondas. O laudo deve ainda explicitar que os valores correspondem a médias obtidas em FA, reconhecendo a variabilidade batimento a batimento característica dessa arritmia.
Quando o algoritmo resultar em classificação indeterminada, outras variáveis apresentadas na Tabela 2 podem ser utilizadas como elementos adicionais de interpretação. Além disso, a variabilidade relativamente pequena da velocidade da onda E entre ciclos consecutivos, apesar da irregularidade dos intervalos R–R, pode sugerir elevação das pressões de enchimento. Embora esse achado não faça parte formalmente dos algoritmos diagnósticos, trata-se de um sinal qualitativo frequentemente útil na avaliação ecocardiográfica de pacientes com FA.
Do ponto de vista fisiopatológico, a elevação sustentada da pressão atrial esquerda (PAE) tende a reduzir o impacto da variabilidade do intervalo R–R sobre o gradiente transmitral. Assim, apesar da irregularidade do ritmo, velocidades da onda E persistentemente elevadas e com variabilidade relativamente pequena entre ciclos consecutivos podem constituir um indício adicional de aumento das pressões de enchimento.
Embora a FA represente uma das situações mais frequentes em que os algoritmos convencionais de avaliação da função diastólica apresentam limitações, outros cenários clínicos também exigem adaptações específicas na interpretação dos parâmetros ecocardiográficos, conforme discutido nas seções seguintes.
HP com FE preservada: suspeita de HP não cardíaca (pré-capilar)
Na HP pré-capilar, a velocidade máxima da RT e a PSAP estão elevadas por definição e, portanto, não podem ser utilizadas para inferir a pressão de enchimento do VE. As variáveis apresentadas na Tabela 2 são essencialmente as mesmas utilizadas na Figura 2, porém organizadas em forma de fluxograma, com base no trabalho de Inoue et al. e posteriormente incorporadas às recomendações americanas de 2025 e britânicas de 2024.1, 3, 5
– Abordagem ecocardiográfica para avaliação da função diastólica na HP. Estratégia de interpretação dos parâmetros ecocardiográficos de função diastólica em pacientes com HP, destacando variáveis úteis para diferenciar elevação das pressões de enchimento esquerdas de doença primariamente vascular pulmonar. Adaptado de Inoue et al.5 PAE: pressão do átrio esquerdo; SRAE: strain de reservatório do átrio esquerdo. *Valor de corte do estudo original = 16% (Inoue et al.5) modificado para 18% nas recomendações americanas de função diastólica de 2025 (Nagueh et al.1).
Doença valvar mitral e calcificação anular
Nas doenças valvares mitrais, a estimativa das pressões de enchimento deve se basear na integração das variáveis apresentadas na Tabela 2, uma vez que alterações hemodinâmicas e estruturais podem modificar a interpretação isolada de alguns parâmetros.
Entre essas condições, destaca-se a calcificação moderada ou importante do anel mitral, na qual a redução do movimento anular pode limitar a interpretação de variáveis dependentes da velocidade do anel mitral, como o e′. Nesses casos, recomenda-se a utilização de um algoritmo específico, de fácil memorização e aplicabilidade clínica, que permite a determinação direta e dicotômica das pressões de enchimento, evitando o resultado indesejado de classificação indeterminada.1,6
Doença valvar aórtica (estenose e insuficiência aórtica)
Nas valvopatias aórticas, a estimativa das pressões de enchimento costuma ser factível e, em geral, o algoritmo padrão pode ser aplicado. Entretanto, deve-se reconhecer que a hipertrofia ventricular e o remodelamento miocárdico frequentemente associados a essas condições podem reduzir o SRAE e o e′ antes da elevação franca das pressões de enchimento. Assim, a interpretação desses parâmetros deve sempre considerar o contexto clínico, a gravidade da valvopatia e a presença de sintomas ou sinais de congestão.1,7
Distúrbios de condução e estimulação ventricular (bloqueio do ramo esquerdo, marcapasso ventricular e terapia de ressincronização cardíaca)
A dessincronia ventricular altera o relaxamento regional e o sincronismo entre o fluxo transmitral e o Doppler tecidual, tornando o e′ e a relação E/e′ menos precisos. No bloqueio AV de primeiro grau, as variáveis permanecem válidas apenas na ausência de fusão entre as ondas E e A. Nos bloqueios AV avançados, quando há ondas A isoladas, a velocidade máxima da RT > 2,8 m/s pode sugerir elevação das pressões de enchimento.
Miocardiopatias restritivas e amiloidose
Quando um fenótipo estrutural sugestivo é identificado — incluindo aumento da espessura ventricular, alterações características do strain longitudinal, dilatação do AE, envolvimento do VD e presença de HP — recomenda-se uma avaliação específica. Nessas situações, os valores apresentados na Tabela 2 apresentam pontos de corte distintos dos utilizados nas demais condições, sendo mais rigorosos para a caracterização da elevação das pressões de enchimento.
Demais situações especiais
As demais condições apresentadas na Tabela 2 são, em geral, autoexplicativas e não requerem algoritmos visuais adicionais para sua interpretação. Nessas situações, a Tabela 2 pode ser utilizada como guia prático para a seleção das variáveis mais apropriadas em cada contexto clínico, facilitando a aplicação dos princípios gerais de avaliação da função diastólica.
Aquisição mínima e elaboração do laudo (o que não pode faltar)
As recomendações da ASE de 2025 reforçam que os parâmetros essenciais devem constar no laudo, especialmente quando a avaliação das pressões de enchimento é solicitada.1 Para evitar confusão por parte do clínico solicitante e manter a coerência do relatório, recomenda-se que o ecocardiografista destaque qual protocolo específico foi utilizado e reporte prioritariamente as variáveis envolvidas na determinação das pressões de enchimento naquele contexto.
Em algumas situações especiais, determinadas variáveis tradicionalmente utilizadas na avaliação da função diastólica não devem ser consideradas para inferir a pressão de enchimento. Um exemplo é a calcificação significativa do anel mitral, na qual a velocidade e′ perde precisão; reportá-la com o mesmo destaque atribuído às situações habituais pode induzir o médico assistente a erro, sobretudo considerando que escores clínicos amplamente utilizados no diagnóstico de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada incorporam essa medida.8,9
Por outro lado, há variáveis que não participam da determinação das pressões de enchimento em determinados contextos, mas que ainda assim devem ser reportadas em razão de seu valor diagnóstico ou prognóstico. As dimensões do AE, por exemplo, não refletem as pressões de enchimento em pacientes com FA, mas mantêm valor prognóstico. De forma semelhante, a PSAP permanece uma variável importante na avaliação de pacientes com suspeita de HP pré-capilar.
Embora as recomendações mais recentes ainda proponham uma matriz diagnóstica que parte da identificação da presença ou ausência de disfunção diastólica e, em seguida, da determinação das pressões de enchimento, os algoritmos aplicáveis às situações especiais concentram-se essencialmente na estimativa dessas pressões. Na prática, isso pode transmitir a impressão de que a disfunção diastólica está sempre presente nesses cenários, o que nem sempre é verdadeiro. Além disso, embora indesejável, alguns algoritmos aplicados às situações especiais podem resultar em classificação indeterminada das pressões de enchimento.
Dessa forma, a aquisição criteriosa das medidas e a adequada contextualização das variáveis utilizadas tornam o laudo ecocardiográfico mais claro, evitam interpretações equivocadas e permitem uma estimativa mais confiável das pressões de enchimento nas diferentes situações clínicas.
Conclusões
As atualizações mais recentes trouxeram avanços importantes na avaliação ecocardiográfica das pressões de enchimento, incluindo a incorporação de novos marcadores validados, como o SRAE, e o desenvolvimento de algoritmos específicos para condições como FA, HP e transplante cardíaco. Em conjunto, essas mudanças refletem a transição de uma abordagem puramente baseada em checklist para uma avaliação mais contextualizada e fisiopatológica, com potencial para reduzir a frequência de resultados indeterminados.1,3,4,7,10
Na prática, três atitudes são particularmente úteis: reconhecer precocemente quando o algoritmo padrão não se aplica; obter medidas de alta qualidade em batimentos representativos; e relatar os achados de forma clara e contextualizada, explicitando as limitações do método e sugerindo métodos complementares quando necessário. Dessa forma, a ecocardiografia mantém seu papel central na avaliação das pressões de enchimento, mesmo diante da complexidade das situações clínicas especiais.
Em última análise, o ecocardiografista deve reconhecer que, nas situações especiais, o valor do exame não está apenas na aplicação de algoritmos, mas na interpretação dos sinais hemodinâmicos à luz do contexto clínico.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Durante a preparação deste trabalho, o(s) autor(es) usaram Chat GPT - Open AI para formatação textual (verificar gramática e ortografia). Após o uso desta ferramenta/serviço, o(s) autor(es) revisaram e editaram o conteúdo conforme necessário e assumem total responsabilidade pelo conteúdo do artigo publicado.
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.