abcic ABC Imagem Cardiovascular ABC Imagem Cardiovasc. 2675-312X 2318-8219 Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC) pBm7Q7ZwqGrsMRcMGkGhTFq S2675-312X2026000201401 01401 10.36660/abcimg.20260024i Review Article My Approach to Assessing Mitral Regurgitation with Splay: What Does It Mean for Severity? 0000-0002-7053-3684 Nishida Gustavo Conception and design of the research writing of the manuscript acquisition of data analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0003-1932-2512 Santos Natasha Soares Simões dos acquisition of data analysis and interpretation of the data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0002-5153-8420 Assef Jorge Eduardo critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0003-0056-4378 Vilela Andrea de Andrade critical revision of the manuscript for intellectual content 1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia São Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brazil Gustavo Nishida • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Avenida Dr Dante Pazzanese, 500. Postal code: 04012-909. São Paulo, SP – Brazil E-mail: gustavonishida@yahoo.com.br

Marcelo Tavares

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 10 07 2026 2026 39 2 e20260024 12 03 2026 23 03 2026 25 03 2026 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Abstract

Echocardiographic assessment of mitral regurgitation (MR) is multiparametric and often challenging. The artifact known as splay has been described as an additional tool for estimating the severity of regurgitation. The term refers to a side-lobe artifact that forms a horizontal arc on color Doppler imaging. This same phenomenon can also be observed in other valvular heart diseases, such as aortic regurgitation. In 2020, Wiener et al. reported that splay was present in 81% of cases of significant MR, reaching 93% in eccentric jets, whereas the prevalence was only 16% in mild MR. Verbeke et al. associated the artifact with larger regurgitant volumes. A splay width greater than 29 mm was identified as an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes. Although its presence alone does not denote severe MR, splay acts as a red flag, suggesting that regurgitation may be greater than it appears and indicating the need for careful reassessment of the transthoracic echocardiogram or, possibly, complementary transesophageal echocardiography. Further evidence and systematic evaluations are needed to investigate the best strategy for incorporating these data into the multiparametric approach to MR.

 Keywords Severity of Illness Index Mitral Valve Insufficiency Echocardiography Sources of Funding There were no external funding sources for this study. MR: mitral regurgitation. The challenge of grading mitral regurgitation severity

Echocardiographic assessment of mitral regurgitation (MR) is multiparametric and often challenging. Especially in the presence of multiple, eccentric, non-homogeneous jets throughout the cardiac cycle or non-circular regurgitant orifices, it is paramount to combine qualitative and quantitative data that can guide the grading of valvular regurgitation.1,2 In this context, an artifact has been described as an additional finding in the assessment of MR.

 Splay: a valuable artifact

The term splay refers to a side-lobe artifact that appears as a horizontal arc on color Doppler imaging, dispersing signal and usually observed along the atrial surface of the valve, extending beyond anatomical boundaries3 (Figure 1).

Splay in MR. On the left, transthoracic echocardiography in the apical 3-chamber view shows evidence of splay on color Doppler at the level of the mitral annulus. On the right, transesophageal echocardiography reveals significant MR with a medially directed eccentric jet.

Ultrasound transducers emit energy not only in the main direction (central axis of the beam), but also in lateral directions, forming secondary lobes of lower intensity. When these side lobes encounter highly reflective structures, such as cardiac walls or valves, they may generate echoes that are incorrectly mapped by the imaging system, as if they originated from the main axis, resulting in artifacts on echocardiographic images.4

Considering the mechanism that gives rise to this artifact, splay can be documented in other valvular regurgitations, for example, aortic regurgitation (Figure 2).

Splay in aortic regurgitation. In the upper images, transthoracic echocardiography in the parasternal long-axis (A) and short-axis (B) views shows evidence of splay, extending beyond anatomical boundaries. In the lower images (C and D), transesophageal echocardiogram reveals an eccentric aortic regurgitant jet originating from the commissural region. Evidence of diagnostic and prognostic value

In 2020, Wiener et al.3 described this artifact as a clue for detecting significant MR. In an analysis of 200 cases of MR documented by transthoracic echocardiography, half with significant regurgitation and half with mild regurgitation, the prevalence of splay was 81% and 16%, respectively. In eccentric jets, the prevalence reached 93% of cases. This sign was observed in proto-, meso-, tele-, and holosystolic jets; on the atrial and ventricular surface of the mitral annulus; in preserved and reduced left ventricular ejection fraction; in different etiologies (prolapse, rheumatic disease, mitral annulus calcification, functional); and using different commercially available echocardiogram brands. It has most frequently been documented in apical views, but it has also been observed in parasternal long- and short-axis views. The origin of the signal appears to be related to blood flow rate per unit area. With higher gain, lower ultrasound frequency, and lower Nyquist limit, higher prevalence and greater extent of splay are observed. In their study, harmonic imaging had little effect on splay.

In a single-center registry by Verbeke et al.5 in Ghent, Belgium, a 27% prevalence of color Doppler splay was reported in 469 patients, correlating with greater effective regurgitant orifice area, regurgitant volume, and vena contracta width. They used a Vivid E9 echocardiographic system, GE Healthcare, equipped with an M5Sc-D transducer for all examinations. For color Doppler assessment, the following standardized parameters were applied for all patients: transmission frequency of 2.2 MHz, velocity scale of 3.5 kHz (aliasing velocity of 63 cm/s), and gain adjusted to −5 dB. Splay was more prevalent and showed greater width in patients with significant MR. In their cohort, splay width greater than 29 mm was an independent predictor of cardiovascular outcomes, with additional prognostic value.

 Final considerations

This is a relatively recent description of an echocardiographic sign that requires further evidence and studies to guide its systematic integration into echocardiographic practice. Although it does not necessarily indicate significant MR and is not indispensable for defining this severity, splay represents a potential tool signaling the possibility that regurgitation is more severe than appears. This red flag prompts careful reassessment of the transthoracic echocardiogram and, when appropriate, complementary transesophageal echocardiography when other findings lead us to suspect significant MR (Central Illustration).

In the words of Bertrand et al.,6 splay is "the artifact that tells the truth," by signaling the possibility of significant MR.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

 Availability of Research Data

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

 References Zoghbi WA Adams D Bonow RO Enriquez-Sarano M Foster E Grayburn PA Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance J Am Soc Echocardiogr 2017 30 4 303 371 10.1016/j.echo.2017.01.007 1 Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):303-71. doi: 10.1016/j.echo.2017.01.007. Grayburn PA Thomas JD Basic Principles of the Echocardiographic Evaluation of Mitral Regurgitation JACC Cardiovasc Imaging 2021 14 4 843 853 10.1016/j.jcmg.2020.06.049 2 Grayburn PA, Thomas JD. Basic Principles of the Echocardiographic Evaluation of Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2021;14(4):843-53. doi: 10.1016/j.jcmg.2020.06.049. Wiener PC Friend EJ Bhargav R Radhakrishnan K Kadem L Pressman GS Color Doppler Splay: A Clue to the Presence of Significant Mitral Regurgitation J Am Soc Echocardiogr 2020 33 10 1212.e1 1219.e1 10.1016/j.echo.2020.05.002 3 Wiener PC, Friend EJ, Bhargav R, Radhakrishnan K, Kadem L, Pressman GS. Color Doppler Splay: A Clue to the Presence of Significant Mitral Regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(10):1212-9.e1. doi: 10.1016/j.echo.2020.05.002. Bertrand PB Levine RA Isselbacher EM Vandervoort PM Fact or Artifact in Two-Dimensional Echocardiography: Avoiding Misdiagnosis and Missed Diagnosis J Am Soc Echocardiogr 2016 29 5 381 391 10.1016/j.echo.2016.01.009 4 Bertrand PB, Levine RA, Isselbacher EM, Vandervoort PM. Fact or Artifact in Two-Dimensional Echocardiography: Avoiding Misdiagnosis and Missed Diagnosis. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29(5):381-91. doi: 10.1016/j.echo.2016.01.009. Verbeke J Kamoen V Calle S De Buyzere M Timmermans F Color Doppler Splay in Mitral Regurgitation: Hemodynamic Correlates and Outcomes in a Clinical Cohort J Am Soc Echocardiogr 2022 35 9 933 939 10.1016/j.echo.2022.04.006 5 Verbeke J, Kamoen V, Calle S, De Buyzere M, Timmermans F. Color Doppler Splay in Mitral Regurgitation: Hemodynamic Correlates and Outcomes in a Clinical Cohort. J Am Soc Echocardiogr. 2022;35(9):933-9. doi: 10.1016/j.echo.2022.04.006. Bertrand PB Nagata Y Namasivayam M Levine RA The Artifact that Tells the Truth: Color Doppler Splay Unmasking Significant Mitral Regurgitation J Am Soc Echocardiogr 2020 33 10 1220 1222 10.1016/j.echo.2020.08.003 6 Bertrand PB, Nagata Y, Namasivayam M, Levine RA. The Artifact that Tells the Truth: Color Doppler Splay Unmasking Significant Mitral Regurgitation. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(10):1220-2. doi: 10.1016/j.echo.2020.08.003. 10.36660/abcimg.20260024 Artigo de Revisão Como Eu Faço a Avaliação da Insuficiência Mitral com Splay: O que Significa na Gravidade? 0000-0002-7053-3684 Nishida Gustavo Concepção e desenho da pesquisa redação do manuscrito obtenção de dados análise e interpretação de dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0003-1932-2512 Santos Natasha Soares Simões dos obtenção de dados análise e interpretação de dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-5153-8420 Assef Jorge Eduardo revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0003-0056-4378 Vilela Andrea de Andrade revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 São Paulo SP Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – Brasil Gustavo Nishida • Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Avenida Dr Dante Pazzanese, 500. CEP: 04012-909. São Paulo, SP – Brasil E-mail: gustavonishida@yahoo.com.br

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Marcelo Tavares

 Resumo

A avaliação ecocardiográfica da insuficiência mitral (IM) é multiparamétrica e frequentemente desafiadora. O artefato conhecido como splay tem sido descrito como uma ferramenta adicional para estimar a gravidade da regurgitação. O termo significa "espalhar" e refere-se a um artefato de lobo lateral que forma um arco horizontal no Doppler colorido. Esse mesmo fenômeno também pode ser observado em outras valvopatias, como a insuficiência aórtica. Em 2020, Wiener et al. descreveram que o splay esteve presente em 81% dos casos de IM importante, chegando a 93% em jatos excêntricos, com prevalência de apenas 16% na IM discreta. Verbeke et al. associaram o artefato a maiores volumes regurgitantes. Uma largura de splay superior a 29 mm foi identificada como preditor independente de desfechos cardiovasculares adversos. Embora sua presença isoladamente não denote IM grave, o splay atua como um sinal de alerta (red flag). Ele sugere que a regurgitação pode ser maior do que a aparente, indicando a necessidade de uma revisão cuidadosa do exame transtorácico ou, eventualmente, complementação com ecocardiograma transesofágico. Maiores evidências e avaliações sistematizadas são necessárias para estudar a melhor estratégia de incorporação desse dado na abordagem multiparamétrica da IM.

 Palavras-chave Índice de Gravidade de Doença Insuficiência da Valva Mitral Ecocardiografia Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. <fig id="f6"> <label>Figura 3</label> <caption> <title>IM: insuficiência mitral. O desafio da graduação da insuficiência mitral

A avaliação ecocardiográfica da insuficiência mitral (IM) é multiparamétrica e frequentemente desafiadora. Principalmente na presença de jatos múltiplos, excêntricos, não homogêneos ao longo do ciclo cardíaco ou com orifícios regurgitantes não circulares, o uso combinado de dados qualitativos e quantitativos que possam direcionar a graduação da regurgitação valvar é primordial.1,2 Nesse contexto, um artefato tem sido descrito como um dado adicional na avaliação da IM.

 <italic>Splay</italic>: um artefato valioso

O termo splay ("espalhar") é um artefato de lobo lateral e remete a um arco horizontal formado pelo Doppler colorido, que se dispersa, sendo usualmente observado ao nível do plano valvar atrial, sem respeito aos limites anatômicos3 (Figura 1).

<italic>Splay</italic> na IM. À esquerda, exame transtorácico em janela apical de 3 câmaras com evidência do <italic>splay</italic> no Doppler colorido ao nível do anel mitral. À direita, exame transesofágico revela IM significativa com jato excêntrico direcionado medialmente.

O transdutor de ultrassom não emite energia apenas na direção principal (eixo central do feixe), mas também em direções laterais, formando lobos secundários de menor intensidade. Quando esses lobos laterais encontram estruturas altamente refletoras, como paredes cardíacas ou válvulas, podem gerar ecos que são erroneamente posicionados pelo sistema de imagem como se fossem oriundos do eixo principal, resultando em artefatos visuais na imagem ecocardiográfica.4

Considerado o mecanismo que origina esse artefato, faz-se possível documentar o splay em outras regurgitações valvares, por exemplo, na insuficiência aórtica (Figura 2).

<italic>Splay</italic> na insuficiência aórtica. Nos quadros superiores, exame transtorácico em janela paraesternal de eixo longo (A) e de eixo curto (B) com evidência do splay, sem respeito aos limites anatômicos. Nos quadros inferiores (C e D), exame transesofágico revela jato regurgitante aórtico excêntrico de origem comissural. Evidências de valor diagnóstico e prognóstico

Em 2020, Wiener et al.3 descreveram esse artefato como uma pista para a detecção de IM significativa. Em análise de 200 casos de IM documentados ao ecocardiograma transtorácico, metade com regurgitação importante e metade com regurgitação discreta, a prevalência do splay foi de 81% e 16%, respectivamente. Sobretudo nos jatos excêntricos, a prevalência atingiu 93% dos casos. Tal sinal foi observado em jatos proto, meso, tele ou holossistólicos, em face atrial ou ventricular do anel mitral, na fração de ejeção ventricular esquerda preservada ou reduzida, nas diferentes etiologias (prolapso, doença reumática, calcificação do anel mitral, funcional) e em diferentes marcas de ecocardiograma comercialmente disponíveis. Documentou-se mais frequentemente nas janelas apicais, mas foi observado também na janela paraesternal em eixo longo e eixo curto. A origem do sinal parece estar relacionada à taxa de fluxo sanguíneo por unidade de área. Na presença de maior ganho, menor frequência ultrassonográfica e menor limite de Nyquist, observam-se maior prevalência e extensão desse artefato. Nesse estudo, a imagem harmônica teve pouco efeito no splay.

Em registro unicêntrico de Verbeke et al.5 em Ghent, Bélgica, documentou-se prevalência de 27% do splay no Doppler colorido em 469 pacientes, correlacionando-se com valores mais elevados de orifício regurgitante efetivo, volume regurgitante e vena contracta. Foi utilizado um sistema ecocardiográfico Vivid E9, GE Healthcare, equipado com transdutor M5Sc-D para todos os exames. Para a avaliação com Doppler colorido, foram aplicados parâmetros padronizados em todos os pacientes: frequência de transmissão de 2,2 MHz, escala de velocidade de 3,5 kHz (velocidade de aliasing de 63 cm/s) e ganho ajustado para −5 dB. O splay foi mais prevalente e apresentou maior largura nos pacientes com IM importante. Nessa coorte, a largura do splay acima de 29 mm foi preditora independente de desfechos cardiovasculares e apresentou valor prognóstico adicional.

 Considerações finais

Trata-se de uma descrição relativamente recente de um sinal ecocardiográfico que demanda evidências adicionais e estudos que nos indiquem como integrá-lo de forma sistemática na prática ecocardiográfica. Apesar de não indicar necessariamente uma IM importante, nem ser indispensável para definir tal gravidade, o splay se apresenta como uma ferramenta potencial que sinaliza a possibilidade de uma regurgitação maior que a aparente. Esse sinal de alerta (red flag) nos direciona para uma cuidadosa revisão do exame transtorácico e, eventualmente, para uma complementação transesofágica na presença de outros dados que nos levem à suspeita de uma IM significativa (Figura Central).

Como referido por Bertrand et al.,6 o splay é o artefato que pode nos mostrar a realidade, ao sinalizar a possibilidade de uma IM significativa.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação acadêmica desse trabalho a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

 Disponibilidade de Dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.