abcicABC Imagem CardiovascularABC Imagem Cardiovasc.2675-312X2318-8219Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC)J7LZXjqYSTjynNtcRKYFtnCS2675-312X20260001002030020310.36660/abcimg.20260004iEditorialRecalibrating the Barometer: Echocardiography in Diastolic Dysfunction and the Era of New Algorithms0000-0002-2634-4632OttoMaria Estefania Bosco120000-0002-5153-8420AssefJorge Eduardo30000-0002-7053-3684NishidaGustavo3Universidade de BrasíliaBrasíliaDFBrazilUniversidade de Brasília, Brasília, DF – BrazilHospital DF StarBrasíliaDFBrazilHospital DF Star, Brasília, DF – BrazilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – BrazilMaria Estefania Bosco Otto • Universidade de Brasília. SQSW 301 Bloco F, Apto 508. Postal code: 70910-900. Brasília, DF – Brazil E-mail: mariaestefaniaotto@gmail.com
Marcelo Tavares
200420262026391e2026000412012026290120262901202615042026This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsLeft Ventricular DysfunctionDiastolic Heart FailureEchocardiography
Diastolic dysfunction (DD) remains a diagnostic challenge, not for lack of available parameters, but because uncertainty emerges when complex physiology is reduced to static labels in echocardiographic reports. In clinical practice, physicians are often less concerned with the specific grade of DD and more interested in its prognostic implications and in whether increased filling pressures may explain dyspnea, guide further investigation, and support therapeutic decisions. It is precisely in this variable, mean left atrial pressure (MLAP) and left ventricular (LV) filling pressure (LVFP), that echocardiography must be most pragmatic, minimizing the number of "indeterminate" reports and offering an operational conclusion grounded in integrated physiology.1-4
The structured reasoning that supports this goal began with the 2009 American Society of Echocardiography/European Association of Echocardiography guideline on the evaluation of LV diastolic function,1 a landmark document that organized modern thinking on diastole, established a shared language for key pathophysiological mechanisms, and systematized the interpretation of echocardiographic parameters. Beyond its conceptual value, it reinforced a critical principle for echocardiography laboratories: the assessment of diastole must translate into a clinically meaningful message, particularly when heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) is suspected.
The 2016 update of the guideline represented another important step by simplifying and improving the reproducibility of multiparametric assessment, focusing on widely available variables suitable for routine use.2 In practice, however, the post-2016 experience revealed a persistent issue: in the real world, especially among patients with HFpEF, a substantial proportion of studies continued to be classified as having "indeterminate" diastolic function. While methodologically honest, this result is often clinically insufficient.2-4
The study by Lababidi et al.3 represents a pragmatic turning point. In a multicenter cohort validated against invasive hemodynamics, they proposed a stepwise echocardiographic algorithm to estimate LVFP. The first stage relies on highly feasible measurements, while the second stage resolves discordance or incomplete data using additional parameters supported by strong pathophysiological rationale. Its editorial relevance is direct: the algorithm was designed to reduce the proportion of "indeterminate" cases and improve diagnostic accuracy (from 80% to 86% in patients with HFpEF) in determining LVFP.3
Following the publication of Lababidi et al.,3 the 2025 guideline "recalibrates the barometer" by incorporating these proposed algorithms into a structured strategy for diastolic evaluation and HFpEF diagnosis.4 This update not only refines the accuracy of DD classification but also improves the identification of increased LVFP, significantly reducing the proportion of cases classified as indeterminate.4 These algorithms apply to patients in sinus rhythm and without mitral valve conditions that distort the assessment of relaxation and LVFP, such as mitral stenosis of any degree and moderate or severe mitral regurgitation or mitral annular calcification.
However, the 2025 guideline presents two key figures (Figures 2 and 3 of that document4) that, at a superficial reading, may appear to compete with one another and therefore generate operational uncertainty. In general terms, Figure 2 of that guideline evaluates the presence of DD, whereas Figure 3 classifies findings based on the estimated MLAP.4 When interpreted as alternative pathways rather than complementary steps, they may perpetuate uncertainty and lead to conflicting results.
In this context, the letter by Assef & Nishida5 gains practical relevance. They propose integrating these figures sequentially, redefining Figure 2 as Algorithm 1 (steps for diagnosing DD) and Figure 3 as Algorithm 2 (grading DD and estimating MLAP), both presented in Figure 1 of this Editorial, with clearer transition rules and tie-breaking criteria.5 This integrated use facilitates interpretation and reduces the likelihood of misclassification. The editorial response from the guideline authors, by clarifying issues related to interpretation and applicability, further contributes to harmonizing understanding and reducing variability in the use of these tools.6
Integrated algorithm for DD (adapted from Assef & Nishida5 with permission). DD: diastolic dysfunction; IVRT: isovolumic relaxation time; LA: left atrium; LAP: LA pressure; LASr: LA strain, reservoir phase; LAVi: LA volume index; LV: left ventricle; LVMi: LV mass index; S/D: systolic-to-diastolic; PASP: pulmonary artery systolic pressure; TR: tricuspid regurgitation.
In practice, this integration has two immediate consequences. First, it preserves a core set of widely feasible measurements (transmitral Doppler, e′ velocities, E/e′ ratio, and pulmonary pressure estimation) as the initial decision-making step, while directing the use of additional parameters with strong pathophysiological rationale when needed. Second, so-called advanced parameters are placed in their proper role: not as technological embellishments, but as tools to resolve discordance and bring the report closer to the central clinical question, increased versus non-increased LVFP.4,5
Beyond workflow reorganization, the 2025 guideline incorporates two messages that directly reflect daily clinical practice. The first is the recognition of left atrial reservoir strain as an additional variable for diastolic assessment, particularly in populations with preserved ejection fraction, in whom the range of normality is broad and load dependence requires greater interpretative sophistication.4,7 The second is the reinforcement that mitral annular tissue Doppler e′ velocities should be interpreted in the context of age, acknowledging the physiological decline in relaxation associated with aging.4 Together, these incorporations move in the same direction: reducing false conflicts among variables and increasing the likelihood of a coherent conclusion when the clinical picture is suggestive.4-7
Furthermore, the renewed role of pulmonary vein Doppler is consistent with the historical evolution of the field. As early as 2009, this parameter played a relevant role in inferring LVFP and distinguishing filling patterns.1 By repositioning it as a tie-breaking variable, contemporary algorithms restore its ability to appropriately reduce the diagnostic gray zone.1,5
Integration with clinical algorithms represents the next step in reducing attribution errors in patients with multifactorial dyspnea. Approaches such as H2FPEF help estimate pretest probability and identify those who may benefit from additional investigation.8 Complementarily, the HFA-PEFF algorithm organizes diagnostic probability and guides decisions regarding functional testing or invasive hemodynamic assessment.9
Finally, improved diagnostic precision has an unavoidable practical consequence: HFpEF now has therapies that modify outcomes. Without turning this Editorial into a therapeutic review, it is important to recognize that trials such as EMPEROR-Preserved (empagliflozin) and DELIVER (dapagliflozin) established SGLT2 inhibitors as beneficial interventions in patients with HFpEF.10,11 The more consistent the diagnosis of an HFpEF phenotype, the more appropriate the application of evidence-based treatment strategies.
In summary, "recalibrating the barometer" in DD means recovering what the 2009 guideline1 conceptually organized, recognizing what the 2016 guideline2 simplified, and applying what the 2025 guideline4 operationalized: a stepwise, integrated, purpose-driven approach to classifying diastolic function and estimating MLAP.3-7 New diastolic algorithms enable a clinically actionable conclusion, anchored in physiology, regarding the likelihood of increased LVFP. By sequentially integrating diastolic function classification with LVFP estimation, as proposed by Assef & Nishida,5 inconsistencies observed in recent guidelines are substantially reduced, and echocardiographic reporting gains greater coherence and robustness, particularly when interpreted within the patient's clinical context.
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A disfunção diastólica (DD) permanece um desafio diagnóstico não por falta de parâmetros, mas pela incerteza que surge quando uma fisiologia complexa é traduzida em rótulos estáticos nos laudos ecocardiográficos. Na prática clínica, os médicos frequentemente se preocupam menos com o grau específico de DD e mais com suas implicações prognósticas e com o fato de saber se pressões de enchimento elevadas podem explicar a dispneia, orientar investigações adicionais e sustentar decisões terapêuticas. É precisamente nessas variáveis, a pressão média do átrio esquerdo (PMAE) e a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo (PEVE), que a ecocardiografia precisa ser mais pragmática, minimizando o número de laudos "indeterminados" e oferecendo uma conclusão operacional fundamentada na fisiologia integrada.1-4
O raciocínio estruturado que sustenta esse objetivo começou com a diretriz de 2009 da American Society of Echocardiography/European Association of Echocardiography sobre a avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo (VE),1 um verdadeiro marco que organizou o pensamento moderno sobre a diástole, estabeleceu uma linguagem compartilhada para os principais mecanismos fisiopatológicos e sistematizou a interpretação dos parâmetros ecocardiográficos. Além de seu valor conceitual, reforçou um princípio crítico para os laboratórios de ecocardiografia: a avaliação da diástole deve se traduzir em uma mensagem clinicamente significativa, particularmente quando há suspeita de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP).
A atualização de 2016 da diretriz representou outro passo importante ao simplificar e melhorar a reprodutibilidade da avaliação multiparamétrica, com foco em variáveis amplamente disponíveis e adequadas para uso rotineiro.2 Na prática, contudo, a experiência após 2016 revelou um problema persistente: no mundo real, especialmente entre pacientes com ICFEP, uma proporção substancial de exames continuava sendo classificada como função diastólica "indeterminada". Embora metodologicamente honesto, esse resultado frequentemente é clinicamente insuficiente.2-4
O estudo de Lababidi et al.3 representa um ponto de inflexão pragmático. Em uma coorte multicêntrica validada contra dados hemodinâmicos invasivos, os autores propuseram um algoritmo ecocardiográfico em etapas para estimar a PEVE. A primeira etapa baseia-se em medidas de alta factibilidade, enquanto a segunda resolve discordâncias ou dados incompletos utilizando parâmetros adicionais sustentados por forte fundamentação fisiopatológica. Sua relevância editorial é direta: o algoritmo foi desenvolvido para reduzir a proporção de casos "indeterminados" e melhorar a acurácia diagnóstica (de 80% para 86% em pacientes com ICFEP) na determinação da PEVE.3
Após a publicação de Lababidi et al.,3 a diretriz de 2025 "recalibra o barômetro" ao incorporar esses algoritmos propostos em uma estratégia estruturada para avaliação diastólica e diagnóstico de ICFEP.4 Essa atualização não apenas refina a acurácia da classificação da DD, mas também melhora a identificação de PEVE elevada, reduzindo significativamente a proporção de casos classificados como indeterminados.4 Esses fluxos se aplicam a pacientes em ritmo sinusal e sem condições valvares mitrais que distorçam a avaliação do relaxamento e da PEVE, como estenose mitral de qualquer grau e insuficiência mitral moderada ou importante, ou calcificação do anel mitral.
No entanto, a diretriz de 2025 apresenta duas figuras-chave (Figuras 2 e 3 desse documento4) que, em uma leitura superficial, podem parecer competir entre si e, portanto, gerar incerteza operacional. Em termos gerais, a Figura 2 dessa diretriz avalia a presença de DD, enquanto a Figura 3 classifica os achados com base na PMAE estimada.4 Quando interpretadas como vias alternativas, em vez de etapas complementares, podem perpetuar a incerteza e levar a resultados conflitantes.
Nesse contexto, a carta de Assef e Nishida5 ganha relevância prática. Os autores propõem integrar essas figuras de forma sequencial, redefinindo a Figura 2 como Algoritmo 1 (etapas para o diagnóstico de DD) e a Figura 3 como Algoritmo 2 (classificação da DD e estimativa da PMAE), ambos apresentados na Figura 1 deste Editorial, com regras de transição mais claras e critérios de desempate.5 Esse uso integrado facilita a interpretação e reduz a probabilidade de classificação incorreta. A resposta editorial dos autores da diretriz, ao esclarecer aspectos relacionados à interpretação e aplicabilidade, também contribui para harmonizar o entendimento e reduzir a variabilidade no uso dessas ferramentas.6
Algoritmo integrado para DD (adaptado de Assef e Nishida5 com permissão). AE: átrio esquerdo; DD: disfunção diastólica; iMVE: índice de massa do ventrículo esquerdo (VE); iVAE: índice de volume do AE; IT: insuficiência tricúspide; PAE: pressão do AE; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; S/D: sistólico/diastólico; SRAE: <italic>strain</italic> do AE, fase de reservatório; TRIV: tempo de relaxamento isovolumétrico.
Na prática, essa integração tem duas consequências imediatas. Primeiro, preserva um conjunto central de medidas amplamente factíveis (Doppler transmitral, velocidades e′, relação E/e′ e estimativa da pressão pulmonar) como etapa inicial de tomada de decisão, ao mesmo tempo em que direciona o uso de parâmetros adicionais com forte fundamentação fisiopatológica quando necessário. Segundo, os chamados parâmetros avançados passam a ocupar seu papel adequado: não como incrementos tecnológicos, mas como ferramentas para resolver discordâncias e aproximar o laudo da questão clínica central, PEVE aumentada versus não aumentada.4,5
Além da reorganização do fluxo de trabalho, a diretriz de 2025 incorpora duas mensagens que refletem diretamente a prática clínica diária. A primeira é o reconhecimento do strain de reservatório do átrio esquerdo como uma variável adicional para a avaliação diastólica, particularmente em populações com fração de ejeção preservada, nas quais a faixa de normalidade é ampla e a dependência de carga exige maior sofisticação interpretativa.4,7 A segunda é o reforço de que as velocidades e′ ao Doppler tecidual do anel mitral devem ser interpretadas no contexto da idade, reconhecendo o declínio fisiológico do relaxamento associado ao envelhecimento.4 Em conjunto, essas incorporações seguem a mesma direção: reduzir conflitos falsos entre variáveis e aumentar a probabilidade de uma conclusão coerente quando o quadro clínico é sugestivo.4-7
Além disso, o papel renovado do Doppler de veias pulmonares é consistente com a evolução histórica do campo. Já em 2009, esse parâmetro desempenhava um papel relevante na inferência da PEVE e na distinção dos padrões de enchimento.1 Ao reposicioná-lo como uma variável de desempate, os algoritmos contemporâneos resgatam sua capacidade de reduzir adequadamente a zona cinzenta diagnóstica.1,5
A integração com algoritmos clínicos representa o próximo passo na redução de erros de atribuição em pacientes com dispneia multifatorial. Abordagens como o H2FPEF ajudam a estimar a probabilidade pré-teste e a identificar aqueles que podem se beneficiar de investigação adicional.8 De forma complementar, o algoritmo HFA-PEFF organiza a probabilidade diagnóstica e orienta decisões quanto à realização de testes funcionais ou avaliação hemodinâmica invasiva.9
Por fim, o aprimoramento da precisão diagnóstica tem uma consequência prática inevitável: a ICFEP agora conta com terapias que modificam desfechos. Sem transformar este Editorial em uma revisão terapêutica, é importante reconhecer que estudos como EMPEROR-Preserved (empagliflozina) e DELIVER (dapagliflozina) estabeleceram os inibidores de SGLT2 como intervenções benéficas em pacientes com ICFEP.10,11 Quanto mais consistente for o diagnóstico de um fenótipo de ICFEP, mais apropriada será a aplicação de estratégias terapêuticas baseadas em evidências.
Em síntese, "recalibrar o barômetro" na DD significa resgatar o que a diretriz de 20091 organizou conceitualmente, reconhecer o que a diretriz de 20162 simplificou e aplicar o que a diretriz de 20254 operacionalizou: uma abordagem sequencial, integrada e orientada por propósito para classificar a função diastólica e estimar a PMAE.3-7 Novos algoritmos diastólicos permitem uma conclusão clinicamente acionável, ancorada na fisiologia, sobre a probabilidade de PEVE aumentada. Ao integrar sequencialmente a classificação da função diastólica com a estimativa da PEVE, conforme proposto por Assef & Nishida,5 as inconsistências observadas nas diretrizes recentes são substancialmente reduzidas, e o laudo ecocardiográfico ganha maior coerência e robustez, especialmente quando interpretado no contexto clínico do paciente.