abcic ABC Imagem Cardiovascular ABC Imagem Cardiovasc. 2675-312X 2318-8219 Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC) 3k5gVqThDqzspFFbF7Rty8h S2675-312X2026000101404 01404 10.36660/abcimg.20250038i Review Article Cardiac Sarcoidosis: The Role of Multimodal Imaging Carreira Lara Cristiane Terra Ferreira 1 Conception and design of the research acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript and critical revision of the manuscript for intellectual content 0009-0004-5098-6223 Carreira Lívia 2 Conception and design of the research acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript and critical revision of the manuscript for intellectual content 0000-0002-9310-3580 Brito Adriana Soares Xavier de 3 4 Conception and design of the research acquisition of data analysis and interpretation of the data writing of the manuscript and critical revision of the manuscript for intellectual content Cardiologia Nuclear de Curitiba Curitiba PR Brazil Cardiologia Nuclear de Curitiba (CNC), Curitiba, PR – Brazil PUC Paraná Curitiba PR Brazil PUC Paraná, Curitiba, PR – Brazil Instituto Nacional de Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brazil Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Rede D’Or São Luiz Rio de Janeiro RJ Brazil Rede D’Or São Luiz, Rio de Janeiro, RJ – Brazil Adriana Soares Xavier de Brito • Instituto Nacional de Cardiologia. Rua das Laranjeiras, 374. Postal code: 22240-006. Rio de Janeiro, RJ – Brazil E-mail: adrijsoares@hotmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Marcelo Tavares

 20 04 2026 2026 39 1 e20250038 08 02 2026 09 02 2026 09 02 2026 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License ABSTRACT

Cardiac sarcoidosis (CS) is a potentially severe manifestation of systemic sarcoidosis, associated with advanced atrioventricular block, ventricular arrhythmias, heart failure, and sudden death. Diagnosis remains challenging due to phenotypic variability and the limitations of conventional diagnostic methods. Advances in imaging techniques, especially the combination of positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) using 18F-FDG and cardiac magnetic resonance imaging (CMR), have revolutionized the diagnostic approach and therapeutic monitoring of CS. This article reviews current concepts of CS and its diagnosis, with a focus on the role of PET/CT, the importance of appropriate patient preparation, and integration with CMR.

Central Illustration: Clinical manifestations of cardiac sarcoidosis. AVB: atrioventricular block.

 Keywords Sarcoidosis Positron-Emission Tomography Fluorodeoxyglucose F18 Magnetic Resonance Imaging Multimodal Imaging Sources of Funding There were no external funding sources for this study. Introduction

Sarcoidosis is an inflammatory granulomatous disease of unknown etiology, characterized by non-caseating granulomas that can affect multiple organs.1,2

The disease affects the lungs and thoracic lymph nodes in approximately 90% of cases, but it can also involve the heart, liver, spleen, skin, eyes, parotid glands, among other organs and tissues. It is estimated that 20% to 25% of patients with pulmonary and/or systemic sarcoidosis have asymptomatic cardiac involvement (clinically silent disease),2 whereas approximately 5% have clinically manifest cardiac involvement. This involvement is associated with increased morbidity and mortality, resulting from infiltrative heart disease with intense myocardial inflammation.

Approximately half of cardiac sarcoidosis (CS) cases occur in isolation, without evidence of systemic sarcoidosis.1

The pathophysiology of CS involves an exaggerated immune response to environmental antigens in individuals who are genetically predisposed. This response culminates in the activation of T cells and the formation of granulomas, with subsequent progression to myocardial fibrosis. The disease most frequently affects individuals between 25 and 55 years of age, with higher prevalence among women, Black individuals, and Japanese populations. It is also responsible for a significant proportion of sudden death in young adults.3

CS can manifest as arrhythmias, atrioventricular blocks, dilated cardiomyopathy, or sudden death. Cardiac symptoms are usually dominant, as patients often present only with low-grade pulmonary involvement and no other organ involvement.2 The high morbidity and mortality make early and accurate diagnosis essential (Central Illustration).

The prevalence of CS has increased during the last two decades, probably due to the use of advanced cardiac imaging. At the same time, it is remains a reversible cause of cardiomyopathy and arrhythmias that is frequently underdiagnosed.

Clinical diagnosis and current criteria

Investigation for CS should be performed in individuals with known systemic sarcoidosis, especially when other organs are involved. In addition, CS should be suspected in patients under 55 years of age who present with atrioventricular block (AVB), ventricular arrhythmias, or heart failure of unclear etiology.

Diagnosis of CS remains challenging due to the limited sensitivity and specificity of any single diagnostic modality, highlighting the importance of high clinical suspicion, the use of multimodal imaging to guide diagnosis and treatment, and histological findings.

Endomyocardial biopsy remains the gold standard for CS diagnosis, but, due to the irregular and predominantly mesocardial pattern of involvement, it has a diagnostic yield of around 25% to 30%, with a high rate of false negatives. There is, therefore, an ongoing debate regarding the real need for histological confirmation for definitive diagnosis.4

The main diagnostic criteria for CS have been established by the Heart Rhythm Society (HRS)5 and the Japanese Circulation Society (JCS).6 According to the HRS, definitive diagnosis requires histological confirmation of non-caseating granulomas in the myocardium, whereas probable diagnosis can be established in the presence of confirmed extracardiac sarcoidosis and typical evidence of cardiac involvement, either by imaging or characteristic clinical manifestations. On the other hand, the JCS admits the diagnosis of isolated CS even in the absence of histological confirmation, provided that there are compatible clinical and imaging findings, allowing greater sensitivity in detecting cases without apparent systemic sarcoidosis.

Even though these criteria are still widely used, especially in regional contexts, no set of criteria is perfect or universally applicable.

The current trend is to abandon the rigid and binary use of these criteria (positive/negative) and adopt an integrated probabilistic approach, classifying the diagnosis as:

Definite

Highly probable

Probable

Possible/low probability

This approach is inspired by the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) classification and has been adopted by multiple authors to incorporate the relative weight of clinical, laboratory, and advanced imaging findings (CMR and PET, Figure 1) in the final probability of CS.3

Diagnosis of cardiac sarcoidosis. AV: atrioventricular; CMR: cardiac magnetic resonance imaging; FDG: fluorodeoxyglucose; LV: left ventricle; LVEF: left ventricular ejection fraction; PET/CT: positron emission tomography/computed tomography.

Sarcoidosis is often called "the great mimicker," due to its diverse manifestations and must be differentiated from other cardiac syndromes with a similar phenotype, such as acute myocarditis, chronic inflammatory cardiomyopathies (including those related to autoimmune, hereditary and infiltrative diseases) and other granulomatous diseases. Clinical context and cardiac imaging are often insufficient to differentiate sarcoidosis from other forms of cardiac pathology that cause hereditary arrhythmogenic cardiomyopathies or myocarditis. The wide spectrum of clinical presentations and the limitations in obtaining histopathological confirmation, especially in cases of clinically isolated CS, are additional challenges in distinguishing it from alternative diagnoses. To address this complexity, a multidisciplinary team is needed, composed of specialists in systemic sarcoidosis, heart failure, electrophysiology, advanced cardiac imaging, cardiovascular genetics, and cardiac pathology.3

 Diagnostic modalities Electrocardiography

Although widely available, electrocardiography (ECG) has limited sensitivity and specificity for the diagnosis of CS.7 Nevertheless, diagnostic guidelines have incorporated some ECG abnormalities as criteria, including conduction disturbances, AVB, frequent or multifocal ventricular extrasystoles, right or left bundle branch blocks, and abnormal Q waves.5,6

Holter ECG can increase suspicion for CS in the presence of frequent ventricular extrasystoles, high-grade conduction abnormalities, or ventricular arrhythmias such as ventricular tachycardia.3

 Echocardiography

Transthoracic echocardiography is widely available and can be used as an initial tool to detect structural and functional abnormalities in the heart, although it does not provide detailed tissue characterization.7 Although abnormal echocardiography is useful for determining cardiac involvement in patients with suspected CS (low to moderate sensitivity), a normal echocardiogram does not rule out the presence of cardiac involvement (low specificity). Abnormal findings that support diagnosis of CS include septal thinning, abnormal ventricular wall anatomy (ventricular aneurysm or regional ventricular wall thickening), unexplained left ventricular (LV) systolic dysfunction, or LV dilation.8 When combined with clinical symptoms, ECG or Holter abnormalities, echocardiography increases the sensitivity for detecting CS. Furthermore, more recent echocardiographic approaches, including global longitudinal strain measurements, can assist in accurately identifying patients with CS who have preserved left ventricular ejection fraction (LVEF).9

Despite its limited sensitivity and specificity, echocardiography remains useful for initial screening and serial monitoring of CS due to its wide availability and low cost.

 Myocardial perfusion imaging

Myocardial perfusion scintigraphy generally shows segmental areas of reduced tracer uptake in the ventricular myocardium of patients with CS, making it useful in resting assessment of scars resulting from microvascular compression and/or fibrogranulomatous replacement of myocardial tissue, which can generate perfusion defects. Generally, these defects do not follow the typical vascular distribution pattern of coronary artery disease, except in cases of very extensive involvement. Therefore, they are nonspecific findings and can be observed in ischemic dilated cardiomyopathies or cardiomyopathies of other etiologies. Thus, myocardial perfusion imaging alone is not sufficient to confidently establish the diagnosis of CS, especially in the absence of cardiac symptoms.

On the other hand, positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) using 18F-fluorodeoxyglucose (18F-FDG) for assessment of myocardial metabolism, associated with perfusion imaging performed with 13N-ammonia, 82Rb or, alternatively, single-photon emission computed tomography (SPECT) using 99mTc-sestamibi, has emerged as a valuable tool in the diagnosis and staging of CS. This hybrid approach allows simultaneous identification of active inflammation and areas of fibrosis, contributing to improved stratification of disease activity and chronicity.10

 Cardiac magnetic resonance imaging

Cardiac magnetic resonance imaging (CMR) is a high-spatial-resolution modality that, in addition to providing detailed assessment of biventricular function, identifies and quantifies areas of myocardial injury, including edema and fibrosis, primarily through late gadolinium enhancement (LGE).

Gadolinium is an extracellular contrast agent with rapid elimination from normal myocardium, but slow elimination from areas of fibrosis and inflammation, resulting in delayed enhancement in expanded extracellular space.

CMR allows for precise, non-invasive evaluation of the entire heart with high accuracy in detecting focal myocardial changes typical of CS, in both the acute (edema) and chronic (fibrosis) phases. Furthermore, it provides detailed information on cardiac structure and function, also enabling the identification of mediastinal and hilar lymphadenopathy, hepatosplenic changes, and pulmonary nodules that may suggest extracardiac sarcoidosis. The technique is also capable of detecting other cardiomyopathies and ischemic disease, which reinforces its value in differential diagnosis.

CMR has become a fundamental tool in the diagnostic assessment of CS, and it is routinely recommended in patients with clinical suspicion of the disease, especially given the well-recognized limited sensitivity of echocardiography.10

Using clinical criteria as a reference standard and non-ischemic LGE patterns as a definition of positivity, CMR demonstrated high sensitivity (95%) and specificity (85%) for diagnosis of CS, according to a meta-analysis of 17 studies involving 1,031 individuals.11

The presence of LGE is the strongest predictor of all-cause mortality and sustained ventricular arrhythmias in individuals with known or suspected CS.12

A systematic review and meta-analysis of macroscopic pathological images of hearts with histologically confirmed CS identified common sites of myocardial involvement. LV subepicardial, interventricular septum, LV multifocal, and right ventricular free wall involvement were observed in more than 90% of cases (frequent pathological features).13

In many cases, however, the LGE pattern may be nonspecific, making it difficult to differentiate between CS, myocarditis, and other cardiomyopathies. Therefore, no single LGE pattern is sufficient to establish the diagnosis of CS. It is thus recommended that CMR findings be analyzed by a multidisciplinary team within a multimodal framework.

CMR also provides a high negative predictive value, both to rule out the disease and to identify patients with a low event rate, and it may be useful in assessing other differential diagnoses (e.g., arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, myocarditis, prior myocardial infarction).

 Positron emission tomography/computed tomography using <sup>18</sup>F-fluorodeoxyglucose

FDG, a glucose analogue, is sequestered in activated inflammatory cells, such as macrophages and lymphocytes, via insulin-independent glucose transporter proteins (GLUT1 and GLUT3) and, therefore, accumulates in areas of regulated glucose metabolism, including hypermetabolic sites of myocardial sarcoid infiltration. Thus, it detects metabolically active inflammatory lesions.

Reviews have reported a diagnostic sensitivity of 91% and specificity of 75.5% for 18F-FDG-PET/CT in the diagnosis of CS. The main cause of the limited specificity and high variability seems to be associated with physiological FDG uptake in normal myocardium. Therefore, adequate preparation for the study is essential to accurately diagnose CS using 18F-FDG-PET/CT.

Cardiac 18F-FDG-PET/CT provides useful anatomical and morphological information to assess the location, extent, activity, and stage of the disease. As a complementary modality to CMR, it enables non-invasive image-guided diagnosis and identifies extracardiac sites suitable for biopsy, contributing to histological confirmation of systemic sarcoidosis.

Furthermore, it is applied for monitoring therapeutic response, longitudinal follow-up, risk stratification, and prognosis.14

The most characteristic pattern of CS on 18F-FDG-PET/CT is multifocal radiopharmaceutical uptake, particularly when associated with resting perfusion defects (metabolic-perfusion mismatch pattern), reflecting disruption between perfusion and metabolism (Figure 2B). In some cases, focal FDG uptake restricted to the interventricular septum (even in the absence of late enhancement on CMR) may be the only imaging sign of sarcoid involvement, especially in patients with heart block (Figure 2A). When active inflammatory tissue is replaced by fibrosis, FDG uptake is not observed at the LGE sites (match pattern), i.e., metabolically inactive disease (Figure 2C). Findings of FDG uptake that can lead to false positives result from inadequate physiological suppression or increased glucose uptake in conditions such as hibernating myocardium, inflammatory or genetic dilated cardiomyopathies, recent infarction, and inflammatory responses following recent cardiac procedures such as ventricular ablation (Figure 2D).3

Findings on cardiac magnetic resonance and <sup>18</sup>F-FDG-PET according to disease phenotype (adapted from Cheng et al.3). CMR: cardiac magnetic resonance imaging; CS: cardiac sarcoidosis; FDG: fluorodeoxyglucose; LGE: late gadolinium enhancement; PET: positron emission tomography.

The extent of FDG uptake has been correlated with the risk of adverse events such as death, ventricular arrhythmias, and hospitalizations for heart failure, although CMR with LGE has shown superior prognostic capacity in some studies.15

Although there is still not enough data to justify the exclusive use of FDG-PET for risk stratification of sudden cardiac death, its association with CMR and clinical data may be valuable for prognostic assessment.

 Patient preparation for <sup>18</sup>F-FDG-PET with: suppression of physiological FDG uptake in normal myocardium

It is important to emphasize that glucose is a common energy source in healthy myocardial cells; however, unlike inflammatory cells, cardiomyocytes absorb glucose via an insulin-dependent mechanism (GLUT4) regulated by fasting and dietary composition. During fasting, more than 90% of myocardial energy metabolism is derived from fatty acid metabolism. Most of the remaining 10% involves other substances, including glucose. However, myocardial glucose metabolism during fasting varies among individuals, and in some cases, FDG uptake is observed in the myocardium even under fasting conditions. This variability can compromise 18F-FDG-PET images of myocardial inflammation and affect diagnostic accuracy. Consequently, inducing a metabolic shift in the heart, defined as the transition from glucose utilization to fatty acids and fatty acid-derived ketones, can lead to the suppression of normal FDG uptake in the heart (through inhibition of GLUT4 translocation) and the identification of FDG-avid inflammatory cells.

The goal is to suppress physiological uptake of glucose by the myocardium. To this end, a high-fat, low-carbohydrate diet is recommended for 12 to 24 hours, followed by prolonged fasting for 12 to 18 hours before the examination. Intravenous administration of unfractionated heparin (50 IU/kg), 15 minutes before FDG injection, has also been considered and performed by some centers. Physical activity should be avoided for 24 hours before the examination (at least 12 hours), as it increases myocardial FDG uptake. Adequate sleep the night before the examination is also recommended (Figure 3).

Patient preparation for 18F-FDG-PET/CT. FDG: fluorodeoxyglucose; PET/CT: positron emission tomography/computed tomography.

In the case of insulin-dependent patients with diabetes, insulin use is not permitted on the day of the examination. Serum glucose level must be below 180 mg/dL.16

Images are acquired approximately 60 to 90 minutes after FDG injection.

 Interpretation of cardiac <sup>18</sup>F-FDG-PET/CT

Interpretation of 18F-FDG-PET/CT images in CS is based on the identification of FDG uptake patterns, such as focal or focal-over-diffuse uptake, which are indicative of active inflammation.

Semiquantitative analysis, using the standardized uptake value (SUV), can help quantify inflammatory activity and assess treatment response,17 although there is no evidence relating specific SUV values to clinical outcomes, nor is there a validated SUV threshold that differentiates CS from normal myocardium.

In the context of monitoring treatment response, FDG-PET is used to assess changes in inflammatory activity after the introduction of immunosuppressive therapies, such as corticosteroids. A reduction in FDG uptake after treatment is associated with a favorable response.17

 Combined analysis of CMR and FDG-PET

Studies have demonstrated that the hybrid CMR/FDG-PET approach improves diagnostic and prognostic accuracy in patients with CS. The simultaneous presence of LGE and FDG uptake is a strong indicator of active CS, associated with an increased risk of adverse cardiac events, such as cardiac arrest and ventricular tachycardia.18

Furthermore, the combination of these modalities enhances risk stratification and monitoring of treatment response, especially in patients with suspected or confirmed cardiac involvement.19

The hybrid approach is also useful in complex cases, for example, patients with prior myocardial infarction, where differentiating between post-infarction fibrosis and sarcoid inflammation may be challenging.

Therefore, the combination of FDG-PET and CMR provides a more comprehensive view of cardiac pathology, supporting clinical decision-making and therapeutic management of CS.

 Final considerations

In patients with clinical suspicion of sarcoidosis with cardiac involvement, CMR represents an excellent screening modality, as the absence of LGE is associated with a high negative predictive value, as well as excellent prognosis. In patients with contraindications to CMR and symptoms suggestive of active disease, FDG-PET combined with resting myocardial perfusion scintigraphy can also be used for the diagnosis of cardiac and extracardiac disease. In addition, serial assessment of inflammation using FDG-PET has been recommended to monitor response to therapy, thus guiding the duration and choice of medications. Despite growing recognition that CMR and FDG-PET imaging can identify patients at higher risk of adverse events, randomized multicenter trials are lacking to guide and standardize follow-up. Future studies are needed to determine the benefits of image-guided therapies, with the aim of improving these patients’ prognosis.

 Illustrative clinical cases

Case 1 – A 68-year-old female patient with hypertension presented to the emergency department due to tachycardia and dyspnea at rest. ECG revealed sustained ventricular tachyarrhythmia and clinical signs of decompensated heart failure. Immediate electrical cardioversion was performed, and intravenous amiodarone was administered. Invasive coronary angiography revealed nonobstructive coronary arteries, severe LV systolic dysfunction, and diffuse hypokinesia. CMR revealed moderate left atrial enlargement, LV with global systolic dysfunction (LVEF = 40%). A moderate amount of multifocal LGE was present, unrelated to coronary topography. Enhancement was transmural in the anterior segments (apical and basal); heterogeneous and mid-myocardial to subepicardial in the inferior and anterolateral (medial and basal) segments, with endocardial sparing; and heterogeneous along the right ventricular side of the interventricular septum. The pattern was thus compatible with CS (Figure 4A). Pulse therapy with intravenous corticosteroids was indicated, followed by implantation of a cardioverter-defibrillator.

(A) Cardiac magnetic resonance imaging with gadolinium demonstrating late enhancement in the septo-apical and lateral regions. (B) Myocardial perfusion scintigraphy with 99mTc-sestamibi – horizontal long axis demonstrating hypoperfusion in the apical segments. (C) 18F-FDG PET/CT with abnormal radiotracer uptake in the left ventricle, sparing the inferolateral wall, representing a focal-on-diffuse pattern. FDG: fluorodeoxyglucose; PET/CT: positron emission tomography/computed tomography.

Two months after hospital discharge, with reduced dose of corticosteroids, the patient presented with fatigue on exertion, palpitations, and afternoon fever. There were no other symptoms of infection, and leukogram revealed mild leukocytosis. Recurrence of myocardial inflammation due to active disease was suspected. PET/CT with 18F-FDG associated with resting myocardial perfusion scintigraphy with 99mTc-sestamibi was requested to assess inflammation and perfusion. Scintigraphy demonstrated anteroseptal, septoapical, and apical hypoperfusion, LVEF of 29%, diffuse hypokinesia, and akinesia of the apical segments (Figure 4B). 18F-FDG-PET/CT revealed abnormal radiopharmaceutical uptake throughout the anterior and septal walls of the LV, sparing the inferolateral wall, corresponding to an active inflammatory process, with a pattern described as "focal-on-diffuse" (Figure 4C).

Prednisone was resumed at a dose of 1 mg/kg/day, and methotrexate was added to the treatment. She showed a good response and significant clinical improvement

Case 2 – A 56-year-old male patient without comorbidities received a diagnosis of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries (MINOCA) after hospital admission for chest pain and dyspnea, with coronary computed tomography angiography and invasive coronary angiography showing no obstructive lesions. CMR demonstrated increased LV volumes, reduced wall thickness, and akinesia of the inferior, inferoseptal, and basal inferolateral segments. The myocardial mass with LGE was estimated at 27% of the LV. Echocardiography confirmed these findings, with akinesia and thinning of the basal segment of the inferior wall, hypokinesia of the remaining walls, more pronounced in the inferior and inferolateral septum, and global LV dysfunction (LVEF = 35%). ECG showed sinus rhythm, first degree AVB, and complete left bundle branch block. He remained on clinical treatment for heart failure and MINOCA.

Two years later, the patient's functional class worsened, with progressive fatigue during even moderate exertion. A 24-hour Holter ECG demonstrated periods of complete AVB, and the patient was referred for pacemaker implantation, with suspected inflammatory/infiltrative disease. He was also referred for PET/CT with 18F-FDG and resting myocardial perfusion scintigraphy with 99mTc-sestamibi to assess inflammation and perfusion.

SPECT/CT scintigraphy demonstrated pronounced hypoperfusion throughout the inferior, inferolateral, and basal inferoseptal walls, LVEF of 31%, diffuse hypokinesia and akinesia of the inferior wall, and inferoseptal dyskinesia (Figures 5 and 6, respectively). An 18F-FDG-PET/CT scan revealed abnormal uptake of the radiopharmaceutical in the septal region, inferior region, and throughout the lateral wall, corresponding to an active inflammatory process (Figure 7), demonstrating a metabolic-perfusion mismatch, a pattern described as focal-on-diffuse. In addition, there was increased uptake in subcarinal lymph nodes and pulmonary hila. Lymph node biopsy confirmed the diagnosis of sarcoidosis, and the patient underwent corticosteroid therapy, with a favorable response in terms of functional class and improved LV function.

SPECT/CT with <sup>99</sup>mTc-sestamibi showing fusion images in the axial, sagittal, and coronal axes demonstrating pronounced hypoperfusion of the radiotracer in the inferior, inferoseptal, and inferolateral walls of the left ventricle. SPECT/CT: single-photon emission computed tomography/computed tomography. Gated-SPECT em repouso com uma reconstrução tridimensional do ventrículo esquerdo demonstrando fração de ejeção de 31%, aumento dos volumes ventriculares, acinesia inferior e discinesia inferosseptal. SPECT: tomografia computadorizada de emissão de fóton único. Resting gated-SPECT with three-dimensional reconstruction of the left ventricle demonstrating ejection fraction of 31%, increased ventricular volumes, inferior akinesia, and inferoseptal dyskinesia. SPECT: single-photon emission computed tomography.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

 Availability of Research Data

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

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Kumita S Yoshinaga K Miyagawa M Momose M Kiso K Kasai T Recommendations for 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography Imaging for Diagnosis of Cardiac Sarcoidosis-2018 Update: Japanese Society of Nuclear Cardiology Recommendations J Nucl Cardiol 2019 26 4 1414 1433 10.1007/s12350-019-01755-3 16 Kumita S, Yoshinaga K, Miyagawa M, Momose M, Kiso K, Kasai T, et al. Recommendations for 18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography Imaging for Diagnosis of Cardiac Sarcoidosis-2018 Update: Japanese Society of Nuclear Cardiology Recommendations. J Nucl Cardiol. 2019;26(4):1414-33. doi: 10.1007/s12350-019-01755-3. Lee PI Cheng G Alavi A The Role of Serial FDG PET for Assessing Therapeutic Response in Patients with Cardiac Sarcoidosis J Nucl Cardiol 2017 24 1 19 28 10.1007/s12350-016-0682-1 17 Lee PI, Cheng G, Alavi A. The Role of Serial FDG PET for Assessing Therapeutic Response in Patients with Cardiac Sarcoidosis. 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Hybrid Cardiac Magnetic Resonance/Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography to Differentiate Active from Chronic Cardiac Sarcoidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(3):445-56. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.08.018. 10.36660/abcimg.20250038 Artigo de Revisão Sarcoidose Cardíaca: Papel da Multimodalidade de Imagens Carreira Lara Cristiane Terra Ferreira 1 Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0009-0004-5098-6223 Carreira Lívia 2 Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 0000-0002-9310-3580 Brito Adriana Soares Xavier de 3 4 Concepção e desenho da pesquisa obtenção de dados análise e interpretação dos dados redação do manuscrito e revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante Curitiba PR Brasil Cardiologia Nuclear de Curitiba (CNC), Curitiba, PR – Brasil Curitiba PR Brasil PUC Paraná, Curitiba, PR – Brasil Rio de Janeiro RJ Brasil Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Rio de Janeiro RJ Brasil Rede D’Or São Luiz, Rio de Janeiro, RJ – Brasil Adriana Soares Xavier de Brito • Instituto Nacional de Cardiologia. Rua das Laranjeiras, 374. CEP: 22240-006. Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: adrijsoares@hotmail.com

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Marcelo Tavares

 Resumo

A sarcoidose cardíaca (SC) é uma manifestação potencialmente grave da sarcoidose sistêmica, associada a bloqueios cardíacos avançados, arritmias ventriculares, insuficiência cardíaca e morte súbita. O diagnóstico permanece desafiador devido à variabilidade fenotípica e às limitações dos métodos diagnósticos convencionais. Avanços nas técnicas de imagem, especialmente a combinação de tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) com 18F-FDG e ressonância magnética cardíaca (RMC), revolucionaram a abordagem diagnóstica e o acompanhamento terapêutico da SC. Este artigo revisa os conceitos atuais da SC, seu diagnóstico com foco no papel do PET/CT, a importância do preparo adequado do paciente e a integração com a RMC.

Manifestações clínicas da sarcoidose cardíaca. BAV: bloqueio atrioventricular.

 Palavras-chave Sarcoidose Tomografia por Emissão de Pósitrons Fluordesoxiglucose F18 Imageamento por Ressonância Magnética Imageamento Multimodal Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Introdução

A sarcoidose é uma doença granulomatosa inflamatória de etiologia desconhecida, caracterizada por granulomas não caseosos que podem afetar múltiplos órgãos.1,2

A doença acomete os pulmões e os linfonodos torácicos em aproximadamente 90% dos casos, mas também pode envolver o coração, fígado, baço, pele, olhos, glândulas parótidas, entre outros órgãos e tecidos. Estima-se que 20% a 25% dos pacientes com sarcoidose pulmonar e/ou sistêmica apresentem envolvimento cardíaco assintomático (doença clinicamente silenciosa),2 enquanto cerca de 5% apresentam envolvimento cardíaco clinicamente manifesto. Esse acometimento implica maior morbimortalidade, decorrente de uma cardiopatia infiltrativa com intensa inflamação miocárdica.

Aproximadamente metade dos casos de sarcoidose cardíaca (SC) ocorre na forma isolada, sem evidência de sarcoidose sistêmica.1

A fisiopatologia da SC envolve uma resposta imunológica exagerada a antígenos ambientais em indivíduos geneticamente predispostos. Essa resposta culmina na ativação de células T e formação de granulomas, com posterior evolução para fibrose miocárdica. A doença afeta mais frequentemente indivíduos entre 25 e 55 anos, com predomínio em mulheres, pessoas negras e japonesas, sendo responsável por uma proporção significativa de morte súbita em adultos jovens.3

A SC pode se manifestar como arritmias, bloqueios atrioventriculares, cardiomiopatia dilatada ou morte súbita. Os sintomas cardíacos geralmente são dominantes, já que os pacientes costumam apresentar apenas comprometimento pulmonar de baixo grau e nenhum outro órgão.2 A alta morbimortalidade torna essencial um diagnóstico precoce e preciso (Figura Central).

A prevalência da SC tem aumentado nas últimas duas décadas, provavelmente devido à utilização de imagens cardíacas avançadas. No entanto, continua sendo uma causa reversível de cardiomiopatia e arritmias ainda subdiagnosticada.

Diagnóstico clínico e critérios atuais

A investigação de SC deve ser realizada em indivíduos com sarcoidose sistêmica conhecida, especialmente na presença de acometimento de outros órgãos. Além disso, a hipótese diagnóstica deve ser considerada em pacientes com menos de 55 anos que apresentem bloqueio atrioventricular (BAV), arritmias ventriculares ou insuficiência cardíaca de etiologia não esclarecida.

O diagnóstico da SC permanece desafiador devido à falta de sensibilidade e especificidade de um único método diagnóstico, ressaltando a importância da suspeita clínica elevada, do uso de imagens multimodais para orientar o diagnóstico e o tratamento e dos achados histológicos.

A biópsia endomiocárdica permanece como o padrão ouro para o diagnóstico de SC, mas, devido ao padrão de envolvimento irregular e predominantemente mesocárdico, apresenta um rendimento diagnóstico em torno de 25% a 30%, com elevada taxa de falsos negativos. Por isso, há um contínuo debate sobre a real necessidade de confirmação histológica para o diagnóstico definitivo.4

Os principais critérios diagnósticos para SC são os estabelecidos pela Heart Rhythm Society (HRS)5 e pela Japanese Circulation Society (JCS).6 Segundo a HRS, o diagnóstico definitivo requer comprovação histológica de granulomas não caseosos no miocárdio, enquanto o diagnóstico provável pode ser estabelecido na presença de sarcoidose extracardíaca confirmada e evidências típicas de envolvimento cardíaco, seja por imagem ou manifestações clínicas características. Por outro lado, a JCS admite o diagnóstico de SC isolada mesmo na ausência de confirmação histológica, desde que haja achados clínicos e de imagem compatíveis, permitindo maior sensibilidade na detecção de casos sem sarcoidose sistêmica aparente.

Embora esses critérios ainda sejam amplamente utilizados, especialmente em contextos regionais, nenhum conjunto de critérios é perfeito ou universalmente aplicável.

A tendência atual é abandonar o uso rígido e binário desses critérios (positivo/negativo) e adotar uma abordagem probabilística integrada, classificando o diagnóstico como:

Definido

Altamente provável

Provável

Possível/baixa probabilidade

Essa abordagem é inspirada na classificação da World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) e tem sido adotada por diversos autores para incorporar o peso relativo dos achados clínicos, laboratoriais e de imagem avançada (RMC e PET, Figura 1) na probabilidade final de SC.3

Diagnóstico da sarcoidose cardíaca. AV: atrioventricular; Eco: ecocardiografia; FDG: fluordesoxiglicose; FEVE: fração de ejeção ventricular esquerda; PET/CT: tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada; RMC: ressonância magnética cardíaca; VE: ventrículo esquerdo.

A sarcoidose é frequentemente chamada de "a grande simuladora", devido às suas manifestações diversas, e deve ser diferenciada de outras síndromes cardíacas com fenótipo semelhante, como miocardite aguda, cardiomiopatias inflamatórias crônicas (incluindo aquelas relacionadas a doenças autoimunes, hereditárias e infiltrativas) e outras doenças granulomatosas. O contexto clínico e a imagem cardíaca muitas vezes são insuficientes para diferenciar a sarcoidose de outras formas de patologia cardíaca que causam cardiomiopatias arritmogênicas hereditárias ou miocardite. O amplo espectro de apresentações clínicas e as limitações para se obter confirmação histopatológica, especialmente nos casos de SC clinicamente isolada, são desafios adicionais para distingui-la de diagnósticos alternativos. Para lidar com essa complexidade, é necessária uma equipe multidisciplinar, composta por especialistas em sarcoidose sistêmica, insuficiência cardíaca, eletrofisiologia, imagem cardíaca avançada, genética cardiovascular e patologia cardíaca.3

 Modalidades diagnósticas Eletrocardiografia

Embora amplamente disponível, o eletrocardiograma (ECG) tem baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de SC.7 Entretanto, algumas anormalidades eletrocardiográficas, como retardo na condução, BAV, extrassístoles ventriculares multifocais ou frequentes, bloqueios de ramo direito ou esquerdo e ondas Q anormais, são incorporadas como critérios por diretrizes diagnósticas.5,6

O Holter ECG pode aumentar a suspeita de SC na presença de extrassístoles ventriculares frequentes, alterações de condução de alto grau ou arritmias ventriculares como taquicardia ventricular.3

 Ecocardiografia

A ecocardiografia transtorácica é amplamente disponível e pode ser utilizada como uma ferramenta inicial para detectar anormalidades estruturais e funcionais no coração, embora não forneça caracterização tecidual detalhada.7 Apesar do ecocardiograma anormal ser útil para determinar o envolvimento cardíaco em um paciente com suspeita de SC (sensibilidade baixa a moderada), o ecocardiograma normal não exclui a presença de envolvimento cardíaco (baixa especificidade). Achados anormais que apoiam o diagnóstico de SC podem incluir critérios como adelgaçamento septal, anatomia anormal da parede ventricular (aneurisma ventricular, espessamento regional da parede ventricular), disfunção sistólica inexplicável do ventrículo esquerdo (VE) ou dilatação do VE.8 Quando combinada com sintomas clínicos, alterações no ECG ou Holter, o ecocardiograma aumenta a sensibilidade para a detecção de SC. Além disso, abordagens ecocardiográficas mais recentes, incluindo medidas da deformação (strain) longitudinal global, podem ajudar na identificação precisa de pacientes com SC com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) preservada.9

Apesar da baixa sensibilidade e especificidade, o ecocardiograma pode ser útil para a triagem inicial da SC e para o monitoramento seriado, devido à sua ampla disponibilidade e baixo custo.

 Imagem de perfusão miocárdica

A cintilografia de perfusão miocárdica geralmente evidencia áreas segmentares de hipocaptação do traçador no miocárdio ventricular dos pacientes com SC, sendo útil na avaliação da presença de cicatrizes em repouso, resultantes de compressão microvascular e/ou de substituição fibrogranulomatosa do tecido miocárdico, o que pode gerar defeitos de perfusão. Geralmente, esses defeitos não seguem o padrão típico de distribuição vascular da doença arterial coronariana, exceto em casos de acometimento muito extenso. Logo, são achados inespecíficos, podendo ser observados em cardiomiopatias dilatadas isquêmicas ou de outras etiologias. Assim, a imagem de perfusão miocárdica isolada não é suficiente para estabelecer com confiança o diagnóstico de SC, especialmente na ausência de sintomas cardíacos.

Por outro lado, a tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada (PET/CT) com 18F-fluordesoxiglicose (18F-FDG) para avaliação do metabolismo miocárdico, associada às imagens de perfusão obtidas por 13N-amônia, 82Rb ou, alternativamente, por tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) com 99mTc-sestamibi, consolidou-se como uma ferramenta valiosa no diagnóstico e estadiamento da SC. Essa abordagem híbrida permite a identificação simultânea de inflamação ativa e áreas de fibrose, contribuindo para uma melhor estratificação da atividade e da cronicidade da doença.10

 Ressonância magnética cardíaca

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é uma técnica de alta resolução espacial que, além da avaliação detalhada da função biventricular, identifica e quantifica áreas de dano miocárdico, incluindo edema e cicatriz, principalmente por meio da técnica de realce tardio com gadolínio (RTG).

O gadolínio é um agente de contraste extracelular com eliminação rápida do miocárdio normal, mas eliminação lenta de áreas de fibrose e inflamação, resultando em realce tardio no espaço extracelular expandido.

Permite a avaliação precisa e não invasiva de todo o coração, com alta acurácia para detectar alterações focais do miocárdio típicas da SC, tanto na fase aguda (edema) quanto crônica (fibrose). Além disso, fornece informações detalhadas sobre a estrutura e função cardíaca, possibilitando também a identificação de linfadenopatias mediastinais e hilares, alterações hepatoesplênicas e nódulos pulmonares que podem sugerir sarcoidose extracardíaca. A técnica ainda é capaz de detectar outras cardiomiopatias e doença isquêmica, o que reforça seu valor no diagnóstico diferencial.

A RMC tornou-se uma ferramenta fundamental na avaliação diagnóstica da SC, sendo recomendada de forma rotineira nos pacientes com suspeita clínica da doença, sobretudo diante da reconhecida baixa sensibilidade do ecocardiograma.10

Usando critérios clínicos como referência e padrões de RTG não isquêmicos como definição de positividade, a RMC demonstrou alta sensibilidade (95%) e especificidade (85%) para o diagnóstico de SC, segundo uma metanálise de 17 estudos envolvendo 1.031 indivíduos.11

A presença de RTG é o fator preditor mais forte de mortalidade por todas as causas e de arritmias ventriculares sustentadas em indivíduos com SC conhecida ou suspeita.12

Em uma revisão sistemática e metanálise de imagens patológicas macroscópicas de corações com SC confirmada histologicamente, foram identificados locais comuns de acometimento cardíaco pela sarcoidose: envolvimento subepicárdico do VE, septo interventricular, envolvimento multifocal do VE e parede livre do ventrículo direito (VD) foram observados em mais de 90% dos casos (características frequentes na patologia).13

Contudo, em muitos casos, o padrão de RTG pode ser inespecífico, dificultando a diferenciação entre SC, miocardite e outras cardiomiopatias. Logo, nenhum padrão de RTG é suficiente, por si só, para estabelecer o diagnóstico de SC. Sendo assim, recomenda-se que os achados de RMC sejam analisados por equipe multidisciplinar em ambiente de correlação multimodal.

A RMC também oferece um alto valor preditivo negativo, tanto para descartar a doença quanto para identificar pacientes com baixa taxa de eventos, e pode ser útil na avaliação de outros diagnósticos diferenciais (por exemplo: cardiomiopatia arritmogênica do VD, miocardite, infarto do miocárdio prévio).

 Tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada com <sup>18</sup>F-fluordesoxiglicose

O FDG, um análogo da glicose, é sequestrado em células inflamatórias ativadas, como macrófagos e linfócitos, através de proteínas de transporte de glicose independentes de insulina (GLUT1 e GLUT3) e, portanto, acumula-se em áreas de metabolismo regulado da glicose, como locais hipermetabólicos de infiltração de sarcoidose miocárdica. Logo, detecta lesões inflamatórias metabolicamente ativas.

Revisões mostram uma sensibilidade diagnóstica de 91% e especificidade de 75,5% no diagnóstico de SC com 18F-FDG-PET/CT. A principal causa da baixa especificidade e alta variabilidade parece estar associada à captação fisiológica do FDG no miocárdio normal. Logo, uma preparação adequada para o estudo é essencial para diagnosticar com precisão a SC usando 18F-FDG-PET/CT.

A 18F-FDG-PET/CT fornece informações anatômicas e morfológicas úteis para avaliar localização, extensão, atividade e estágio da doença. Complementar à RMC, permite um diagnóstico não invasivo guiado por imagem, além de identificar locais extracardíacos acessíveis para biópsia, contribuindo para a confirmação histológica da sarcoidose sistêmica.

Além disso, é aplicada para monitoramento da resposta terapêutica, acompanhamento longitudinal, estratificação de risco e prognóstico.14

O padrão mais característico da SC pela 18F-FDG-PET/CT é a captação multifocal do radiofármaco, sobretudo quando coincide com defeitos de perfusão em repouso (padrão mismatch metabólico-perfusional), situação que caracteriza o desarranjo entre perfusão e metabolismo (Figura 2B). Em alguns casos, a captação focal de FDG restrita ao septo interventricular — mesmo na ausência de realce tardio na RMC — pode representar o único sinal por imagem de acometimento sarcoídico, especialmente em pacientes com bloqueio cardíaco (Figura 2A). Quando o tecido inflamatório ativo é substituído por fibrose, não se observa a captação de FDG nos locais de RTG (padrão match), ou seja, doença metabolicamente inativa (Figura 2C). Achados de captação de FDG que podem levar a falsos positivos decorrem de supressão fisiológica inadequada ou de aumento da captação glicêmica em condições como miocárdio hibernante, cardiomiopatias dilatadas inflamatórias ou genéticas, infarto recente e, também, em resposta inflamatória a procedimentos cardíacos recentes, como ablação ventricular (Figura 2D).3

Achados na ressonância magnética cardíaca e 18F-FDG-PET de acordo com o fenótipo da doença (adaptado de Cheng e cols.3). FDG: fluordesoxiglicose; PET: tomografia por emissão de pósitrons; RMC: ressonância magnética cardíaca; RTG: realce tardio com gadolínio; SC: sarcoidose cardíaca.

A extensão da captação de FDG tem sido correlacionada com o risco de eventos adversos como morte, arritmias ventriculares e hospitalizações por insuficiência cardíaca, embora a RMC com RTG tenha mostrado uma capacidade prognóstica superior em alguns estudos.15

Apesar de ainda não existirem dados suficientes que justifiquem o uso exclusivo da FDG-PET para estratificação de risco de morte súbita cardíaca, sua associação com a RMC e com dados clínicos pode ser valiosa para avaliação prognóstica.

 Preparação do paciente para o PET com <sup>18</sup>F-FDG: método para suprimir a captação fisiológica de FDG no miocárdio normal

É importante ressaltar que a glicose é uma fonte de energia comum nas células saudáveis do miocárdio, entretanto, diferentemente das células inflamatórias, os miócitos absorvem a glicose através de um mecanismo dependente de insulina (GLUT4) regulado pelo jejum e pela composição da dieta. Mais de 90% do metabolismo energético do miocárdio em jejum é baseado no metabolismo de ácidos graxos. A maior parte dos 10% restantes envolve outras substâncias, incluindo glicose. No entanto, o metabolismo de glicose do miocárdio em jejum varia entre os indivíduos, e, em alguns casos, observa-se a captação de FDG no miocárdio, mesmo sob condições de jejum. Essa variação dificulta o uso do PET com 18F-FDG para imagem de inflamação miocárdica, o que pode afetar a precisão diagnóstica. Consequentemente, induzir uma "mudança metabólica" no coração, definida como a transição da utilização de glicose para ácidos graxos e cetonas derivadas de ácidos graxos, pode levar à supressão da captação normal de FDG no coração (através da inibição da translocação do GLUT4) e à identificação de células inflamatórias ávidas por FDG.

O objetivo é suprimir a captação fisiológica de glicose pelo miocárdio. Para isso, orienta-se dieta rica em gordura e isenta de carboidratos por 12 a 24 horas, seguida por jejum prolongado de 12 a 18 horas antes do exame.

A administração intravenosa de heparina não fracionada (50UI/kg), 15 minutos antes da injeção do FDG, também tem sido considerada e realizada por alguns centros. A atividade física deve ser evitada por 24 horas antes do exame (12 horas, no mínimo), pois aumenta a captação miocárdica de FDG. Recomenda-se também uma boa noite de sono. (Figura 3).

Preparo do paciente para a 18F-FDG-PET/CT. FDG: fluordesoxiglicose; PET/CT: tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada.

Em caso de pacientes diabéticos insulino-dependentes, não é permitido o uso de insulina no dia do exame. O nível de glicose sérica deve estar abaixo de 180 mg/dL.16

As imagens são adquiridas em torno de 60 a 90 minutos após a injeção do FDG.

 Interpretação da <sup>18</sup>F-FDG-PET/CT cardíaca

A interpretação das imagens 18F-FDG-PET/CT na SC baseia-se na identificação de padrões de captação de FDG, como captação focal ou focal sobre difusa, que são indicativos de inflamação ativa.

A análise semiquantitativa, utilizando o valor máximo de captação padronizado (SUV, do inglês standard uptake value), pode ajudar a quantificar a atividade inflamatória e avaliar a resposta ao tratamento,17 embora não haja evidência que relacione valores específicos de SUV com desfechos clínicos, nem exista um limite validado de SUV que diferencie SC de miocárdio normal.

No contexto do monitoramento da resposta ao tratamento, a FDG-PET é utilizada para avaliar mudanças na atividade inflamatória após a introdução de terapias imunossupressoras, como por exemplo corticosteroide. A redução na captação de FDG após o tratamento é associada a uma resposta favorável.17

 Análise conjunta da RMC com FDG-PET

Estudos demonstram que a abordagem híbrida RMC/FDG-PET melhora a precisão diagnóstica e prognóstica em pacientes com SC. A presença simultânea de RTG e captação de FDG é um forte indicador de SC ativa, associada a um risco aumentado de eventos cardíacos adversos, como parada cardíaca e taquicardia ventricular.18

Além disso, a combinação dessas modalidades permite uma melhor estratificação de risco e monitoramento da resposta ao tratamento, especialmente em pacientes com envolvimento cardíaco suspeito ou confirmado.19

A abordagem híbrida também é útil em casos complexos, como pacientes com infarto do miocárdio prévio, onde a diferenciação entre fibrose pós-infarto e inflamação sarcoidótica pode ser desafiadora.

Portanto, a combinação de FDG-PET e RMC oferece uma visão mais completa da patologia cardíaca, auxiliando na tomada de decisões clínicas e no manejo terapêutico da SC.

 Considerações finais

Em pacientes com suspeita clínica de sarcoidose com envolvimento cardíaco, a RMC oferece um excelente teste de triagem, pois a ausência de RTG está associada a um alto valor preditivo negativo para a exclusão de doença, bem como a um excelente prognóstico. Em pacientes com contraindicações à RMC e naqueles com sintomas sugestivos de doença em atividade, a FDG-PET em conjunto com a cintilografia de perfusão miocárdica em repouso também pode ser utilizada para o diagnóstico de doença cardíaca e extracardíaca. Além disso, a avaliação seriada da inflamação por FDG-PET tem sido preconizada para acompanhar a resposta à terapia, orientando assim a duração e escolha dos medicamentos. No entanto, embora haja um reconhecimento crescente de que as imagens com RMC e FDG-PET possam identificar pacientes com maior risco de eventos adversos, não existem ensaios clínicos multicêntricos randomizados orientando e padronizando o seguimento. Estudos futuros são necessários para determinar o benefício das terapias guiadas por imagem, visando melhorar o prognóstico desses pacientes.

 Casos clínicos ilustrativos

Caso 1 – Paciente do sexo feminino, 68 anos, portadora de hipertensão arterial. Procurou a emergência hospitalar devido à taquicardia e dispneia em repouso. O ECG revelou taquiarritmia ventricular sustentada e quadro clínico de insuficiência cardíaca descompensada. Foi realizada cardioversão elétrica imediata e administrada amiodarona venosa. A coronariografia invasiva revelou artérias coronárias sem lesões obstrutivas, disfunção sistólica grave do VE e hipocinesia difusa. A RMC revelou aumento moderado do átrio esquerdo, VE com disfunção sistólica global (FEVE = 40%). Presença de quantidade moderada de realce tardio multifocal, sem relação com a topografia coronariana; de padrão transmural nos segmentos anterior (apical e basal); de padrão heterogêneo, mesoepicárdico, poupando o endocárdio acometendo os segmentos inferiores, anterolateral (medial e basal) e de padrão heterogêneo no lado ventricular direito do septo interventricular, com padrão compatível com SC (Figura 4A). Foi indicada a pulsoterapia com corticosteroide venoso, seguida por implante de cardiodesfibrilador.

Dois meses após a alta hospitalar e com redução da dose do corticosteroide, a paciente apresentou cansaço aos esforços, palpitações e febre vespertina. Não havia outros sintomas de infecção e o leucograma revelou leucocitose discreta. Houve suspeita de recidiva da inflamação miocárdica por doença em atividade. Foi solicitada PET/CT com 18F-FDG associada a cintilografia miocárdica de perfusão em repouso com 99mTc-sestamibi para avaliação de inflamação e perfusão. A cintilografia demonstrou hipoperfusão anterosseptal, septo-apical e apical, FEVE de 29%, hipocinesia difusa e acinesia dos segmentos apicais (Figura 4B). O 18F-FDG-PET/CT revelou captação anômala do radiofármaco em toda a parede anterior e septal do VE, poupando a parede inferolateral, correspondendo a processo inflamatório em atividade, com padrão descrito como "focal em difuso" (Figura 4C).

(A) Ressonância magnética cardíaca com gadolínio demonstrando realce tardio na região septo-apical e lateral. (B) Cintilografia miocárdica de perfusão com 99mTc-sestamibi – eixo longo horizontal demonstrando hipoperfusão nos segmentos apicais. (C) 18F-FDG-PET/CT com captação anômala do radiotraçador no ventrículo esquerdo, poupando a parede inferolateral, configurando o padrão focal em difuso. FDG: fluordesoxiglicose; PET/CT: tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada.

A paciente foi orientada a retornar à prednisona, para dose de 1 mg/kg/dia, e metotrexato foi associado ao tratamento. Apresentou boa resposta e melhora clínica significativa.

Caso 2 – Paciente do sexo masculino, 56 anos, sem comorbidades. Recebeu o diagnóstico de infarto do miocárdio com coronárias não obstrutivas (MINOCA) após internação hospitalar por dor torácica e dispneia, com angiotomografia de coronárias e coronariografia invasiva sem lesões obstrutivas. Realizou RMC que demonstrou VE com volumes aumentados, espessura de parede reduzida e acinesia dos segmentos inferiores, inferosseptal e inferolateral basal. A massa miocárdica com RTG foi estimada em 27% do VE. O ecocardiograma confirmou esses achados, com acinesia e afilamento do segmento basal da parede inferior, hipocinesia das demais paredes, mais acentuada no septo inferior e inferolateral e disfunção global do VE (FEVE = 35%). O ECG demonstrou ritmo sinusal, BAV de 1º grau e bloqueio de ramo esquerdo completo. Permaneceu em tratamento clínico para insuficiência cardíaca e MINOCA.

Após dois anos evoluiu com piora da classe funcional, com cansaço progressivo até os moderados esforços. Realizou Holter de 24 horas que demonstrou períodos de BAV total e foi encaminhado para implante de marcapasso, com suspeita de doença inflamatória/infiltrativa. O paciente foi encaminhado para o exame de PET/CT com 18F-FDG e cintilografia miocárdica de perfusão em repouso com 99mTc-sestamibi para avaliação de inflamação e perfusão.

A cintilografia SPECT/CT demonstrou hipoperfusão acentuada em toda parede inferior, inferolateral e inferosseptal basal, FEVE de 31%, hipocinesia difusa e acinesia da parede inferior e discinesia inferosseptal (Figuras 5 e 6, respectivamente). A 18F-FDG-PET/CT revelou captação anômala do radiofármaco na região septal, inferior e toda a extensão da parede lateral, correspondendo a processo inflamatório em atividade (Figura 7), demonstrando o "mismatch metabólico-perfusional", padrão descrito como "focal em difuso". Além disso, houve hipercaptação em linfonodos da cadeia subcarinal e nos hilos pulmonares. A biópsia de linfonodo confirmou o diagnóstico de sarcoidose e o paciente foi submetido a terapia com corticosteroide, com boa resposta evolutiva da classe funcional, e incremento na função ventricular esquerda.

SPECT/CT com <sup>99</sup>mTc-sestamibi com imagens de fusão nos eixos axial, sagital e coronal demonstrando hipoperfusão acentuada do radiotraçador nas paredes inferior, inferosseptal e inferolateral do ventrículo esquerdo. SPECT/CT: tomografia computadorizada de emissão de fóton único/tomografia computadorizada. Gated-SPECT em repouso com uma reconstrução tridimensional do ventrículo esquerdo demonstrando fração de ejeção de 31%, aumento dos volumes ventriculares, acinesia inferior e discinesia inferosseptal. SPECT: tomografia computadorizada de emissão de fóton único. <sup>18</sup>F-FDG-PET/CT demonstrando aumento heterogêneo da captação do radiotraçador nas paredes do ventrículo esquerdo, envolvendo a região do septo interventricular e com destaque na parede lateral. FDG: fluordesoxiglicose; PET/CT: tomografia por emissão de pósitrons/tomografia computadorizada.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação Ética e Consentimento Informado

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

 Disponibilidade de Dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.