Mundialmente, os AVCs são a segunda principal causa de mortalidade^1,2 e são amplamente categorizados em tipos hemorrágicos e isquêmicos.^1,2 Em 2019, o AVC isquêmico representou 62,4% dos casos, totalizando 7,63 milhões de episódios.¹ As projeções indicam um aumento substancial na prevalência de AVC, de 3,9% em 2020 para uma estimativa de 6,4% em 2050.³ Apesar de investigações etiológicas abrangentes, a causa subjacente dos eventos isquêmicos cerebrovasculares permanece indefinida em 10% a 40% dos casos,⁴ conhecidos como AVC criptogênico.

O AVC é comumente uma condição incapacitante e representa uma grande ameaça à estabilidade socioeconômica de um país, particularmente em países em desenvolvimento. A incidência de AVC isquêmico tem aumentado, particularmente entre indivíduos com menos de 55 anos de idade.⁵ Aproximadamente 10% a 15% de todos os AVCs se manifestam em adultos jovens de 18 a 49 anos.^5,6 Essa tendência ressalta a importância crítica das estratégias de prevenção de AVC, mesmo nessa faixa etária mais jovem.⁵

Entre os principais fatores de risco para AVC isquêmico, como hipertensão arterial sistêmica e fibrilação atrial, reconhece-se atualmente uma associação crescente com forame oval patente (FOP). Embora frequentemente considerado clinicamente "inocente", o FOP tem sido implicado em AVC criptogênico,⁷ especialmente em adultos jovens.^7,8 Além disso, dado que 83% dos pacientes com rede de Chiari também apresentam FOP,⁹ diversos casos relatados na literatura sugerem que essa ocorrência específica de FOP e rede de Chiari pode elevar substancialmente o risco de AVC isquêmico.

Um homem de 25 anos, previamente saudável e sem histórico de tabagismo ou uso de drogas ilícitas, apresentou-se ao pronto-socorro aproximadamente 36 horas após o início de hemiparesia direita. Os sintomas concomitantes incluíam disartria, afasia, perda de consciência e incontinência esfincteriana. Ao exame, apresentava disartria juntamente com diminuição da força motora no hemicorpo direito. A ausculta cardiopulmonar não revelou achados significativos.

A tomografia computadorizada (TC) do crânio sem contraste inicial não revelou anormalidades detectáveis. Devido à sintomatologia neurológica, uma investigação mais aprofundada exigiu uma ressonância magnética (RM) cerebral com contraste intravenoso. A RM demonstrou hiperintensidade em T2 na coroa radiada esquerda, imediatamente contígua ao braço posterior da cápsula interna ipsilateral. Essa lesão não apresentou restrição à difusão, realce pós-contraste, hemorragia ou edema vasogênico circundante, consistente com uma lesão vascular isquêmica prévia (Figura 1).

Após as avaliações iniciais, foi realizado um exame diagnóstico para determinar a etiologia subjacente de sua condição. Um ecocardiograma transtorácico (ETT) indicou função ventricular preservada. Posteriormente, um estudo com microbolhas, utilizando solução salina agitada, conduzido através da circulação venosa periférica, demonstrou inequivocamente um shunt da direita para a esquerda, compatível com um forame oval patente (FOP), juntamente com uma rede de Chiari exuberante (Figuras 2 e 3). Os estudos de ultrassom Doppler das artérias carótidas e vertebrais apresentaram resultados normais. A confirmação tanto do FOP quanto da rede de Chiari exuberante foi obtida posteriormente por meio de ecocardiograma transesofágico (ETE). Notavelmente, esse estudo revelou uma passagem significativa de microbolhas através do septo atrial para as câmaras esquerdas, mesmo em repouso. O ETE também forneceu medidas precisas para o FOP: um comprimento do túnel de 10 mm, com bordas atriais esquerda e direita medindo 2 mm e 3 mm, respectivamente. O ângulo entre a veia cava inferior e o FOP também era inferior a 10 graus.

Foi realizada uma angiotomografia computadorizada (angioTC) do tórax para descartar tromboembolismo pulmonar, apresentando resultados normais. Além disso, o ultrassom Doppler colorido dos sistemas venosos profundos e superficiais dos membros inferiores não mostrou sinais de trombose venosa profunda ou insuficiência venosa.

Investigações adicionais incluíram testes sorológicos para HIV 1 e 2, sífilis, hepatite B e hepatite C, todos com resultado negativo. O perfil lipídico do paciente permaneceu dentro dos valores de referência e a função tireoidiana (TSH e T4 livre) estava normal. Uma investigação abrangente de trombofilia também foi conduzida meticulosamente. Isso incluiu testes genéticos para o fator V de Leiden (r506q) e o gene da protrombina (g20210a), bem como a avaliação de homocisteína, anticorpos anticardiolipina IgM e IgG, anticoagulante lúpico, antitrombina III, proteína C funcional e proteína S livre. Todos esses testes, em conjunto, apresentaram resultados negativos, descartando efetivamente as trombofilias mais comuns.

Foi recomendado o fechamento percutâneo do FOP para o paciente e, devido à sua situação econômica limitada, ele aguarda o procedimento pelo sistema público de saúde. Ele recebeu alta com instruções para usar Rivaroxabana, 20 mg/dia.

O forame oval desempenha um papel fundamental na manutenção da vida intrauterina^10,11 e é classificado como uma subclasse de defeitos do ostium secundum.¹² Após o nascimento, ele normalmente sofre fechamento funcional devido a alterações nos diferenciais de pressão sistêmica e pulmonar. A revisão de Koutroulou relatou uma prevalência de FOP de aproximadamente 24% em todas as faixas etárias na população geral, com base em estudos de autópsia e ETE.¹³ Embora frequentemente considerado um achado incidental, o FOP tem sido associado ao AVC criptogênico⁸ e até mesmo a condições menos comuns, como enxaqueca, embolia periférica e demência de Alzheimer.⁷

Ioannidis et al. postularam que o FOP em pacientes com AVC pode representar um achado incidental, um fator de risco contribuinte ou mesmo um agente causal direto.¹⁴ Os mecanismos propostos incluem embolia paradoxal, formação de trombo in situ e arritmogênese.¹⁵ Hausmann et al. observaram que pacientes com FOP e eventos arteriais isquêmicos geralmente exibem shunts de contraste direita-esquerda mais pronunciados e aberturas de FOP maiores.¹⁶ O estudo SAFAS indicou que níveis reduzidos de galectina-3 e osteoprotegerina poderiam potencialmente servir como biomarcadores para AVC relacionado à FOP.¹⁷

Em 1897, o patologista austríaco Hans Chiari elucidou a presença de redes fibrosas no átrio direito, posteriormente denominadas redes de Chiari.¹⁸ Estudos de autópsia relataram prevalências da rede de Chiari variando de 1,3% a 4%.^19–24 Técnicas ecocardiográficas mais contemporâneas, notadamente o ETE, identificaram uma prevalência de 2% da rede de Chiari entre 1.436 indivíduos.⁹ O mesmo estudo revelou associações com FOP e aneurisma do septo atrial (ASA) em 83% e 24% dos pacientes com rede de Chiari, respectivamente.⁹ A rede de Chiari provavelmente promove a persistência do FOP e pode facilitar a embolia paradoxal.

Manerikar et al. documentaram um AVC occipital em um homem de 46 anos atribuído à presença combinada de uma rede de Chiari e FOP.²⁵ Um achado adicional no caso foi uma massa na válvula mitral compatível com uma excrescência de Lambl.²⁵ Embora seu diagnóstico ecocardiográfico seja tipicamente simples, ocasionalmente pode ser confundido com trombos no átrio direito.²⁶ A própria rede de Chiari pode servir como um foco para a formação de trombos, podendo levar a um AVC quando associada a um FOP por meio de êmbolos paradoxais que cruzam do átrio direito para o esquerdo e, em seguida, entram na circulação sistêmica.

O potencial embólico de um FOP é atribuído principalmente à embolia paradoxal através de sua abertura.^15,27 Isso ocorre quando um trombo originado no sistema venoso contorna a circulação pulmonar, passa pelo FOP para as câmaras esquerdas e, subsequentemente, emboliza para o cérebro, resultando em um AVC isquêmico. Em pacientes com FOP (forame oval patente), é de extrema importância verificar a ocorrência de um shunt da direita para a esquerda. Isso é geralmente realizado por meio de ETT ou, com maior sensibilidade, por meio de ETE, ambos com infusão de solução salina agitada. A visualização da passagem de microbolhas do átrio direito para o esquerdo confirma a presença do shunt entre essas câmaras. Outra ferramenta é o Doppler transcraniano (DTC), que é altamente sensível, mas não consegue diferenciar entre shunts cardíacos e pulmonares. É o melhor método para quantificar a gravidade do shunt, pois é mais sensível do que o ETT ou o ETE.²⁸

O estudo CLOSE recomenda que, após um AVC associado a FOP, a prevenção secundária seja necessária, com opções que incluem terapia antiplaquetária, anticoagulação e fechamento percutâneo do FOP, sendo este último superior à terapia antitrombótica (antiplaquetários ou anticoagulantes) na prevenção de novos AVCs em indivíduos que tiveram um AVC criptogênico.²⁹ A indicação para fechamento percutâneo do FOP é mais forte em pacientes jovens (até 60 anos), após um AVC isquêmico criptogênico e, especialmente, na presença de características de alto risco, como um aneurisma do septo atrial ou um shunt de grande volume.³⁰

O acidente vascular cerebral isquêmico, particularmente quando ocorre em adultos jovens, requer uma investigação etiológica exaustiva. No presente caso, os sintomas do paciente manifestaram-se fora do período ideal para trombólise. A detecção de um FOP, tanto no ETT quanto no ETE, sugeriu inicialmente uma embolia paradoxal, uma causa reconhecida de AVC isquêmico. No entanto, a ausência de sinais clínicos ou achados no Doppler venoso indicativos de trombose venosa profunda, seja atual ou prévia, tornou essa hipótese menos provável, embora certamente não a tenha excluído.

A presença notável de uma rede de Chiari exuberante levou à consideração de que a anomalia combinada de uma rede de Chiari e um FOP poderia ter servido como a causa subjacente do AVC isquêmico. Embora nem todos os indivíduos com rede de Chiari e FOP sofram AVC isquêmico, a coexistência dessas duas características anatômicas, juntamente com outros fatores de risco, incluindo a presença de um aneurisma do septo atrial ou uma válvula de Eustáquio proeminente, pode aumentar significativamente o risco de embolia paradoxal. A investigação dessas estruturas cardíacas é, portanto, uma etapa crucial na avaliação de pacientes que sofreram um AVC de causa indeterminada, e pode influenciar estratégias de prevenção secundária, como o fechamento percutâneo do forame oval patente.

Outras etiologias potenciais, como trombofilia, foram sistematicamente descartadas. O ETT confirmou dimensões normais das câmaras cardíacas e a ausência de anormalidades valvares. O eletrocardiograma de 12 derivações e o monitoramento Holter de 24 horas foram normais, descartando assim arritmias, particularmente fibrilação atrial, como causa do AVC isquêmico.

Portanto, um mecanismo plausível para a fisiopatologia do AVC isquêmico neste paciente (Figura 4), que encontra respaldo na literatura existente, envolve a formação in situ de um trombo dentro da rede de Chiari, sua subsequente passagem do átrio direito para o átrio esquerdo através do FOP e a consequente embolização para o sistema carotídeo e o cérebro.