abcic ABC Imagem Cardiovascular ABC Imagem Cardiovasc. 2675-312X 2318-8219 Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC) 10.36660/abcimg.20250075i abcimg.20250075i Image Left Atrial Septal Pouch Thrombosis Detected Before Electrical Cardioversion: a Rare Source of Embolism 0009-0001-7116-6193 AmonAndre Barcellos Conception and design of the research and acquisition of data analysis and interpretation of the data and Writing of the manuscript critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0002-7311-4370 LopesMariana De Castro critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0001-6409-2109 SaadiMarina Petersen Conception and design of the research and acquisition of data critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0001-8289-7357 MenegazzoWillian R. critical revision of the manuscript for intellectual content 1 0000-0003-2493-0547 SantosAngela Barreto Santiago critical revision of the manuscript for intellectual content 1 2 Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brazil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brazil Andre Barcellos Amon • Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2350. Postal code: 90035-903. Porto Alegre, RS - Brazil E-mail: andreamon@hotmail.com.br

Maria Otto

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 03 02 2026 2025 38 4 e20250075 30 12 2025 27 10 2025 12 11 2025 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Keywords Transesophageal Echocardiography Thrombosis Atrial Septum Sources of Funding There were no external funding sources for this study.

A 59-year-old male patient with a history of systemic arterial hypertension was admitted to the emergency department with a seven-day history of chest pain and palpitations. On examination, he was hypotensive (93/70 mmHg) and tachycardic (150 bpm). A prominent systolic–diastolic murmur was heard along the right upper sternal border.

The initial investigation included electrocardiography (ECG) and Transthoracic Echocardiography (TTE). The ECG revealed atrial flutter, and the TTE showed biventricular dilation [Left Ventricular (LV) end-diastolic/end-systolic diameters: 60/51 mm; right ventricular (RV) basal diameter: 54 mm] and severe systolic dysfunction (LV ejection fraction: 19%; RV fractional area change: 16%). Additionally, a bicuspid aortic valve with mixed disease was identified: low-flow, low-gradient aortic stenosis (peak velocity: 3.1 m/s; peak/mean gradients: 39/23 mmHg; velocity ratio: 0.15; valve area: 0.7 cm2, stroke volume index: 17 ml/m2) and severe aortic regurgitation (pressure half-time: 170 ms; holodiastolic reversal in the descending aorta, end-diastolic velocity: 24 cm/s).

Parenteral anticoagulation was initiated, and a Transesophageal Echocardiogram (TEE) was performed before planned cardioversion. The TEE demonstrated a tubular interatrial septum forming a Left Atrial Septal Pouch (LASP). Within the LASP, a homogeneous echodense mass consistent with thrombus was detected (Figure 1), while no thrombus was present in the Left Atrial Appendage. Agitated saline was injected in a peripheral vein, and no interatrial communication was observed (Figure 2). Consequently, cardioversion was deferred, and systemic anticoagulation was continued.

Mid-esophageal biplane TEE demonstrates a left atrial septal pouch (LASP) with an intraluminal thrombus measuring up to 1.3 cm in its longest axis. TEE: transesophageal echocardiography; LASP: left atrial septal pouch. Peripheral agitated saline injection demonstrates opacification of the right cardiac chambers without evidence of interatrial communication.

During hospitalization, the patient underwent surgical aortic valve replacement with a mechanical prosthesis. It was decided not to perform surgical removal of the thrombus, and anticoagulation therapy was maintained. After two weeks of anticoagulation, follow-up transesophageal echocardiography demonstrated complete resolution of the thrombus in the Left Atrial Appendage (Figure 3). Subsequently, successful electrical cardioversion was performed.

Follow-up TEE two weeks after anticoagulation with resolution of LASP thrombus. TEE: transesophageal echocardiography; LASP: left atrial septal pouch.

This case highlights the clinical relevance of LASP, an anatomic variant resulting from incomplete fusion of the septum primum and secundum, which potentially carries a thrombogenic risk—particularly in the presence of additional prothrombotic conditions such as blood stasis from atrial arrhythmias and/or left ventricular dysfunction.1 LASP is found in up to 38% of the general population.2 Its role as an embolic source, however, remains controversial, as studies have reported conflicting associations with stroke.1 Thrombus formation within LASP is exceedingly rare.3 To our knowledge, this is the first reported case of an LASP thrombus detected prior to electrical cardioversion. This observation underscores the importance of careful echocardiographic assessment of the interatrial septum, in addition to the left atrial appendage, not only in patients with prior stroke but also in those with atrial arrhythmias who are being considered for rhythm control strategies.

There were no external funding sources for this study.

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

All participants gave their consent before being included in the study.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

 Availability of Research Data

The underlying content of the research text is contained within the manuscript.

 References FarooqiP YaqobiA KhailBM MedinaJAN UllahZO SaeedA Left Atrial Septal Pouch (LASP) and Cryptogenic Stroke: A Narrative Review Cureus 2024 16 7 e64245 10.7759/cureus.64245 Farooqi P, Yaqobi A, Khail BM, Medina JAN, Ullah ZO, Saeed A, et al. Left Atrial Septal Pouch (LASP) and Cryptogenic Stroke: A Narrative Review. Cureus. 2024;16(7):e64245. doi: 10.7759/cureus.64245. MichałowskaI DudzińskaK KowalikI KwiatekP PiotrowskiR KułakowskiP Left Atrial Septal Pouch-Is it Really a New Risk Factor for Ischemic Stroke?: Subanalysis of the ASSAM Study J Thorac Imaging 2022 37 3 168 172 10.1097/RTI.0000000000000582 Michałowska I, Dudzińska K, Kowalik I, Kwiatek P, Piotrowski R, Kułakowski P, et al. Left Atrial Septal Pouch-Is it Really a New Risk Factor for Ischemic Stroke?: Subanalysis of the ASSAM Study. J Thorac Imaging. 2022;37(3):168-72. doi: 10.1097/RTI.0000000000000582. BhaveA PatelA PatelR BarmoreW SidduM SwitzerJ Left Atrial Septal Pouch Thrombus: An Unusual Cause of an Embolic Stroke Clin Case Rep 2024 12 9 e9279 10.1002/ccr3.9279 Bhave A, Patel A, Patel R, Barmore W, Siddu M, Switzer J, et al. Left Atrial Septal Pouch Thrombus: An Unusual Cause of an Embolic Stroke. Clin Case Rep. 2024;12(9):e9279. doi: 10.1002/ccr3.9279. 10.36660/abcimg.20250075 Imagem Trombose de Bolsa Septal Atrial Esquerda Detectada Antes de Cardioversão Elétrica: Uma Fonte Rara de Embolismo 0009-0001-7116-6193 AmonAndre Barcellos Concepção e desenho da pesquisa e obtenção de dados análise e interpretação dos dados e redação do manuscrito revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0002-7311-4370 LopesMariana De Castro revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-6409-2109 SaadiMarina Petersen Concepção e desenho da pesquisa e obtenção de dados revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0001-8289-7357 MenegazzoWillian R. revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 0000-0003-2493-0547 SantosAngela Barreto Santiago revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante 1 2 Porto Alegre RS Brasil Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS – Brasil Porto Alegre RS Brasil Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS – Brasil Andre Barcellos Amon • Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro Barcelos, 2350. CEP: 90035-903. Porto Alegre, RS - Brasil E-mail: andreamon@hotmail.com.br

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Maria Otto

 Palavras-chave Ecocardiografia Transesofagiana Trombose Septo Interatrial Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Paciente do sexo masculino, 59 anos, com antecedente de hipertensão arterial sistêmica, foi admitido no pronto-socorro com histórico de dor torácica e palpitações há sete dias. Ao exame físico, encontrava-se hipotenso (93/70 mmHg) e taquicárdico (150 bpm). Apresentava na ausculta um sopro sistólico–diastólico proeminente no bordo esternal superior direito.

A investigação inicial incluiu Eletrocardiograma (ECG) e Ecocardiograma Transtorácico (ETT). O ECG revelou flutter atrial, e o ETT demonstrou dilatação biventricular [diâmetros diastólico/sistólico finais do Ventrículo Esquerdo (VE): 60/51 mm; diâmetro basal do Ventrículo Direito (VD): 54 mm] e disfunção sistólica grave (fração de ejeção do VE: 19%; fração de variação de área do VD: 16%). Identificou-se ainda valva aórtica bicúspide com dupla lesão: estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente (velocidade máxima: 3,1 m/s; gradientes máximo/médio: 39/23 mmHg; razão de velocidades: 0,15; área valvar: 0,7 cm2; índice de volume sistólico: 17 ml/m2) associada a regurgitação aórtica grave (tempo de meia-pressão: 170 ms; fluxo reverso holodiastólico na aorta torácica descendente com velocidade diastólica final de 24 cm/s).

Iniciou-se anticoagulação parenteral e foi realizado Ecocardiograma Transesofágico (ETE) antes da cardioversão programada. O ETE demonstrou septo interatrial tubular, formando uma Bolsa Septal Atrial Esquerda (LASP). No interior da LASP, visualizou-se massa homogênea e ecodensa compatível com trombo (Figura 1), não havendo trombo no Apêndice Atrial Esquerdo. Após injeção de solução salina agitada em veia periférica, não se evidenciou comunicação interatrial (Figura 2). Diante disso, a cardioversão foi adiada e manteve-se anticoagulação sistêmica.

ETE biaxial na janela esôfago-médio demonstra bolsa septal atrial esquerda (LASP) com trombo intraluminal medindo até 1,3 cm em seu maior eixo. ETE: ecocardiografia transesofágica; LASP: bolsa septal atrial esquerda. Injeção periférica de solução salina agitada demonstra opacificação das câmaras cardíacas direitas sem evidência de comunicação interatrial.

Durante a internação, o paciente foi submetido à troca valvar aórtica cirúrgica, com implante de prótese mecânica. Optou-se por não realizar a remoção cirúrgica do trombo, mantendo-se tratamento anticoagulante. Após duas semanas de anticoagulação, o ecocardiograma transesofágico de controle demonstrou resolução completa do trombo no Apêndice Atrial Esquerdo (Figura 3). Na sequência, foi realizada cardioversão elétrica com sucesso.

ETE de seguimento após duas semanas de anticoagulação, evidenciando resolução do trombo na LASP. ETE: ecocardiografia transesofágica; LASP: bolsa septal atrial esquerda.

Este caso ressalta a relevância clínica da LASP, uma variante anatômica decorrente da fusão incompleta do septo primum e do septo secundum, que pode representar risco trombogênico — especialmente na presença de condições pró-trombóticas adicionais, como estase sanguínea associada a arritmias atriais e/ou disfunção ventricular esquerda.1 A LASP pode ser encontrada em até 38% da população geral.2 Seu papel como fonte embólica, contudo, permanece controverso, uma vez que estudos relataram associações controversas com acidente vascular cerebral.1 A formação de trombo na LASP é extremamente rara.3 Até onde temos conhecimento, este é o primeiro caso descrito de trombo em LASP detectado antes de cardioversão elétrica. Essa observação reforça a importância da avaliação ecocardiográfica minuciosa do septo interatrial, além do apêndice atrial esquerdo, não apenas em pacientes com histórico de acidente vascular cerebral, mas também naqueles com arritmias atriais candidatos a estratégias de controle do ritmo.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Todas as pessoas deram seu consentimento antes de sua inclusão no estudo

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

 Disponibilidade de Dados

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.