abcicABC Imagem CardiovascularABC Imagem Cardiovasc.2675-312X2318-8219Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC)10.36660/abcimg.20250065iabcimg.20250065iReview ArticleRole of Transthoracic Echocardiography in Percutaneous Closure of Ventricular Septal Defect0000-0002-4335-4568SilvaJoão Batista MassonConception and design of the researchWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for intellectual content120009-0004-7696-0240SilvaCloves Geraldino daJuniorWriting of the manuscriptCritical revision of the manuscript for intellectual content23Universidade Federal de GoiásGoiâniaGOBrazilUniversidade Federal de Goiás (UFG), Goiânia, GO – BrazilHospital das Clínicas da Universidade Federal de GoiásEmpresa Brasileira de Serviços HospitalaresGoiâniaGOBrazilHospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG), Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH), Goiânia, GO – BrazilClínica MEDCOREGoiâniaGOBrazilClínica MEDCORE, Goiânia, GO – BrazilJoão Batista Masson Silva • Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG). Primeira Avenida S/N. Postal Code: 74605-065. Goiânia, GO – Brazil E-mail: jbmasson@ufg.br
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Marcelo Tavares
031220252025383e20250065250820250809202508092025This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseAbstract
Ventricular septal defect (VSD) is the most common congenital heart defect, and its management has evolved with percutaneous closure, a minimally invasive alternative to surgery. In this context, echocardiography has established itself as the primary imaging tool, crucial in all phases of the procedure. Transthoracic echocardiography (TTE) is essential for diagnosis, anatomical classification (perimembranous, muscular, inlet and outlet), initial hemodynamic assessment, and long-term follow-up. Indication for closure is based on such criteria as the left ventricular (LV) volume overload, with Qp:Qs ≥ 1.5:1. For detailed planning and intraprocedural guidance, transesophageal echocardiography (TEE), especially with three-dimensional (3D) reconstruction, is the gold standard. 3D TEE offers an accurate measurement of defect diameters, a border analysis for safe device anchorage, and an assessment of the relationship with adjacent structures, such as the aortic and tricuspid valves. The success of the intervention, both in congenital VSDs and in the rare and complex post-infarction VSDs, depends directly on the quality of the echocardiographic evaluation. The multimodal approach, which integrates TTE and TEE, ensures appropriate patient selection and safe procedure management, optimizing outcomes and expanding the realms of percutaneous VSD treatment.
KeywordsVentricular Heart Septal DefectsEchocardiographyTransesophageal EchocardiographySources of funding There were no external funding sources for this study.Introduction
Ventricular septal defect (VSD) is the most prevalent congenital heart defect, accounting for approximately 40% of all cardiac malformations. The global prevalence is approximately 9/1,000 live births, but the exact incidence may be underestimated due to the high frequency of spontaneous closure. The diagnosis and characterization of VSD depend on its location and hemodynamic consequences, with echocardiography being the primary tool for this assessment.1,2
VSD classification is based on its anatomy, following the consensus of the International Society for the Nomenclature of Pediatric and Congenital Heart Diseases (Sociedade Internacional para a Nomenclatura de Doenças Cardíacas Pediátricas e Congênitas – ISNPCHD). VSDs are categorized into four main types, depending on their location and borders from the right ventricle (RV) perspective.2–4
Perimembranous VSD:
The most common type (80% of all VSDs).
Located in the membranous septum (adjacent to the aortic and tricuspid valves).
Perimembranous VSD may extend to the inlet, outlet, or trabecular portions of the muscular septum.
May be associated with aortic valve leaflet prolapse (aortic regurgitation).
Often referred to as infracristal (located below the supraventricular ridge).
The proximity of the atrioventricular (AV) conduction system to the posteroinferior border of the perimembranous VSD makes it vulnerable to injury, with the risk of heart block, during surgery or percutaneous intervention.
Muscular (or trabecular) VSD:
This type constitutes 5-20% of all VSDs.
Completely surrounded by muscle tissue.
They may be single or multiple ("Swiss cheese") defects.
This type of VSD has a high rate of spontaneous closure (up to 2/3 of muscle defects can close without intervention).
Outflow tract (or subarterial) VSD:
Located in the RV outflow tract, adjacent to the pulmonary and aortic valves.
Least common type in the West (approximately 6%).
May represent up to 33% of cases in the Asian population.
Is frequently associated with aortic cusp prolapse and aortic regurgitation.
Also referred to as supracristal, as it is located above the supraventricular ridge.
How to perform echocardiographic evaluation in a percutaneous closure of ventricular septal defect.
Inlet VSD (or atrioventricular canal-type):
Located in the inlet of the RV (near the atrioventricular valves).
May be part of an atrioventricular septal defect (AVSD).
Less common type (approximately 8% of all VSDs).
The natural history of untreated VSDs varies considerably. Small VSDs (diameter of less than 1/3 of the aortic root diameter) and restrictive VSDs (peak pressure gradient greater than 64 mmHg), which do not cause left ventricular volume overload or pulmonary hypertension (PH), can remain asymptomatic for decades. However, an unknown percentage of patients may develop long-term complications. VSDs with large shunts can cause LV volume overload and PH, leading to ventricular dysfunction, arrhythmias, aortic regurgitation, and heart failure.2,5
A restrictive VSD that does not close spontaneously may be predisposed to late sequelae, such as LV dilation, arrhythmias, aortic regurgitation, PH, and endocarditis. By contrast, large and non-restrictive VSDs can lead to PH, with increased pulmonary vascular resistance (PVR), culminating in flow reversal (right-to-left shunt) and the development of Eisenmenger syndrome.6
Post-infarction ventricular septal defect (PIVSD) is a rare mechanical complication of acute myocardial infarction (AMI), with an incidence of approximately 0.17% to 0.34% in the reperfusion era. However, this represents a devastating condition, with mortality that can exceed 90% in the absence of intervention. The pathophysiology of the rupture results from transmural myocardial necrosis, typically occurring 3 to 5 days after the ischemic event. During this phase, inflammation and enzymatic degradation of the collagen matrix by metalloproteinases result in necrotic septal tissue, which is extremely friable and mechanically incompetent to withstand the interventricular pressure gradient. The echocardiographic report, in this context, should be more than descriptive and must be interpretive, offering the multidisciplinary team an opinion on the feasibility of anchoring the device, which directly impacts the choice between an immediate percutaneous approach or stabilization for delayed surgery.8
The immediate consequence is the formation of an acute left-to-right shunt, leading to biventricular volume overload, hemodynamic collapse, and often rapid progression to cardiogenic shock and multiple organ failure. The anatomical complexity of VSD is a critical factor, ranging from simple, apical defects associated with anterior infarctions to complex ruptures with serpiginous and irregular courses, located at the septal base in inferior infarctions. Therefore, detailed assessment of the defect morphology, the quality of the adjacent necrotic tissue, and its relationship to adjacent valvular structures is essential for prognosis and planning of the therapeutic approach.8
Transthoracic echocardiography (TTE) is the primary imaging method used for the diagnosis and characterization of VSDs, providing essential anatomical and hemodynamic assessments to guide clinical management. Three-dimensional (3D) echocardiography, in particular, enhances this assessment by allowing en face visualization of the interventricular septum, which is useful for accurate analysis of the size, shape, and relationship of the defect to adjacent structures. This technique allows for a more accurate assessment of maximum and minimum diameters, delineation of borders, and visualization of the defect's course through the septum, overcoming the limitations of two-dimensional imaging, especially in funnel-shaped VSDs. TTE can be complemented by other imaging techniques, such as transesophageal echocardiography (TEE), cardiovascular magnetic resonance (CMR), and cardiovascular computed tomography (CCT), especially in cases of complex anatomy, inadequate acoustic windows, or for a more detailed assessment of extracardiac and ventricular structures.2,9
Although TTE is an indispensable first-line tool for the initial diagnosis and follow-up of patients with VSD, its limitations must be recognized, especially in the adult population and in cases of complex anatomy. Suboptimal acoustic windows can compromise complete visualization of the interventricular septum, and accurate assessment of the defect's edges – particularly the aortic rim, crucial for planning percutaneous closure – can be challenging. In these scenarios, TEE becomes essential, offering superior image resolution for detailed anatomical delineation, and is considered the gold standard for intraprocedural guidance. 3D echocardiography, both transthoracic and transesophageal, further enhances this assessment by allowing en face visualization of the defect, precise measurements of its maximum and minimum diameters, and a clear understanding of its spatial relationship with the aortic and tricuspid valves. Thus, a multimodal approach is consolidated, in which TTE serves as the main diagnostic and monitoring tool, while TEE, often with 3D reconstruction, is essential for the definitive planning and safe conduct of percutaneous intervention.2
General criteria for indicating closure of ventricular septal defect
The decision to intervene in a VSD in adult patients is multifactorial, based on a careful assessment of the defect's anatomy, its hemodynamic repercussions, and the patient's clinical status. The main indication for VSD closure is the presence of left ventricular volume overload with a hemodynamically significant left-to-right shunt, defined by a pulmonary to systemic flow ratio (Qp:Qs) ≥1.5:1. Intervention is recommended regardless of symptoms, as long as pulmonary vascular resistance remains low (less than one-third of systemic vascular resistance [SVR] or <3 Wood Units) and pulmonary artery systolic pressure (PASP) is less than 50% of systemic systolic pressure.9,10
There are also specific indications that justify intervention even in the absence of significant volume overload:
Aortic valve dysfunction: Surgical closure is reasonable in adults with perimembranous or supracristal VSDs that have prolapse of an aortic leaflet resulting in progressive aortic regurgitation.10
Infective endocarditis (IE): Closure may be considered in patients with a history of repeated episodes of infective endocarditis attributed to VSD, even if the shunt is not hemodynamically significant.10
The presence of pulmonary hypertension makes the decision more complex. Closure may be considered in patients with moderate PH (PVR 3–5 Wood Units or PASP ≥ 50% of systemic) if a significant left-to-right shunt (Qp:Qs > 1.5) persists. However, intervention is contraindicated in severe PH and advanced pulmonary vascular disease (Eisenmenger physiology), defined by a PVR > two-thirds of SVR (or ≥ 5 Wood Units), predominant right-to-left shunt, or oxygen desaturation during exercise.1,9,10
Treatment Modalities: Surgery vs. Percutaneous Intervention
Surgical closure continues to be the treatment of choice for most VSDs that require intervention, with low operative mortality and good long-term outcomes. However, percutaneous intervention has emerged as a viable and effective alternative for selected cases, avoiding the need for sternotomy and cardiopulmonary bypass.5
The choice of modality depends primarily on the anatomy of the defect:
Surgery: This is the standard for most perimembranous, inlet, and outlet/supracristal VSDs, and for patients requiring concomitant cardiac procedures.
Percutaneous treatment: This is preferred for specific defects, such as muscular VSDs, postoperative residual VSDs, and defects in difficult-to-access surgical locations.
Despite advances, percutaneous treatment of VSD has well-defined indications and limitations.
Indications:
Percutaneous closure is considered reasonable and effective in the following scenarios:
Muscular VSDs: This is the main indication, especially for defects located in the mid- or apical trabecular septum, provided there are adequate edges for device anchorage. The Amplatzer Muscular VSD Occluder is the only FDA-approved device for this purpose in the US.
Postoperative residual VSDs: This is an excellent option for treating residual shunts that persist after surgical closure.
Selected perimembranous VSDs: Although technically feasible, the percutaneous approach is controversial due to its risks. It is an option in selected cases, especially in the presence of a membranous septal aneurysm, which can facilitate device implantation and protect adjacent structures.
Contraindications and Limitations:
The main limitations of the percutaneous approach are anatomical and related to the risk of complications:
Defect location: Inlet and outlet/supracristal VSDs are generally not considered suitable for device closure due to their proximity to the atrioventricular and semilunar valves.
Proximity to valve structures: An inadequate distance between the defect edges and the aortic or tricuspid valves is a significant contraindication due to the risk of interfering with valve function, which may cause or worsen regurgitation.
Risk of complete atrioventricular block (AVB): This is the main concern and the greatest limitation for percutaneous closure of perimembranous VSDs due to their proximity to the cardiac conduction system. The rates of complete AVB requiring a permanent pacemaker after the procedure range from 2% to 22%, a considerably higher risk than with surgery.
Hemodynamic contraindications: The same ones that apply to surgery, such as the presence of severe PH with elevated PVR and right-to-left shunt (Eisenmenger syndrome), are absolute contraindications for percutaneous closure.
Selecting the appropriate device is critical to the success of the procedure and depends on the specific anatomy of the defect. Table 1 summarizes the main available devices and their indications.
Main devices used for percutaneous closure of ventricular septal defect
Prosthesis Model
Defect Type (Anatomical Location)
Specific Clinical Recommendations
Prosthesis Diameters (Waist / Discs)
Amplatzer™ Muscular VSD Occluder
Congenital Muscular VSD: Muscular portion of the septum (apical, mid-septal, anterior). May be used to treat multiple defects ("Swiss cheese").
Patients with complex and significantly sized muscular VSD, who are considered high risk for conventional surgery.
Belt Diameter: 4-18 mmDisc Diameter: 9-26 mmDisc Separation Height: 7 mm
Amplatzer™ P.I. Muscular VSD Occluder
Muscular VSD Post-Acute Myocardial Infarction (Post-AMI): Defects that arise as a complication of an infarction.
Closure of post-AMI muscular VSDs in patients who are not satisfactory surgical candidates. This is contraindicated for congenital or perimembranous defects.
Belt Diameter: 16-24 mmDisc Diameter: 26-34 mmDisc Separation Height: 10 mm
Amplatzer™ Membranous VSD Occluder
Perimembranous VSD: The most common type of VSD, located in the thin, membranous portion of the septum, near the heart valves.
Closure of perimembranous VSDs with significant hemodynamic repercussions. The asymmetric design seeks to avoid compression of the aortic and tricuspid valves.
Belt Diameter: 4-12 mmDisc Diameters (Right): 8-16 mmDisc Diameters (Left): 10-18 mmDisc Separation Height: 3 mm
Muscular and Perimembranous VSD: Specific models are available for both types. For perimembranous defects, symmetrical, asymmetrical, and eccentric designs are available to adapt to complex anatomy.
Recommended for percutaneous closure of muscular and perimembranous VSDs. The variety of geometries for membranous defects allows for more precise selection to protect adjacent cardiac structures.
Belt Diameter: 4-24 mmDisc Diameters: Vary by model, from 8 mm to 31.6 mmDisc Separation Height: 3 mm
KONAR-MF™ VSD Occluder
Perimembranous and Muscular VSD: Designed to be versatile, treating both types of defects, with a special focus on perimembranous defects.
Recommended for complex cases in which flexibility and low radial force are key to minimizing the risk of atrioventricular block (AVB). It is also a viable option for young children (<10 kg).
Belt Diameter (Right/Left): 3-12 mm / 5-14 mmDisc Diameter: 10-18 mm
Cocoon® VSD Occluder
Muscular and Perimembranous VSD: The availability of multiple waist lengths (4 mm, 7 mm, and 10 mm) makes the device adaptable to septal defects of varying thicknesses.
Occlusion of hemodynamically significant VSDs. The variety of waist sizes allows the physician to choose the prosthesis that best fits the thickness of the septum, whether muscular (thicker) or membranous (thinner).6
Muscular and Perimembranous VSD: Offers different models for each type of defect.
The recommendations are similar to those of the Amplatzer line. The muscular model is for high-risk surgical patients, and the membranous model is for minimally invasive closure of perimembranous VSDs.
Belt Diameter: 4-20 mmDisc Diameter E : 8-26 mmDisc Diameter 4: 8-24 mmDisc Separation Height: 2,6 - 7 mm
Detailed Echocardiographic Analysis for Percutaneous Closure of VSDs<sup><xref ref-type="bibr" rid="B3">3</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B4">4</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B10">10</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B11">11</xref></sup>
Echocardiography is the core and crucial imaging modality that governs all phases of percutaneous closure of VSDs, from strategic planning to confirmation of therapeutic success and long-term follow-up. The technical rigor of the evaluation and the choice of echocardiographic modality (transthoracic vs. transesophageal; 2D vs. 3D) are tailored to the etiology of the defect – congenital or post-myocardial infarction – and the phase of patient management.3
Pre-procedure Assessment: Anatomical and Hemodynamic Mapping for Therapeutic Decision-making
The pre-procedure phase is crucial in determining the feasibility of the percutaneous approach, selecting the ideal device, and anticipating technical challenges.
Congenital VSD (elective planning):
2D transthoracic echocardiography (TTE)with Doppler is the first-line tool for diagnosis and initial evaluation. Technical analysis should include:
Anatomical mapping: Using multiple views (parasternal, apical, subcostal), the TTE classifies the type of VSD (perimembranous, muscular, outlet, inlet), defines the number of defects, and measures their diameter in at least two orthogonal planes.
Hemodynamic assessment: The indication for closure is confirmed by shunt quantification. The pulmonary to systemic flow ratio (Qp/Qs) is calculated, and a value ≥ 1.5 is considered hemodynamically significant. Right ventricular systolic pressure (RVSP) is estimated by the VSD jet velocity or tricuspid regurgitation velocity, using the simplified Bernoulli equation (ΔP=4v2). Left ventricular volume overload is quantified by measuring its diameters and volumes.
2D, and especially 3D, transesophageal echocardiography (TEE) is essential for detailed planning of percutaneous interventions, especially in adults or when the TTE window is suboptimal. 3D TEE offers technical superiority for:
Accurate sizing: 3D TEE allows for the projection of an en face view of the defect, enabling an accurate measurement of maximum and minimum diameters, regardless of its spatial orientation. This is crucial for complex or oval-shaped defects, where 2D imaging may underestimate the maximum diameter, leading to the selection of an undersized device and the risk of embolization.
Edge analysis: 3D TEE allows for simultaneous visualization of all defect edges, providing a clear spatial assessment of the "anchoring zone." Measurement of the aortic edge is mandatory; a deficient edge (<2-3 mm) requires the use of an asymmetrically designed device to avoid interference with the aortic valve. The rule of thumb for device sizing is that its waist should be 1-2 mm larger than the maximum defect diameter.
Post-myocardial infarction VSD:
In this scenario, echocardiography is an emergency tool for diagnosis and risk stratification in a critically ill patient.
2D transthoracic echocardiography (TTE): This is the modality of choice for rapid bedside diagnosis. Its technical objectives are to confirm septal rupture with color Doppler, assess biventricular function, and, primarily, rule out other mechanical complications, such as papillary muscle or free wall rupture.
2D and 3D transesophageal echocardiography (TEE): This is essential for detailed anatomical characterization. Post-AMI VSD typically has an irregular and serpiginous course. 3D TEE is superior in assessing the quality of the surrounding tissue, identifying the extent of necrotic and friable myocardium, which is the main determinant of the viability of percutaneous device anchorage. Assessment of right ventricular function is of paramount prognostic importance, given the sudden volume and pressure overload.
In the evaluation of post-infarction VSD, echocardiography transcends simple defect identification, assuming a key prognostic and strategic planning role. The echocardiographer's main priority is to assess the quality of the adjacent tissue, as the pathophysiology of the rupture involves transmural necrosis, resulting in an extremely friable and mechanically incompetent myocardium. TEE, especially with 3D imaging, is superior to TTE for this analysis, enabling a detailed characterization of the extent of necrosis and the integrity of the defect's edges. A wide, fragile edge is a strong predictor of percutaneous closure failure, increasing the risk of complications, including device embolization. Therefore, detailed echocardiographic assessment of the rupture morphology and the viability of the surrounding septal tissue is the determining factor in deciding whether a patient is a viable candidate for a percutaneous approach or whether hemodynamic stabilization for delayed surgery, allowing fibrotic maturation of the defect, would be the best strategy.12
Intraprocedural Assessment: Guiding the Intervention and Prosthesis Sizing<sup><xref ref-type="bibr" rid="B4">4</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B5">5</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B10">10</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B11">11</xref></sup>
Intraprocedural echocardiography is the cornerstone of implant safety and accuracy. Transesophageal echocardiography is traditionally considered the gold standard and the most widely used modality to guide the procedure, often described as "the interventionist's eye." Its superiority lies in its high image resolution, especially for posterior structures, and its ability to accurately assess defect edges and valve function, making it crucial in patients with limited transthoracic acoustic windows. In Brazil, most studies and position papers from societies such as the Brazilian Society of Cardiology (SBC) and the Brazilian Society of Cardiology (SBHCI) describe the procedure as being performed under TEE monitoring.
Regardless of the chosen modality, the role of intraprocedural echocardiography is multifaceted and governs the critical stages of the intervention:
Final prosthesis sizing: Echocardiography (primarily TEE) performs the final and definitive measurement of the defect under the hemodynamic conditions of the procedure. The rule of thumb is to select a device whose waist is 1 to 2 mm larger than the maximum measured diameter to ensure secure anchorage. In post-AMI VSD, due to tissue friability, "significant oversizing" is often recommended. It is crucial to note that, unlike congenital VSDs, this "significant oversizing" is a qualitative, not quantitative, concept; the final decision depends on the intraprocedural assessment of defect morphology and tissue integrity, guided by the operator's experience rather than a fixed formula. It is important to note that the balloon sizing technique, common in ASD closure, is not used for VSDs due to the inelastic nature of the septum and the risk of widening the rupture in post-AMI cases.
Guidance and positioning: Echocardiographic imaging actively guides every step, from the safe passage of guidewires and sheaths through the defect, avoiding injury to adjacent structures, such as the tricuspid valve chordae tendineae, to monitoring the sequential opening of the prosthesis discs and their correct positioning in the interventricular septum.
Pre-release critical evaluation: Before definitive detachment of the prosthesis, echocardiography performs a crucial safety check, a true "point of no return." At this stage, the stability of the device, the presence of significant residual shunt, and, primarily, the absence of new aortic and tricuspid valve dysfunction are assessed.
Although TEE is the standard, TTE has emerged as a viable and effective alternative for guiding the entire procedure in selected cases. Studies have shown that, in patients with a good acoustic window (often children and young adults), TTE-only guidance can achieve success rates and residual shunt that are similar to TEE. The advantages of using TTE include the elimination of general anesthesia and intubation, as well as reduced procedure and fluoroscopy time. However, this approach is selective and requires considerable operator expertise, as it is best suited for patients weighing more than 10 kg and with defects smaller than 8 mm.
More recently, intracardiac echocardiography (ICE) has emerged as a promising emerging technology for procedural guidance. ICE also eliminates the need for general anesthesia and, in some cases, can offer superior visualization of certain defect edges when compared to TEE. Its adoption represents a significant advance in making percutaneous closure an even less invasive procedure.
Post-procedure Evaluation: Monitoring the Therapeutic Outcome
Post-procedure follow-up assesses the success of the intervention and monitors long-term progress.
2D transthoracic echocardiography and Doppler: This is the primary modality for follow-up.
Immediate (pre-discharge) assessment: A TTE is performed to confirm stable prosthesis position, quantify any immediate residual shunt, and rule out acute complications, such as pericardial effusion.
Short-term and long-term follow-up: Serial echocardiographic follow-up (e.g., at 1, 6, and 12 months, and then every 2–5 years if stable) is recommended to monitor complete shunt occlusion (as device endothelialization occurs), ventricular function and remodeling (normalization of chamber dimensions), and valve function, as well as to detect late complications. Patients with significant residual findings require more frequent follow-up.
To emphasize the multifaceted role of echocardiography throughout the process, the Central Illustration presents a flowchart summarizing the main steps of the assessment.
Conclusion
Percutaneous closure of VSDs has established itself as an effective alternative to surgery in selected cases, and echocardiography is the core and crucial imaging modality in all phases of this procedure. Transthoracic echocardiography has established itself as the primary tool for diagnosis, classification, initial hemodynamic assessment, and long-term follow-up. However, for detailed intervention planning and, especially, intraprocedural guidance, TEE, especially with 3D technology, is the gold standard, ensuring the precision and safety necessary for therapeutic success. Careful patient selection, detailed anatomical characterization, and rigorous monitoring of adjacent structures, all guided by echocardiography, are the pillars that allow us to expand the realms of minimally invasive VSD treatment, in turn optimizing patient outcomes.
Challenges and future perspectives<xref ref-type="bibr" rid="B6">6</xref>
Despite remarkable advances, the field of percutaneous VSD closure still faces significant challenges that direct future innovations.
Reducing the risk of atrioventricular block: The main obstacle to the widespread adoption of percutaneous closure in perimembranous VSDs continues to be the risk of complete AV block. Future research should be focused on developing prostheses with more flexible designs and lower radial force, such as the Nit-Occlud Lê VSD Coil and the KONAR-MF™ VSD Occluder, which aim to minimize trauma to the conduction system.
Improving imaging and guidance: Although TEE is the standard, ICE is emerging as a promising alternative that eliminates the need for general anesthesia, potentially reducing procedure time and risk. The integration of fusion imaging, combining fluoroscopy and real-time echocardiography, as well as the development of artificial intelligence software to aid in implant sizing and simulation, are the next steps to further increase accuracy and safety.
Development of bioresorbable devices: The most transformative long-term prospect is the creation of fully bioresorbable occluders. Currently, research in this area is most advanced for the closure of low-pressure defects, such as atrial septal defects (ASD), with devices like the Carag Bioresorbable Septal Occluder already being used in clinical trials. Expanding this technology to VSDs is the next major challenge. This will require the development of polymers with greater mechanical strength, capable of withstanding the high interventricular pressure gradient and high shear stress, ensuring structural stability during the absorption and endothelialization process. Successful development of such devices would eliminate the risks associated with permanent implants, such as erosion and late thrombosis, representing the next frontier in the treatment of congenital heart disease.
There were no external funding sources for this study.
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.
During the preparation of this work, the author(s) used Gemini for grammar and agreement corrections in Portuguese, as well as for assistance with translations from other languages. After using this tool/service, the author(s) reviewed and edited the content as needed and take full responsibility for the content of the published article.
Data Availability
The underlying content of the research text is contained within the manuscript.
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Goiânia, GO – Brasil E-mail: jbmasson@ufg.br
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Marcelo Tavares
Resumo
A comunicação interventricular (CIV) é a cardiopatia congênita mais comum, e seu manejo tem evoluído com o fechamento percutâneo, uma alternativa minimamente invasiva à cirurgia. Nesse contexto, a ecocardiografia consolida-se como a principal ferramenta de imagem, indispensável em todas as fases do procedimento. O ecocardiograma transtorácico (ETT) é fundamental para o diagnóstico, classificação anatômica (perimembranosa, muscular, de via de entrada ou saída), avaliação hemodinâmica inicial e seguimento em longo prazo. A indicação para o fechamento baseia-se em critérios como a sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo (VE), com Qp:Qs ≥ 1.5:1. Para o planejamento detalhado e a orientação intraprocedimento, o ecocardiograma transesofágico, especialmente com reconstrução tridimensional (3D), é o padrão-ouro. O ETE 3D oferece precisão na medição dos diâmetros do defeito, análise das bordas para ancoragem segura do dispositivo e avaliação da relação com estruturas adjacentes, como as válvulas aórtica e tricúspide. O sucesso da intervenção, tanto em CIVs congênitas quanto nas raras e complexas CIVs pós-infarto, depende diretamente da qualidade da avaliação ecocardiográfica. A abordagem multimodal, que integra ETT e ETE, garante a seleção adequada dos pacientes e a condução segura do procedimento, otimizando os resultados e expandindo as fronteiras do tratamento percutâneo da CIV.
Palavras-chaveComunicação InterventricularEcocardiografiaEcocardiografia TransesofagianaFontes de financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.Introdução
A comunicação interventricular (CIV) representa a cardiopatia congênita mais prevalente, correspondendo a aproximadamente 40% das malformações cardíacas. A prevalência global é de aproximadamente 9 por 1.000 nascidos vivos, mas a incidência exata pode ser subestimada devido à alta frequência de fechamento espontâneo. O diagnóstico e a caracterização da CIV dependem de sua localização e de suas consequências hemodinâmicas, sendo a ecocardiografia a principal ferramenta para essa avaliação.1,2
A classificação da CIV é baseada na sua anatomia, seguindo o consenso da Sociedade Internacional para a Nomenclatura de Doenças Cardíacas Pediátricas e Congênitas (ISNPCHD). As CIVs são categorizadas em quatro tipos principais, dependendo de sua localização e das bordas a partir da perspectiva do ventrículo direito (VD).2–4
CIV perimembranosa:
Tipo mais comum (80% das CIVs).
Localizada no septo membranoso (adjacente às válvulas aórtica e tricúspide).
A CIV perimembranosa pode estender-se para as porções de entrada, de saída ou trabecular do septo muscular.
Pode ser associada ao prolapso da cúspide da válvula aórtica (regurgitação aórtica).
Frequentemente referida como infracristal (localização abaixo da crista supraventricular).
A proximidade do sistema de condução atrioventricular (AV) com a borda póstero-inferior da CIV perimembranosa o torna vulnerável a lesões, com risco de bloqueio cardíaco, durante a cirurgia ou intervenção percutânea.
CIV muscular (ou trabecular):
Este tipo constitui 5-20% das CIVs.
Totalmente circundado por tecido muscular.
Podem ser únicas ou múltiplas ("queijo suíço").
Este tipo de CIV apresenta uma alta taxa de fechamento espontâneo (até 2/3 dos defeitos musculares podem fechar sem intervenção).
CIV de via de saída (ou subarterial):
Localiza-se no trato de saída do VD, adjacente às válvulas pulmonar e aórtica.
É o tipo menos comum no ocidente (aproximadamente 6%).
Pode representar até 33% dos casos na população asiática.
Frequentemente, está associada ao prolapso da cúspide aórtica e à regurgitação aórtica.
Também é denominada supracristal por se situar acima da crista supraventricular.
Como fazer a avaliação ecocardiográfica no fechamento percutâneo da comunicação interventricular.
CIV de via de entrada (ou do tipo canal atrioventricular):
Localiza-se na porção de entrada do VD (próximo das válvulas atrioventriculares)
Pode ser parte de um defeito do septo atrioventricular (DSAV).
Tipo menos comum (cerca de 8% das CIVs).
A história natural das CIVs não tratadas varia consideravelmente. CIVs pequenas (diâmetro menor que 1/3 do diâmetro da raiz da aorta) e restritivas (gradiente de pressão de pico superior a 64 mmHg), que não causam sobrecarga de volume no ventrículo esquerdo nem hipertensão pulmonar (HP), podem permanecer assintomáticas por décadas. No entanto, uma porcentagem desconhecida de pacientes pode desenvolver complicações a longo prazo. CIVs com shunts grandes podem causar sobrecarga de volume no VE e HP, levando a disfunção ventricular, arritmias, regurgitação aórtica e insuficiência cardíaca.2,5
Uma CIV restritiva que não fecha espontaneamente pode predispor a sequelas tardias, como dilatação do VE, arritmias, insuficiência aórtica, HP e endocardite. Por outro lado, CIVs grandes e não restritivas podem levar à HP, com elevação da resistência vascular pulmonar (RVP), culminando na reversão do fluxo (shunt da direita para a esquerda) e no desenvolvimento da Síndrome de Eisenmenger.6
A comunicação interventricular pós-infarto (CIVPI) é uma complicação mecânica rara do infarto agudo do miocárdio (IAM), com incidência em torno de 0,17% a 0,34% na era da reperfusão, mas que representa uma condição devastadora com mortalidade que pode exceder 90% na ausência de intervenção. A fisiopatologia da ruptura decorre da necrose transmural do miocárdio, ocorrendo tipicamente de 3 a 5 dias após o evento isquêmico. Durante essa fase, a inflamação e a degradação enzimática da matriz de colágeno por metaloproteinases resultam em um tecido septal necrótico, extremamente friável e mecanicamente incompetente para suportar o gradiente de pressão interventricular. O laudo ecocardiográfico, nesse contexto, deve ser mais do que descritivo; ele deve ser interpretativo, oferecendo ao time multidisciplinar uma opinião sobre a viabilidade da ancoragem do dispositivo, o que impacta diretamente na escolha entre uma abordagem percutânea imediata ou a estabilização para cirurgia tardia.7
A consequência imediata é a formação de um shunt agudo da esquerda para a direita, que leva à sobrecarga de volume biventricular, colapso hemodinâmico e, frequentemente, à rápida progressão para choque cardiogênico e falência de múltiplos órgãos. A complexidade anatômica da CIVPI é um fator crítico, variando desde defeitos simples e apicais, associados a infartos anteriores, até rupturas complexas com trajetos serpiginosos e irregulares, localizadas na base do septo em infartos inferiores. Portanto, a avaliação detalhada da morfologia do defeito, da qualidade do tecido necrótico adjacente e da sua relação com estruturas valvulares adjacentes é fundamental para o prognóstico e o planejamento da abordagem terapêutica.8
A ecocardiografia transtorácica (ETT) é o principal método de imagem para o diagnóstico e caracterização das comunicações interventriculares, fornecendo avaliações anatômicas e hemodinâmicas essenciais para orientar o manejo clínico. A ecocardiografia tridimensional (3D), em particular, aprimora essa avaliação ao permitir uma visualização en face do septo interventricular, o que é útil para a análise precisa do tamanho, forma e relação do defeito com as estruturas adjacentes. Essa técnica permite uma avaliação mais acurada dos diâmetros máximo e mínimo, a delineação das bordas e a visualização do trajeto do defeito através do septo, superando limitações da imagem bidimensional, especialmente em CIVs com formato de "funil". A ETT pode ser complementada por outras técnicas de imagem, como a ecocardiografia transesofágica (ETE), a ressonância magnética cardiovascular (RMC) e a tomografia computadorizada cardiovascular (TCC), especialmente em casos de anatomia complexa, janelas acústicas inadequadas ou para uma avaliação mais detalhada das estruturas extracardíacas e ventriculares.2,9
Embora o ecocardiograma transtorácico seja a ferramenta de primeira linha indispensável para o diagnóstico inicial e o seguimento de pacientes com CIV, suas limitações devem ser reconhecidas, especialmente na população adulta e em casos de anatomia complexa. Janelas acústicas subótimas podem comprometer a visualização completa do septo interventricular, e a avaliação precisa das bordas do defeito — em particular a borda aórtica, crucial para o planejamento do fechamento percutâneo — pode ser desafiadora. Nesses cenários, o ecocardiograma transesofágico torna-se fundamental, oferecendo resolução de imagem superior para uma delineação anatômica detalhada, sendo considerado o padrão-ouro para a orientação intraprocedimento. A ecocardiografia tridimensional (3D), tanto por via transtorácica quanto transesofágica, aprimora ainda mais essa avaliação ao permitir a visualização en face do defeito, medições precisas de seus diâmetros máximo e mínimo e uma clara compreensão de sua relação espacial com as válvulas aórtica e tricúspide. Assim, consolida-se uma abordagem multimodal, em que o ETT serve como a principal ferramenta de diagnóstico e seguimento, enquanto o ETE, frequentemente com reconstrução 3D, é essencial para o planejamento definitivo e a condução segura da intervenção percutânea.2
Critérios Gerais para a Indicação de Fechamento de Comunicação Interventricular
A decisão de intervir em uma comunicação interventricular em pacientes adultos é multifatorial, baseada em uma avaliação criteriosa da anatomia do defeito, suas repercussões hemodinâmicas e o estado clínico do paciente. A principal indicação para o fechamento da CIV é a presença de sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo com um shunt da esquerda para a direita hemodinamicamente significativo, definido por uma relação de fluxo pulmonar/sistêmico (Qp:Qs) ≥1.5:1. A intervenção é recomendada independentemente dos sintomas, desde que a resistência vascular pulmonar permaneça baixa (inferior a um terço da resistência vascular sistêmica [RVS] ou <3 Unidades Wood ) e a pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) seja inferior a 50% da pressão sistólica sistêmica.9,10
Existem também indicações específicas que justificam a intervenção mesmo na ausência de sobrecarga de volume significativa:
Disfunção da válvula aórtica: O fechamento cirúrgico é razoável em adultos com CIVs perimembranosas ou supracristais que apresentam prolapso de uma cúspide aórtica resultando em regurgitação aórtica progressiva.10
Endocardite infecciosa (EI): O fechamento pode ser considerado em pacientes com histórico de episódios repetidos de endocardite infecciosa atribuída à CIV, mesmo que o shunt não seja hemodinamicamente significativo.10
A presença de hipertensão pulmonar torna a decisão mais complexa. O fechamento pode ser considerado em pacientes com HP moderada (RVP entre 3-5 Unidades Wood ou PSAP ≥ 50% da sistêmica) se um shunt significativo da esquerda para a direita (Qp:Qs > 1.5) persistir. No entanto, a intervenção é contraindicada em casos de HP grave e doença vascular pulmonar avançada (fisiologia de Eisenmenger), definida por uma RVP >dois terços da RVS (ou ≥ 5 Unidades Wood), shunt predominante da direita para a esquerda ou dessaturação de oxigênio durante o exercício.1,9,10
Modalidades de Tratamento: Cirurgia vs. Intervenção Percutânea
O fechamento cirúrgico continua sendo o tratamento de escolha para a maioria das CIVs que necessitam de intervenção, com baixa mortalidade operatória e bons resultados a longo prazo. Contudo, a intervenção percutânea emergiu como uma alternativa viável e eficaz para casos selecionados, evitando a necessidade de esternotomia e circulação extracorpórea.5
A escolha da modalidade depende primariamente da anatomia do defeito:
Cirurgia: É o padrão para a maioria das CIVs perimembranosas, de via de entrada (inlet), de via de saída (outlet/supracristal) e para pacientes que necessitam de procedimentos cardíacos concomitantes.
Tratamento percutâneo: É preferencial para defeitos específicos, como CIVs musculares, CIVs residuais pós-operatórias e defeitos em localizações de difícil acesso cirúrgico.
Apesar dos avanços, o tratamento percutâneo da CIV possui indicações e limitações bem definidas.
Indicações:
O fechamento percutâneo é considerado razoável e eficaz nos seguintes cenários:
CIVs musculares: É a principal indicação, especialmente para defeitos localizados no septo trabecular médio ou apical, desde que haja bordas adequadas para a ancoragem do dispositivo. O Amplatzer Muscular VSD Occluder é o único dispositivo aprovado pela FDA para este fim nos EUA.
CIVs residuais pós-operatórias: É uma excelente opção para tratar shunts residuais que persistem após o fechamento cirúrgico.
CIVs perimembranosas selecionadas: Embora tecnicamente viável, a abordagem percutânea é controversa devido aos riscos. É uma opção em casos selecionados, especialmente na presença de um aneurisma do septo membranoso, que pode facilitar a implantação do dispositivo e proteger as estruturas adjacentes.
Contraindicações e limitações:
As principais limitações da abordagem percutânea são anatômicas e relacionadas ao risco de complicações:
Localização do defeito: CIVs de via de entrada (inlet) e de via de saída (outlet/supracristal) geralmente não são consideradas adequadas para o fechamento com dispositivo devido à sua proximidade com as válvulas atrioventriculares e semilunares.
Proximidade com estruturas valvulares: Uma distância inadequada entre as bordas do defeito e as válvulas aórtica ou tricúspide é uma contraindicação importante, pelo risco de interferência com a função valvular, podendo causar ou agravar a regurgitação.
Risco de bloqueio atrioventricular (BAV) completo: Essa é a principal preocupação e a maior limitação para o fechamento percutâneo de CIVs perimembranosas, devido à proximidade do sistema de condução cardíaco. As taxas de BAV completo que necessitam de marcapasso permanente após o procedimento variam de 2% a 22%, um risco consideravelmente maior do que na cirurgia.
Contraindicações hemodinâmicas: As mesmas que se aplicam à cirurgia, como a presença de HP grave com RVP elevada e shunt da direita para a esquerda (Síndrome de Eisenmenger), são contraindicações absolutas para o fechamento percutâneo.
A seleção do dispositivo apropriado é fundamental para o sucesso do procedimento e depende da anatomia específica do defeito. A Tabela 1 resume os principais dispositivos disponíveis e suas indicações.
Principais dispositivos utilizados para o fechamento percutâneo de comunicação interventricular
Modelo da Prótese
Tipo de Defeito (Localização Anatômica)
Indicações Clínicas Específicas
Diâmetros da Prótese (Cintura / Discos)
Amplatzer™ Muscular VSD Occluder
CIV Muscular Congênita: Porção muscular do septo (apical, médio-septal, anterior). Pode ser usada para tratar defeitos múltiplos ("queijo suíço").
Pacientes com CIV muscular complexa e de tamanho significativo que são considerados de alto risco para a cirurgia convencional.
Diâmetro da Cintura: 4-18 mmDiâmetro do Disco:9-26 mmAltura separação dos Discos: 7 mm
Amplatzer™ P.I. Muscular VSD Occluder
CIV Muscular Pós-Infarto Agudo do Miocárdio (IAM): Defeitos que surgem como complicação de um infarto.
Fechamento de CIVs musculares pós-IAM em pacientes que não são candidatos cirúrgicos satisfatórios. É contraindicada para defeitos congênitos ou perimembranosos.
Diâmetro da Cintura: 16-24 mmDiâmetro do Disco: 26-34 mmAltura separação dos Discos: 10 mm
Amplatzer™ Membranous VSD Occluder
CIV Perimembranosa: O tipo mais comum de CIV, localizado na porção fina e membranosa do septo, próximo às válvulas cardíacas.
Fechamento de CIVs perimembranosas com repercussão hemodinâmica significativa. O design assimétrico é projetado para evitar a compressão das válvulas aórtica e tricúspide.
Diâmetro da Cintura: 4-12 mmDiâmetros dos Discos (Dir): 8-16 mmDiâmetros dos Discos (Esq): 10-18 mmAltura separação dos Discos:3 mm
Cera™ / CeraFlex™ VSD OccludersPerimembranosaMuscular congênitaMuscular pós IAM
CIV Muscular e Perimembranosa: Possui modelos específicos para ambos os tipos. Para os defeitos perimembranosos, oferece designs simétrico, assimétrico e excêntrico para se adaptar a anatomias complexas.
Indicada para o fechamento percutâneo de CIVs musculares e perimembranosas. A variedade de geometrias para os defeitos membranosos permite uma seleção mais precisa para proteger as estruturas cardíacas adjacentes.
Diâmetro da Cintura: 4-24 mmDiâmetros dos Discos: Variam por modelo, de 8 mm a 31.6 mmAltura separação dos Discos: 3 mm
KONAR-MF™ VSD Occluder
CIV Perimembranosa e Muscular:Projetada para ser versátil, tratando ambos os tipos de defeitos, com foco especial nos perimembranosos.
Indicada para casos complexos em que a flexibilidade e a baixa força radial são cruciais para minimizar o risco de bloqueio atrioventricular (BAV). Também é uma opção viável para crianças pequenas (<10 kg).
Diâmetro da Cintura (Dir/Esq):3-12 mm / 5-14 mmDiâmetro do Disco:10-18 mm
Cocoon® VSD Occluder
CIV Muscular e Perimembranosa:A disponibilidade de múltiplos comprimentos de cintura (4 mm, 7 mm e 10 mm) torna o dispositivo adaptável a defeitos em septos de diferentes espessuras.
Oclusão de CIVs hemodinamicamente significativas. A variedade de tamanhos de cintura permite ao médico escolher a prótese que melhor se ajusta à espessura do septo, seja ele muscular (mais espesso) ou membranoso (mais fino).6
Diâmetro da Cintura:3,25-12 mmDiâmetro do Disco:10-18 mm
CIV Muscular e Perimembranosa:Oferece modelos distintos para cada tipo de defeito.
As indicações são semelhantes às da linha Amplatzer.O modelo muscular é para pacientes de alto risco cirúrgico, e o modelo membranoso é para o fechamento minimamente invasivo de CIVs perimembranosas.
Diâmetro da Cintura:4-20 mmDiâmetro do Disco E :8-26 mmDiâmetro do Disco 4:8-24 mmAltura separação dos Discos:2,6 - 7 mm
Análise Ecocardiográfica Detalhada para o Fechamento Percutâneo de CIVs<sup><xref ref-type="bibr" rid="B3">3</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B4">4</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B10">10</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B11">11</xref></sup>
A ecocardiografia é a modalidade de imagem central e indispensável que governa todas as fases do fechamento percutâneo da Comunicação Interventricular (CIV), desde o planejamento estratégico até a confirmação do sucesso terapêutico e o seguimento a longo prazo. O rigor técnico da avaliação e a escolha da modalidade ecocardiográfica (transtorácica vs. transesofágica; 2D vs. 3D) são adaptados à etiologia do defeito — congênita ou pós-infarto do miocárdio — e à fase do manejo do paciente.3
Avaliação Pré-procedimento: Mapeamento Anatômico e Hemodinâmico para a Decisão Terapêutica
A fase pré-procedimento é crucial para determinar a viabilidade da abordagem percutânea, selecionar o dispositivo ideal e antecipar desafios técnicos.
CIV congênita (planejamento eletivo):
O ecocardiograma transtorácico 2D com Doppler é a ferramenta de primeira linha para o diagnóstico e a avaliação inicial. A análise técnica deve incluir:
Mapeamento anatômico: Utilizando múltiplas janelas (paraesternal, apical, subcostal), o ETT classifica o tipo de CIV (perimembranosa, muscular, de via de saída, de via de entrada), define o número de defeitos e mede seu diâmetro em pelo menos dois planos ortogonais.
Avaliação hemodinâmica: A indicação para o fechamento é confirmada pela quantificação do shunt. A relação entre o fluxo pulmonar e sistêmico (Qp/Qs) é calculada, e um valor ≥ 1.5 é considerado hemodinamicamente significativo. A pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD) é estimada pela velocidade do jato da CIV ou da regurgitação tricúspide, utilizando a equação de Bernoulli simplificada (ΔP=4v2). A sobrecarga de volume do ventrículo esquerdo é quantificada pela medição de seus diâmetros e volumes.
O Ecocardiograma transesofágico 2D e, principalmente, 3D é fundamental para o planejamento detalhado da intervenção percutânea, especialmente em adultos ou quando a janela do ETT é subótima. A ETE 3D oferece superioridade técnica para:
Dimensionamento preciso: A ETE 3D permite a projeção de uma visão "en face" do defeito, possibilitando a medição precisa dos diâmetros máximo e mínimo, independentemente de sua orientação espacial. Isso é crucial para defeitos de formato complexo ou oval, em que a imagem 2D pode subestimar o diâmetro máximo, levando à escolha de um dispositivo subdimensionado e ao risco de embolização.
Análise das bordas: A ETE 3D permite a visualização simultânea de todas as bordas do defeito, fornecendo uma avaliação espacial clara da "zona de ancoragem". A medição da borda aórtica é mandatória; uma borda deficiente (< 2-3 mm) exige o uso de um dispositivo de design assimétrico para evitar a interferência com a válvula aórtica. A regra de dimensionamento do dispositivo é que sua cintura seja 1 a 2 mm maior que o diâmetro máximo do defeito.
CIV pós-infarto do miocárdio:
Neste cenário, a ecocardiografia é uma ferramenta de emergência para diagnóstico e estratificação de risco em um paciente criticamente enfermo.
Ecocardiograma transtorácico 2D: É a modalidade de escolha para o diagnóstico rápido à beira do leito. Seus objetivos técnicos são confirmar a ruptura septal com Doppler colorido, avaliar a função biventricular e, crucialmente, descartar outras complicações mecânicas como ruptura de músculo papilar ou de parede livre.
Ecocardiograma transesofágico 2D e 3D: É essencial para uma caracterização anatômica detalhada. A CIV pós-IAM é tipicamente um trajeto irregular e serpiginoso. A ETE 3D é superior na avaliação da qualidade do tecido circundante, identificando a extensão do miocárdio necrótico e friável, que é o principal fator determinante da viabilidade da ancoragem de um dispositivo percutâneo. A avaliação da função do ventrículo direito é de suma importância prognóstica, dada a súbita sobrecarga de volume e pressão.
Na avaliação da CIV pós-infarto, a ecocardiografia transcende a simples identificação do defeito, assumindo um papel prognóstico e de planejamento estratégico fundamental. A principal prioridade do ecocardiografista é avaliar a qualidade do tecido adjacente, pois a fisiopatologia da ruptura envolve necrose transmural, resultando em um miocárdio extremamente friável e mecanicamente incompetente. O ETE, especialmente com imagens 3D, é superior ao ETT para essa análise, permitindo uma caracterização detalhada da extensão da necrose e da integridade das bordas do defeito. Uma borda ampla e frágil é um forte preditor de insucesso do fechamento percutâneo, aumentando o risco de complicações como a embolização do dispositivo. Portanto, a avaliação ecocardiográfica detalhada da morfologia da ruptura e da viabilidade do tecido septal circundante é o fator determinante para decidir se um paciente é um candidato viável para a abordagem percutânea ou se a estabilização hemodinâmica para uma cirurgia tardia, permitindo a maturação fibrótica do defeito, seria a melhor estratégia.12
Avaliação Intraprocedimento: Guiando a Intervenção e o Dimensionamento da Prótese<sup><xref ref-type="bibr" rid="B4">4</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B5">5</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B10">10</xref>,<xref ref-type="bibr" rid="B11">11</xref></sup>
A ecocardiografia intraprocedimento é o pilar que garante a segurança e a precisão do implante. O ecocardiograma transesofágico é tradicionalmente considerado o padrão-ouro e a modalidade mais utilizados para guiar o procedimento, sendo frequentemente descrito como "o olho do intervencionista". Sua superioridade reside na alta resolução de imagem, especialmente para estruturas posteriores, e na capacidade de avaliar detalhadamente as bordas do defeito e a função valvular, sendo indispensável em pacientes com janelas acústicas transtorácicas limitadas. No Brasil, a maioria dos estudos e posicionamentos de sociedades, como a SBC e a SBHCI, descreve o procedimento como sendo realizado sob monitoramento da ETE.
Independentemente da modalidade escolhida, o papel da ecocardiografia intraprocedimento é multifacetado e governa as etapas críticas da intervenção:
Dimensionamento final da prótese: A ecocardiografia (primariamente o ETE) realiza a medição final e definitiva do defeito sob as condições hemodinâmicas do procedimento. A regra de ouro é selecionar um dispositivo cuja cintura seja 1 a 2 mm maior que o diâmetro máximo medido para garantir uma ancoragem segura. Na CIV pós-IAM, devido à friabilidade do tecido, um "superdimensionamento significativo" é frequentemente recomendado. É crucial notar que, diferentemente das CIVs congênitas, este ‘superdimensionamento significativo’ é um conceito qualitativo, não quantitativo; a decisão final depende da avaliação intraprocedimento da morfologia do defeito e da integridade tecidual, guiada pela experiência do operador, em vez de uma fórmula fixa. É importante notar que a técnica de dimensionamento por balão (balloon sizing), comum no fechamento de CIA, não é utilizada para CIVs devido à natureza não elástica do septo e ao risco de alargar a ruptura em casos pós-IAM.
Guiamento e posicionamento: A imagem ecocardiográfica guia ativamente cada passo, desde a passagem segura de fios-guia e bainhas através do defeito, evitando lesões em estruturas adjacentes como as cordas tendíneas da válvula tricúspide, até o monitoramento da abertura sequencial dos discos da prótese e seu correto assentamento no septo interventricular.
Avaliação crítica pré-liberação: Antes do desprendimento definitivo da prótese, a ecocardiografia realiza uma verificação de segurança crucial, um verdadeiro ponto de "não retorno". Nesta fase, avalia-se a estabilidade do dispositivo, a presença de shunt residual significativo e, fundamentalmente, a ausência de nova disfunção das válvulas aórtica e tricúspide.
Embora o ETE seja o padrão, o Ecocardiograma Transtorácico emergiu como uma alternativa viável e eficaz para guiar o procedimento em sua totalidade, em casos selecionados. Estudos demonstraram que, em pacientes com boa janela acústica (frequentemente crianças e adultos jovens), o guiamento exclusivo por ETT pode alcançar taxas de sucesso e de shunt residual semelhantes às da ETE. As vantagens do uso do ETT incluem a não necessidade de anestesia geral e intubação, além da redução do tempo de procedimento e de fluoroscopia. Contudo, essa abordagem é seletiva e exige alta expertise do operador, sendo mais adequada para pacientes com mais de 10 kg e defeitos menores que 8 mm.
Mais recentemente, a Ecografia Intracardíaca (ICE) surge como uma tecnologia emergente promissora para a orientação de procedimentos. O ICE também dispensa a anestesia geral e, em alguns casos, pode oferecer uma visualização superior de certas bordas do defeito em comparação com o ETE. Sua adoção representa um avanço significativo para tornar o fechamento percutâneo um procedimento ainda menos invasivo.
Avaliação Pós-procedimento: Monitoramento do Resultado Terapêutico
O acompanhamento pós-procedimento avalia o sucesso da intervenção e monitora a evolução a longo prazo.
Ecocardiograma transtorácico 2D e Doppler: É a principal modalidade para o seguimento.
Avaliação imediata (pré-alta): Um ETT é realizado para confirmar a posição estável da prótese, quantificar qualquer shunt residual imediato e descartar complicações agudas como derrame pericárdico.
Seguimento de curto e longo prazo: O acompanhamento ecocardiográfico seriado (por exemplo, com 1, 6 e 12 meses, e depois a cada 2-5 anos, se estável) é recomendado para monitorar a oclusão completa do shunt (à medida que ocorre a endotelização do dispositivo), a função e o remodelamento ventricular (normalização das dimensões das câmaras), a função valvular e para detectar complicações tardias. Pacientes com achados residuais significativos requerem um acompanhamento mais frequente.
Para consolidar o papel multifacetado da ecocardiografia em todo o processo, a Figura Central apresenta um fluxograma que resume as principais etapas da avaliação.
Conclusão
O fechamento percutâneo da comunicação interventricular consolidou-se como uma alternativa eficaz à cirurgia em casos selecionados, e a ecocardiografia é a modalidade de imagem central e indispensável em todas as fases desse procedimento. O ecocardiograma transtorácico firma-se como a ferramenta primária para o diagnóstico, classificação, avaliação hemodinâmica inicial e para o seguimento a longo prazo. Contudo, para o planejamento detalhado da intervenção e, fundamentalmente, para a orientação intraprocedimento, o ecocardiograma transesofágico, especialmente com tecnologia 3D, é o padrão-ouro, garantindo a precisão e a segurança necessárias para o sucesso terapêutico. A seleção criteriosa de pacientes, a caracterização anatômica detalhada e o monitoramento rigoroso das estruturas adjacentes, todos guiados pela ecocardiografia, são os pilares que permitem expandir as fronteiras do tratamento minimamente invasivo da CIV, otimizando os desfechos para os pacientes.
Desafios e perspectivas futuras<sup><xref ref-type="bibr" rid="B6">6</xref></sup>
Apesar dos notáveis avanços, o campo do fechamento percutâneo da CIV ainda enfrenta desafios significativos que direcionam as futuras inovações.
Redução do risco de bloqueio atrioventricular: O principal obstáculo para a ampla adoção do fechamento percutâneo em CIVs perimembranosas continua sendo o risco de BAV completo. A pesquisa futura está focada no desenvolvimento de próteses com designs mais flexíveis e de menor força radial, como o Nit-Occlud Lê VSD Coil e o KONAR-MF™ VSD Occluder, que buscam minimizar o trauma no sistema de condução.
Aprimoramento da imagem e guiamento: Embora o ETE seja o padrão, a ecografia intracardíaca surge como uma alternativa promissora que elimina a necessidade de anestesia geral, podendo reduzir o tempo e o risco do procedimento. A integração de imagens de fusão (fusion imaging), combinando fluoroscopia e ecocardiografia em tempo real, e o desenvolvimento de softwares de inteligência artificial para auxiliar no dimensionamento e na simulação do implante são os próximos passos para aumentar ainda mais a precisão e a segurança.
Desenvolvimento de dispositivos bioabsorvíveis: A perspectiva mais transformadora a longo prazo é a criação de oclusores totalmente bioabsorvíveis. Atualmente, a pesquisa nessa área está mais avançada para o fechamento de defeitos de baixa pressão, como a Comunicação Interatrial (CIA), com dispositivos como o Carag Bioresorbable Septal Occluder já em ensaios clínicos. A expansão desta tecnologia para as CIVs é o próximo grande desafio. Isso exigirá o desenvolvimento de polímeros com maior resistência mecânica, capazes de suportar o elevado gradiente de pressão interventricular e o alto estresse de cisalhamento, garantindo a estabilidade estrutural durante o processo de absorção e endotelização. O sucesso em desenvolver tais dispositivos eliminaria os riscos associados a implantes permanentes, como erosão e trombose tardia, representando a próxima fronteira no tratamento das cardiopatias congênitas
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
Durante a preparação deste trabalho, o(s) autor(es) usaram Gemini para correções de gramática e concordâncias verbal e nominal da língua portuguesa e no auxílio com traduções dos textos de outras línguas. Após o uso desta ferramenta/serviço, o(s) autor(es) revisaram e editaram o conteúdo conforme necessário e assumem total responsabilidade pelo conteúdo do artigo publicado.
Disponibilidade de Dados
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.