abcic ABC Imagem Cardiovascular ABC Imagem Cardiovasc. 2318-8219 2675-312X Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC) 00201 10.36660/abcimg.20250064i Review Article Tricuspid Valve: Anatomical Basis and Patient Selection Criteria for Transcatheter Structural Interventions 0000-0003-0842-8223 Souza Alexandre Costa Conception and design of the research Acquisition of data Writing of the manuscript 1 2 0009-0000-4977-4056 Silva Halsted Alarcão Gomes Pereira da Analysis and interpretation of the data Writing of the manuscript 3 0000-0001-7046-8707 Felix Alex dos Santos Critical revision of the manuscript for intellectual content 4 Hospital São Rafael RedeD’or Salvador BA Brazil Hospital São Rafael/RedeD’or, Salvador, BA – Brazil Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino Rio de Janeiro RJ Brazil Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Sao Paulo SP Brazil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Sao Paulo, SP – Brazil Instituto Nacional de Cardiologia Rio de Janeiro RJ Brazil Instituto Nacional de Cardiologia (INC), Rio de Janeiro, RJ – Brazil Alexandre Costa Souza Hospital São Rafael – Ecocardiografia. Av. São Rafael, 2152. Postal Code: 41253-190, Salvador, BA – Brazil E-mail: alexandrecostahsr@gmail.com

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

Marcelo Tavares

 16 12 2025 11 2025 38 3 e20250064 21 08 2025 29 08 2025 29 08 2025 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Abstract

Tricuspid regurgitation has been recognized as a relevant clinical entity, with a direct impact on morbidity and mortality. Recent advances in multimodal cardiovascular imaging have promoted more detailed anatomical and functional assessment of the tricuspid apparatus, guiding the indication and planning of transcatheter interventions. To provide a review of the anatomical basis of the tricuspid valve and discuss echocardiographic and clinical criteria for selecting candidates for transcatheter therapies. This narrative review of the anatomical variability of the tricuspid valve and its subvalvular apparatus incorporates recent recommendations from echocardiography societies and clinical evidence. Special emphasis has been given to three-dimensional echocardiography, transesophageal echocardiography, and computed tomography for morphological and functional characterization of tricuspid regurgitation. Contemporary evidence has demonstrated that up to 45% of patients present with non-classical morphologies (quadricuspid or pentacuspid valves), which impact the viability and outcomes of edge-to-edge repair. The integration of three-dimensional echocardiography enhances accuracy in grading regurgitation severity, enables precise measurement of the vena contracta area, and assists in device selection. Clinical factors including right ventricular function, pulmonary artery systolic pressure, and the presence of intracardiac devices also influence patient selection. Appropriate selection of candidates for transcatheter tricuspid valve therapies requires a systematic approach with integrated application of imaging methods and clinical parameters. Detailed echocardiographic characterization of leaflet morphology, coaptation gap, and annulus geometry is crucial for planning the procedure, selecting the device, and predicting outcomes.

 Keywords: Tricuspid Valve Tricuspid Valve Insufficiency Three-Dimensional Echocardiography Transesophageal Echocardiography Sources of Funding: There were no external funding sources for this study.

Tricuspid Valve: Anatomical Basis and Patient Selection Criteria for Transcatheter Structural Interventions TEE: transesophageal echocardiography; TEER: transcatheter edge-to-edge repair; TTE: transthoracic echocardiography; 2D: two-dimensional; 3D: three-dimensional.

Introduction

The tricuspid valve is an anatomical and functional complex that plays a fundamental role in adequate cardiac mechanics, influencing hemodynamics of both ventricles. The term “tricuspid” derives from the traditional anatomical description, composed of the anterior, septal, and posterior cusps, although we know that, in up to 45% of cases, the valve may be bicuspid or even have more than three cusps, with considerable anatomical variability.1 Normal tricuspid valve area ranges from 7 to 9 cm2; anatomically speaking, it is the most inferior valve in the heart. The more apical position in relation to the mitral valve, associated with the saddle-shaped, elliptical geometry of the valve annulus and the proximity of structures such as the coronary sinus and bundle of His, pose particular challenges to transcatheter structural procedures, making imaging-based definition extremely important. In addition to the tricuspid valve, the tricuspid complex is composed of the fibromuscular annulus and subvalvular apparatus (chordae tendineae and papillary muscles), whose dynamic interaction ensures correct valve coaptation during the cardiac cycle. Three-dimensional (3D) reconstruction studies, by means of 3D transthoracic or transesophageal echocardiography or even computed tomography, allow for more detailed visualization of the cusps (en face view on 3D echocardiography) and precise measurement of valve dimensions, reducing the subjectivity inherent to two-dimensional approaches.1,2

As a complement to anatomical visualization, functional assessment of the tricuspid valve is essential for determining the mechanism of dysfunction and planning the best therapeutic option. For this purpose, 3D echocardiography has emerged as a useful tool that allows for real-time volumetric imaging, using specific techniques to quantify valve annulus measurements and function. Furthermore, it enables rendered and realistic analysis of cardiac structures, allowing free navigation throughout the dataset, obtaining anatomical slices that show the relationship between the valve, the subvalvular apparatus, and other adjacent structures.3 Direct measurement of the vena contracta area using 3D echocardiography increases the accuracy of tricuspid regurgitation (TR) quantification, overcoming technical limitations and measurement errors of two-dimensional methods, as it is able to capture the irregular geometry of the valve regurgitant orifice and reduce the need for geometric assumptions.3 The integration of 3D Doppler also allows for more accurate estimation of regurgitant volume using techniques such as 3D proximal isovelocity surface area (PISA) radius and assessment of dynamic flow changes throughout the cardiac cycle, providing greater consistency in reflux grading and, consequently, supporting more accurate therapeutic decisions.4

Cardiovascular imaging specialists must have an integrated understanding of the following three fundamental pillars when selecting candidates for percutaneous tricuspid valve interventions:

Valve morphology: Anatomical variations that deviate from the classic “tricuspid” pattern can directly influence the choice of edge-to-edge devices, annuloplasty techniques, or prostheses.

Accurate quantification of regurgitation severity currently benefits from 3D methods to measure vena contracta area and regurgitant volume and to assess jet dynamics and multiple jets, thus avoiding underestimations that could delay treatment.

A patient’s clinical and functional profile includes assessment of the right ventricle (RV), pulmonary artery systolic pressure, presence of intracardiac devices, and comorbidities that may alter the risk-benefit ratio.

In conjunction, these elements, obtained through conventional or 3D echocardiography, tomography, magnetic resonance imaging, and hemodynamic correlations, guide the definition of the optimal moment, the most appropriate strategy, and prognosis for each patient, supporting safe interventional practices focused on individualization.

Severity classification and correlation with candidate selection

It can be difficult to quantify TR for several reasons, including multiple regurgitant jets, respiratory-related changes, or blood volume. Characterization of TR severity depends on an integrative assessment of multiple parameters.

Current recommendations from the European Association for Cardiovascular Imaging (EACVI) and the American Society of Echocardiography (ASE) suggest using qualitative, semi-quantitative, and quantitative parameters to classify TR severity into three grades.

Important TR is defined as follows:

Qualitative parameters: Leaflets with a large coaptation gap; on continuous Doppler, dense signal, often triangular with an early peak

Semiquantitative parameters: Systolic flow reversal pattern in the hepatic vein; dominant E wave (≥ 1 m/s); PISA radius > 9 mm; vena contracta width > 7 mm

Quantitative parameters: Effective regurgitant orifice area (EROA) ≥ 40 mm2; regurgitant volume ≥ 45 ml or regurgitant fraction ≥ 50%.

More recently, a five-grade classification system was proposed by Hahn et al., including massive and torrential TR patterns, defined as follows: massive TR (vena contracta width: 14 to 20 mm, EROA: 60 to 79 mm2, 3D vena contracta area 95 to 114 mm2) and torrential TR (vena contracta width: ≥ 21 mm, EROA ≥ 80 mm2, 3D vena contracta area ≥ 115 mm2). This classification has demonstrated better risk stratification of patients with TR before and after percutaneous tricuspid valve intervention5,6 (Table 1).

– Echocardiography criteria for grading tricuspid insufficiency
  Mild Moderate Severe Massive Torrential
2D assessment (Semiquantitative)
Vena contracta width, mm < 3 3 to 6.9 7 to 13.9 14 to 20.9 ≥ 21
PISA radius, mm ≤ 5.4 5.5 to 8.9 ≥ 9 ≥ 9 ≥ 9
Hepatic vein flow Systolic dominant Systolic blunting Systolic flow reversal Systolic flow reversal Systolic flow reversal
Tricuspid inflow A-wave dominant Variable E-wave dominant (velocity ≥ 1 m/s) E-wave dominant (velocity ≥ 1 m/s) E-wave dominant (velocity ≥ 1 m/s)
2D assessment (Quantitative)
EROA, mm2 < 20 20 to 39 40 to 59 60 to 79 ≥ 80
Regurgitant volume, mL < 30 30 to 44 45 to 59 60 to 74 ≥ 75
Regurgitant fraction < 15% 16% to 49% ≥ 50% ≥ 50% ≥ 50%
Quantitative Doppler EROA, mm2 – – 75 to 94.9 95 to 114.9 ≥ 115
3D assessment
Vena contracta area, mm2 – – 75 to 94.9 95 to 114.9 ≥ 115

Adapted from Badano et al.5 EROA: effective regurgitant orifice area; PISA: proximal isovelocity surface area; 2D: two-dimensional; 3D: three-dimensional.

Transesophageal echocardiography (TEE) has also become an integral part of the assessment of candidates for transcatheter tricuspid valve therapy, complementing the information provided by transthoracic echocardiography (TTE). Whereas TTE allows for initial quantification of the degree of regurgitation and measurement of functional parameters, TEE, especially the 3D version, offers much higher spatial resolution, which allows for precise characterization of both the etiology (primary, functional, or device-related) and the morphology of leaflets and commissures. This more detailed anatomical definition facilitates confirmation of the severity of regurgitation, especially in situations involving multiple jets or hemodynamic variability related to volume and respiration. By means of TEE, it is also possible to accurately measure valve failure and assess the tricuspid valve’s relationship with adjacent structures, especially cardiac implantable electronic device (CIED) leads. This information is crucial for selecting the transcatheter device (edge-to-edge clip versus orthotopic prosthesis) and defining appropriate positioning and diameter. Furthermore, by providing real-time images during procedure planning and execution, TEE guides the precise alignment of the clip arms or prosthesis seating, contributing to reduced mechanical complications and improved intervention efficacy. Thus, incorporating TEE into a heart team’s assessment protocol significantly improves the safety, accuracy, and clinical success of transcatheter tricuspid valve therapies.

Three-dimensional TEE enhances anatomical and functional assessment of the tricuspid valve, enabling volumetric reconstructions of the valve apparatus and real-time visualization of its dynamics throughout the cardiac cycle. This 3D precision guides the choice of the optimal point of capture during the edge-to-edge procedure and helps determine the appropriate orthotopic prosthesis size, reducing the risk of oversizing. Additionally, 3D TEE facilitates intraprocedural monitoring of device positioning, allowing immediate adjustments to angulation and implantation depth, which result in greater efficacy and reduced periprocedural complications.

 Anatomy and relationships of the tricuspid valve complex

Recent 3D TEE studies have proposed a morphological classification system that is capable of reflecting the true variability of the tricuspid leaflets and guiding interventional planning. Hahn et al. identified six distinct valve configurations (Figure 1), ranging from the classic three-leaflet pattern (type I) to quadricuspid variants with additional anterior (IIIA), posterior (IIIB), or septal (IIIC) leaflets, also including bicuspid (type II) and even pentacuspid (type IV) forms. They demonstrated that under 55% of patients exhibited the usual tricuspid form, and type IIIB (two posterior leaflets) was the most prevalent quadricuspid subtype. This standardized nomenclature not only facilitates communication between imaging teams and interventionalists but also highlights the need for dedicated 3D protocols for en face mapping and accurate assessment of valve morphology before attempting any transcatheter intervention.6

– Standardized echocardiographic nomenclature of tricuspid valve leaflets. Adapted from Hahn RT et al.6

In this context, the description of the morphological subtype ceases to be a taxonomic exercise and begins to have a direct operational impact on the strategy of tricuspid transcatheter edge-to-edge repair (T-TEER). The greater the anatomical complexity, especially in quadricuspid and pentacuspid valves, where incisions longer than 10 mm define true commissures, and duplicate leaflets may be present in critical positions, the more difficult it becomes to align the clip arms, ensure adequate coaptation, and avoid significant residual regurgitation. Multicenter studies indicate that valves with four or more leaflets exhibit greater residual TR after the procedure, because the choice of safe clipping points, the number of clips required, and the risk of uneven leaflet tensioning vary according to the morphological pattern. Thus, the recently proposed morphological classification guides tactical decisions, from candidate selection to planning the catheter path and the number of clips to be used, increasing the likelihood of technically successful T-TEER.6-8

Retrospective multicenter data reinforce this relationship between anatomy and T-TEER efficacy. In a cohort of 145 patients undergoing T-TEER, Sugiura et al. identified a four-leaflet configuration in 29% of cases and demonstrated that this morphology increased the likelihood of ≥ moderate residual TR (≥ 3+) by 2.6, even after adjusting for baseline severity, coaptation gap width, and jet location. Furthermore, the presence of TR ≥ 3+ at 30 days doubled the combined risk of mortality or heart failure hospitalization at 1 year (56.1% versus 27.7%), demonstrating that reducing regurgitation below moderate is crucial to prognosis. The study also proposed a sequential evaluation combining morphology, coaptation gap > 7 mm, and noncentral jets, identifying subgroups with up to 45% of residual TR ≥ moderate at 30 days, a marker of adverse clinical outcome. These findings complement the classification proposed by Hahn by providing clear prognostic data, supporting careful patient selection and, when necessary, consideration of alternative approaches such as annuloplasty or valve replacement, in cases with more complex morphologies.6,8

 Imaging techniques for selecting candidates and planning percutaneous tricuspid valve interventions

Echocardiographic assessment should include the transgastric short-axis view, acquired in the deep transgastric plane with a rotation of approximately 30° to 50°. In this view, the tricuspid valve is visualized en face, and the aorta is located at 5 o’clock, providing interventionalists with a direct anatomical reference to inspect the coaptation line, estimate tethering, classify morphology, and identify commissures.6

For 3D volumetric study, two 3D reconstructions are particularly useful. The surgeon’s view (aorta at 11 o’clock) is derived from a midesophageal acquisition, and it uses the interatrial septum and aorta as anatomical landmarks. The interventionalist’s view, generated from the same 3D acquisition, with the aorta rotated to 5 o’clock, reproduces the orientation of the transgastric window and, therefore, matches the fluoroscopic perspective in the catheterization laboratory. The equivalence between the transgastric and interventionalist views standardizes the clockwise and counterclockwise orientation of the leaflets, reducing intraprocedural orientation errors and errors in the anatomical assessment of candidates for dedicated devices (Figure 2).

– Three-dimensional reconstructions of the tricuspid valve applying transillumination in three-dimensional transesophageal echocardiography, highlighting two complementary orientations. On the left, the surgeon’s view shows the valve en face with the aorta positioned at 11 o’clock, replicating the operative perspective. On the right, the interventionalist’s view results from the rotation of the three-dimensional volume to position the aorta at 5 o’clock, corresponding to fluoroscopic view in the catheterization laboratory. The anterior, posterior, and septal cusps are delimited in both projections. A: anterior; P: posterior; S: septal.

Three-dimensional reconstruction of the tricuspid annulus, complemented by cardiac tomography, makes it possible to confirm annulus diameters, area, and perimeter; assess the relationship with the right coronary artery; and define optimal fluoroscopic projections, completing the multimodal imaging-guided selection and planning cycle.

Complementing the transgastric views and the surgeon and interventionalist 3D reconstructions described above, the RV inflow-outflow echocardiographic window, acquired in the mid-esophagus at approximately 60°, with progressive anteriorization of the probe until simultaneously encompassing the inflow tract (septal and anterior leaflets) and the outflow tract (RV outflow tract and pulmonary valve), provides a relevant longitudinal view for selecting candidates for transcatheter tricuspid valve intervention. In this projection, it is possible to measure the angle between the tricuspid annulus and the catheter path, estimating the coaxiality of T-TEER systems; to assess the degree of tethering of the anterior leaflet, which is a decisive parameter for eligibility without overlapping the posterior leaflet; and to delineate the course of the right coronary artery, as well as the position of intracavitary electrodes in relation to the annulus, reducing the risk of conflict with implanted devices. During the procedure, the same view acts as a dynamic guide for interventionalists, allowing fine adjustments to the rotation of the clip or orthotopic replacement system, monitoring leaflet coaptation in real time and confirming that the device does not invade the RV outflow tract or distort the pulmonary valve. Thus, the inflow-outflow projection connects pre-procedure anatomical characterization with intra-procedure feedback, increasing precision in navigation, anchoring, and immediate verification of hemodynamic results.

For illustrative purposes contributing to a better understanding of the inflow-outflow echocardiographic window in the mid-esophagus at 60° and its related slice planes, the anterior cusp is represented in purple, the septal cusp in green, and the posterior cusp in yellow. In this window, the anterior cusp is presented in the position closest to the aortic valve, with the posterior cusp in the opposite position. By adding biplane technology such as X-plane (Philips) or Multi-D (GE), it is possible to acquire an orthogonal slice with the analysis plane directed toward both the anterior and posterior cusps. Figure 3 displays the biplane slice from the anterior cusp, with the formation of a simultaneous image corresponding to the inverted apical four-chamber window with the RV on the left, and the left ventricle on the right. If the coronary sinus ostium or the interventricular septum are visualized, the adjacent leaflet is most likely the septal leaflet. On the biplane image, the anterior leaflet will appear in a more distal position in relation to the transducer.

– Echocardiographic representation of the tricuspid valve in the transesophageal right ventricular inflow-outflow window, complemented by biplane mode. On the left, the image obtained at 60° shows the anterior and posterior leaflets, useful in selecting candidates for transcatheter therapies. In the center, biplane mode allows simultaneous assessment of the orthogonal plane, identifying the septal leaflet in combination with the anterior leaflet. On the right, a schematic diagram relating the echocardiographic slice planes to the corresponding leaflets, indicating different pairs of leaflets visualized according to the angle and orientation of the transducer. A: anterior; P: posterior; RA: right atrium; RV: right ventricle; S: septal.

Figure 4 displays the biplane view, but from the posterior leaflet. In this case, the septal leaflet will be closer to the coronary sinus, and the posterior leaflet will be more distal to the transducer.

– Image of the right ventricular inflow-outflow tract in the 60° plane, with the orthogonal section from the posterior leaflet, concomitant image of the anterior and posterior leaflets, and in parallel the septal and posterior leaflets, allowing for better anatomical detailing of the tricuspid valve. A: anterior; Ao: aorta; P: posterior; RA: right atrium; RV: right ventricle; S: septal.

In Figure 5, adding a 3D analysis plane with the tricuspid valve in open and closed positions, with the biplane view orthogonal to the anterior leaflet clearly and precisely shows the correlation between the echocardiographic planes, thus providing correct spatial understanding of the analyzed leaflets without the need to memorize or infer the position of each tricuspid valve component, which is not always successful.

– Three-dimensional transesophageal echocardiogram. Assessment of the tricuspid valve with biplane reconstruction in the systole (Image A) and diastole (Image B) phases, oriented according to the interventionalist’s view, with the aorta positioned at 5 o’clock. The central images present volumetric reconstruction, displaying the valve en face. The dashed lines indicate the orthogonal planes used for multiplanar analysis. On the left of each block, the two-dimensional sections correspond to the inflow-outflow plane (top), highlighting the anterior and posterior leaflets, and the orthogonal plane (bottom), showing the anterior leaflet in relation to the septal leaflet. Comparison between the phases of the cardiac cycle allows for the assessment of the dynamics of leaflet opening and coaptation. A: anterior; P: posterior; S: septal.

The transgastric window provides a short-axis view that integrates the tricuspid valve plane with its septal, anterior, and posterior leaflets and the RV cavity, making it possible to measure the gap between leaflets, characterize morphology, and quantify tethering without geometric assumptions. This perspective also facilitates the identification of residual clefts, providing essential information for planning a transcatheter strategy, as demonstrated in Figure 6.

– Two-dimensional transgastric view of transesophageal echocardiography in short-axis view (30° insonation angle), demonstrating the tricuspid valve in an anterior position to the aortic plane. Note the morphology of the tricuspid leaflets, with complete coaptation in diastole, and the contour of the aortic root just above the valve plane. A: anterior; Ao: aorta; P: posterior; S: septal.

With this anatomical basis, in candidates for T-TEER, the transgastric window displays all leaflets en face, guiding the point of optimal grasping and ensuring clip coaxiality in relation to the interventricular septum. This perpendicular orientation in relation to the coaptation plane maximizes the coaptation area and reduces leaflet tension; the clip is only released after confirmation of adequate edge capture, which contributes to technical reproducibility and procedural success.

For orthotopic prosthesis implantation, the transgastric window allows direct measurement of tricuspid annulus diameter, guiding selection of appropriate prosthesis size and alignment along the aorta-tricuspid axis. During the procedure, real-time monitoring enables precise adjustments of device angulation and depth, reducing the risk of unwanted contact with adjacent structures and ensuring stable prosthesis positioning.

 Eligibility criteria for transcatheter intervention

The most recent publication of the Tricuspid Valve Academic Research Consortium (TVARC) defines the criteria required for transcatheter device implantation to be considered successful.9

Absence of significant tricuspid stenosis (tricuspid valve area ≥ 1.5 cm2 or tricuspid valve area index ≥ 0.9 cm2/m2 [≥ 0.75 if body mass index > 30 kg/ m2])

Doppler velocity index < 2.2

Mean gradient < 5 mmHg

Reduction of total TR to levels considered optimal (mild residual TR ≤ 1+) or acceptable (mild residual TR ≤ 2+)

Multiple studies have demonstrated worse outcomes in patients with more severe residual TR. According to the current consensus, eligibility for transcatheter repair is classified into the following three anatomical groups: favorable, viable, and unfavorable. This categorization derives from assessments of echocardiographic data that demonstrate greater or lesser likelihood of therapeutic success of the procedure, as displayed in Table 2.10 With the development of new devices and improvements in their structure, feasibility parameters tend to expand over time.

– Echocardiographic eligibility criteria for percutaneous edge-to-edge tricuspid valve repair (TriClip)
  Transcatheter device repair (TriClip)
Favorable Feasible/viable Unfavorable
Valve morphology 3 leaflets Non-tricuspid morphology Non-tricuspid morphology with thickened valve and subvalvular complex
Coaptation gap, mm < 7 7 to 8.5 > 8.5
Leaflets Normal leaflet length (≥ 7 mm), normal mobility, no flail or tethering Primary TR with flail gap (< 10 mm), secondary TR with tethering height < 9 mm Primary TR with flail gap (≥ 10 mm); short (< 7 mm), thickened, or perforated leaflets; secondary TR with tethering height ≥ 9 mm or tenting area > 2.1 cm2
Jet location Central and within the anteroseptal commissure Central but not within the anteroseptal commissure Massive, torrential, very eccentric, or multiple commissures
PM leads No leads Leads that do not participate in TR Leads that cause impingement
Windows Excellent transesophageal echocardiographic windows Adequate windows with transesophageal or intracardiac echocardiography Inadequate windows
RV remodeling Normal, mildly dilated, or mildly dysfunctional Moderate dilation or dysfunction Severe dilation or dysfunction (LVEF < 45% on 3DE or NMR)
Pulmonary hemodynamics Normal PASP, normal TPG, TAPSE/PASP > 0.41 PASP ≤ 60 to 65 mmHg, PVR ≤ 4 WU, MPAP ≤ 30 mmHg, TPG ≤ 17 mmHg PASP > 60 to 65 mmHg, PVR > 4 WU, MPAP > 30 mmHg, TPG > 17 mmHg, TAPSE/PASP ≤ 0.41

Adapted from Hungerford SL et al.11 LVEF: left ventricular ejection fraction; MPAP: mean pulmonary artery pressure; NMR: nuclear magnetic resonance; PASP: pulmonary artery systolic pressure; PM: pacemaker; PVR: pulmonary vascular resistance; TAPSE: tricuspid annular plane systolic excursion; TPG: transpulmonary gradient; TR: tricuspid regurgitation; WU: Wood units; 3DE: three-dimensional echocardiography.

 Tricuspid transcatheter edge-to-edge repair

T-TEER is a catheter-based tricuspid valve repair technique that reduces TR by restoring coaptation by means of leaflet approximation, which indirectly reduces or stabilizes the valve annulus. T-TEER is currently the most commonly applied transcatheter tricuspid valve repair technique. It can be performed with TriClip (Abbott) or Pascal (Edwards Lifesciences), two guided systems that utilize a transvenous transfemoral approach to restore tricuspid valve coaptation with a valve clipping device.

In the majority of studies on T-TEER, procedural success is defined as a reduction in TR to ≤ moderate or 2+. In this context, multiple small studies have identified predictors of success, including the following:

Jet location

Coaptation gap size

Valve morphology (number of leaflets)

Valve thickness or calcification

Valve mobility

Complexity of the subvalvular apparatus

TR severity

Valve-to-annulus ratio

Location and extent of CIED-related TR

Tenting height

Left atrial appendage volume.

Very large coaptation gaps, torrential TR, markedly thickened or immobile valves, and CIED-related TR in which the device adheres to the leaflets or subvalvular apparatus may be relative contraindications for the use of this technique. Furthermore, correct and adequate visualization of the leaflets during the procedure, through the use of TEE (with or without adjunctive intracardiac echocardiographic imaging), is also an important technical prerequisite for planning the intervention.

 Transcatheter tricuspid valve replacement

Transcatheter tricuspid valve replacement (TTVR) involves the insertion of a bioprosthesis through a transvenous transcatheter approach. TTVR can be orthotopic or heterotopic; the latter is often used as a palliative procedure to relieve systemic venous congestion in patients who cannot undergo T-TEER or orthotopic TTVR. The anatomical requirements for TTVR are primarily related to the ability to position the device within the annular plane and the anchoring mechanism. Therefore, different devices will have different anatomical constraints. Initial TTVR implantations were performed through the implantation of a balloon-expandable prosthesis within a surgical valve prosthesis or in a prosthetic annulus. Due to the growing demand for implants in native valve disease, there has been progressive improvement in devices, in addition to optimization of access, which is currently transfemoral or transjugular. Unlike T-TEER devices, large coaptation gaps, torrential TR, complex morphologies, markedly thickened or immobile leaflets, and CIED-related TR are not typically exclusion criteria. For these devices, the main determinants of feasibility are current device sizes, as well as the ability to guide the device to achieve a coaxial implantation trajectory, largely determined by the size of the implant device itself and the available right atrial space. Although also described for T-TEER, acute changes in RV preload and afterload and the occurrence of ventricular decoupling can lead to left ventricular failure after reduction of massive and torrential TR and should be a concern in TTVR, given that ≤ mild TR can be achieved in > 90% of patients.

Table 3 displays the main anatomical and echocardiographic considerations that must be assessed in order to determine whether or not each of these types of implant is appropriate, bearing in mind that these criteria are constantly changing due to the technological evolution of prostheses.

– Anatomical, technical, and clinical considerations for selecting between percutaneous edge-to-edge repair and orthotopic valve replacement strategies in the management of tricuspid regurgitation
  Edge-to-edge repair Orthotopic replacement
Tricuspid valve anatomic considerations
Flail or prolapse Device appropriate Device appropriate
CIED-related TR Device not appropriate or use with caution Device appropriate
No alternative pacing option possible (in cases of pacemaker dysfunction or impossibility of implantation) Use with caution Device not appropriate or use with caution
Coaptation gap > 10 mm Device not appropriate or use with caution Device appropriate
Tethering > 10 mm Device not appropriate or use with caution Device appropriate
> 3 leaflets Use with caution Device appropriate
Thick, short, or immobile leaflets Device not appropriate Device appropriate
Torrential TR Use with caution Device appropriate
Device-specific considerations
Large valve annulus Device appropriate Use with caution
Small RV dimensions Device appropriate Use with caution
RV systolic dysfunction Use with caution Device not appropriate or use with caution
Suboptimal access or trajectory Device not appropriate or use with caution Device not appropriate or use with caution
Other considerations
Contraindication to anticoagulation or high bleeding risk Device appropriate Device not appropriate or use with caution
Inadequate transesophageal echocardiography images Device not appropriate or use with caution Use with caution

Adapted from Madhavan et al.12 CIED: cardiac implantable electronic device: RV: right ventricular; TR: tricuspid regurgitation.

 Innovations and future perspectives

The expanding trend in percutaneous tricuspid valve interventions reflects both technological advances and the growing demand for less invasive alternatives in patients with significant regurgitation. This growth is expected to be driven by a reduction in complications associated with conventional surgery, increased familiarity of multidisciplinary teams with valve anatomy, and improved imaging techniques used in pre-procedure assessment.

In this context, appropriate candidate selection requires an integrated analysis of clinical and anatomical profile, considering factors such as age, comorbidities, degree of RV dysfunction, and tolerance to anticoagulation or contrast media, in addition to the structural characteristics of the valve, including annulus dimensions, degree of tethering, extent of coaptation, and leaflet number and integrity. It is also necessary to take into account the particular characteristics of each device, including compatibility with the tricuspid annulus, the viability of vascular access, and the technical complexity involved in implantation. This systematic approach contributes to defining the most appropriate therapeutic strategy for each clinical and anatomical profile.

During subsequent phases, new transcatheter replacement devices are expected to be introduced and expanded in Brazil, for example, EVOQUE (Edwards Lifesciences), which has already been approved in Europe (CE Mark in October 2023) and recently authorized by the United States Food and Drug Administration in February 2024. With its self-expandable design, multiple sizes, and transfemoral delivery, EVOQUE represents a viable alternative for cases with anatomy that is unfavorable to T-TEER.

Even though the initial results from the pivotal TRISCEND II study indicated a reduction in the degree of TR and functional improvement with implantation of the EVOQUE prosthesis, it will be necessary to monitor the device’s performance regarding safety, durability, and clinical outcomes in local populations. The eventual incorporation of this technology into the Brazilian scenario should be accompanied by training programs and structured assessment protocols in order to ensure appropriate application to clinical and institutional realities.13

 Conclusion

Appropriate selection of candidates for percutaneous tricuspid valve intervention requires a systematic echocardiographic approach, focused on the functional and morphological analysis of the valve complex and its adjacent structures. Characterizing leaflet anatomy, identifying points of effective coaptation, quantifying the degree of tethering, and assessing annulus dimensions are important steps in determining technical viability and expected clinical benefit. The integrated use of multiplanar windows and 3D reconstructions, when available, enhances diagnostic accuracy and contributes to individualized therapeutic planning. Accordingly, echocardiographic assessment has become not only a diagnostic tool but also a relevant step in the decision-making process for transcatheter tricuspid valve therapies.

 References 1. Dahou A, Levin D, Reisman M, Hahn RT. Anatomy and Physiology of the Tricuspid Valve. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(3):458-68. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.07.032. Dahou A Levin D Reisman M Hahn RT Anatomy and Physiology of the Tricuspid Valve JACC Cardiovasc Imaging 2019 12 3 458 468 10.1016/j.jcmg.2018.07.032 2. Pena JLB, Vieira MLC, editors. Ecocardiografia e Imagem Cardiovascular. Rio de Janeiro: Thieme Revinter; 2021. Pena JLB Vieira MLC editors Ecocardiografia e Imagem Cardiovascular Rio de Janeiro Thieme Revinter 2021 3. Muraru D, Hahn RT, Soliman OI, Faletra FF, Basso C, Badano LP. 3-Dimensional Echocardiography in Imaging the Tricuspid Valve. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(3):500-15. doi: 10.1016/j.jcmg.2018.10.035. Muraru D Hahn RT Soliman OI Faletra FF Basso C Badano LP 3-Dimensional Echocardiography in Imaging the Tricuspid Valve JACC Cardiovasc Imaging 2019 12 3 500 515 10.1016/j.jcmg.2018.10.035 4. Jost ZT, Nooli NP, Ali AE, Jaganathan V, Nanda NC. 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This study is not associated with any thesis or dissertation work.

This article does not contain any studies with human participants or animals performed by any of the authors.

The authors did not use any artificial intelligence tools in the development of this work.

The underlying content of the research text is contained. within the manuscript.

There were no external funding sources for this study.

 10.36660/abcimg.20250064 Artigo de Revisão Valva Tricúspide: Fundamentos Anatômicos e Critérios de Seleção de Pacientes para Intervenções Estruturais Transcateter 0000-0003-0842-8223 Souza Alexandre Costa Concepção e desenho da pesquisa Obtenção de dados Redação do manuscrito 1 2 0009-0000-4977-4056 Silva Halsted Alarcão Gomes Pereira da Análise e interpretação dos dados Redação do manuscrito 3 0000-0001-7046-8707 Felix Alex dos Santos Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual important 4 Brasil Hospital São Rafael/RedeD’or, Salvador, BA – Brasil Brasil Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Brasil Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Sao Paulo, SP – Brasil Brasil Instituto Nacional de Cardiologia (INC), Rio de Janeiro, RJ – Brasil Alexandre Costa Souza Hospital São Rafael – Ecocardiografia. Av. São Rafael, 2152. CEP: 41253-190, Salvador, BA – Brasil E-mail: alexandrecostahsr@gmail.com

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Marcelo Tavares

 Resumo

A insuficiência tricúspide vem sendo reconhecida como entidade clínica relevante, com impacto direto na morbidade e mortalidade. Avanços recentes na imagem cardiovascular multimodal permitiram avaliação anatômica e funcional mais detalhada do aparelho tricúspide, orientando a indicação e o planejamento de intervenções transcateter. Revisar os fundamentos anatômicos da valva tricúspide e discutir critérios ecocardiográficos e clínicos para seleção de candidatos a terapias transcateter. Revisão narrativa sobre a variabilidade anatômica da valva tricúspide e de seu aparelho subvalvar, incorporando recomendações recentes de sociedades de ecocardiografia e evidências clínicas. Ênfase especial foi dada à ecocardiografia tridimensional, ao ecocardiograma transesofágico e à tomografia computadorizada para caracterização morfológica e funcional da insuficiência tricúspide. Evidências contemporâneas demonstram que até 45% dos pacientes apresentam morfologias não clássicas (valvas quadricúspides ou pentacúspides), com repercussão na viabilidade e nos resultados do reparo borda a borda. A integração da ecocardiografia tridimensional aprimora a acurácia na graduação da gravidade da regurgitação, possibilita mensuração precisa da área da vena contracta e auxilia na decisão quanto à escolha do dispositivo. Fatores clínicos como função ventricular direita, pressão sistólica da artéria pulmonar e presença de dispositivos intracardíacos também influenciam a seleção dos pacientes. A seleção adequada de candidatos para terapias transcateter da valva tricúspide requer abordagem sistemática com uso integrado de métodos de imagem e parâmetros clínicos. A caracterização ecocardiográfica detalhada da morfologia dos folhetos, da falha de coaptação e da geometria do anel é fundamental para o planejamento do procedimento, escolha do dispositivo e previsão de desfechos.

 Palavras-chave: Valva Tricúspide Insuficiência da Valva Tricúspide Ecocardiografia Tridimensional Ecocardiografia Transesofagiana

Valva Tricúspide: Fundamentos Anatômicos e Critérios de Seleção de Pacientes para Intervenções Estruturais Transcateter

ETE: ecocardiograma transesofágico; ETT: ecocardiograma transtorácico; RBBT: reparo borda a borda transcateter; 2D: bidimensional; 3D: tridimensional.

Introdução

A valva tricúspide constitui um complexo anatômico-funcional que exerce papel fundamental para uma mecânica cardíaca adequada, influenciando a hemodinâmica em ambos os ventrículos. A nomenclatura “tricúspide” se dá pela descrição anatômica tradicional, composta pelas cúspides anterior, septal e posterior, muito embora saibamos que em até 45% dos casos podem ser bicúspides ou mesmo ter mais de três cúspides, com grande variabilidade anatômica.1 A área valvar tricúspide normal varia entre 7 e 9 cm2, sendo a valva anatomicamente mais inferior do coração. A posição mais apical em relação à valva mitral, associada à geometria elíptica e em forma de “sela” do anel valvar (saddle-shaped), além da proximidade de estruturas como o seio coronário e o feixe de His, impõem desafios particulares a procedimentos estruturais transcateter, tornando a definição por métodos de imagem de extrema importância. Além da valva tricúspide, o complexo tricuspídeo é composto pelo anel fibromuscular e aparelho subvalvar (cordoalhas tendíneas e músculos papilares), cuja interação dinâmica garante a correta coaptação valvar durante o ciclo cardíaco. Estudos de reconstrução tridimensional (3D), seja por ecocardiografia (ECO) 3D transtorácica ou transesofágica, ou mesmo por tomografia computadorizada, permitem a visualização mais detalhada das cúspides (visão en face pelo ECO 3D) e a mensuração precisa das dimensões valvares, reduzindo a subjetividade inerente às abordagens bidimensionais.1,2

Complementando a visualização anatômica, a avaliação funcional da valva tricúspide é fundamental para o entendimento do mecanismo de disfunção, assim como para o planejamento da melhor opção terapêutica. A ECO 3D emergiu como ferramenta útil para este propósito, permitindo obter imagens volumétricas em tempo real, com o uso de técnicas específicas para quantificação de medidas e função do anel valvar. Além disso, possibilita a análise renderizada e realística das estruturas cardíacas, permitindo “navegar” livremente pelo dataset, obtendo cortes anatômicos que evidenciam a relação entre a valva, o aparato subvalvar e outras estruturas adjacentes.3 A medida direta da área da vena contracta (VC) ao ECO 3D eleva a precisão da quantificação da regurgitação tricúspide, superando limitações técnicas e erros de aferição dos métodos bidimensionais, por conseguir captar a geometria irregular do orifício regurgitante valvar e reduzir a necessidade de pressupostos geométricos.3 A integração de Doppler 3D permite também estimar com maior fidelidade o volume regurgitante por meio de técnicas como o raio da área de superfície isovelocidade proximal (PISA) 3D e avaliar alterações dinâmicas do fluxo ao longo do ciclo cardíaco, conferindo maior consistência na graduação do refluxo e, consequentemente, suportando decisões terapêuticas mais precisas.4

O especialista em imagem cardiovascular deve dominar, de forma integrada, três pilares fundamentais na seleção de candidatos a intervenções percutâneas da valva tricúspide:

Morfologia valvar: variações anatômicas, que fogem ao padrão “tricúspide” clássico podem influenciar diretamente a escolha de dispositivos borda a borda (edge-to-edge), técnicas de anuloplastia ou próteses.

Quantificação precisa da gravidade da regurgitação, hoje com o benefício de métodos 3D para medir a área da VC, o volume regurgitante e avaliar jatos dinâmicos e múltiplos jatos, evitando subestimações que retardem o tratamento.

Perfil clínico-funcional do paciente, que inclui avaliação do ventrículo direito (VD), pressão sistólica de artéria pulmonar, presença de dispositivos intracardíacos e comorbidades que alteram a relação risco-benefício.

A conjunção desses elementos, obtidos por ECO convencional ou 3D, tomografia, ressonância magnética e correlações hemodinâmicas, orienta a definição do momento ideal, da estratégia mais apropriada e do prognóstico de cada paciente, alicerçando uma prática intervencionista segura e centrada na individualização para cada paciente.

Classificação de gravidade e correlação com a seleção do candidato

A quantificação da insuficiência tricúspide (IT) pode ser difícil por várias razões: múltiplos jatos regurgitantes, mudanças relacionadas à respiração ou condições de volemia. A caracterização da gravidade da IT depende de uma avaliação integrativa de múltiplos parâmetros.

As recomendações atuais da Associação Europeia de Imagem Cardiovascular (EACVI) e da Sociedade Americana de Ecocardiografia (ASE) sugerem o uso de parâmetros qualitativos, semiquantitativos e quantitativos para classificar a gravidade da IT em 3 graus.

A IT importante é definida por:

Parâmetros qualitativos: Cúspides com uma grande falha de coaptação, sinal denso ao Doppler contínuo, frequentemente triangular com pico precoce

Parâmetros semiquantitativos: Padrão de fluxo sistólico reverso na veia hepática, uma onda E dominante (≥ 1 m/s), raio da PISA > 9 mm, largura da VC > 7 mm

Parâmetros quantitativos: Área de orifício regurgitante efetivo (ERO) ≥ 40 mm2, volume regurgitante ≥ 45 ml ou uma fração regurgitante ≥ 50%.

Mais recentemente, um esquema de classificação em 5 graus foi proposto por Hahn et al., adicionado os padrões de IT massiva e torrencial: IT massiva (VC: 14 a 20 mm, ERO: 60 a 79 mm2, área da VC 3D 95 a 114 mm2) e IT torrencial (VC: ≥ 21 mm, ERO ≥ 80 mm2, área da VC 3D ≥ 115 mm2). Esta classificação demonstrou melhor estratificação de risco de pacientes com IT antes e depois da intervenção percutânea da válvula tricúspide5,6 (Tabela 1).

– Critérios ecocardiográficos para graduação da insuficiência tricúspide
  Discreta Moderada Importante Massiva Torrencial
Avaliação 2D (Semiquantitativa)
Vena contracta, mm < 3 3 a 6,9 7 a 13,9 14 a 20,9 ≥ 21
Raio da PISA, mm ≤ 5,4 5,5 a 8,9 ≥ 9 ≥ 9 ≥ 9
Fluxo da veia hepática Predominante sistólico Atenuação sistólica Fluxo sistólico reverso Fluxo sistólico reverso Fluxo sistólico reverso
Influxo tricúspide Onda A dominante Variável Onda E dominante (velocidade ≥ 1 m/s) Onda E dominante (velocidade ≥ 1 m/s) Onda E dominante (velocidade ≥ 1 m/s)
Avaliação 2D (Quantitativa)
ERO, mm2 < 20 20 a 39 40 a 59 60 a 79 ≥ 80
Volume regurgitante, mL < 30 30 a 44 45 a 59 60 a 74 ≥ 75
Fração regurgitante < 15% 16% a 49% ≥ 50% ≥ 50% ≥ 50%
ERO pelo Doppler quantitativo, mm2 – – 75 a 94,9 95 a 114,9 ≥ 115
Avaliação 3D
Área da vena contracta, mm2 – – 75 a 94,9 95 a 114,9 ≥ 115

Adaptado de Badano et al.5 ERO: orifício regurgitante efetivo; PISA: área de superfície isovelocidade proximal; 2D: bidimensional; 3D: tridimensional.

O ecocardiograma transesofágico (ETE) tornou-se também parte integrante da avaliação de candidatos a terapias transcateter da valva tricúspide, complementando as informações fornecidas pelo ecocardiograma transtorácico (ETT). Enquanto o ETT permite quantificar de maneira inicial o grau de insuficiência e mensurar parâmetros funcionais, o ETE, especialmente em sua versão 3D, oferece resolução espacial muito superior, o que possibilita caracterizar com precisão tanto a etiologia (primária, funcional ou relacionada a dispositivo cardíaco implantável) quanto a morfologia dos folhetos e das comissuras. Essa definição anatômica mais detalhada facilita a confirmação do grau de gravidade da regurgitação, sobretudo em situações de múltiplos jatos ou de variabilidade hemodinâmica relacionada à volemia e à respiração. Por meio do ETE, também é possível mensurar com exatidão a falha valvar e avaliar a relação da valva tricúspide com estruturas adjacentes, particularmente fios de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI), informação fundamental para a seleção do dispositivo transcateter (clipes borda a borda versus próteses ortotópicas) e para definir seu posicionamento e diâmetro adequados. Além disso, ao fornecer imagens em tempo real durante o planejamento e a execução do procedimento, o ETE orienta o alinhamento preciso dos braços do clipe ou o assentamento da prótese, contribuindo para reduzir complicações mecânicas e melhorar a eficácia da intervenção. Dessa forma, a incorporação do ETE ao protocolo de avaliação do heart team expande significativamente a segurança, a acurácia e o sucesso clínico das terapias transcateter da valva tricúspide.

O ETE 3D aprimora a avaliação anatômica e funcional da valva tricúspide, permitindo reconstruções volumétricas do aparelho valvar e a visualização em tempo real de sua dinâmica ao longo de todo o ciclo cardíaco. Essa precisão 3D orienta a escolha do ponto ideal de captura no procedimento borda a borda e contribui para determinar o tamanho adequado da prótese ortotópica, reduzindo o risco de oversizing. Adicionalmente, o ETE 3D facilita o acompanhamento intraprocedimento do posicionamento dos dispositivos, permitindo ajustes imediatos na angulação e profundidade de implantação, o que se traduz em maior eficácia e redução de complicações periprocedimento.

 Anatomia e relações do complexo valvar tricúspide

Estudos recentes de ETE 3D propuseram um sistema de classificação morfológica capaz de refletir a variabilidade real dos folhetos tricúspides e orientar o planejamento intervencionista. Hahn et al. identificaram seis configurações valvares distintas (Figura 1) desde o padrão clássico de três folhetos (tipo I) até variantes quadricúspides com folhetos adicionais anterior (IIIA), posterior (IIIB) ou septal (IIIC), passando por formas bicúspides (tipo II) e mesmo pentacúspides (tipo IV) e demonstraram que menos de 55% dos pacientes exibem o arranjo tricúspide habitual, sendo o tipo IIIB (dois folhetos posteriores) o subtipo mais prevalente entre os quadricúspides. Essa nomenclatura padronizada não apenas facilita a comunicação entre equipes de imagem e intervencionistas, mas também realça a necessidade de protocolos 3D dedicados para mapeamento en face e avaliação precisa da morfologia valvar antes de qualquer tentativa de intervenção transcateter.6

– Nomenclatura ecocardiográfica padronizada dos folhetos da válvula tricúspide. Adaptado de Hahn et al.6

Nesse contexto, a descrição do subtipo morfológico deixa de ser exercício taxonômico e passa a ter impacto operacional direto sobre a estratégia de reparo edge to edge (T-TEER). Quanto maior a complexidade anatômica, sobretudo em valvas quadricúspides e pentacúspides em que incisões superiores a 10 mm definem comissuras verdadeiras e podem existir folhetos duplicados em posições críticas, torna-se mais difícil alinhar os braços do clipe, garantir coaptação adequada e evitar regurgitação residual significativa. Estudos multicêntricos indicam que valvas com quatro ou mais folhetos exibem maior IT residual após o procedimento, pois a escolha de pontos de clipagem seguros, o número de clipes necessários e o risco de tensionamento desigual dos folhetos variam conforme o padrão morfológico. Assim, a nova classificação morfológica proposta orienta decisões táticas desde a seleção de candidatos até o planejamento do trajeto do cateter e do número de clipes a serem utilizados, o que aumenta a probabilidade de um T-TEER tecnicamente bem-sucedido.6-8

Dados retrospectivos multicêntricos reforçam essa relação entre anatomia e eficácia do reparo edge to edge. Em coorte de 145 pacientes submetidos ao T-TEER, Sugiura et al. identificaram configuração com quatro folhetos em 29% dos casos e demonstraram que essa morfologia elevou em 2,6 vezes a probabilidade de regurgitação tricúspide residual ≥ moderada (TR ≥ 3+) mesmo após ajuste para gravidade basal, largura da falha de coaptação e localização do jato. Além disso, a presença de IT ≥ 3+ aos 30 dias dobrou o risco combinado de mortalidade ou hospitalização por insuficiência cardíaca em um ano (56,1% versus 27,7%), evidenciando que reduzir a regurgitação abaixo de moderada é determinante para o prognóstico. O estudo também propôs avaliação sequencial que combina morfologia, falha de coaptação > 7 mm e jatos não centrais, identificando subgrupos com até 45% de IT residual ≥ moderada aos 30 dias, marcador de desfecho clínico adverso. Esses achados complementam a classificação de Hahn ao fornecer dados prognósticos claros, apoiando a seleção criteriosa de pacientes e, quando necessário, a consideração de abordagens alternativas como anuloplastia ou substituição valvar, no caso de morfologias mais complexas.6,8

 Técnicas de imagem para seleção de candidatos e planejamento de intervenções percutâneas da valva tricúspide

A avaliação ecocardiográfica deve incluir a janela transgastric short-axis view, adquirida no plano transgástrico profundo com rotação de aproximadamente 30° a 50°. Nessa janela, a valva tricúspide é visualizada en face e a aorta situa-se às 5 h, fornecendo ao intervencionista referência anatômica direta para inspecionar a linha de coaptação, estimar tethering, classificar a morfologia e identificar as comissuras.6

Para o estudo volumétrico 3D, duas reconstruções 3D são particularmente úteis. A surgeon’s view (aorta às 11 h) deriva de aquisição no esôfago médio e utiliza o septo interatrial e a aorta como marcos anatômicos. A interventionalist’s view, gerada a partir da mesma aquisição 3D e com rotação da aorta para a posição de 5 h, reproduz a orientação da janela transgástrica e, portanto, coincide com a perspectiva fluoroscópica no laboratório de hemodinâmica. A equivalência entre transgastric e interventionalist view padroniza o sentido horário e anti-horário dos folhetos, reduzindo erros de orientação intraprocedimento e na avaliação anatômica do candidato a dispositivos dedicados (Figura 2).

– Reconstruções tridimensionais da valva tricúspide com aplicação do recurso de transluminescência em ecocardiografia transesofágica tridimensional, destacando duas orientações complementares. À esquerda, a surgeon’s view exibe a valva en face com a aorta posicionada às 11 horas, replicando a perspectiva operatória. À direita, a interventionalist’s view resulta da rotação do volume tridimensional para posicionar a aorta às 5 horas, correspondendo à visualização fluoroscópica no laboratório de hemodinâmica. As cúspides anterior, posterior e septal estão delimitadas em ambas as projeções. A: anterior; P: posterior; S: septal.

A reconstrução 3D do anel tricúspide, complementada pela tomografia cardíaca, permite confirmar diâmetros, área e perímetro do anel, avaliar a relação com a artéria coronária direita e definir projeções fluoroscópicas ideais, encerrando o ciclo de seleção e planejamento guiado por imagem multimodal.

Complementando as vistas transgástricas e as reconstruções 3D surgeon e interventionalist descritas acima, a janela ecocardiográfica inflow–outflow do VD, adquirida no esôfago médio a cerca de 60° com anteriorização progressiva da sonda até abranger simultaneamente a via de entrada (folhetos septal e anterior) e a via de saída (trato de saída do VD e valva pulmonar), fornece uma visão longitudinal relevante para a seleção de candidatos à intervenção transcateter da valva tricúspide. Nessa projeção é possível mensurar o ângulo entre o anel tricúspide e o trajeto do cateter, estimando a coaxialidade de sistemas de RBBT; avaliar o grau de tethering do folheto anterior, parâmetro decisivo para elegibilidade sem sobreposição do folheto posterior; e delinear o curso da artéria coronária direita, bem como a posição de eletrodos intracavitários em relação ao anel, reduzindo o risco de conflito com dispositivos implantados. Durante o procedimento, a mesma vista atua como guia dinâmico para o intervencionista, permitindo ajustes finos na rotação do clipe ou do sistema de substituição ortotópica, monitorando a coaptação dos folhetos em tempo real e confirmando que o dispositivo não invada o trato de saída do VD nem distorça a valva pulmonar. Dessa forma, a projeção inflow–outflow conecta a caracterização anatômica pré-procedimento ao feedback intraprocedimento, aumentando a precisão na navegação, ancoragem e verificação imediata dos resultados hemodinâmicos.

De forma ilustrativa para um melhor entendimento da janela ecocardiográfica inflow–outflow no esôfago médio a 60° e dos planos de corte relacionados ao mesmo, a cúspide anterior será representada com a cor roxa, a cúspide septal em verde e a cúspide posterior em amarelo. Nessa janela a cúspide anterior se apresentará na posição mais próxima à valva aórtica com a cúspide posterior em posição oposta. Ao adicionar a tecnologia biplanar como o X-plane (Philips) ou Multi-D (GE) é possível a aquisição de um corte ortogonal com o plano de análise sendo direcionado tanto para a cúspide anterior quanto para a posterior. Na Figura 3 pode-se observar o corte biplanar a partir da cúspide anterior, com a formação de uma imagem simultânea correspondente à janela apical 4 câmaras invertida com o VD à esquerda e o ventrículo esquerdo à direita. Se o óstio do seio coronário ou o septo interventricular forem visibilizados, é mais provável que a cúspide adjacente seja a cúspide septal. A cúspide anterior se apresentará na imagem biplanar em posição mais distal ao transdutor.

– Representação ecocardiográfica da valva tricúspide na janela transesofágica inflow–outflow do ventrículo direito, com complementaridade pelo modo biplanar. À esquerda, a imagem obtida a 60° mostra as cúspides anterior e posterior, útil na seleção de candidatos a terapias transcateter. Ao centro, o modo biplanar permite a avaliação simultânea do plano ortogonal, identificando a cúspide septal em combinação com a cúspide anterior. À direita, diagrama esquemático relacionando os planos de corte ecocardiográficos com as cúspides correspondentes, indicando os diferentes pares de folhetos visualizados conforme o ângulo e a orientação do transdutor. A: anterior; AD: átrio direito; P: posterior; S: septal; VD: ventrículo direito.

Na Figura 4 pode-se observar o corte biplanar, porém, a partir da cúspide posterior. A cúspide septal nesse caso se apresentará mais próxima ao seio coronário e a cúspide posterior em posição mais distal ao transdutor.

– Imagem da via de entrada-via de saída do ventrículo direito (inflow-outflow) no plano a 60º com o corte ortogonal a partir da cúspide posterior com a imagem concomitante das cúspides anterior e posterior e em paralelo das cúspides septal e posterior, permitindo um melhor detalhamento anatômico da valva tricúspide. A: anterior; AD: átrio direito; Ao: aorta; P: posterior; S: septal; VD: ventrículo direito.

Na Figura 5, ao adicionar um plano de análise 3D com a valva tricúspide em posição aberta e fechada, com o corte biplanar em posição ortogonal à cúspide anterior, evidencia-se de forma clara e precisa a correlação entre os planos ecocardiográficos e, desta maneira, o correto entendimento espacial das cúspides analisadas sem a necessidade, às vezes falha, de memorizar ou inferir a posição de cada um dos componentes da valva tricúspide.

– Ecocardiograma transesofágico tridimensional. Avaliação da valva tricúspide com reconstrução biplanar nas fases de sístole (Imagem A) e diástole (Imagem B), orientada segundo a interventionalist’s view, com a aorta posicionada às 5 horas. As imagens centrais apresentam reconstrução volumétrica, exibindo a valva en face. As linhas tracejadas indicam os planos ortogonais utilizados para análise multiplanar. À esquerda de cada bloco, os cortes bidimensionais correspondem ao plano inflow–outflow (superior), destacando as cúspides anterior e posterior, e ao plano ortogonal (inferior), evidenciando a cúspide anterior em relação à cúspide septal. A comparação entre as fases do ciclo cardíaco permite avaliar a dinâmica de abertura e coaptação dos folhetos. A: anterior; P: posterior; S: septal.

A janela transgástrica fornece uma visão de eixo curto que integra o plano valvar tricúspide com suas cúspides septal, anterior e posterior e a cavidade ventricular direita, permitindo mensurar a falha entre folhetos, caracterizar a morfologia e quantificar o tethering sem pressupostos geométricos. Essa perspectiva também facilita a identificação de fendas residuais, oferecendo informações fundamentais para o planejamento de estratégia transcateter, como demonstrado na Figura 6.

– Visão transgástrica bidimensional de ecocardiograma transesofágico em corte de eixo curto (ângulo de insonação de 30°), demonstrando a valva tricúspide em posição anterior ao plano aórtico. Nota-se a morfologia dos folhetos tricúspides, com coaptação completa em diástole, e o contorno da raiz aórtica logo acima do plano valvar. A: anterior; Ao: aorta; P: posterior; S: septal.

Partindo desta base anatômica, em candidatos a RBBT a janela transgástrica exibe, en face, todas as cúspides, orientando o ponto ideal de grasping e assegurando a coaxialidade do clipe em relação ao septo interventricular. Essa orientação perpendicular ao plano de coaptação maximiza a área de coaptação e reduz a tensão nos folhetos; o clipe só é liberado após confirmação da captura adequada das bordas, o que contribui para a reprodutibilidade técnica e o sucesso do procedimento.

Para o implante de próteses ortotópicas, a janela transgástrica permite mensurar diretamente o diâmetro do anel tricúspide, orientando a seleção do tamanho adequado da prótese e seu alinhamento ao longo do eixo aorto-tricúspide. Durante o procedimento, o monitoramento em tempo real possibilita ajustes precisos de angulação e profundidade do dispositivo, reduzindo o risco de contato indesejado com estruturas adjacentes e assegurando posição estável da prótese.

 Critérios de elegibilidade para intervenção transcateter

O Consórcio Acadêmico da Válvula Tricúspide (TVARC) em sua mais recente publicação define os critérios necessários para que o implante de um dispositivo transcateter seja considerado um implante bem sucedido.9

Ausência de estenose tricúspide significativa (área da valva tricúspide ≥ 1,5 cm2 ou sua área indexada ≥ 0,9 cm2/m2 [≥ 0,75 se índice de massa corporal > 30 kg/m2])

Índice Doppler (VTI) < 2,2

Gradiente transvalvar médio < 5 mmHg

Redução da IT total para níveis considerados como ótimos (IT residual discreta ≤ 1+) ou aceitáveis (IT residual discreta ≤ 2+)

Vários estudos demostraram piores desfechos em pacientes com maior gravidade da IT residual. De acordo com o consenso atual, a elegibilidade para reparo transcateter é classificada em 3 grupos anatômicos: favorável, viável e não favorável. Essa categorização advém de dados ecocardiográficos avaliados que demonstram uma maior ou menor possibilidade de sucesso terapêutico do procedimento e são apresentados na Tabela 2.10 Com o desenvolvimento de novos dispositivos e melhorias em sua estrutura, os parâmetros de factibilidade tendem a se expandir ao longo do tempo.

– Critérios ecocardiográficos de elegibilidade para reparo percutâneo borda a borda da valva tricúspide (TriClip)
  Reparo por dispositivo transcateter (TriClip)
Favorável Factível/viável Não favorável
Morfologia valvar 3 cúspides Morfologia não tricúspide Morfologia não tricúspide com complexo valvar e subvalvar espessados
Falha de coaptação < 7 mm 7 a 8,5 mm > 8,5 mm
Cúspides Comprimento normal das cúspides (≥ 7 mm), mobilidade normal, sem flail ou tethering IT primária com flail gap (< 10 mm), IT secundária com altura do tethering < 9 mm IT primária com flail gap (≥ 10 mm); cúspides curtas (< 7 mm) ou espessadas, perfuradas; IT secundária com altura do tethering ≥ 9 mm ou área do tenting > 2,1 cm2
Localização do jato Central e dentro da comissura anterosseptal Central mas não dentro da comissura anterosseptal IT massiva, torrencial, muito excêntrica ou multicomissural
Eletrodos de MP Sem eletrodos Eletrodos que não participam da IT Eletrodos que causam impingement
Janelas Janelas ecocardiográficas transesofágicas excelentes Janelas adequadas com ecocardiograma transesofágico ou intracardíaco Janelas inadequadas
Remodelamento do VD Normal ou discretamente dilatado ou disfuncional Moderada dilatação ou disfunção Severa dilatação ou disfunção (FEVE < 45% na ECO 3D ou RNM)
Hemodinâmica pulmonar PSAP normal, GTP normal, TAPSE/PSAP > 0,41 PSAP ≤ 60 a 65 mmHg, RVP ≤ 4 UW, PMAP ≤ 30 mmHg, GTP ≤ 17 mmHg PSAP > 60 a 65 mmHg, RVP > 4 UW, PMAP > 30 mmHg, GTP > 17 mmHg, TAPSE/PSAP ≤ 0,41

Adaptado de Hungerford et al.11 ECO 3D: ecocardiograma tridimensional; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; GTP: gradiente transpulmonar; IT: insuficiência tricúspide; MP: marcapasso; PMAP: pressão média de artéria pulmonar; PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; RNM: ressonância nuclear magnética; RVP: resistência vascular pulmonar; TAPSE: excursão sistólica do anel tricúspide; UW: unidades Wood.

Reparo borda a borda (T- TEER - Tricuspid transcatheter edge-to-edge repair)

T-TEER é uma técnica de reparo da válvula tricúspide por cateter que reduz a IT ao restaurar a coaptação através da aproximação das cúspides, o que indiretamente reduz ou estabiliza o anel valvar. T-TEER é o reparo transcateter atualmente mais realizado da válvula tricúspide. Pode ser realizado com TriClip (Abbott) ou Pascal (Edwards Lifesciences), dois sistemas orientáveis que utilizam uma abordagem transvenosa transfemoral para restaurar a coaptação da válvula tricúspide com um dispositivo de clipamento valvular.

Na maioria dos estudos de TEER, o sucesso do procedimento é definido como uma redução da IT para ≤ moderada ou 2+. Neste contexto, os preditores de sucesso foram identificados em vários pequenos estudos e incluem o seguinte:

Localização do jato

Tamanho da falha de coaptação

Morfologia das valvas (número de folhetos)

Espessura ou calcificação das válvulas

Mobilidade valvar

Complexidade do aparato subvalvular

Gravidade da IT

Razão entre a válvula e o anel

Localização e extensão da IT relacionada ao DCEI

Altura de tenting

Volume do apêndice atrial esquerdo.

Falhas de coaptação muito grandes, IT torrencial, valvas marcadamente espessadas ou imóveis e IT relacionada aos DCEI onde o dispositivo está aderente aos folhetos ou ao aparato subvalvar podem ser contraindicações relativas para o uso desta tecnologia. Além disso, a correta e adequada visualização dos folhetos durante o procedimento, através do uso de ETE (com ou sem imagem ecocardiográfica intracardíaca adjunta), também é um pré-requisito técnico importante para o planejamento da intervenção.

 TTVR ( Transcatheter tricuspid valve replacement)

A TTVR envolve a inserção de uma bioprótese através de uma abordagem transcateter transvenosa. A TTVR pode ser ortotópica ou heterotópica, sendo esta última frequentemente utilizada como um procedimento paliativo em pacientes que não podem se submeter a T-TEER ou TTVR ortotópica para aliviar a congestão venosa sistêmica. Os requisitos anatômicos para TTVR estão principalmente relacionados à capacidade de posicionar o dispositivo dentro do plano anular e ao mecanismo de ancoragem. Assim, diferentes dispositivos terão diferentes restrições anatômicas. Os implantes iniciais de TTVR foram por meio da implantação de prótese expansível por balão dentro de uma prótese valvar cirúrgica ou em um anel protético. Devido à crescente demanda por implantes em doença valvar nativa, houve uma melhora progressiva dos dispositivos, além da otimização dos acessos que atualmente são via transfemoral ou transjugular. Ao contrário dos dispositivos T-TEER, grandes falhas de coaptação, IT torrencial, morfologias complexas, cúspides acentuadamente espessadas ou imóveis e IT relacionada a DCEI não são, tipicamente, critérios de exclusão. Para estes dispositivos, os principais determinantes de factibilidade são o tamanho dos dispositivos atuais, assim como a capacidade de direcionar o dispositivo de forma a obter uma trajetória de implantação coaxial, em grande parte determinada pelo próprio tamanho do dispositivo de implante e pelo espaço disponível do átrio direito. Embora também tenha sido descrito para T-TEER, a mudança aguda da pré- e pós-carga do VD e a ocorrência de desacoplamento ventricular podem levar à falência do ventrículo esquerdo após a redução da IT massiva e torrencial, e devem ser uma preocupação para a TTVR, uma vez que IT ≤ discreta pode ser alcançada em > 90% dos pacientes.

Na Tabela 3 são apresentadas as principais considerações anatômicas e ecocardiográficas que devem ser avaliadas para o uso apropriado ou não de cada um destes tipos de implante, sabendo que esses critérios apresentam constante alteração pela evolução tecnológica das próteses.

– Considerações anatômicas, técnicas e clínicas para seleção entre estratégias percutâneas de reparo borda a borda (TEER) e substituição valvar ortotópica na abordagem da insuficiência tricúspide
  Reparo borda a borda (TEER) Substituição ortotópica
Considerações anatômicas da valva tricúspide
Flail ou prolapso Uso apropriado Uso apropriado
IT relacionado a DCEI Uso não apropriado ou com cautela Uso apropriado
Sem alternativa de estimulação possível (em caso de disfunção do marcapasso ou impossibilidade de implante) Uso com cautela Uso não apropriado ou com cautela
Falha de coaptação > 10 mm Uso não apropriado ou com cautela Uso apropriado
Tethering > 10 mm Uso não apropriado ou com cautela Uso apropriado
> 3 cúspides Uso com cautela Uso apropriado
Cúspides espessados, curtas ou com imobilidade Uso não apropriado Uso apropriado
IT torrencial Uso com cautela Uso apropriado
Considerações relacionadas especificamente ao dispositivo
Anel valvar largo Uso apropriado Uso com cautela
Cavidade ventricular direita pequena Uso apropriado Uso com cautela
Disfunção sistólica do VD Uso com cautela Uso não apropriado ou com cautela
Acesso ou trajetória subótima Uso não apropriado ou com cautela Uso não apropriado ou com cautela
Outras considerações
Contraindicação para anticoagulação ou alto risco de sangramento Uso apropriado Uso não apropriado ou com cautela
Ecocardiograma transesofágica com imagens inadequadas Uso não apropriado ou com cautela Uso com cautela

Adaptado de Madhavan et al.12 DCEI: dispositivo cardíaco eletrônico implantável; IT: insuficiência tricúspide; VD: ventrículo direito.

 Inovações e perspectivas futuras

A tendência de expansão das intervenções percutâneas na valva tricúspide reflete tanto os avanços tecnológicos quanto a crescente demanda por alternativas menos invasivas em pacientes com regurgitação significativa. Espera-se que esse crescimento seja favorecido pela redução das complicações associadas à cirurgia convencional, pelo aumento da familiaridade das equipes multiprofissionais com a anatomia valvar e pelo aprimoramento das técnicas de imagem utilizadas na avaliação pré-procedimento.

Nesse contexto, a seleção adequada do candidato requer uma análise integrada do perfil clínico e anatômico, considerando aspectos como idade, comorbidades, grau de disfunção ventricular direita e tolerância à anticoagulação ou ao uso de contraste, além das características estruturais da valva, como as dimensões do anel, grau de tethering, extensão da coaptação e número e integridade dos folhetos. Também devem ser levadas em conta as particularidades de cada dispositivo, incluindo a compatibilidade com o anel tricúspide, a viabilidade do acesso vascular e a complexidade técnica envolvida em sua implantação. Essa abordagem sistematizada contribui para a definição da estratégia terapêutica mais apropriada a cada perfil clínico-anatômico.

Nas próximas fases, prevê-se a introdução e expansão no Brasil de novos dispositivos de substituição transcateter, como o EVOQUE (Edwards Lifesciences), já aprovado na Europa (CE Mark em outubro de 2023) e recentemente autorizado pela FDA nos Estados Unidos em fevereiro de 2024. Com design autoexpansível, múltiplos tamanhos e liberação transfemoral, o EVOQUE representa uma alternativa viável para casos com anatomia desfavorável ao RBBT.

Embora os resultados iniciais do estudo pivotal TRISCEND II indiquem redução do grau de regurgitação tricúspide e melhora funcional com o implante da prótese EVOQUE, será necessário monitorar o desempenho do dispositivo quanto à segurança, durabilidade e desfechos clínicos em populações locais. A eventual incorporação da tecnologia no cenário brasileiro deverá ser acompanhada por programas de capacitação e por protocolos estruturados de avaliação, a fim de assegurar sua aplicação adequada às realidades clínicas e institucionais.13

 Conclusão

A adequada seleção de candidatos à intervenção percutânea na valva tricúspide requer uma abordagem ecocardiográfica sistematizada, centrada na análise funcional e morfológica do complexo valvar e suas estruturas adjacentes. A caracterização da anatomia dos folhetos, a identificação de pontos de coaptação efetiva, a quantificação do grau de tethering e a avaliação das dimensões do anel são etapas importantes para definir a viabilidade técnica e a expectativa de benefício clínico. O uso integrado de janelas multiplanares e reconstruções 3D, quando disponíveis, potencializa a acurácia diagnóstica e contribui para o planejamento individualizado da estratégia terapêutica. Dessa forma, a avaliação ecocardiográfica torna-se não apenas um instrumento diagnóstico, mas uma etapa relevante no processo decisório em terapias transcateter da valva tricúspide.

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.

Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.