abcicABC Imagem CardiovascularABC Imagem Cardiovasc.2675-312X2318-8219Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiolodia (DIC/SBC)10.36660/abcimg.20250060iabcimg.20250060iEditorialTransesophageal Echocardiogram Always Before TAVI?0000-0002-6275-3601PinheiroJairo Alves1230009-0009-3017-3002PinheiroJoão Lucas40000-0003-2037-4686DutraLucas Velloso1450000-0002-6481-6581HolandaLuciano230000-0001-9795-0106CassarRenata de Sá26Hospital Sirio-LibanesSão PauloSPBrazilHospital Sirio-Libanes, São Paulo, SP – BrazilHospital do CoraçãoSão PauloSPBrazilHospital do Coração, São Paulo, SP – BrazilHospital Samaritano de São PauloSão PauloSPBrazilHospital Samaritano de São Paulo, São Paulo, SP – BrazilInstituto Dante Pazzanese de CardiologiaSão PauloSPBrazilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – BrazilHospital Edmundo VasconcelosSão PauloSPBrazilHospital Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP – BrazilHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloInstituto do CoraçãoSão PauloSPBrazilInstituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) São Paulo, SP – BrazilJairo Alves Pinheiro • Hospital Sirio-Libanes – Ecocardiografia. Rua Dona Adma Jafet, 115. Postal Code: 01308-050, Bela Vista, São Paulo, SP – Brazil E-mail: jairoanapinheiro@gmail.com081220252025383e20250060This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution LicenseKeywordsTranscatheter Aortic Valve ReplacementTransesophageal EchocardiographyAortic Valve StenosisMagnetic Resonance Imaging
Cardiovascular imaging is crucial in the selection and planning of interventions for structural heart disease.1
Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) has transformed the management of severe aortic stenosis (AS) in high-risk surgical populations and is currently being expanded to intermediate- and low-risk populations.2
Transesophageal echocardiography (TEE) offers high spatial resolution and excellent anatomical characterization of the aortic valve. However, it is a semi-invasive examination that requires preparation, fasting, and sedation. Furthermore, it can cause discomfort and poses risks, albeit low, such as esophageal perforation and bronchoaspiration.1
Despite the historical importance of TEE in TAVI, its routine use prior to the procedure has been questioned. In general, in this scenario, TTE is the initial examination in the evaluation of severity quantification, ventricular function, and other associated valvular pathologies, while computed tomography angiography (CT angiography) has become the standard for planning and choosing the prosthesis.3
The current ACC/AHA (2020) and ESC (2021) guidelines do not recommend the systematic use of TEE before TAVI. Therefore, the flowchart focuses on TTE and CT angiography, with TEE reserved for specific situations such as: suboptimal TTE images or inconclusive CT angiography, diagnostic uncertainty or discrepancy in the severity of AS, presence of aortic regurgitation disproportionate to the degree of valve calcification, evaluation of associated valvular diseases, evaluation of suspected endocarditis, severe renal failure, allergy to iodinated contrast, and presence of atrial fibrillation where left atrial appendage occlusion is considered in combination with TAVI. In these contexts, TEE adds essential clinical information and can change the management.4,5,6
Another relevant point is the use of TEE during the procedure, as it is useful in assessing prosthesis positioning, residual periprosthetic regurgitation, ventricular function, and immediate complications (annular rupture, aortic dissection, and early prosthetic dysfunction).1,7
However, in cases selected by the Heart Team, the TAVI "minimalist approach" has become increasingly common. In these cases, monitoring and evaluation are performed with TTE, with TEE reserved for support in the assessment of complications, such as localization and quantification of periprosthetic regurgitation, aortic dissection, and acquired Gerbode defects.1,7
In the context of the "Heart Team," the echocardiographer is an integral part and must adopt a critical and selective approach, opting for TEE before TAVI and/or intraprocedurally only when its contribution is clear.1
Therefore, the answer to the initial question is NO.
TEE should not be mandatory before TAVI, but rather reserved for select cases in which TTE or CT angiography cannot provide sufficient information for safe and effective planning.3,6
In a value-based medicine environment, the performance of exams should be guided by real clinical benefit, not by automatic institutional protocols.
Rational use preserves their high clinical utility and avoids unnecessary risks to patients.6
ReferencesHahnRTLittleSHMonaghanMJKodaliSKWilliamsMLeonMBRecommendations for Comprehensive Intraprocedural Echocardiographic Imaging During TAVRJACC Cardiovasc Imaging20158326128710.1016/j.jcmg.2014.12.014Hahn RT, Little SH, Monaghan MJ, Kodali SK, Williams M, Leon MB, et al. Recommendations for Comprehensive Intraprocedural Echocardiographic Imaging During TAVR. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(3):261-87. doi: 10.1016/j.jcmg.2014.12.014.MackMJLeonMBThouraniVHPibarotPHahnRTGenereuxPTranscatheter aortic-valve replacement in low-risk patients at five yearsN Engl J Med2023389211949196010.1056/NEJMoa2307447Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Pibarot P, Hahn RT, Genereux P, et al. Transcatheter aortic-valve replacement in low-risk patients at five years. N Engl J Med. 2023;389(21):1949-60. doi:10.1056/NEJMoa2307447.BlankePWeir-McCallJRAchenbachSDelgadoVHausleiterJJilaihawiHMarwanMNørgaardBLPiazzaNSchoenhagenPLeipsicJAComputed tomography imaging in the context of transcatheter aortic valve implantation/transcatheter aortic valve replacement: An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed TomographyJACC Cardiovasc Imaging201912112410.1016/j.jcmg.2018.06.003Blanke P, Weir-McCall JR, Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Jilaihawi H, Marwan M, Nørgaard BL, Piazza N, Schoenhagen P, Leipsic JA. Computed tomography imaging in the context of transcatheter aortic valve implantation/transcatheter aortic valve replacement: An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12(1):1-24. doi:10.1016/j.jcmg.2018.06.003.ZoghbiWAAdamsDBonowROEnriquez-SaranoMFosterEGrayburnPARecommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic ResonanceJ Am Soc Echocardiogr201730430337110.1016/j.echo.2017.01.007Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, Enriquez-Sarano M, Foster E, Grayburn PA, et al. Recommendations for Noninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation. A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr. 2017;30(4):303-71. doi: 10.1016/j.echo.2017.01.007.CahillTJBaddourLMHabibGHoenBSalaunEPetterssonGBSchäfersHJPrendergastBDChallenges in infective endocarditisJ Am Coll Cardiol201769332534410.1016/j.jacc.2016.10.066Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e72–e227. doi: 10.1161/CIR.0000000000000923Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, Hoen B, Salaun E, Pettersson GB, Schäfers HJ, Prendergast BD. Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;69(3):325-344. doi:10.1016/j.jacc.2016.10.066. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients with Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021;143:e72–e227. doi: 10.1161/CIR.0000000000000923.VahanianABeyersdorfFPrazFMilojevicMBaldusSBauersachsJ2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart DiseaseEur Heart J202243756163210.1093/eurheartj/ ehab395Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the Management of Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2022;43(7):561-632. doi: 10.1093/eurheartj/ ehab395.AlkhouliMHijaziZMHolmesDRRihalCSWiegersSEIntracardiac echocardiography in structural heart disease interventionsJACC Cardiovasc Interv201811212135214810.1016/j.jcin.2018.06.056Alkhouli M, Hijazi ZM, Holmes DR, Rihal CS, Wiegers SE. Intracardiac echocardiography in structural heart disease interventions. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(21):2135-2148. doi:10.1016/j.jcin.2018.06.056.10.36660/abcimg.20250060EditorialEcocardiograma Transesofágico Sempre Antes do TAVI?0000-0002-6275-3601PinheiroJairo Alves1230009-0009-3017-3002PinheiroJoão Lucas40000-0003-2037-4686DutraLucas Velloso1450000-0002-6481-6581HolandaLuciano230000-0001-9795-0106CassarRenata de Sá26São PauloSPBrasilHospital Sirio-Libanes, São Paulo, SP – BrasilSão PauloSPBrasilHospital do Coração, São Paulo, SP – BrasilSão PauloSPBrasilHospital Samaritano de São Paulo, São Paulo, SP – BrasilSão PauloSPBrasilInstituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP – BrasilSão PauloSPBrasilHospital Edmundo Vasconcelos, São Paulo, SP – BrasilSão PauloSPBrasilInstituto do Coração (Incor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), São Paulo, SP – BrasilJairo Alves Pinheiro • Hospital Sirio-Libanes – Ecocardiografia. Rua Dona Adma Jafet, 115. CEP: 01308-050, Bela Vista, São Paulo, SP – Brasil E-mail: jairoanapinheiro@gmail.comPalavras-chaveSubstituição da Valva Aórtica TranscateterEcocardiografia TransesofagianaEstenose da Valva AórticaImageamento por Ressonância Magnética
A imagem cardiovascular é crucial na seleção e no planejamento das intervenções em Doença Cardíaca Estrutural.1
O Implante Transcateter da Valva Aórtica (TAVI) transformou o manejo da estenose aórtica (EAo) grave em populações de alto risco cirúrgico e atualmente encontra-se em expansão para populações de risco intermediário e baixo.2
O ecocardiograma transesofágico (ETE) oferece alta resolução espacial e excelente caracterização anatômica da válvula aórtica. No entanto, trata-se de um exame semi-invasivo, que exige preparo, jejum e sedação. Além disso, pode gerar desconforto e apresenta riscos, ainda que baixos, como perfuração esofágica e broncoaspiração.1
Apesar da importância histórica do ETE no TAVI, seu uso rotineiro antes do procedimento tem sido questionado. Em geral, nesse cenário, o ecocardiograma transtorácico (ETT) é o exame inicial na avaliação da quantificação da gravidade, função ventricular e outras valvulopatias associadas, enquanto a angiotomografia computadorizada (Angio TC) tornou-se o padrão para o planejamento e escolha da prótese.3
As diretrizes atuais da ACC/AHA (2020) e da ESC (2021) não recomendam o uso sistemático do ETE antes do TAVI. Assim, o fluxograma é centrado no ETT e na Angio TC, com o ETE reservado para situações específicas como: imagens subótimas no ETT ou Angio TC inconclusiva, dúvida ou discrepância diagnóstica na gravidade da EAo, presença de refluxo aórtico desproporcional ao grau de calcificação valvar, avaliação de valvulopatias associadas, avaliação da suspeita de endocardite, insuficiência renal grave, alergia ao contraste iodado e presença de fibrilação atrial em que se considera a oclusão do apêndice atrial esquerdo combinado ao TAVI. Nesses contextos, o ETE acrescenta informação clínica essencial e pode alterar a conduta.4,5,6
Outro ponto relevante é o uso do ETE durante o procedimento, pois ele é útil para avaliar o posicionamento da prótese, o refluxo periprotético residual, a função ventricular e as complicações imediatas (ruptura de anel, dissecção aórtica, disfunção protética precoce).1,7
Todavia, em casos selecionados pelo "Heart Team", o TAVI "minimalist approach" tem se tornado cada vez mais frequente. Nesses casos, o monitoramento e avaliação são realizados com o ETT, e o ETE fica reservado como apoio na avaliação de complicações como localização e quantificação do refluxo periprotético, dissecção de aorta e defeitos de Gerbode adquiridos.1,7
No contexto do "Heart Team", o ecocardiografista é parte integrante e deve assumir postura crítica e seletiva, optando pelo ETE antes do TAVI e/ou intraprocedimento apenas quando a sua contribuição for clara.1
Sendo assim, a resposta à pergunta inicial é NÃO.
O ETE não deve ser obrigatório antes do TAVI, mas sim estar reservado para casos selecionados, nos quais o ETT ou a Angio TC não podem oferecer informações suficientes para um planejamento seguro e eficaz.3,6
Em um ambiente de medicina baseada em valor, a realização de exames deve ser guiada por benefício clínico real, e não por protocolos institucionais automáticos.
O uso racional preserva sua alta utilidade clínica e evita riscos desnecessários aos pacientes.6