The increasing participation in high-intensity sports has expanded the role of cardiology in athlete screening and monitoring. Although Sudden Cardiac Death (SCD) is rare, it has a deep impact on society as a whole. Echocardiography is central in this setting, serving as the primary imaging modality to distinguish physiological remodeling in the athlete's heart from structural cardiomyopathies.
Prolonged and intense exercise induces adaptive phenotypic and physiological changes that enhance myocardial performance. These adaptations, known as "athlete's heart," are extensively studied because they need to be differentiated from potentially fatal cardiovascular diseases.
Pre-participation sports evaluation is recommended as a preventive measure for athletes’ SCD and begins with clinical evaluation and electrocardiography. However, up to 16% of SCD cases are linked to structural heart disease without electrocardiographic abnormalities.
This editorial underscores the importance of identifying echocardiographic "red flags" in athletes, findings that may warrant further investigation or temporary restriction from competition. These borderline features, situated between physiological adaptation and early disease, demand both high-quality image acquisition and expert interpretation. Therefore, defining the scope of relevant echocardiographic parameters in this population, as well as clarifying when adaptations should raise suspicion of pathology, remains a key priority.
A well-conducted echocardiogram should follow minimum quality protocols and be tailored to the athlete's clinical context.
Multiple short-axis views to assess ventricular wall thickness in all segments.
Detailed assessment of the presence of myocardial trabeculations.
Visualization of the origin of the left and right coronary arteries.
Measurement of Left ventricular Global Longitudinal Strain (GLS) and Left Atrial Strain (LAS) whenever possible.
Evaluating an athlete's heart requires not only technical expertise from the echocardiographer but also clinical sensitivity to recognize the complexities and nuances of physiological remodeling. Recognizing that there will often be uncertainties in the interpretation of the findings is important, which may require more specific and targeted additional investigations. To achieve this, the health professional must fully understand the expected cardiac adaptations, the variability of findings according to the type and volume of exercise, and the impact of factors such as the athlete's ethnicity, sex, age, and body composition.
Structural and functional changes in the athlete's heart vary widely according to the predominant type of effort involved in the sport. Endurance sports, for example, tend to cause greater dilation of the cardiac chambers, while strength sports can lead to a more pronounced increase in ventricular wall thickness.
| Echocardiographic finding | Description in athletes |
|---|---|
| Cardiac chamber dilation | Symmetrical dilatation of LV and RV; common in several modalities. |
| Left ventricular thickening | Slight increase in wall thickness, especially in endurance athletes. |
| Eccentric LV remodeling | Increased LV volume without disproportionate thickness. |
| LV systolic function | Preserved or increased when assessed by specific methods, such as longitudinal strain by speckle tracking, this is evident even when the ejection fraction is slightly reduced. |
| Diastolic function | LV diastolic function is usually preserved or even optimized in adaptive states, as is the case with the "supernormal" pattern with a mitral inflow E/A ratio >2. |
| Atrial dilation | Frequent biatrial dilation, especially in men. |
| Aortic root | Slight dilation of the aortic root may occur within physiological limits. |
AE: Átrio esquerdo; VD: Ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.
Certain echocardiographic findings should raise suspicion of pathology in athletes because they deviate from typical physiological adaptations. A septal wall thickness > 15 mm or significant asymmetry points to possible HCM. Left Atrial dilation disproportionate to ventricular dilation indicates chronic overload or diastolic dysfunction. E/e’ values greater than 14 suggest elevated ventricular filling pressure, which is unusual in normal adaptations. A reduction in GLS (< −16%) may reveal subclinical dysfunction even with preserved ejection fraction, while a LA reservoir strain measurement below 38% is an early sign of impaired atrial compliance. Furthermore, the presence of excessive trabeculations, apical aneurysms, or segmental dysfunction deviates from the physiological pattern. These criteria justify the need for further investigation.
| Red Flag Ecocardiográfica | Possível Entidade Associada | Justificativa Clínica |
|---|---|---|
| Septal thickness ≥ 15 mm |
Hypertrophic cardiomyopathy | Values above physiological limits suggest structural pathology. Values that fall in the gray zone (13–15 mm) when associated with small chambers and/or asymmetry and/or diastolic dysfunction also suggest hypertrophic cardiomyopathy. |
| Isolated Left Ventricular Dilation | Dilated cardiomyopathy | Isolated left ventricular dilation should not be considered physiological and should raise immediate suspicion of dilated cardiomyopathy. |
| Disproportionate left atrial dilation or pronounced increase in LA anteroposterior diameter (men > 50 mm, women > 45 mm) | Hypertrophic Cardiomyopathy or Early Diastolic Dysfunction | Although it can occur in isolation, in physiological adaptive situations, it tends to coexist with ventricular enlargement, therefore, isolated or disproportionate LA enlargement should raise suspicion of a pathological cause. |
| E/e' > 14 | Increased Ventricular Filling Pressure | Indicator of elevated filling pressure, an unusual condition in healthy athletes, and indicative of the presence of myocardial disease. |
| LVEF ≤ 47% | Dilated cardiomyopathy | There is indeed a decrease in resting LVEF in athletes (between 53-48%), but values below this range raise suspicion of cardiomyopathy. |
| GLS < −16% | Hypertrophic cardiomyopathy (if associated with LV hypertrophy) or subclinical LV dysfunction of any etiology | Early functional alteration, even with preserved ejection fraction. Adaptive LV hypertrophy does not reduce GLS. |
| RAS < 38% | Diastolic dysfunction or chronic overload | Early sign of loss of atrial compliance. |
| Excessive trabeculations + segmental dysfunction and/or myocardial wall thinning (end-diastolic thickness < 5 mm) | Non-compaction myocardium | Prominent trabeculations may occur in healthy athletes, but concomitant segmental dysfunction and/or myocardial wall thinning indicate a pathological origin. |
| Significant LV dilation + systolic dysfunction | Dilated cardiomyopathy | Combination incompatible with isolated physiological adaptation. |
| RV dilation |
Arrhythmogenic RV cardiomyopathy | Suggests RV structural involvement outside the athlete's spectrum. |
| Coronary artery origin anomalies | Malignant coronary artery course susceptible to ischemia | Abnormalities indicating an interarterial or intramural course are susceptible to coronary obstruction and, therefore, a risk of sudden death. Even non-classically malignant anomalies (retroaortic and prepulmonary courses) should indicate further evaluation. |
The presence of RV longitudinal dysfunction (S’ ≤ 9 cm/s and/or TAPSE ≤ 16 mm) or reduced RV FAC (< 31%) is not normal in athletes and indicates further evaluation with stress echocardiography. LA: Left atrium; LVDD: Left ventricular diastolic diameter; LVEF: Left ventricular ejection fraction; PP: Posterior wall; GLS: Global longitudinal strain; IVS: Ventricular septum; RAS: Left atrial reservoir strain; RV: Right ventricle.
The identification of a red flag on echocardiography should not, by itself, justify the athlete's immediate disqualification. Any isolated abnormality must be interpreted within a broader clinical context that considers symptoms, family history of sudden cardiac death or cardiovascular disease, electrocardiographic findings, and the nature of the sport involved. Within this integrated framework, the echocardiographer plays a pivotal role, not only in documenting structural or functional alterations but also in identifying patterns that warrant further investigation. This may call for additional testing, including three-dimensional echocardiography, cardiac magnetic resonance imaging, exercise stress testing, or genetic analysis.
Echocardiography remains the cornerstone for structural and functional evaluation of the athlete's heart. A clear understanding of its strengths and limitations, combined with the expertise of the echocardiographer, is essential to distinguish true warning signs from benign findings, safeguarding the athlete's health while avoiding unnecessary restriction from sports participation.
A crescente participação de indivíduos em atividades esportivas de alta intensidade tem ampliado o papel da cardiologia na triagem e acompanhamento de atletas. A Morte Súbita Cardíaca (MSC), ainda que rara, reverbera fortemente na sociedade. Nesse contexto, a ecocardiografia assume um papel central, sendo o principal exame de imagem para diferenciar o coração do atleta de miocardiopatias estruturais.
O exercício prolongado e intenso induz alterações fenotípicas e fisiológicas adaptativas que melhoram a capacidade do miocárdio de suprir a demanda de oxigênio. Essas adaptações, conhecidas como "coração do atleta", são extensamente estudadas pois precisam ser diferenciadas de doenças cardiovasculares potencialmente fatais.
A avaliação pré-participação esportiva é recomendada como forma de prevenção para a MSC do atleta e tem como ponto de partida a avaliação clínica e o eletrocardiograma. Entretanto, estima-se que até 16% dos casos de MSC estejam associados a doenças cardíacas estruturais que não apresentam anormalidades eletrocardiográficas.
Este editorial tem como foco destacar a importância da identificação de sinais de alerta (
Uma ecocardiografia bem conduzida deve seguir os protocolos mínimos de qualidade, sendo adaptada ao contexto clínico do atleta.
Múltiplos cortes no eixo curto para avaliar a espessura das paredes ventriculares em todos segmentos.
Avaliação detalhada da presença de trabeculações miocárdicas.
Visualização da origem das artérias coronárias esquerda e direita.
Medição do Strain Longitudinal Global (SLG) do ventrículo esquerdo e Strain do Átrio Esquerdo (SAE) sempre que possível.
Avaliar o coração de um atleta exige do ecocardiografista não apenas o domínio técnico, mas também a sensibilidade clínica para reconhecer as complexidades e nuances do remodelamento fisiológico. É essencial admitir que, em muitos casos, haverá incertezas na interpretação dos achados, o que pode demandar investigações complementares mais específicas e direcionadas. Para isso, o profissional deve compreender as adaptações cardíacas esperadas, a variabilidade dos achados de acordo com o tipo e o volume do exercício e o impacto de fatores como etnia, sexo, idade e composição corporal do atleta.
As alterações estruturais e funcionais do coração do atleta variam amplamente de acordo com o tipo predominante de esforço envolvido na prática esportiva. Esportes de resistência, por exemplo, tendem a provocar maior dilatação das câmaras cardíacas, enquanto esportes de força podem levar a um aumento mais pronunciado da espessura das paredes ventriculares. A
| Achado ecocardiográfico | Descrição nos atletas |
|---|---|
| Dilatação das câmaras cardíacas | Dilatação simétrica de VE e VD; comum em diversas modalidades. |
| Espessamento ventricular esquerdo | Leve aumento da espessura da parede, especialmente em atletas de |
| Remodelamento excêntrico do VE | Aumento de volume do VE sem espessura desproporcional. |
| Função sistólica do VE | Preservada ou aumentada quando avaliada por métodos específicos, como a deformação longitudinal pelo speckle tracking, isto é evidente mesmo quando a fração de ejeção apresenta-se discretamente reduzida. |
| Função diastólica | A função diastólica do VE costuma estar preservada ou até otimizada em estados adaptativos, como é o caso do padrão "supernormal" com relação E/A do fluxo mitral >2. |
| Dilatação atrial | Dilatação biatrial frequente, especialmente em homens. |
| Raiz aórtica | Dilatação leve da raiz aórtica pode ocorrer dentro de limites fisiológicos. |
AE: Átrio esquerdo; VD: Ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.
Determinados achados ecocardiográficos devem levantar suspeita de patologia em atletas por destoarem das adaptações fisiológicas típicas. Uma parede septal com espessura > 15 mm ou assimetria significativa aponta para possível CMH. Dilatação atrial esquerda desproporcional à ventricular indica sobrecarga crônica ou disfunção diastólica. Valores de E/e’ superiores a 14 sugerem elevação da pressão de enchimento ventricular, o que não é habitual em adaptações normais. A redução do SLG (< −16%) pode revelar disfunção subclínica mesmo com fração de ejeção preservada, enquanto a medida strain reservatório do AE abaixo de 38% é sinal precoce de comprometimento da complacência atrial. Além disso, presença de trabeculações excessivas, aneurismas apicais ou disfunção segmentar foge ao padrão fisiológico. Esses critérios fundamentam a necessidade de investigação adicional.
A
| Possível Entidade Associada | Justificativa Clínica | |
|---|---|---|
| Espessura septal ≥ 15 mm |
Cardiomiopatia hipertrófica | Valores superiores aos limites fisiológicos sugerem patologia estrutural. Os valores que caem na zona cinzenta (13–15 mm) quando associados a câmaras pequenas e/ou assimetria e/ou disfunção diastólica também sugerem cardiomiopatia hipertrófica. |
| Dilatação ventricular esquerda isolada | Cardiomiopatia dilatada | Dilatação ventricular esquerda isolada não deve ser considerada fisiológica e deve levantar suspeitas imediatas para cardiomiopatia dilatada. |
| Dilatação atrial esquerda desproporcional ou aumento pronunciado do diâmetro anteroposterior do AE (homem > 50 mm - mulher > 45 mm) | Cardiomiopatia hipertrófica ou disfunção diastólica precoce | Embora possa ocorrer isoladamente, em situações adaptativas fisiológicas tende a coexistir com aumento ventricular, portanto o aumento isolado ou desproporcional do AE deve levantar suspeita de causa patológica. |
| E/e' > 14 | Aumento da pressão de enchimento ventricular | Indicador de pressão de enchimento elevada, condição não usual no atleta saudável e que indica presença de doença miocárdica. |
| FEVE ≤ 47% | Cardiomiopatia dilatada | Existe de fato uma queda na FEVE de repouso dos atletas (ficando entre 53-48%), mas valores abaixo desta margem levantam suspeita de cardiomiopatia. |
| SGL < −16% | Cardiomiopatia hipertrófica (se associado a hipertrofia do VE) ou disfunção subclínica do VE de qualquer etiologia | Alteração funcional precoce, mesmo com Fração de Ejeção Preservada. A hipertrofia adaptativa do VE não reduz o SGL. |
| SRAE < 38% | Disfunção diastólica ou sobrecarga crônica | Sinal precoce de perda de complacência atrial. |
| Trabeculações excessivas + disfunção segmentar e/ou afilamento da parede miocárdica (espessura diastólica final < 5 mm) | Miocárdio não compactado | Trabeculações proeminentes podem ocorrer no atleta saudável, porém a concomitância de disfunção segmentar e/ou afilamento de parede miocárdica indica origem patológica. |
| Dilatação importante do VE + disfunção sistólica | Cardiomiopatia dilatada | Combinação incompatível com adaptação fisiológica isolada. |
| Dilatação do VD |
Cardiomiopatia arritmogênica do VD | Sugere envolvimento estrutural do VD fora do espectro do atleta. |
| Anomalias da origem das artérias coronárias | Trajeto maligno da artéria coronária suscetível à isquemia | Anormalidades que indiquem trajeto interarterial ou intramural são suscetíveis à obstrução coronária e, portanto, risco de morte súbita. Até mesmo as anomalias não classicamente malignas (trajeto retroaórtico e pré-pulmonar) devem indicar avaliação adicional. |
A presença de disfunção longitudinal do VD (S’ ≤ 9 cm/s e/ou TAPSE ≤ 16 mm) ou FAC do VD reduzida (< 31%) não é normal em atletas e indica avaliação adicional com ecocardiografia de esforço. AE: Átrio esquerdo; DDVE: Diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; PP: Parede posterior; SGL: Strain global longitudinal; SIV: Septo interventricular; SRAE: Strain reservatório do átrio esquerdo; VD: Ventrículo direito.
A identificação de uma
A ecocardiografia permanece como a principal ferramenta na avaliação estrutural e funcional do coração do atleta. A compreensão de seus limites e possibilidades, associada à experiência do ecocardiografista, é essencial para reconhecer os verdadeiros sinais de alerta e garantir a segurança do indivíduo sem restringir desnecessariamente a prática esportiva.