A amiloidose cardíaca (AC) é uma doença de diagnóstico difícil, condutas limitadas e prognóstico reservado.1^,2 Um alto índice de suspeição é necessário para seu reconhecimento. Há algumas pistas clínicas, como indivíduos idosos com hipertrofia ventricular esquerda (HVE) não explicada, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) e padrão restritivo, dissociação entre HVE ao ecocardiograma e baixa voltagem no eletrocardiograma, entre outras.1^,2

A AC pode se apresentar sob diversas formas hemodinâmicas e padrões de remodelamento, conforme a fase de evolução da doença. Pode se apresentar como forma restritiva, com fração de ejeção do ventrículo esquerdo acima de 50%; e forma dilatada com fração de ejeção reduzida.1^,2 Recentemente, a European Society of Cardiology estabeleceu nova classificação com a criação da “Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Intermediária” (ICFEfm).3 Relata-se caso de AC com ICFEfm.

Paciente do sexo feminino, 80 anos, foi atendida no serviço de emergência em primeira avaliação com cansaço aos médios esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores. Apresentava também queixas frequentes de fraqueza muscular e astenia. Foi admitida com diagnóstico de insuficiência cardíaca (IC) aguda. Referiu anemia macrocítica há 3 anos, sem diagnóstico etiológico definido. Realizou ecocardiograma, que mostrou HVE e fração de ejeção de 64%. Teve alta sem definição etiológica da IC.

Depois de 15 dias da alta, procurou ambulatório hipocorada (2+/4+), com turgência jugular a 45°. Ictus cordis no sexto espaço intercostal na linha axilar anterior. Presença de terceira bulha cardíaca, componente pulmonar da segunda bulha maior que o aórtico, sem sopros. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular abolido em ambas as bases; estertores crepitantes até terço médio de ambos hemitórax. Fígado a 2 cm do rebordo costal direito. Membros inferiores edemaciados, simétricos, com cacifo até a raiz da coxa, frio e indolor. A paciente foi internada para compensação da IC e investigação etiológica.

Exames laboratoriais mostraram anemia macrocítica e hipocrômica; deficiência de vitamina B12; velocidade de hemossedimentação de 134 mm; eletroforese; e proteínas com pico monoclonal de cadeia lambda.

Eletrocardiograma em ritmo juncional, com baixa voltagem. A radiografia de tórax mostrava sinais de congestão pulmonar e derrame pleural bilateral moderado. Ecocardiograma transtorácico mostrou dilatação do átrio esquerdo e direito, fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 42% e alterações sugestivas de doença infiltrativa do miocárdio. Strain global com aspecto de imagem em ponta acesa (apical sparing) (Figura 1A a 1D). A ressonância miocárdica (RM) foi sugestiva da presença de depósitos amiloides subendocárdicos e realce tardio de 35%. A FEVE foi de 45% (Figuras 1E a 1H).

Figura 1

O aspirado de medula óssea mostrou predomínio de plasmócitos, acima de 90% da lâmina. A imuno-histoquímica confirmou o diagnóstico de mieloma múltiplo. Biópsia de lesão de face e da gordura abdominal com histopatológico evidenciou depósitos amiloides (Figura 2).

Figura 2

Concluiu-se pelo diagnóstico de amiloidose sistêmica e mieloma múltiplo associado com envolvimento cardíaco. Foi iniciada pulsoterapia com prednisona. A IC tornou-se refratária ao tratamento, e a paciente evoluiu a óbito 3 meses após o início do quadro.

Amiloidose é uma doença rara e multissistêmica. Pacientes com amiloidose geralmente apresentam sintomas pouco específicos, o que dificulta o diagnóstico em sua fase inicial, conforme o caso aqui apresentado. O comprometimento cardíaco pela amiloidose pode levar a um quadro de IC como também ao envolvimento do sistema de condução, com baixa voltagem ao eletrocardiograma (ECG), o que aumenta a suspeita clínica.4 Além da infiltração no miocárdio, pode-se encontrar infiltrados amiloides no sistema de condução, tecidos valvares, artérias coronarianas, grandes vasos e nervos autônomos ou periféricos, causando uma miríade de manifestações clínicas.2

Há mais de 25 proteínas descritas como possíveis formadoras de amiloide, entretanto duas predominam no comprometimento cardiovascular: a transtirretina (TTR) e a de cadeias leves de imunoglobulina - cadeia leve amiloide ou AL.2 A proteína TTR é sintetizada e secretada pelo fígado e plexo coroide, e funciona como um transportador de tiroxina e proteína de ligação ao retinol. Esta proteína é tipicamente encontrada em tetrâmeros solúveis em sua forma nativa. A TTR tornou-se a forma mais prevalente de AC encontrada na prática clínica, com maior reconhecimento por ferramentas de diagnóstico por imagem não invasivas.5 O envolvimento cardíaco pela TTR apresenta-se mais comumente na sexta e sétima décadas de vida como ICFEP,6 com o wild-type ou amiloidose sistêmica senil. A forma AL da amiloidose é causada pela deposição de cadeias leves de imunoglobulina segregadas da proliferação monoclonal de células plasmáticas. Atualmente, a amiloidose AL é considerada menos frequente do que a TTR. O diagnóstico cardíaco em pacientes com amiloidose AL é frequentemente mais precoce, com média de idade de 65 anos e mais comumente associado ao sexo feminino, com menor massa ventricular esquerda e ECG com menor voltagem do que aqueles com a TTR.2 A forma AL de amiloidose (depósito de imunoglobulina de cadeia leve) pode coexistir em pacientes com mieloma em 10 a 15% dos casos, como a paciente deste caso. Isto não significa a presença de mieloma múltiplo com amiloidose secundária, mas a coexistência de duas doenças das células plasmáticas separadas e concomitantes.7

A IC na amiloidose classicamente é descrita como ICFEP ou ICFER em usas formas mais avançadas.8 As diretrizes de IC reconheceram que existe uma área cinzenta entre ICFER e ICFEP, que se apresenta com disfunção sistólica leve e algumas características de disfunção diastólica, definida como IC com fração de ejeção na faixa intermediária (ICFEfm).3 A paciente deste caso apresentou tanto no segundo ecocardiograma como na RM cardíaca FEVE entre 40 e 49% e, desta forma, foi caracterizada com ICFEfm.

A doença pode ser suspeitada de forma não invasiva por meio de um ECG característico com baixa voltagem. Recentemente, técnicas de cardioimagem têm permitido ampliar o diagnóstico por meio do ecodopplercardiograma com strain longitudinal com padrão apical sparing, da RM com realce tardio subendocárdio global transmural, e a cintilografia miocárdica pelo pirofosfato de tecnesio.1 O diagnóstico definitivo da cardiomiopatia amiloide é obtido da biópsia endomiocárdica utilizando-se a técnica do vermelho do Congo ou a thioflavina2^,9 e o tipo do infiltrado amiloide por técnicas de genética molecular.

O padrão-ouro para diagnóstico de amiloidose é a biópsia miocárdica. As diretrizes da American Heart Association/American College of Cardiology Foundation apresentam recomendação II-A para realização de biópsia endomiocárdica na presença de IC associada com cardiomiopatia restritiva não esclarecida.10 A biópsia da gordura abdominal pode confirmar o diagnóstico em 70% e, neste caso relatado o exame confirmou o diagnóstico de amiloidose.

O prognóstico de pacientes com amiloidose é reservado. A média de sobrevida sem tratamento é de 13 meses e pode ser estendido para 17 meses com melfalano e prednisona que, neste caso, não foram utilizados devido à piora clínica da paciente. O comprometimento cardíaco torna o prognóstico ainda mais sombrio, com expectativa de vida em torno dos 6 meses.