Conception and design of the research: Mallet ALR, Geovanini F, Andrade L, Kestenberg D. Analysis and interpretation of the data: Mallet ALR. Writing of the manuscript: Mallet ALR, Geovanini F, Andrade L, Kestenberg D. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Mallet ALR, Geovanini F, Andrade L, Kestenberg D.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
The use of films and literary texts as didactic material in medical school has increased based on the perception that it might benefit the discussion of certain technical aspects of clinical conditions and enable students to experience the illness process.
An article on literature and cardiology
Similarly to literature, films have been used for medical education to discuss questions related mainly to ethics and medical practice. Some films, such as “Patch Adams”, “Cry Danger”, “The Sea Inside”, “Black Swan”, “As Good as it Gets”, “Wit”, are classically presented to medical students for medical education.
If on the one hand, by telling a story and showing an image, films can reduce our ability to imagine how the story’s characters and places would be, on the other, they provide us with a different aesthetic experience, usually shorter than book reading, by offering images and sounds that affect our sensitivity in a different way than book reading does. Both literature and films allow us access to a level of internalization difficult to achieve when reading a medical book or text about a certain disease. Medical books provide the description of cells, organs and diseases, how to establish a diagnosis, in addition to the drugs and other treatments to be used, while literature and films provide us with the experience of patients with their illnesses.
Regarding cardiology, the year 2016 was particularly interesting, because two awarded films, “Manchester by the Sea” and “I, Daniel Blake”, approached under different aspects one of the most prevalent heart conditions worldwide: heart failure.
Kenneth Lonergan’s “Manchester by the Sea” was awarded with the 2017 Oscar for best actor in a leading role (Casey Affleck) and best original screenplay. Its central plot is the return of a man to his hometown after the death of his brother to take care of his 16-year-old nephew, re-opening an unspeakable tragedy. The film scene that interests us, due to its potential to foster a cardiology class discussion, lasts less than three minutes and approaches the disclosure of his brother’s heart failure diagnosis to the patient and his family (wife, brother and father) by a female doctor during one of his hospitalizations. The doctor talks with the patient about his diagnosis and prognosis, explaining that the data presented were statistics and not definitive numbers about a particular patient. The scene raises ethical and technical questions, such as possible heart failure etiologies, its treatment, its mechanisms of death, its prognosis. In addition, that scene provides us with the different ways to react to such talk, always difficult, especially the patient’s and his wife’s reactions.
Talks involving the disclosure of the diagnosis and prognosis of life-threatening diseases, also known as bad news, are one of the most difficult attributions of a doctor. Bad news in the healthcare field are any information that will drastically affect the future perspective of patients and families. Difficulties in communicating bad news usually postpone discussions with the patients and families about terminal diseases, proximity of death and indication for exclusive palliative care.
But we might have to face even tougher situations when managing patients with heart failure, such as answering the following questions: “How many years do I still have?”, “Will I live to attend my child’s graduation?”, “Will I live to see my grandchildren grow up?”, and other questions that might cross their mind. Perhaps one of the defenses we put up is to restrict all room for that sort of questioning. In addition to not being the proper solution, this attitude somehow postpones coping with those issues, which ends up avoiding that discussion, because, not rarely, the outcome soon becomes clear to both patients and families. However, that attitude hinders the communication with patients and families, delaying their understanding of the situation.
In addition, the discussion about that scene can go beyond medicine as we realize that the diagnosis is established by a female doctor of Asian origin. This can lead us to debate our reality in the Brazilian medicine, in whose graduation programs female students predominate. How will this affect medical practice? Will this change the doctor-patient relationship? Moreover, the Asian origin of the doctor can open the discussion about “the other”, “the foreigner” in a country that seems to move away from its cosmopolitan tradition. Perhaps we could draw a parallel to the issue that “the other”, through the quota system, affirmative actions, ProUni and FIES, has become an increasing presence at medical schools in Brazil, one of the most elitist courses in the country.
The other film from 2016, Ken Loach’s “I, Daniel Blake”, was awarded with the
Watching this film can bring to the classroom discussions about situations rarely approached in lectures on myocardial infarction and heart failure, but which are extremely frequent when managing patients with such conditions. Who has not been asked: “Doctor, when can I go back to work?”, “Doctor, am I entitled to retirement benefits?”, “How do I receive my support allowance?”, “Doctor, they have cut my benefits. What should I do?”. These situations are so frequent for those following patients up after myocardial infarction and with heart failure that we have to know something about the legislation to instruct our patients in a responsible way regarding their rights, providing them with reports to allow them to have their rights ensured. Usually such reports need to be systematically renewed, which not rarely makes the patient feel shy, fearing to be bothering the doctor.
An additional theme for discussion in that film is the question of “the other”. In one of his several visits to the government offices, Daniel Blake befriends a white woman who had just moved to the city and also seeks for social support. She has two children, one of them is a black girl, who also suffers with the social security insensitivity. Although our patients might face much bigger difficulties than English citizens do, this film shows that bureaucracy and insensitivity are not exclusive characteristics of our society.
The use of films or film scenes is an important tool to discuss heart conditions, not only regarding the disease’s technical aspects, but also the social, ethical and existential aspects involved in the diagnosis of a severe heart disease. To quote Arthur Kleinman, the laureate films “Manchester by the Sea” and “I, Daniel Blake” are examples that can help us practice medicine in a more sensitive and reflexive, alert and morally responsible way in face of the emotional and experiential challenges presented by the profession
This study was funded by "Research Productivity" study grant of the medical course of
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
Concepção e desenho da pesquisa: Mallet ALR, Geovanini F, Andrade L, Kestenberg D. Análise e interpretação dos dados: Mallet ALR. Redação do manuscrito: Mallet ALR, Geovanini F, Andrade L, Kestenberg D. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mallet ALR, Geovanini F, Andrade L, Kestenberg D.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
A utilização de filmes e textos literários na graduação médica ganha espaço a partir da percepção de que essa experiência possa contribuir não só para a discussão de determinados aspectos técnicos das condições clínicas apresentadas como para uma possibilidade de experimentação desse processo de adoecimento em um indivíduo em particular.
Em artigo anterior sobre Literatura e Cardiologia,
Assim como a literatura, o cinema também vem sendo utilizado em vários momentos da formação médica para a discussão de questões relacionadas principalmente à ética e à prática médica. Existem filmes que classicamente são apresentados ao estudante ao longo da sua formação médica, como por exemplo “Patch Adams”, “Golpe do destino”, “Mar adentro”, “Cisne negro”, “Melhor impossível” e “Uma Lição de Vida”.
O cinema, ao aliar a história contada à imagem, pode diminuir a nossa capacidade de imaginar como seriam os personagens e localidades dessa história. Por outro lado, em um tempo geralmente mais curto que a leitura de um livro, nos oferece uma experiência estética diferente, que nos coloca diante de imagens e sons que afetam nossa sensibilidade de uma maneira diversa da experiência estética da leitura. Ambas, literatura e cinema, permitem o acesso a um nível de interiorização que é difícil conseguirmos ao ler um livro ou texto de medicina que nos fale sobre alguma doença. Enquanto nos livros médicos encontramos a descrição das células, dos órgãos, das doenças, como é feito o diagnóstico, além das drogas e outros tratamentos a serem utilizados, na literatura e no cinema podemos encontrar os pacientes vivenciando essas experiências de adoecimento.
Em relação à cardiologia, o ano de 2016 foi particularmente interessante ao abordar, em dois filmes bastante premiados, e sob diferentes aspectos, uma das condições cardiológicas mais prevalentes no mundo: a insuficiência cardíaca. Esses dois filmes foram: “Manchester à beira-mar” e “Eu, Daniel Blake”.
“Manchester à beira-mar”, filme de Kenneth Lonergan, vencedor do Oscar de 2017 de melhor ator (Casey Affleck) e de melhor roteiro original, tem como tema central a volta de um homem à sua cidade natal após a morte de seu irmão. Sua volta, para cuidar do sobrinho de 16 anos, traz a necessidade de esse homem encarar um grande trauma do passado. A cena do filme que nos interessa e que pode ser discutida em uma aula de cardiologia, pois envolve o tema da insuficiência cardíaca, tem menos de três minutos e apresenta o momento em que é transmitido ao irmão o diagnóstico da doença.
O diagnóstico da insuficiência cardíaca é apresentado ao paciente e à sua família (esposa, irmão e pai) por uma médica durante uma internação hospitalar. A médica conversa com o paciente sobre o diagnóstico e o prognóstico da doença, além de discutir o fato de os dados apresentados serem estatísticas e não números definitivos sobre um paciente em particular. Apenas com essa cena podemos discutir questões éticas e técnicas, como etiologias possíveis de insuficiência cardíaca, tratamento da doença, seus mecanismos de morte, seu prognóstico. Nessa cena também podem-se perceber formas diferentes de reagir a essa conversa, sempre difícil, em especial a reação apresentada pelo paciente e por sua esposa.
Conversas sobre a revelação de diagnósticos e prognósticos de doenças ameaçadoras à vida, também denominadas más notícias, são consideradas uma das mais difíceis atribuições imputadas ao médico. Más notícias podem ser consideradas, no campo da saúde, como qualquer informação cujo conteúdo vai afetar drasticamente a perspectiva de futuro de quem a recebe e a de seus familiares. Dificuldades na comunicação de más notícias fazem com que as discussões sobre a fase terminal da doença, a proximidade da morte e a indicação para cuidados paliativos exclusivos só muito tardiamente sejam realizadas com o paciente e a sua família.
Mas podemos debater também questões mais espinhosas ao nos depararmos com essa condição: o que dizer quando o paciente nos pergunta “quantos anos de vida eu tenho, doutor(a)?”, “eu vou conseguir ver meu filho se formar?”, “eu vou ver meu neto crescer?”, e todo um sem número de perguntas que atravessa sua mente. Talvez uma saída que tenhamos adotado seja não permitir que exista espaço para que esses questionamentos sejam realizados. Essa, além de não ser uma solução adequada, adia, de alguma forma, esse enfrentamento. Muitas vezes esse adiamento acaba por evitar, de verdade, essa discussão já que muitas vezes o paciente evolui para um momento em que fica claro para todos, pacientes e familiares, o desfecho final. Esse adiamento acaba prejudicando a comunicação com o paciente e os familiares, fazendo com que esses só muito tardiamente tomem conhecimento sobre a realidade da situação.
A discussão a partir dessa cena pode ir além da medicina como comentado até agora quando percebemos que o diagnóstico é realizado por uma médica, uma médica de origem oriental. Isso pode nos levar a um debate sobre a nossa realidade na medicina brasileira, onde percebemos na graduação uma preponderância do sexo feminino. Será que isso mudará de alguma forma a prática médica? Será que isso mudará a relação médico-paciente? E a questão da origem asiática da médica coloca a discussão sobre “o outro”, “o estrangeiro” em um país que nesse momento parece querer se afastar de sua tradição cosmopolita. Talvez possamos fazer alguns paralelos com a questão das faculdades de medicina no nosso país, onde, através das cotas, das ações afirmativas, do ProUni e do FIES passou a frequentar a medicina, um dos cursos mais elitistas do país, um “outro” que até tempos atrás não era visível nesses cursos.
Outro filme exibido em 2016, que também trata da questão da insuficiência cardíaca, mas agora sob uma ótica bem mais social, foi “Eu, Daniel Blake”, dirigido pelo premiado Ken Loach e Palma de Ouro no Festival de Cannes. Nesse filme, passado na Inglaterra, Daniel Blake, interpretado por Dave Johns, após sofrer um ataque cardíaco, é desaconselhado por sua médica a retornar a seu trabalho de carpintaria e, portanto, busca conseguir os benefícios concedidos pelo governo aos pacientes que se encontram nessa situação. E começa assim a via crucis de Daniel Blake em busca de seus direitos. Ele enfrenta a burocracia do sistema, a frieza das instituições que supostamente existem para facilitar a vida dos pacientes, as dificuldades que são ampliadas pelo seu analfabetismo digital e todo um processo que nos faz inclusive pensar no livro “O Processo”, de Franz Kafka, que aborda o angustiante, sem sentido e perverso processo burocrático a que os cidadãos estão submetidos.
Assistir a esse filme pode trazer para a sala de aula discussões que raramente são abordadas em aulas que tratam de infarto ou de insuficiência cardíaca, mas que são extremamente frequentes quando estamos diante de pacientes que vivenciam essas condições. Quem já não ouviu a pergunta: “Doutor(a), eu posso voltar a trabalhar?”, “Doutor(a), eu tenho direito a me aposentar?”, “Como eu faço para ter meu benefício?”, “Doutor(a), eles tiraram meu benefício. E agora, o que eu faço?”. Essas são situações tão frequentes para os que acompanham pacientes pós-infarto do miocárdio e pacientes com insuficiência cardíaca, que temos que conhecer um pouco da legislação, buscando, de uma forma responsável, orientar nosso paciente quanto aos seus direitos e fornecendo laudos que permitam assegurar esses direitos. Em geral, esses laudos precisam ser renovados sistematicamente, o que muitas vezes causa um acanhamento no paciente que sente estar incomodando seu/sua médico(a) ao solicitar seu preenchimento.
Como temas adicionais na discussão desse filme encontramos mais uma vez a questão do “outro”. Durante suas inúmeras idas aos departamentos governamentais, Daniel Blake encontra uma mulher branca que acaba de se mudar para a cidade e que também busca apoio social. Ela tem dois filhos, sendo um deles uma menina negra que também sofre diante da insensibilidade da seguridade social. E claramente as dificuldades são muito maiores para os nossos pacientes que para os cidadãos ingleses, embora esse filme nos mostre que a burocracia e a insensibilidade não são privilégios nossos.
A utilização de filmes ou de cenas de filmes é uma ferramenta interessante para desencadear discussões sobre condições cardíacas, não apenas sobre aspectos técnicos da doença, mas também sobre questões sociais, éticas e existenciais que envolvem o diagnóstico de uma doença cardíaca grave. Os premiados filmes “Manchester à beira-mar” e “Eu, Daniel Blake” são exemplos que podem nos ajudar a exercer a medicina de “forma mais sensível e mais reflexiva, alerta e moralmente responsável diante das exigências emocionais e vivenciais a que a profissão nos expõe” (Arthur Kleinman).
O presente estudo foi financiado por bolsa de "Pesquisa Produtividade" do curso de medicina da Universidade Estácio de Sá.
Não há vinculação deste estudo a programas de pósgraduação.