Conception and design of the research: Guerra TRB, Mendlowicz MV, Mesquita ET, Cavalcanti ACD; Acquisition of data: Guerra TRB, Venancio ICD, Pinheiro DMM; Analysis and interpretation of the data: Guerra TRB, Mesquita ET, Cavalcanti ACD; Statistical analysis: Guerra TRB; Obtaining financing: Mesquita ET, Cavalcanti ACD; Writing of the manuscript: Guerra TRB, Pinheiro DMM; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Mendlowicz MV, Mesquita ET, Cavalcanti ACD.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Depression is a syndromic clinical condition underdiagnosed in patients with heart failure. Several instruments are currently applied to screen for depression.
To determine the prevalence of depression and the agreement among screening methods for depression in patients with heart failure.
Cross-sectional study conducted between March 2015 and January 2017 including 76 outpatients following up at a clinic specialized in heart failure. Depression was screened with the Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D), Beck Depression Inventory-II (BDI-II), and Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9). The agreement among the three instruments was analyzed with Fleiss’ kappa coefficient (kF), Krippendorff’s alpha coefficient (Ck) and Cronbach’s alpha coefficient. The accuracy, sensitivity, and specificity, as well as false-positive and false-negative results of the HAM-D and PHQ-9 were calculated considering the BDI-II as the gold-standard instrument in the diagnosis of depression.
The prevalence rates of depression were 72.4% (n = 55) with the HAM-D, 67.1% (n = 51) with the BDI-II, and 40.8% (n = 31) with the PHQ-9 scales. The prevalence of depression simultaneously identified by all three instruments was 28.9% (n = 22) and the diagnostic agreement (presence or absence of depression) was 47.4% (n = 36). The analysis revealed a superficial agreement (kF = Ck = 0.27) and moderate consistency ((↓C = 0.602, significantly not null, p = 0.000). Sociodemographic and clinical variables were not risk factors for depression in the evaluated sample.
The screening methods analyzed showed agreement and were useful in detecting depression among outpatients with heart failure.
Depression is a disorder of multifactorial nature.
The diagnosis of depression is established through the patient’s clinical history and duration of signs and symptoms, as well as the application of specific scales.
A study conducted by Matias et al.
A randomized study conducted by Freedland et al.
Another study,
The BDI-II has been described as a gold-standard instrument to screen for depression in HF.
The objective of this study was to determine the prevalence of depression and the agreement among methods of screening for depression in patients with HF.
Cross-sectional study with a consecutive sample, carried out between March 2015 and January 2017 in a clinic specialized in HF in
The participants were enrolled in a multidisciplinary program of a clinic specialized in HF (UFF).
The participants included in the study were patients enrolled in the clinic’s program, diagnosed with HF according to the criteria by McMurray et al.
In all, 76 patients comprised the final study sample and were assessed with three questionnaires for the screening of depressive symptoms: HAM-D, BDI-II, and PHQ-9.
The interview was conducted by a single interviewer, who followed the guiding protocol of the interviewer-rated questionnaire (HAM-D).
The questionnaires BDI-II and PHQ-9 were applied as recommended in the literature.
The questionnaires were applied during the same interview, conducted by a single examiner. In the case of the self-rating questionnaires (BDI-II and PHQ-9), the patients were informed that these questionnaires were meant to evaluate their mental health status. They were then instructed to read the questionnaires attentively and mark the answers according to the intensity of their symptoms, with all following the same direction (i.e., the greater the severity of the symptom, the higher the score to be checked). There was no time constraint for the participants to complete the questionnaires and the examiner did not interfere with the reading of the questions to avoid a biased interpretation by the patient.
In regards to the HAM-D questionnaire, whose interview follows a protocol, the examiner conducted structured interviews and assigned a score to each response according to the intensity of the patient’s signs and symptoms.
The HAM-D was the first interviewer-rated scale, i.e., applied by an interviewer. This scale was designed and developed by Hamilton at the end of the 1950s decade.
In 1988, a structured manual was prepared for the HAM-D scale interview
The items of the HAM-D scale focus on somatic symptoms (28%), cognitive symptoms (28%), motor symptoms (12%), anxiety (16%), mood (8%), and social symptoms (8%).
This scale has been validated by several studies comparing the scores in groups of patients with diseases of different severity, including HF.
The BDI-II
The overall BDI-II assessment is done by adding the numbers marked beside each question. A sum of 0-9 is considered normal, while 10-15 indicates mild depression, 16-23 indicates moderate depression, and 24 or more points indicate severe depression.
The screening properties of the BDI-II have been validated in Brazil. This scale is considered the gold-standard method for depression screening and has demonstrated good psychometric and operational characteristics.
The PHQ-9 evaluates the presence of depressive symptoms using a Likert-like scale comprising nine questions categorized into four response options ranging from “not at all” (zero points) to “nearly every day” (3 points) and a total score ranging from zero to 27 points. Thus, the higher the score, the worse the severity of the depressive signs. The PHQ-9 is a quick self-rating instrument that screens individuals at higher risk of presenting a major depressive episode.
The screening properties of this questionnaire were validated in the general Brazilian population in 2013,
The descriptive analysis characterized the studied population according to frequencies and proportions. For quantitative variables, we used the statistics of minimum, maximum, mean, median, values, standard deviation, and coefficient of variation (CV). The variability of the distribution of a quantitative variable was considered low if CV < 0.20, moderate if 0.20 ≤ CV < 0.40, and high if CV ≥ 0.40. In order to investigate the significance of the association between two qualitative variables, we used the chi-square test, and when this proved inconclusive, we applied Fisher’s exact test for 2 x 2 tables.
In the inferential analysis, complementary proportions were compared using the binomial test. The hypothesis of normality of a quantitative variable distribution was verified by the Kolmogorov-Smirnov (KS) and Shapiro-Wilk (SW) tests. The distribution was considered normal if both tests did not reject the null hypothesis of normality. In order to compare two independent groups when the variable had a normal distribution, we used unpaired Student’s t test; otherwise, the comparison between the groups was performed with the Mann-Whitney non-parametric test.
The agreement of the three instruments in diagnosing depression in the HF population was analyzed by Fleiss’ kappa (kF) and Krippendorff’s alpha coefficients (Ck). The consistency of the three instruments in diagnosing depression in the HF population was assessed by Cronbach’s alpha coefficient (Cc). Agreement and consistent were evaluated according to the Landis & Koch classification (1977).
We calculated the accuracy, sensitivity, specificity, and rates of false-positive and false-negative results of the HAM-D and PHQ-9 instruments considering the BDI-II as the gold-standard instrument in the diagnosis of depression (the definition of these concepts can be found in Medronho et al., 2009).
The statistical analysis was performed using the program Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 20.0, and all analyses were carried out considering a maximum significance level of 5.0%.
The study was approved by the Research Ethics Committee of
A total of 76 patients participated in this study, of whom 40 (52.6%) were female and 36 (47.4%) were male. The binomial test showed no significant difference between these proportions (p = 0.731), i.e., the sample was balanced in relation to the distribution of men and women, and the observed prevalence of women was not significant. The age of the patients followed a normal distribution (p = 0.094 by the KS test and p = 0.467 by the SW test), with an interval of 35 to 91 years, a mean of 63.0 years, standard deviation of 11.6 years, and a median of 65 years. The CV of age (0.18) showed that the distribution of age had low variability in the sample.
The monthly income of the patients did not follow a normal distribution (p = 0.000) and ranged from R$ 500.00 to 3,000,00, with a mean of R$ 1,118.74 (standard deviation R$ 576.32 and median R$ 1,000.00). The CV of the income (0.51) showed that the distribution of income had high variability in the sample. The frequency distribution of the observed variables characterizing the patients are shown in
| Sociodemographic variables | N (76) |
|---|---|
| Gender | |
| Female | 52.6% (n = 40) |
| Male | 47.4% (n = 36) |
| Age (mean ± SD) | 63.03 ± 13.5 years |
| Self-declared color | |
| White | 67.1% (n = 51) |
| Black | 28.9% (n = 22) |
| Indeterminate | 3.9% (n = 3) |
| Education level* | |
| Literacy | 2.6% (n = 2) |
| Elementary School I | 56.6% (n = 43) |
| Elementary School II | 36.8% (n = 28) |
| Middle School | 3.9% (n = 3) |
| Family income in reais (mean ± SD) | 1,118.74 ± 576.32 |
| Functional class (NYHA) | |
| I | 30.3% (n = 23) |
| II | 51.3% (n = 39) |
| III | 18.4% (n = 14) |
| Hypertension | 100% (n = 76) |
| Dyslipidemia | 81.6% (n = 62) |
| Diabetes | 56.6% (n = 43) |
| BMI (kg/m2) | |
| Low weight | 1.3% (n = 1) |
| Normal weight | 23.7% (n = 18) |
| Overweight | 14.5% (n = 11) |
| Obesity | 15.8% (n = 12) |
| Obesity I | 30.3% (n = 23) |
| Obesity II | 9.2% (n = 7) |
| Obesity III | 5.3% (n = 4) |
| Anemia | 19.7% (n = 15) |
| CRF | 23.7% (n = 18) |
| COPD | 3.9% (n = 3) |
| Stroke | 5.3% (n = 4) |
Typically, all patients had a white self-declared color (67.1%), education level of Elementary School I (56.6%), NYHA functional class II (51.3%), hypertension (100%), dyslipidemia (81.6%), diabetes (56.4%), and obesity (44.8%). There was no significant difference between the age of men and women (p = 0.056) or between the incomes of men and women (p = 0.644).
The male and female groups did not differ in relation to the distribution of self-declared color (p = 0.641), education level (p = 0.352), and incidence of diabetes (p = 0.223), dyslipidemia (p = 0.827), chronic renal failure (CRF; p = 0.426), chronic obstructive pulmonary disease (COPD; p = 0.601), and stroke (p = 1.000).
The prevalence rates of depression diagnosed by the instruments were: 72.4% (n = 55) by the HAM-D, 67.1% (n = 51) by the BDI-II, and 40.8% (n = 31) by the PHQ-9, as shown in
| Instrument | Results |
|---|---|
| HAM-D | 72.4% (n = 55) |
| BDI-II | 67.1% (n = 51) |
| PHQ-9 | 40.8% (n = 31) |
| Agreement among all three instruments | k↓F = C↓k = 0.27 |
| Consistency of the three instruments | (↓C 0.602; p < 0.000 |
Comparing the three instruments in terms of diagnosing depression in the HF population, there was superficial agreement (kF = Ck = 0,27, as evaluated by Fleiss’ kappa (kF) and Krippendorff’s alpha coefficients (Ck), and moderate consistency (significantly not null, p = 0.000), as assessed by Cronbach’s alpha coefficient (CC).
| Instrument | Accuracy | Sensitivity | Specificity | % of false-positives | % of false-negatives |
|---|---|---|---|---|---|
| HAM-D | 76.3 | 86.3 | 56.0 | 14.5 | 9.2 |
| PHQ-9 | 55.3 | 47.1 | 72.0 | 9.2 | 35.5 |
Considering the BDI-II as the gold-standard instrument in diagnosing depression, we investigated the association of depression with the patients’ characteristics. There was no significant association between depression and the following factors: gender (p = 0.291), self-declared color (p = 0.976), education level (p = 0.918), obesity (p = 0.324), diabetes (p = 0.316), dyslipidemia (p = 0.056), COPD (p = 0.250), stroke (p = 0.296), and CRF (p = 0.536).
The age and income of the patients with and without depression were also not associated with depression (p = 0.862 [unpaired Student’s t test] and p = 0.776 [Mann-Whitney test], respectively).
Therefore, none of the variables included in this study was associated with depression or was a risk factor for depression in outpatients with HF.
This is the first study comparing screening methods for depression in outpatients in a multidisciplinary clinic specialized in HF. Depression has not been systematically analyzed in patients with HF, but when specifically researched, has been observed to be frequent in this population.
The main findings of this study indicate a relevant prevalence of depression in HF patients when screened by the HAM-D, BDI-II, and PHQ-9 instruments. BDI-II has been considered the gold-standard instrument for depression screening in patients with HF, but in individuals with cognitive impairment or illiterate, this instrument is not recommended.
We observed in this study a possible agreement advantage of the HAM-D with the BDI-II, the gold-standard instrument. This is probably due to the number of items in both questionnaires. The significant agreement among the scales indicates an evaluation of the intensity of the symptoms in the same direction, i.e., the greater the score, the greater the severity.
A possible explanation for the difference in prevalence identified in the PHQ-9 scale may be due to its self-rating features since they portray an individual’s subjective response (as how he perceives his health and symptom). Although the instrument has already been tested in various levels of health care attention and different cultural contexts,
Self- and interviewer-rating scales should take into account several aspects, including the individual’s educational level and time availability for the assessment, as well as the objective of the evaluation.
The BDI-II and HAM-D scales are instruments used in more than 50% of the studies;
A review
We observed that the patients in the present study had important clinical comorbidities (diabetes, dyslipidemia, obesity, CRF, and hypertension), which were not associated with depression. In a study conducted by Aguiar et al. (2010) in hospitalized patients with HF (n = 43), patients with depression (55.8%, n = 24) according to the HAM-D scale did not differ from non-depressed ones in regards to gender, age, anemia, and renal function, factors that are known to influence the occurrence of clinical manifestations.
Depression is an important risk factor associated with HF,
A study conducted by Freedland et al.
This study presents limitations due to its experimental, observational, and cross-sectional design, which did not allow us to establish the variables predicting depression in HF. However, through the data presented, it becomes evident the importance of this discussion, because different depression scales are applied in this population.
This research demonstrates a need for further work on the screening of depression in outpatients in practices specialized on HF, due to the relevant prevalence of and damage from this association. It is important to highlight the need to deepen the knowledge of the association of depression with the sociodemographic and clinical characteristics present in this population for the development of preventive work in outpatients with HF.
Based on the results of this study on the prevalence of depression associated with HF, we found the following: 1) depression has a relevant prevalence in outpatients with HF; 2) the diagnosis and detection of depression are obtained through the use of questionnaires in outpatients with HF; 3) the three questionnaires evaluated have a superficial agreement and moderate consistency in the diagnosis of depression in the population with HF; 4) the HAM-D scale proved to be the best instrument in diagnosing depression, since it showed greater accuracy and sensitivity, and a lower percentage of false-negative results; 5) the PHQ-9 instrument was conservative in diagnosing depression, with a high percentage of false-negative results and low sensitivity to identify patients who are in fact depressed.
In the present study, the HAM-D questionnaire showed greater accuracy in the diagnosis of depression, due to its convenience in grading this condition and for demonstrating (in several studies) the ability to evaluate the severity of the depression.
These conclusions identify areas with gaps requiring further research, in addition to new questions in the screening of depression, and adds more information on the prevalence of depression in HF, guiding researchers and clinicians in terms of screening for depression and issues relevant to the association of these two pathologies, depression and HF.
This study was funded by CAPES and CNPq.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Thais de Rezende Bessa Guerra, from
This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário Antônio Pedro under the protocol number 630.078. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
Concepção e desenho da pesquisa: Guerra TRB, Mendlowicz MV, Mesquita ET, Cavalcanti ACD; Obtenção de dados: Guerra TRB, Venancio ICD, Pinheiro DMM; Análise e interpretação dos dados:Guerra TRB, Mesquita ET, Cavalcanti ACD; Análise estatística: Guerra TRB; Obtenção de financiamento: Mesquita ET, Cavalcanti ACD; Redação do manuscrito:Guerra TRB, Pinheiro DMM; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Mendlowicz MV, Mesquita ET, Cavalcanti ACD.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
A depressão é uma condição clínica sindrômica subdiagnosticada em pacientes com insuficiência cardíaca. Uma variedade de instrumentos é atualmente aplicada no rastreamento da depressão.
Determinar a prevalência da depressão e a concordância entre os métodos de rastreamento para depressão em pacientes com insuficiência cardíaca.
Estudo transversal realizado entre março de 2015 e janeiro de 2017 com 76 pacientes ambulatoriais acompanhados em uma clínica especializada de insuficiência cardíaca. A depressão foi rastreada pela Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton (HAM-D), pelo Inventário de Depressão de Beck-II (BDI-II) e pelo
As prevalências de depressão foram de 72,4% (n = 55) pela escala HAM-D, 67,1% (n = 51) pela escala BDI-II e 40,8% (n = 31) pelo PHQ-9. A prevalência de depressão pelos três instrumentos simultaneamente foi de 28,9% (n = 22) e a concordância diagnóstica entre os três instrumentos (sobre a presença ou ausência de depressão) foi de 47,4% (n = 36). A análise revelou uma concordância superficial (kF = Ck = 0,27) e consistência moderada (↓C = 0,602, significativamente não nulo, p = 0,000). As variáveis sociodemográficas e clínicas não constituíram fatores de riscos para a depressão na amostra avaliada.
Os métodos de rastreamento analisados apresentaram concordância e foram úteis na detecção da depressão entre pacientes ambulatoriais com insuficiência cardíaca.
A depressão é um distúrbio de natureza multifatorial.
O diagnóstico da depressão é realizado através da história clínica do paciente e do tempo de evolução dos sinais e sintomas, além da aplicação de escalas específicas.
Um estudo realizado por Matias et al.,
Um estudo randomizado realizado por Freedland et al.,
Outro estudo
O BDI-II tem sido descrito como um instrumento padrão-ouro para rastrear depressão na IC.
Este estudo teve por objetivo determinar a prevalência da depressão e a concordância entre métodos de rastreamento para depressão em pacientes com IC.
Estudo transversal com amostra consecutiva, realizado entre março de 2015 e janeiro de 2017 em uma clínica especializada em IC na Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil.
Os participantes estavam inscritos no programa multidisciplinar de uma clínica especializada em IC (UFF).
Foram incluídos no estudo pacientes vinculados ao programa da clínica, com diagnóstico de IC pelos critérios de McMurray et al.
Ao todo, 76 pacientes compuseram a amostra final do estudo e foram avaliados com três questionários de rastreamento de sintomas depressivos: HAM-D, BDI-II e PHQ-9.
A entrevista foi conduzida por um único entrevistador, que seguiu o protocolo de consulta guiada para o questionário de heteroavaliação (HAM-D).
Os questionários BDI-II e PHQ-9 foram aplicados conforme recomendação da literatura.
Os questionários foram aplicados durante a mesma entrevista, conduzida por um único examinador. No caso dos questionários de autoaplicação (BDI-II e PHQ-9), os pacientes foram informados de que estes questionários avaliariam seu estado de saúde mental. Em seguida, foram orientados a ler os questionários com atenção e assinalar as questões de acordo com a intensidade dos seus sintomas, cuja direção era semelhante (ou seja, quanto maior a gravidade do sintoma, maior a pontuação a ser assinalada). Não houve limitação no tempo para que os participantes completassem os questionários e o examinador não interferiu na leitura das questões para evitar viés de interpretação pelo entrevistado.
Em relação ao questionário HAM-D, cuja entrevista segue um protocolo, o examinador realizou entrevistas estruturada e atribuiu uma pontuação a cada resposta conforme a intensidade dos sinais e sintomas do paciente.
O HAM-D foi a primeira escala de heteroavaliação, isto é, aplicada por um avaliador. Esta escala foi elaborada e desenvolvida por Hamilton no final da década de 50.
Em 1988, foi elaborado um manual estruturado para a entrevista da escala HAM-D
Os itens da escala HAM-D enfocam sintomas somáticos (28%), sintomas cognitivos (28%), sintomas motores (12%), ansiedade (16%), humor (8%) e sintomas sociais (8%).
Esta escala foi validada por vários estudos que compararam escores entre grupos de pacientes com doenças de gravidade diferentes, dentre elas a IC.
O BDI-II
A avaliação global do BDI-II é realizada por meio da soma dos números ao lado das perguntas. Uma soma de 0-9 é considerada normal, enquanto que somas de 10-15 indicam depressão leve, 16-23 indicam depressão moderada e 24 ou mais pontos indicam depressão severa.
O BDI-II teve suas propriedades de rastreamento validadas no Brasil. É a escala considerada padrão-ouro para rastrear depressão e tem demonstrado boas características psicométricas e operacionais.
O PHQ-9 avalia a presença de sintomas depressivos por meio de uma escala do tipo Likert composta por nove perguntas categorizadas em quatro opções de respostas que variam de “não, nenhum dia” (zero pontos) até “quase todos os dias” (3 pontos) e um escore total que varia de zero a 27 pontos. Assim, quanto maior a pontuação, pior a gravidade dos indícios depressivos. O PHQ-9 é um instrumento de autoaplicação rápida, que rastreia indivíduos com maior risco para apresentar um episódio depressivo maior. Este questionário teve suas propriedades de rastreamento validadas para a população geral brasileira em 2013
A análise descritiva caracterizou a população estudada de acordo com frequências e proporções. Para as variáveis quantitativas, foram utilizadas as estatísticas de valores mínimo, máximo, média, desvio padrão, mediana e coeficiente de variação (CV). A variabilidade da distribuição de uma variável quantitativa foi considerada baixa se CV < 0,20, moderada se 0,20 ≤ CV < 0,40 e alta se CV ≥ 0,40. Para investigar a significância da associação entre duas variáveis qualitativas, foi utilizado o teste do qui-quadrado e, quando este se mostrou inconclusivo, foi realizado o teste exato de Fisher para tabelas 2 x 2.
Na análise inferencial, proporções complementares foram comparadas pelo teste binomial. A hipótese de normalidade da distribuição de uma variável quantitativa foi verificada pelos testes de Kolmogorov-Smirnov (KS) e de Shapiro-Wilk (SW). A distribuição foi considerada normal se ambos os testes não rejeitaram a hipótese nula de normalidade. Para comparar dois grupos independentes com variável com distribuição normal, foi utilizado o teste
A concordância dos três instrumentos no diagnóstico de depressão na população com IC foi analisada pelos coeficientes kappa de Fleiss (kF) e alfa de Krippendorff (Ck). A consistência dos três instrumentos em diagnosticar depressão na população com IC foi avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach (Cc). Concordância e consistência foram avaliadas segundo a classificação de Landis & Koch (1977).
Foram calculadas a acurácia, sensibilidade, especificidade e as taxas de resultados falso-positivos e falso-negativos dos instrumentos HAM-D e PHQ-9 considerando o instrumento BDI-II como padrão-ouro no diagnóstico da depressão (a definição destes conceitos pode ser encontrada em Medronho et al., 2009).
A análise estatística foi realizada com o programa
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Antônio Pedro/ Universidade Federal Fluminense sob o parecer nº 630.078. Os pacientes receberam informações sobre os objetivos da pesquisa e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Assegurou-se o direito à confidencialidade dos dados e o cuidado na utilização das informações nos trabalhos escritos. Os pacientes que apresentaram sintomas relativos a algum transtorno mental na entrevista clínica do estudo principal foram encaminhados para o serviço de saúde mental integrado na clínica especializada em IC.
Participaram deste estudo 76 pacientes, sendo 40 (52,6%) do sexo feminino e 36 (47,4%) do sexo masculino. O teste binomial não mostrou diferença significativa entre estas proporções (p = 0,731), ou seja, a amostra esteve equilibrada em relação à distribuição de homens e mulheres e o predomínio observado de mulheres não foi significativo. A idade dos pacientes seguiu uma distribuição normal (p = 0,094 pelo teste KS e p = 0,467 pelo teste SW), com um intervalo de 35 a 91 anos, uma média de 63,0 anos, desvio padrão de 11,6 anos e mediana de 65 anos. O CV da idade (0,18) mostrou que a distribuição de idade apresentava baixa variabilidade na amostra.
A renda mensal dos pacientes não seguiu uma distribuição normal (p = 0,000), e variou entre R$ 500,00 e 3.000,00, com uma média de R$ 1.118,74 (desvio padrão R$ 576,32 e mediana R$ 1.000,00). O CV da renda (0,51) mostrou que a distribuição da renda apresentou alta variabilidade na amostra. As distribuições de frequências das variáveis observadas de caracterização dos pacientes são exibidas na
| Variáveis sociodemográficas | N (76) |
|---|---|
| Sexo | |
| Feminino | 52,6% (n = 40) |
| Masculino | 47,4% (n = 36) |
| Idade (média ± DP) | 63,03 ± 13,5 anos |
| Cor autodeclarada | |
| Branca | 67,1% (n = 51) |
| Afrodescendente | 28,9% (n = 22) |
| Indeterminada | 3,9% (n = 3) |
| Nível de escolaridade* | |
| Alfabetização | 2,6% (n = 2) |
| Ensino Fundamental I | 56,6% (n = 43) |
| Ensino Fundamental II | 36,8% (n = 28) |
| Ensino Médio | 3,9% (n = 3) |
| Renda familiar em reais (média ± DP) | R$ 1.118,74 ± 576,32 |
| Classe funcional (NYHA) | |
| I | 30,3% (n = 23) |
| II | 51,3% (n = 39) |
| III | 18,4% (n = 14) |
| Hipertensão arterial | 100% (n = 76) |
| Dislipidemia | 81,6% (n = 62) |
| Diabetes | 56,6% (n = 43) |
| IMC (kg/m2) | |
| Baixo peso | 1,3% (n = 1) |
| Peso normal | 23,7% (n = 18) |
| Sobrepeso | 14,5% (n = 11) |
| Pré-obesidade | 15,8% (n = 12) |
| Obesidade I | 30,3% (n = 23) |
| Obesidade II | 9,2% (n = 7) |
| Obesidade III | 5,3% (n = 4) |
| Anemia | 19,7% (n = 15) |
| IRC | 23,7% (n = 18) |
| DPOC | 3,9% (n = 3) |
| AVE | 5,3% (n = 4) |
Tipicamente, os pacientes eram de cor autodeclarada branca (67,1%), tinham nível de escolaridade de ensino fundamental I (56,6%), pertenciam à classe funcional NYHA II (51,3%) e apresentavam hipertensão (100%), dislipidemia (81,6%), diabetes (56,4%) e obesidade (44,8%). Não havia diferença significativa entre a idade de homens e mulheres (p = 0,056), nem entre a renda de homens e mulheres (p = 0,644).
Os grupos feminino e masculino não diferiram em relação à distribuição de cor autodeclarada (p = 0,641), escolaridade (p = 0,352) e incidência de diabetes (p = 0,223), dislipidemia (p = 0,827), insuficiência renal crônica (IRC; p = 0,426), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC; p = 0,601) e acidente vascular encefálico (AVE, p = 1,000).
As prevalências de depressão diagnosticada pelos instrumentos foram: 72,4% (n = 55) pelo HAM-D, 67,1% (n = 51) pelo BDI-II e 40,8% (n = 31) pelo PHQ-9, conforme mostra a
| Instrumento | Resultados |
|---|---|
| HAM-D | 72,4% (n = 55) |
| BDI-II | 67,1% (n = 51) |
| PHQ-9 | 40,8% (n = 31) |
| Concordância entre os três instrumentos | k↓F = C↓k = 0,27 |
| Consistência dos três instrumentos | (↓C 0,602; p < 0,000 |
Na comparação dos três instrumentos no diagnóstico de depressão na população com IC, houve uma concordância superficial entre os três (kF = Ck = 0,27, avaliada pelos coeficientes kappa de Fleiss (kF) e alfa de Krippendorff (Ck) e uma consistência moderada (significativamente não nulo, p = 0,000), avaliada pelo coeficiente alfa de Cronbach (CC).
A
| Instrumento | Acurácia | Sensibilidade | Especificidade | % de falso-positivos | % de falso-negativos |
|---|---|---|---|---|---|
| HAM-D | 76,3 | 86,3 | 56,0 | 14,5 | 9,2 |
| PHQ-9 | 55,3 | 47,1 | 72,0 | 9,2 | 35,5 |
Considerando o BDI-II como instrumento padrão-ouro para o diagnóstico de depressão, foi investigada a associação da depressão com as características dos pacientes. Não houve associação significativa entre depressão e os seguintes fatores: sexo (p = 0,291), cor autodeclarada (p = 0,976), escolaridade (p = 0,918), obesidade (p = 0,324), diabetes (p = 0,316), dislipidemia (p = 0,056), DPOC (p = 0,250), AVE (p = 0,296) e IRC (p = 0,536).
A idade e a renda de pacientes com e sem depressão também não estiveram associadas à depressão (p = 0,862 [teste
Portanto, das variáveis consideradas neste estudo, nenhuma se mostrou associada ou constituiu um fator de risco para a depressão em pacientes ambulatoriais com IC.
Este é o primeiro estudo que comparou os métodos de rastreamento de depressão em pacientes ambulatoriais em uma clínica multiprofissional especializada em IC. A depressão não tem sido analisada sistematicamente em pacientes com IC, mas quando especificamente pesquisada, constata-se que é frequente nesta população.
Os principais achados neste estudo apontam uma prevalência relevante de depressão em pacientes com IC, quando rastreada pelos instrumentos HAM-D, BDI-II e PHQ-9. O BDI-II tem sido considerado o instrumento padrão-ouro no rastreamento da depressão em pacientes com IC, mas para indivíduos com comprometimento cognitivo ou analfabetos, este instrumento não é recomendado.
Observamos neste estudo uma possível vantagem na concordância do HAM-D com o instrumento padrão-ouro, BDI-II. Isto se deve provavelmente ao número de itens destes questionários. A concordância significativa entre as escalas indica uma avaliação da intensidade dos sintomas no mesmo sentido, isto é quanto maior o número de pontos, maior a gravidade.
Uma possível explicação sobre a diferença entre a prevalência identificada na escala PHQ-9 pode ser pelas suas características autorreferidas, já que retratam uma resposta subjetiva do indivíduo (como este percebe sua saúde e seu sintoma). Embora, o instrumento já tenha sido testado em vários níveis de atenção à saúde e diferentes contextos culturais,
As escalas de autoavaliação e heteroavaliação devem levar em consideração vários aspectos, como o nível educacional do indivíduo, sua disponibilidade de tempo para a avaliação e o objetivo da avaliação.
As escalas BDI-II e HAM-D são os instrumentos utilizados em mais de 50% dos estudos,
Uma revisão
No presente estudo, observamos que os pacientes apresentavam comorbidades clínicas importantes (diabetes, dislipidemia, obesidade, IRC e hipertensão), mas estas não estiveram associadas à depressão. Um estudo realizado por Aguiar et al. (2010) em pacientes hospitalizados com IC (n = 43), os pacientes deprimidos (55,8%, n = 24) de acordo com a escala de HAM-D, não diferiram dos não deprimidos quanto ao sexo, idade, anemia e função renal, fatores que reconhecidamente podem influenciar na ocorrência de manifestações clínicas.
A depressão é um importante fator de risco associado à IC,
Um estudo realizado por Freedland et al.
Este estudo apresenta limitações pelo delineamento observacional e transversal, que não nos permitiu estabelecer as variáveis preditoras de depressão na IC. Porém, através dos dados apresentados, fica evidente a importância desta discussão, pois diversas escalas de depressão são aplicadas nesta população.
Esta pesquisa demonstra a necessidade de trabalhos futuros adicionais sobre o rastreamento da depressão em pacientes ambulatoriais em clínica especialidade de IC, em função da relevante prevalência e dos prejuízos desta associação. Cabe salientar a necessidade de aprofundar o conhecimento da associação da depressão com as características sociodemográficas e clínicas presentes nesta população para a realização de trabalhos preventivos em pacientes ambulatoriais com IC.
Baseado nos resultados deste estudo sobre a prevalência de depressão associada à IC, encontramos os seguintes achados: 1) a depressão apresenta uma prevalência relevante em pacientes ambulatoriais com IC; 2) o diagnóstico e a detecção da depressão são realizados através do uso de questionários em pacientes ambulatoriais com IC; 3) os três questionários avaliados têm concordância superficial e consistência moderada no diagnóstico da depressão na população com IC; 4) a escala HAM-D mostrou ser o melhor instrumento para diagnosticar a depressão, pois apresentou maior acurácia e sensibilidade, além de menor percentual de resultados falso-negativos; 5) o instrumento PHQ-9 foi conservador para diagnosticar depressão, com alto percentual de resultados falso-negativos e baixa sensibilidade para identificar os pacientes que de fato apresentam depressão.
O questionário HAM-D, no presente estudo, apresentou maior acurácia no diagnóstico da depressão, pela praticidade em graduá-la e por ter demonstrado (em vários estudos) que avalia o grau de gravidade da depressão.
Estas conclusões identificam áreas com lacunas que necessitam de pesquisa adicional, além de novos questionamentos para o rastreamento da depressão, e enriquece com mais informações sobre a prevalência da depressão na IC, guiando pesquisadores e clínicos quanto ao rastreamento da depressão e questões pertinentes à associação destas duas patologias, depressão e IC.
O presente estudo foi financiado pela CAPES e CNPq.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Thais de Rezende Bessa Guerra pela Universidade Federal Fluminense.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Antônio Pedro sob o número de protocolo 630.078. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.