ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia VMkpDW7rrgnYtwxNGQmk68q S2359-56472018000400405 S2359-56472018005003103 10.5935/2359-4802.20180031 ORIGINAL ARTICLE Prevalence of Peripheral Artery Disease and Associated Risk Factors in a Brazilian Rural Population: The Baependi Heart Study Alvim Rafael de Oliveira 1 Dias Fernando Augusto Lavezzo 2 Oliveira Camila Maciel de 2 Horimoto Andréa Roseli Vançan Russo 3 Ulbrich Anderson Zampier 2 Krieger José Eduardo 3 Pereira Alexandre da Costa 3 Universidade Federal do Espírito Santo Vitória ES Brazil Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES - Brazil Universidade Federal do Paraná Curitiba PR Brazil Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR - Brazil Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina Instituto do Coração São Paulo SP Brazil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brazil Mailing Address: Rafael de Oliveira Alvim Rua Alaor de Queiroz Araújo, 135. Postal Code: 29050-245, Enseada do Suá, Vitória (ES) - Brazil. E-mail: r.alvim@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research and writing of the manuscript: Alvim RO, Dias FAL, Krieger JE, Pereira AC; Acquisition of data abd analysis and interpretation of the data: Alvim RO, Dias FAL, Oliveira CM, Horimoto ARVR, Ulbrich AZ; Statistical analysis: Alvim RO; Obtaining financing: Krieger JE; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Oliveira CM, Horimoto ARVR, Ulbrich AZ, Pereira AC.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 11 06 2018 Jul-Aug 2018 31 4 405 413 26 07 2016 28 09 2017 15 10 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The identification of peripheral artery disease (PAD) can help prevent further progression of the disease and additional complications, considering that this condition is a risk factor for all-cause mortality and cardiovascular death.

 Objective:

To assess the prevalence of PAD in the Baependi Heart Study and investigate associated risk factors in different age groups.

 Methods:

A total of 1,627 individuals (of both genders and aged 18 - 102 years) residing in the municipality of Baependi (Minas Gerais, Brazil) were selected for this study. Anthropometric and biochemical parameters were evaluated by standard techniques. Physical activity level was determined by the International Physical Activity Questionnaire - Short Form (IPAQ-SF). The screening of PAD was performed by determination of the ankle-brachial index (ABI). The level of statistical significance was set at 5%.

 Results:

In the overall sample, the prevalence of PAD was 1.05%, and reached 5.2% after the age of 70 years. The frequency and intensity of smoking were higher in individuals with PAD. A prior history of myocardial infarction and a higher prevalence of hypertension, diabetes, obesity, and sedentary lifestyle were also associated with PAD. In addition, PAD was more frequent in blacks than whites. In multivariable analysis, age, diabetes, smoking, and physical inactivity remained independently associated with PAD.

 Conclusion:

The prevalence of PAD was low and increased clearly with age in our sample from a Brazilian rural population. Furthermore, the main risk factors for PAD in the investigated sample were smoking, sedentary lifestyle, diabetes mellitus, and age. (Int J Cardiovasc Sci. 2018; [online].ahead print, PP.0-0)

 Keywords: Peripheral Arterial Disease / prevalence Risk Factors Rural Population Tobacco Use Disorder Ankle-Brachial Index Introduction

Peripheral artery disease (PAD) is classically defined as a condition affecting noncardiac, nonintracranial arteries, majorly due to atherosclerosis, that leads to partial obstruction of the peripheral arteries, reducing perfusion to the tissues irrigated by these arteries.1,2 Even though PAD is asymptomatic in most patients, the disease may progress with clinical symptoms (like claudication) and eventually lead to tissue necrosis. The identification of PAD can help prevent further progression of the disease itself and additional complications, considering that this condition is a risk factor for all-cause mortality3-8 and cardiovascular death,3,4,7,9 including coronary artery disease3,7 and stroke.5,7 PAD is also a major cause of quality of life impairment, which in turn, worsen even more with the progression of the disease.10,11 Therefore, information on the prevalence of PAD is important to allow proper planning in public health care. Recommendations on the identification and management of this condition have been published by international medical societies.12-14

Epidemiological studies have determined that the prevalence of PAD in the general population range from 4-10%;15-23 however, there is a clear increase in prevalence with increasing age,13,17,19,24 with rates as high as 20% over the age of 70 years.19,20 Data on the prevalence of PAD in the general Brazilian population are scarce. Only one large multicenter study assessed the prevalence of PAD and found a high rate (10.5%) in 1,159 individuals in the general population.18 Other studies have investigated the prevalence of PAD specifically in Japanese-Brazilians25,26 and in a small sample of patients with diabetes.27 Therefore, other large studies are needed to better access the prevalence of PAD and understand the risk factors associated with this condition in the general Brazilian population.

The Baependi Heart Study is an ongoing Brazilian cohort study established in 2005 to investigate cardiovascular risk factors and heritability.28 The study has now expanded to include other investigations such as nocturnal polygraph, heart rate variability, pulse-wave velocity, 24-hour ambulatory blood pressure monitoring, 24-hour electrocardiography (Holter), and assessment of vascular age by plethysmography. Using data collected from 2010 to 2013 from the above-mentioned research project, the present study aimed to assess the prevalence of PAD and investigate associated risk factors in different age groups.

 Methods Study sample

The Baependi Heart Study is a genetic epidemiological study of cardiovascular disease risk factors with a longitudinal design, whose methodology has been previously described.28 For the present analysis, we carried out a cross-sectional evaluation of data collected in the second visit of the protocol (between 2010 and 2013). This study invited 2,072 individuals (of both genders and aged 18 - 102 years), distributed across 109 families residing in the municipality of Baependi, a city in a rural area (752 km2, 18,072 inhabitants) located in Minas Gerais State, Southeast of Brazil. Of these, 1,634 participants underwent screening for PAD. The study protocol was approved by the ethics committee of the Hospital das Clínicas (SDC: 3485/10/074), University of São Paulo, Brazil. All procedures involved in this study are in accordance with the Declaration of Helsinki from 1975, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

 Anthropometric evaluations

Anthropometric parameters were measured according to a standard protocol.28 Height was measured in centimeters and weight in kilograms using a calibrated digital balance. Body mass index (BMI) was calculated as body weight (kg) divided by squared height (m2). Waist circumference was measured at the mean point between the lowest rib margin and the iliac crest with the subject standing and at the maximum point of normal expiration. Obesity was defined as a BMI ≥ 30 kg/m2.

 Blood pressure measurements

Blood pressure was measured with a standard digital sphygmomanometer (OMRON, OMRON Eletrônica do Brasil Ltda., SP, Brazil) on the left arm after 5 minutes of rest, with the subject in the sitting position. Systolic (SBP) and diastolic blood pressures (DBP) were calculated from three readings (mean value of all measurements), with a minimal interval of 3 minutes.28 Hypertension was defined as a mean SBP ≥ 140 mmHg and/or DBP ≥ 90 mmHg and/or use of antihypertensive drug.29

Biochemical measurements

Blood levels of triglycerides, total cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), and fasting glucose were measured by standard techniques in 12-h fasting blood samples.30 Glycated hemoglobin (HbA1c) levels were determined by high-performance liquid chromatography (National Glycohemoglobin Standardization Program, USA). Diabetes mellitus was diagnosed in the presence of a fasting glucose ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6.5%, or use of antidiabetic drugs. Hypercholesterolemia was defined as a total cholesterol level ≥ 240 mg/dL.

 Assessment of risk factors and depression

Physical activity level was determined by the International Physical Activity Questionnaire - Short Form (IPAQ-SF). Sedentary lifestyle was identified based on a duration of physical activity lower than 10 minutes/day on the previous week.

Information regarding medical history (angina pectoris, myocardial infarction, stroke, kidney failure, and depression) and environmental risk factors such as smoking and alcohol use were evaluated through a questionnaire completed by each participant. The questionnaire was based on the World Health Organization’s Multinational Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA)31 project epidemiological instrument, and was applied and filled out by research assistants specifically trained for this task.

 Screening of peripheral artery disease

The screening of PAD was performed with the ankle-brachial index (ABI), which was measured by a single trained examiner using a sphygmomanometer (Heidji, Brazil) with a cuff suitable for the circumference of the limbs and a 10 MHz portable Doppler device (DV 610B, MEDMEGA, SP, Brazil).

The ABI was determined for each leg by the ratio between the highest SBP obtained at the ankle (posterior tibial and dorsalis pedis arteries) and highest SBP obtained in the arms (brachial artery).12-14 The methodology of the test and the ABI classification were based on recommendations of the American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA).12,13 ABI values between 0.91 and 1.39 were considered normal. Values ≤ 0.90 were considered compatible with PAD and values ≥ 1.40 were considered inconclusive for PAD and were excluded from the analysis.

 Statistical analysis

Categorical variables were compared using the chi-square test and are presented as percentage, while continuous variables are presented as mean ± standard deviation. The normality of the data was confirmed with the Kolmogorov-Smirnov test. Unpaired Student t test was performed to analyze demographic, hemodynamic, and biochemical data according to PAD status. Since the cutoff value for PAD diagnosis based on ABI is well-established in the literature, we carried out univariate and multivariate logistic regression analyses to determine the association between PAD (ABI < 0.9) as the dependent variable and age, hypertension, diabetes, myocardial infarction, smoking, and sedentary lifestyle as predictor variables. Statistical analyses were carried out using SPSS (version 19) software (Chicago, IL, USA), with the level of significance set at 5%.

 Results

A total of 1,634 individuals were screened for PAD. Seven individuals presented an ABI above 1.4 and were excluded from the analysis. Therefore, 1,627 volunteers were included in the study. The age of the participants ranged from 18 to 102 years (mean 44.9 ± 16.4 years). Table 1 shows the demographic, anthropometric, biochemical, and hemodynamic characteristics of the individuals with and without PAD, defined as an ABI equal to or lower than 0.9. Age, BMI, HbA1c, and SBP were higher in volunteers with PAD. The presence of PAD was also more frequent in elderly compared with younger individuals, and in blacks compared with whites.

Demographic, anthropometric, biochemical, and hemodynamic characteristics of individuals with and without peripheral artery disease
Variables Total PAD present PAD absent P value
n 1,627 17 1,610 ***
Age (years) 44.9 ± 16.4 66 ± 15 45 ± 16 < 0.001
Gender
Men (%) 41.5 41.2 41.5 0.59
Women (%) 58.5 58.8 58.5
Ethnicity
White (%) 76.7 70.6 76.8 0.001
Black (%) 5.5 29.4 5.2
Mulatto (%) 17.5 0 17.7
Others (%) 0.3 0 0.4
ABI (ratio) 1.11 ± 0.1 0.78 ± 0.11 1.12 ± 0.7 < 0.001
BMI (kg/m2) 25.8 ± 5.1 28.7 ± 5.3 25.7 ± 5.1 0.02
WC (cm) 91 ±12 100 ± 10 91 ± 12 0.003
TC (mg/dL) 197.8 ± 40.7 195.6 ± 59.9 197.9 ± 40.5 0.83
LDL-c (mg/dL) 124.5 ± 35.4 122.2 ± 56.3 124.6 ± 35.2 0.79
HDL-c (mg/dL) 47.2 ± 11.7 45.2 ± 13.1 47.2 ± 11.8 0.49
Triglycerides (mg/dL) 130.3 ± 68.1 141.1 ± 60.0 130.2 ± 68.2 0.52
Fasting glucose (mg/dL) 92.6 ± 19.0 114.6 ± 43.2 92.3 ± 18.5 0.06
HbA1c (%) 5.7 ± 0.7 6.5 ± 1.2 5.7 ± 0.8 0.02
SBP (mmHg) 125.4 ± 16.3 133.5 ± 19.2 125.4 ± 16.2 0.04
DBP (mmHg) 76.2 ± 10.3 75.3 ± 9.2 76.2 ± 10.4 0.72

Categorical variables were compared using the chi-square test, and continuous variables were compared using Student t test. PAD: peripheral artery disease; n: sample size; ABI: ankle-brachial index; BMI: body mass index; WC: waist circumference; TC: total cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein; LDL-C: low-density lipoprotein; HbA1c: glycated hemoglobin; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

Figure 1 presents the data related to the prevalence of PAD using the ABI in different age groups. Overall, the prevalence was very low (1.05%). Only one case of PAD was observed below the age of 30 years, and the prevalence of PAD increased after the fifth decade, peaking at the age of 70 years, when it reached 5.2%. The frequency of PAD by decade is presented in the Table 2.

Prevalence of peripheral artery disease (PAD) in the overall population and stratified by age group.

PAD prevalence by decade in men and women
Age (n) PAD overall prevalencen cases (%) PAD prevalence menn cases (%) PAD prevalence womenn cases (%)
Below 30 (397) 1 (0.3) 1 (0.6) 0 (0)
31 - 40 (279) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
41 - 50 (335) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
51 - 60 (316) 3 (0.9) 1 (0.8) 2 (1.1)
61 - 70 (184) 7 (3.8) 2 (2.5) 5 (4.8)
Above 70 (116) 6 (5.2) 3 (5.4) 3 (5.0)

PAD: peripheral artery disease.

Table 3 presents the data related to the lifestyle characteristics of the volunteers. The frequency and amount of smoking were higher in individuals with PAD. There was also a higher frequency of physically inactive volunteers in the PAD group.

Lifestyle characteristics of individuals with and without peripheral artery disease
Lifestyle characteristics Total(1,627) PAD present(n = 17) PAD absent(n = 1,610) P value
Smoking
Have you ever smoked cigarettes?
Yes, and still smoke 11.0% 5.9% 11.1% 0.02
Yes, in the past 23.3% 58.8% 22.9%
No 65.7% 35.3% 66.0%
Nº of cigarrettes/day 13.3 ± 12.3 23.2 ± 14.3 13.1 ± 12.2 0.007
Alcohol consumption
Daily 0.9% 0% 0.9% 0.70
1-3 days/week 10.0% 0% 10.1%
4-6 days/week 0.9% 0% 0.9%
1-3 days/month 11.0% 5.9% 11.1%
Less than 1 day/month 6.0% 11.8% 6.0%
Gets drunk at least once a month 0.7% 0% 0.7%
None 70.4% 82.3% 70.3%
Physical activity
Very active 3.4% 0% 3.5% 0.05
Active 30.1% 5.9% 30.4%
Irregularly active 25.2 % 17.6% 25.3%
Sedentary 41.2% 76.5% 40.8%

Alcohol consumption (mean frequency of alcohol intake in the last 12 months); physical activity (activities carried out in the last week - International Physical Activity Questionnaire - Short Form [IPAQ-SF]). All variables are categorical and were compared using chi-square test. PAD: peripheral artery disease.

Table 4 presents a comparison of clinical characteristics in individuals with and without PAD. A higher prevalence of hypertension, diabetes, and obesity was observed in individuals with a diagnosis of PAD. The presence of hypercholesterolemia was not different between groups. Also, a prior history of myocardial infarction was more frequent in the PAD group.

Comparison of clinical characteristics among individuals with and without peripheral artery disease
Clinical characteristics Total(1,627) PAD present(n = 17) PAD absent(n = 1,610) P value
Hypertension (%)
Yes 40.0 82.4 39.6 < 0.001
No 60.0 17.6 60.4
Diabetes (%)
Yes 7.7 41.2 7.4 < 0.001
No 92.3 58.8 92.6
Obesity (%)
Yes 19.1 41.2 18.9 0.03
No 80.9 58.8 81.1
Hypercholesterolemia (%)
Yes 15.9 12.5 15.9 0.52
No 84.1 87.5 84.1
Angina pectoris (%)
Yes 3.0 5.9 2.9 0.40
No 97.0 94.1 97.1
Myocardial infarction (%)
Yes 2.2 11.8 2.1 0.05
No 97.8 88.2 97.9
Stroke (%)
Yes 0.6 5.9 0.5 0.09
No 99.4 94.1 99.5
Kidney failure (%)
Yes 2.5 5.9 2.4 0.35
No 97.5 94.1 97.6
Depression (%)
Yes 19.2 29.4 19.1 0.21
No 80.8 70.6 80.9

All variables are categorical and were compared using the chi-square test. PAD: peripheral artery disease.

Table 5 presents univariate and multivariate logistic regression models for PAD. In multivariate analysis, age, diabetes, smoking, and physical inactivity were significantly and independently associated with PAD.

Univariate and multivariate logistic regression analysis of peripheral artery disease (defined as an ankle-brachial index < 0.90) in a Brazilian population
Variables PAD
OR (95%CI), P value
Univariate Multivariate
Age 1.08 (1.05 to 1.13), < 0.001 1.08 (1.03 to 1.13), 0.001
Hypertension 7.12 (2.04 to 24.90), < 0.001 1.53 (0.39 to 5.98), 0.54
Diabetes 8.77 (3.28 to 23.46), < 0.001 3.07 (1.07 to 8.85), 0.04
Obesity 3.01 (1.14 to 7.96), 0.03 2.89 (0.97 to 8.66), 0.06
Myocardial infarction 6.18 (1.36 to 28.07), 0.02 2.19 (0.44 to 11.02), 0.34
Smoking 3.56 (1.31 to 9.68), 0.01 4.01 (1.34 to 11.97), 0.01
Sedentary lifestyle 4.70 (1.53 to 14.48), 0.007 3.75 (1.16 to 12.03), 0.03

Multivariate model: age, hypertension, diabetes, obesity, myocardial infarction, smoking, and sedentary lifestyle. PAD: peripheral artery disease; OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval.

 Discussion

In terms of the number of individuals included, the present study is the largest investigation of the prevalence of PAD in a Brazilian population. The Baependi Heart Study is a Brazilian cohort study investigating cardiovascular risk factors and heritability in residents of the rural city of Baependi, located in Southeastern Brazil. In the study sample, which included 1,627 volunteers, the overall prevalence of PAD was 1.05%. The prevalence clearly increased with age, peaking at 5.2% above the age of 70 years. Individuals with PAD were older, heavier, more often smokers, and less physically active. Identified risk factors for PAD in the study sample were age (odds ratio [OR] = 1.08), smoking (OR = 4.01), sedentary lifestyle (OR = 3.75), and diabetes mellitus (OR = 3.07).

The occurrence of PAD in the general population has been assessed in different countries.15-17,19,20,22,23,32 In Brazil, Makdisse et al.18 reported in 2008 a high prevalence of PAD (10.5%) in a population with a mean age of 43.8 ± 14.7 years. The study involved volunteers in large cities (over 100 thousand inhabitants) from different Brazilian regions. Another study specifically assessed the Japanese-Brazilian population and determined a prevalence of PAD of 21.1%;26 however, the mean age of the participants in this study was higher (about 56.5 years). The present study assessed volunteers from a city with an estimated population of 18,072 inhabitants at the time of the study. The prevalence found (around 1%) is considerably low.

Most studies assessing the prevalence of PAD have included samples of individuals older than 40 years (sometimes above the ages of 55 or 65 years). If we consider only the prevalence of PAD in individuals older than 40 years in the present study (1.7%), the data are lower but in agreement to those of other studies such as the ones performed in Sri Lanka by Weragoda et al.32 in 2015 (3.6%, n = 2,912) and in the US by Razzouk et al.22 in 2015 (the Life Line Screening®, 4.1%, n = 3.67 million), and Eraso et al.16 in 2015 (4.6%, n = 7,058), which identified prevalence rates below 5% in the general population. In a study published in 2016, Alzamora et al.15 described a prevalence of new PDA of 4.3% (n = 2,256) in a study with a follow-up of 5 years conducted in a Spanish population aged more than 55 years and described as having low-risk factors for cardiovascular disease.

In the present study, the prevalence of PAD above the age of 50 years was 2.6%. As expected, age was independently associated with a diagnosis of PAD, as identified by the present and previous studies. Therefore, the low prevalence of PAD in the present study is partially due to the low mean age of the participants, the inclusion of volunteers with age starting at 18 years, and the fact that most volunteers (62.1%) were below the age of 50 years. Additionally, our sample had only about 7% (n = 116) of the volunteers above the age of 70 years, a group in which a higher prevalence of PAD is expected.15-17,19,20,32

Volunteers with PAD in the present study were older and had higher BMI, HbA1c, and SBP levels compared with volunteers with normal ABI. Furthermore, a higher prevalence of physical inactivity, obesity and smoking frequency and intensity (cigarettes/day) was found in volunteers with PAD. These variables are frequently associated with PAD in other studies.15-17,19,20,22,23,32 The present study also identified a higher frequency of PAD in blacks compared with whites. This finding is aligned with recent data published by Eraso et al.,16 who assessed data from the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), including 7,058 subjects above the age of 40 years. Another potential explanation for the low prevalence of PAD in the assessed population is the fact that the study was conducted in a small town where overall habits (e.g., nutritional) and exposure to risk factor (e.g., mental stress), other than the investigated here, are different from those observed in large cities. Comparing our population with the one included in the study by Makdisse et al.18 (conducted in large Brazilian cities), our results showed a lower percentage of smokers (34.3% versus 46.7%) and physically inactive individuals (41.18% versus 64.8%). Also, the study by Makdisse et al.18 had a larger number of individuals with chronic kidney disease (2.46% versus 6.12%), which is a well-known risk factor for PAD.16,33

Upon applying a multivariable logistic regression model, we determined the independent predictors associated with PAD. Only age, diabetes mellitus, smoking, and sedentary lifestyle emerged as significant risk factors in the study sample. This finding is aligned with that of several other studies.16,17,19,32,34 Even though PAD is majorly caused by atherosclerotic disease, hypercholesterolemia was not found as a significant risk factor. Other studies have also found a weak association between PAD and hypercholesterolemia when comparing risk factors16 or no association whatsoever.35

Our study has some limitations. First, as a cross-sectional analysis, a causal relationship between several cardiovascular risk factors and PAD could not be established. Second, the diagnosis of PAD in the present study was established only by ABI. Despite being a simple and inexpensive method, studies have shown that ABI has a high sensitivity (90 - 97%) and specificity (98 - 100%) for detection of arterial stenosis greater than 50%.36

Conclusion

In summary, in a sample from the Brazilian population, aged 18 years and above and residing in a small rural town, PAD had a low prevalence, clearly increased with age, and was more frequent in blacks than whites. Additionally, risk factors for PAD in the investigated population were smoking, sedentary lifestyle, diabetes mellitus, and age, which are similar to those in other epidemiological studies including different ethnic groups.

Sources of Funding

This study was funded by FAPESP, Hospital Samaritano and SUS.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo under the protocol number SDC: 3485/10/074. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Norgren L Hiatt WR Dormandy JA Nehler MR Harris KA Fowkes FG TASC II Working Group Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) J Vasc Surg 2007 45 Suppl S S5 67 14 Rooke TW, Hirsch AT, Misra S, Sidawy AN, Beckman JA, Findeiss LK, et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Interventional Radiology; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery. 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011;54(5):e32-58. Rooke TW Hirsch AT Misra S Sidawy AN Beckman JA Findeiss LK American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Society of Interventional Radiology Society for Vascular Medicine Society for Vascular Surgery 2011 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with peripheral artery disease (updating the 2005 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery J Vasc Surg 2011 54 5 e32 e58 15 Alzamora MT, Fores R, Pera G, Baena-Diez JM, Heras A, Sorribes M, et al. 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Fowkes FG Housley E Cawood EH Macintyre CC Ruckley CV Prescott RJ Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population Int J Epidemiol 1991 20 2 384 392 18 Makdisse M, Pereira Ada C, Brasil Dde P, Borges JL, Machado-Coelho GL, Krieger JE, et al; Hearts of Brazil Study and Peripheral Arterial Disease Committee of the Brazilian Society of Cardiology/Funcor. Prevalence and risk factors associated with peripheral arterial disease in the Hearts of Brazil Project. Arq Bras Cardiol. 2008;91(6):370-82. Makdisse M Ada C Pereira Dde P Brasil Borges JL Machado-Coelho GL Krieger JE Hearts of Brazil Study and Peripheral Arterial Disease Committee of the Brazilian Society of Cardiology/Funcor Prevalence and risk factors associated with peripheral arterial disease in the Hearts of Brazil Project Arq Bras Cardiol 2008 91 6 370 382 19 Meijer WT, Hoes AW, Rutgers D, Bots ML, Hofman A, Grobbee DE. 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Velescu A Clara A Penafiel J Grau M Degano IR Marti R Peripheral Arterial Disease Incidence and Associated Risk Factors in a Mediterranean Population-based Cohort. The REGICOR Study Eur J Vasc Endovasc Surg 2016 51 5 696 705 24 Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001;286(11):1317-24. Hirsch AT Criqui MH Treat-Jacobson D Regensteiner JG Creager MA Olin JW Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care JAMA 2001 286 11 1317 1324 25 Garofolo L, Barros N Jr, Miranda F Jr, D'Almeida V, Cardien LC, Ferreira SR. Association of increased levels of homocysteine and peripheral arterial disease in a Japanese-Brazilian population. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007;34(1):23-8. Garofolo L Barros N Jr Miranda F Jr D'Almeida V Cardien LC Ferreira SR Association of increased levels of homocysteine and peripheral arterial disease in a Japanese-Brazilian population Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 34 1 23 28 26 Garofolo L, Ferreira SR, Miranda Junior F. Study of risk factors associated with peripheral arteriopathy in Japanese-Brazilians from Bauru (SP). Arq Bras Cardiol. 2014;102(2):143-50. Garofolo L Ferreira SR Miranda F Junior Study of risk factors associated with peripheral arteriopathy in Japanese-Brazilians from Bauru (SP) Arq Bras Cardiol 2014 102 2 143 150 27 Sales AT, Fregonezi GA, Silva AG, Ribeiro CT, Dourado-Junior ME, Sousa AG, et al. Identification of peripheral arterial disease in diabetic patients and its association with quality of life, physical activity and body composition. J Vasc Bras. 2015;14(1):46-54. Sales AT Fregonezi GA Silva AG Ribeiro CT Dourado-Junior ME Sousa AG Identification of peripheral arterial disease in diabetic patients and its association with quality of life, physical activity and body composition J Vasc Bras 2015 14 1 46 54 28 Egan KJ, von Schantz M, Negrao AB, Santos HC, Horimoto AR, Duarte NE, et al. Cohort profile: the Baependi Heart Study-a family-based, highly admixed cohort study in a rural Brazilian town. BMJ Open. 2016;6(10):e011598. Egan KJ Schantz M von Negrao AB Santos HC Horimoto AR Duarte NE Cohort profile: the Baependi Heart Study-a family-based, highly admixed cohort study in a rural Brazilian town BMJ Open 2016 6 10 e011598 29 Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003;21(11):1983-92. 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Weragoda J Seneviratne R Weerasinghe MC Wijeyaratne M Samaranayaka A A cross-sectional study on peripheral arterial disease in a district of Sri Lanka: prevalence and associated factors BMC Public Health 28 08 2015 15 829 829 33 Wattanakit K, Folsom AR, Selvin E, Coresh J, Hirsch AT, Weatherley BD. Kidney function and risk of peripheral arterial disease: results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. J Am Soc Nephrol. 2007;18(2):629-36. Wattanakit K Folsom AR Selvin E Coresh J Hirsch AT Weatherley BD Kidney function and risk of peripheral arterial disease: results from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study J Am Soc Nephrol 2007 18 2 629 636 34 Bennett PC, Silverman S, Gill PS, Lip GY. Ethnicity and peripheral artery disease. QJM. 2009;102(1):3-16. Bennett PC Silverman S Gill PS Lip GY Ethnicity and peripheral artery disease QJM 2009 102 1 3 16 35 Diehm C, Lange S, Trampisch HJ, Haberl R, Darius H, von Stritzky B, et al; GetABI Study Group. 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Lamina C Meisinger C Heid IM Rantner B Döring A Löwel H Ankle-brachial index and peripheral arterial disease Gesundheitswesen 2005 67 Suppl 1 S57 S61 ARTIGOS ORIGINAIS Prevalência de Doença Arterial Periférica e Fatores de Risco Associados em uma População Rural Brasileira: Estudo Corações de Baependi Alvim Rafael de Oliveira 1 Dias Fernando Augusto Lavezzo 2 Oliveira Camila Maciel de 2 Horimoto Andréa Roseli Vançan Russo 3 Ulbrich Anderson Zampier 2 Krieger José Eduardo 3 Pereira Alexandre da Costa 3 Universidade Federal do Espírito Santo (UFES), Vitória, ES - Brasil Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR - Brasil Instituto do Coração (InCor) - Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP - Brasil Correspondência: Rafael de Oliveira Alvim Rua Alaor de Queiroz Araújo, 135. CEP: 29050-245, Enseada do Suá, Vitória (ES) - Brasil. E-mail: r.alvim@hotmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa e redação do manuscrito: Alvim RO, Dias FAL, Krieger JE, Pereira AC; Obtenção de dados e análise e interpretação dos dados: Alvim RO, Dias FAL, Oliveira CM, Horimoto ARVR, Ulbrich AZ; Análise estatística: Alvim RO; Obtenção de financiamento: Krieger JE; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Oliveira CM, Horimoto ARVR, Ulbrich AZ, Pereira AC.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A identificação da doença arterial periférica (DAP) pode atenuar a progressão e suas complicações adicionais, uma vez que a DAP é um fator de risco para mortalidade geral e cardiovascular.

 Objetivo:

Avaliar a prevalência de DAP na população do Estudo Corações de Baependi e investigar fatores de risco associados em diferentes grupos etários.

 Métodos:

Foram selecionados 1.627 indivíduos (ambos os sexos e idade entre 18 e 102 anos) residentes no município de Baependi (Minas Gerais, Brasil). Os parâmetros antropométricos e bioquímicos foram avaliados por meio de protocolos padrões. O nível de atividade física foi determinado pelo Questionário Internacional de Atividade Física - Versão Curta (IPAQ-SF). A triagem da DAP foi realizada pelo índice tornozelo-braço (ITB). O nível de significância estatística adotado nas análises foi de 5%.

 Resultados:

Na população total, a prevalência de DAP foi de 1,05% e atingiu 5,2% após os 70 anos de idade. A frequência e intensidade do tabagismo foram maiores nos indivíduos com DAP. Uma história prévia de infarto do miocárdio e maior prevalência de hipertensão, diabetes, obesidade e sedentarismo também estiveram associados à DAP. Além disso, a DAP foi mais frequente em negros que em brancos. Após análise multivariada, a idade, diabetes, tabagismo e inatividade física permaneceram independentemente associados à DAP.

 Conclusão:

A prevalência de DAP foi baixa e claramente aumentou com a idade em nossa amostra de uma população rural brasileira. Além disso, os principais fatores de risco para DAP foram tabagismo, sedentarismo, diabetes e idade. (Int J Cardiovasc Sci. 2018; [online].ahead print, PP.0-0)

 Palavras-chave: Doença Arterial Periférica / prevalência Fatores de Risco População Rural Tabagismo Índice Tornozelo-Braço Introdução

A doença arterial periférica (DAP) é classicamente definida como uma condição que afeta artérias não cardíacas e não cranianas, principalmente devido à aterosclerose, levando à obstrução parcial de artérias periféricas, reduzindo a perfusão para os tecidos irrigados por essas artérias.1,2 Embora a DAP seja assintomática na grande maioria dos pacientes, a doença pode progredir com sintomas clínicos (como claudicação) e, eventualmente, levar à necrose tecidual. A identificação da DAP pode ajudar a prevenir a progressão da própria doença e de complicações adicionais, considerando que esta condição é um fator de risco para mortalidade por todas as causas3-8 e morte cardiovascular,3,4,7,9 incluindo a doença arterial coronariana3,7 e o acidente vascular cerebral.5,7 A DAP é também uma das principais causas de comprometimento da qualidade de vida, comprometimento que por sua vez piora ainda mais com a progressão da doença.10,11 Portanto, a informação sobre a prevalência da DAP é importante para permitir um planejamento adequado dos cuidados em saúde pública. Recomendações para identificar e manejar esta condição foram publicadas por sociedades médicas internacionais.12-14

Estudos epidemiológicos determinaram a prevalência da DAP na população geral, que varia entre 4-10%;15-23 no entanto, há um claro aumento na prevalência com o aumento da idade,13,17,19,24 com taxas tão altas quanto 20% acima dos 70 anos.19,20 Dados sobre a prevalência de DAP na população geral brasileira são escassos. Apenas um grande estudo multicêntrico avaliou a prevalência da DAP e encontrou uma alta taxa (10,5%) em 1.159 indivíduos na população geral.18 Outros estudos investigaram a prevalência de DAP especificamente em japoneses-brasileiros25,26 e em uma pequena amostra de pacientes com diabetes.27 Portanto, são necessários outros estudos amplos para melhor avaliar a prevalência da DAP e compreender os fatores de risco associados a esta condição na população geral brasileira.

O Estudo Corações de Baependi é um estudo de coorte brasileiro em curso, estabelecido em 2005 para investigar fatores de risco cardiovascular e herdabilidade.28 O estudo agora expandiu para incluir outras investigações, como poligrafia noturna, variabilidade da frequência cardíaca, velocidade da onda de pulso, monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas, eletrocardiografia (Holter) de 24 horas e avaliação da idade vascular por pletismografia. Utilizando os dados coletados de 2010 a 2013 do projeto de pesquisa acima mencionado, o presente estudo teve por objetivo avaliar a prevalência da DAP e investigar fatores de risco associados em diferentes faixas etárias.

 Métodos Amostra do estudo

O Estudo Corações de Baependi é um estudo epidemiológico genético de fatores de risco de doença cardiovascular, com um desenho longitudinal, cuja metodologia já foi previamente descrita.28 Para a presente análise, realizamos uma avaliação transversal dos dados coletados na segunda visita do protocolo (entre 2010 e 2013). O estudo convidou 2.072 indivíduos (de ambos sexos e entre 18 a 102 anos), distribuídos em 109 famílias residentes no município de Baependi, uma cidade em uma área rural (752 km2, 18.072 habitantes) localizada no estado de Minas Gerais, Sudeste do Brasil. Destes, 1.634 participantes foram selecionados na visita clínica para serem submetidos a rastreamento para DAP. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital das Clínicas (SDC: 3485/10/074), Universidade de São Paulo, Brasil. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.

 Avaliações antropométricas

Os parâmetros antropométricos foram medidos de acordo com um protocolo padrão.28 A altura foi medida em centímetros e o peso em quilogramas, com uso de uma balança digital calibrada. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como o peso corporal (kg) dividido pela altura ao quadrado (m2). A circunferência de cintura foi medida no ponto médio entre a margem da última costela e a crista ilíaca com o indivíduo em pé e durante o ponto máximo de expiração normal. A obesidade foi definida como um IMC ≥ 30 kg/m2.

 Medidas de pressão arterial

A pressão arterial foi medida com um esfigmomanômetro digital padrão (OMRON, OMRON Eletrônica do Brasil Ltda., SP, Brasil) no braço esquerdo após 5 minutos de repouso, com o indivíduo na posição sentada. A pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) foi calculada a partir de três leituras (valor médio de todas as medidas), com um intervalo mínimo de 3 minutos.28 A hipertensão foi definida como uma PAS média ≥ 140 mmHg e/ou uma PAD ≥ 90 mmHg e/ou uso de fármaco anti-hipertensivo.29

Avaliações bioquímicas

Os níveis sanguíneos de triglicerídeos, colesterol total, colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C), colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e glicemia de jejum foram avaliados por técnicas padrões em amostras de sangue de jejum de 12h.30 Os níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) foram determinados por cromatografia líquida de alta performance (National Glycohemoglobin Standardization Program, EUA). O diagnóstico de diabetes mellitus foi estabelecido na presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5%, ou uso de drogas antidiabéticas. A hipercolesterolemia foi definida como um nível de colesterol total ≥ 240 mg/dL.

 Avaliação de fatores de risco e depressão

O nível de atividade física foi determinado pelo Questionário Internacional de Atividade Física - Versão Curta (IPAQ-SF). O estilo de vida sedentário foi identificado com base na duração de atividade física inferior a 10 minutos/dia na semana anterior.

As informações sobre história médica (angina pectoris, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência renal e depressão) e fatores de risco ambientais, como tabagismo e consumo de álcool, foram avaliados através de um questionário preenchido por cada participante. O questionário foi baseado no instrumento epidemiológico World Health Organization’s Multinational Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease (MONICA),31 e foi aplicado e preenchido por auxiliares de pesquisa treinados especificamente para esta tarefa.

 Rastreio da doença arterial periférica

A triagem da DAP foi realizada pelo índice tornozelo-braço (ITB), que foi medido por um único examinador treinado e com uso de um esfigmomanômetro (Heidji, Brasil) com um manguito adequado para a circunferência dos membros e um aparelho portátil de Doppler de 10 MHz (DV 610B, MEDMEGA, SP, Brasil).

O ITB foi determinado para cada membro inferior pela relação entre a PAS mais alta obtida no tornozelo (artérias tibial posterior e dorsal do pé) e a maior PAS obtida nos membros superiores (artéria braquial).12-14 A metodologia do teste e a classificação ITB foram baseadas nas recomendações do American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA).12,13 Valores de ITB entre 0,91 e 1,39 foram considerados normais. Valores ≤ 0,90 foram considerados compatíveis com DAP e valores ≥ 1,40 foram considerados inconclusivos para DAP e foram excluídos da análise.

 Análise estatística

As variáveis ​​categóricas foram comparadas com o teste do qui-quadrado e estão apresentadas como porcentagem, enquanto as variáveis contínuas são apresentadas como média ± desvio padrão. A normalidade dos dados foi confirmada com o teste de Kolmogorov-Smirnov. O teste t de Student não pareado foi realizado para analisar dados demográficos, hemodinâmicos e bioquímicos de acordo com a ocorrência ou não de DAP. Uma vez que o valor de corte para o diagnóstico de DAP baseado no ITB está bem estabelecido na literatura, nós realizamos análises de regressão logística univariada e multivariada ​​para determinar a associação entre DAP (ITB < 0,9) como variável dependente e idade, hipertensão, diabetes, infarto do miocárdio, tabagismo e estilo de vida sedentário como variáveis ​​preditoras. As análises estatísticas foram realizadas com o programa SPSS (versão 19) (Chicago, IL, EUA), com o nível de significância estabelecido em 5%.

 Resultados

Um total de 1.634 indivíduos foram rastreados para DAP. Sete indivíduos apresentaram ITB acima de 1,4 e foram excluídos da análise. Portanto, 1.627 voluntários foram incluídos no estudo. A idade dos participantes variou de 18 a 102 anos (média de 44,9 ± 16,4 anos). A Tabela 1 mostra as características demográficas, antropométricas, bioquímicas e hemodinâmicas dos indivíduos com e sem DAP, definida como a presença de ITB igual ou inferior a 0,9. Idade, IMC, HbA1c e PAS foram mais elevados em voluntários com DAP. A presença de DAP também foi mais frequente em idosos em comparação com indivíduos mais jovens e em negros em comparação com brancos.

Características demográficas, antropométricas, bioquímicas e hemodinâmicas de indivíduos com e sem doença arterial periférica
Variáveis Total DAP presente DAP ausente Valor de p
n 1.627 17 1.610 ***
Idade (anos) 44,9 ± 16,4 66 ± 15 45 ± 16 < 0,001
Sexo
Homens (%) 41,5 41,2 41,5 0,59
Mulheres (%) 58,5 58,8 58,5
Etnia
Branca (%) 76,7 70,6 76,8 0,001
Negra (%) 5,5 29,4 5,2
Mulata (%) 17,5 0 17,7
Outras (%) 0,3 0 0,4
ITB (proporção) 1,11 ± 0,1 0,78 ± 0,11 1,12 ± 0,7 < 0,001
IMC (kg/m2) 25,8 ± 5,1 28,7 ± 5,3 25,7 ± 5,1 0,02
CA (cm) 91 ± 12 100 ± 10 91 ± 12 0,003
CT (mg/dL) 197,8 ± 40,7 195,6 ± 59,9 197,9 ± 40,5 0,83
LDL-C (mg/dL) 124,5 ± 35,4 122,2 ± 56,3 124,6 ± 35,2 0,79
HDL-C (mg/dL) 47,2 ± 11,7 45,2 ± 13,1 47,2 ± 11,8 0,49
Triglicerídeos (mg/dL) 130,3 ± 68,1 141,1 ± 60,0 130,2 ± 68,2 0,52
Glicemia de jejum (mg/dL) 92,6 ± 19,0 114,6 ± 43,2 92,3 ± 18,5 0,06
HbA1c (%) 5,7 ± 0,7 6,5 ± 1,2 5,7 ± 0,8 0,02
PAS (mmHg) 125,4 ± 16,3 133,5 ± 19,2 125,4 ± 16,2 0,04
PAD (mmHg) 76,2 ± 10,3 75,3 ± 9,2 76,2 ± 10,4 0,72

As variáveis categóricas foram comparadas com o teste do qui-quadrado e as variáveis contínuas com o teste t de Student. DAP: doença arterial periférica; n: tamanho da amostra; ITB: índice tornozelo-braço; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; CT: colesterol total; HDL-C: lipoproteína de alta densidade; LDL-C: lipoproteína de baixa densidade; HbA1c: hemoglobina glicosilada; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

A Figura 1 apresenta os dados relacionados à prevalência de DAP com uso do ITB em diferentes faixas etárias. No geral, a prevalência foi muito baixa (1,05%). Apenas um caso de DAP foi observado abaixo da idade de 30 anos, e a prevalência de DAP aumentou após a quinta década, chegando ao pico na idade de 70 anos, quando atingiu 5,2%. A frequência da DAP por década é apresentada na Tabela 2.

Prevalência da doença arterial periférica (DAP) na população geral e estratificada por faixa etária.

Prevalência de DAP por década em homens e mulheres
Idade (n) Prevalência global DAP n casos (%) Prevalência homens DAPn casos (%) Prevalência mulheres DAPn casos (%)
Abaixo de 30 (397) 1 (0,3) 1 (0,6) 0 (0)
31 - 40 (279) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
41 - 50 (335) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
51 - 60 (316) 3 (0,9) 1 (0,8) 2 (1,1)
61 - 70 (184) 7 (3,8) 2 (2,5) 5 (4,8)
Acima de 70 (116) 6 (5,2) 3 (5,4) 3 (5,0)

DAP: doença arterial periférica.

A Tabela 3 apresenta os dados relacionados às características de estilo de vida dos voluntários. A frequência e quantidade de tabagismo foi maior em indivíduos com DAP. Havia também uma maior frequência de voluntários fisicamente inativos no grupo DAP.

Características de estilo de vida de indivíduos com e sem doença arterial periférica
Características de estilo de vida Total(1.627) DAP presente(n = 17) DAP ausente(n = 1.610) Valor de p
Tabagismo
Você já fumou cigarros?
Sim e ainda fuma 11,0% 5,9% 11,1% 0,02
Sim, no passado 23,3% 58,8% 22,9%
Não 65,7% 35,3% 66,0%
Número de cigarros/dia 13,3 ± 12,3 23,2 ± 14,3 13,1 ± 12,2 0,007
Consumo de álcool
Diário 0,9% 0% 0,9% 0,70
1 - 3 dias/semana 10,0% 0% 10,1%
4 - 6 dias/semana 0,9% 0% 0,9%
1 - 3 dias/mês 11,0% 5,9% 11,1%
Menos de 1 dia/mês 6,0% 11,8% 6,0%
Fica bêbado pelo menos uma vez por mês 0,7% 0% 0,7%
Nenhum 70,4% 82,3% 70,3%
Atividade física
Muito ativo 3,4% 0% 3,5% 0,05
Ativo 30,1% 5,9% 30,4%
Irregularmente ativo 25,2% 17,6% 25,3%
Sedentário 41,2% 76,5% 40,8%

Consumo de álcool (frequência média de consumo de álcool nos últimos 12 meses); atividade física (atividades realizadas na última semana - Questionário Internacional de Atividade Física - Versão Curta (IPAQ-SF). Todas as variáveis são categóricas e foram comparadas com o teste do qui-quadrado. DAP: doença arterial periférica.

A Tabela 4 apresenta uma comparação das características clínicas em indivíduos com e sem DAP. Uma maior prevalência de hipertensão, diabetes e obesidade foi observada em indivíduos com diagnóstico de DAP. A presença de hipercolesterolemia não diferiu entre os grupos. Além disso, história prévia de infarto do miocárdio foi mais frequente no grupo DAP.

Comparação das características clínicas entre indivíduos com e sem doença arterial periférica
Características clínicas Total(1.627) DAP presente(n = 17) DAP ausente(n = 1.610) Valor de p
Hipertensão (%)
Sim 40,0 82,4 39,6 < 0,001
Não 60,0 17,6 60,4
Diabetes (%)
Sim 7,7 41,2 7,4 < 0,001
Não 92,3 58,8 92,6
Obesidade (%)
Sim 19,1 41,2 18,9 0,03
Não 80,9 58,8 81,1
Hipercolesterolemia (%)
Sim 15,9 12,5 15,9 0,52
Não 84,1 87,5 84,1
Angina pectoris (%)
Sim 3,0 5,9 2,9 0,40
Não 97,0 94,1 97,1
Infarto do miocárdio (%)
Sim 2,2 11,8 2,1 0,05
Não 97,8 88,2 97,9
Acidente vascular cerebral (%)
Sim 0,6 5,9 0,5 0,09
Não 99,4 94,1 99,5
Insuficiência renal (%)
Sim 2,5 5,9 2,4 0,35
Não 97,5 94,1 97,6
Depressão (%)
Sim 19,2 29,4 19,1 0,21
Não 80,8 70,6 80,9

Todas as variáveis são categóricas e foram comparadas com o teste do qui-quadrado. DAP: doença arterial periférica.

A Tabela 5 apresenta modelos de regressão logística univariada e multivariada para DAP. Na análise multivariada, idade, diabetes, tabagismo e inatividade física foram associados de forma significativa e independente à DAP.

Análise de regressão logística univariada e multivariada para doença arterial periférica (definida como índice tornozelo-braço < 0,90) em uma população brasileira
Variáveis DAP
OR (IC95%), valor de p
Univariada Multivariada
Idade 1,08 (1,05 a 1,13), < 0,001 1,08 (1,03 a 1,13), 0,001
Hipertensão 7,12 (2,04 a 24,90), < 0,001 1,53 (0,39 a 5,98), 0,54
Diabetes 8,77 (3,28 a 23,46), < 0,001 3,07 (1,07 a 8,85), 0,04
Obesidade 3,01 (1,14 a 7,96), 0,03 2,89 (0,97 a 8,66), 0,06
Infarto do miocárdio 6,18 (1,36 a 28,07), 0,02 2,19 (0,44 a 11,02), 0,34
Tabagismo 3,56 (1,31 a 9,68), 0,01 4,01 (1,34 a 11,97), 0,01
Sedentarismo 4,70 (1,53 a 14,48), 0,007 3,75 (1,16 a 12,03), 0,03

Modelo multivariado: idade, hipertensão, diabetes, obesidade, infarto do miocárdio, tabagismo e sedentarismo. DAP: doença arterial periférica; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

 Discussão

Em termos do número de indivíduos incluídos, o presente estudo é a maior investigação sobre a prevalência de DAP em uma população brasileira. O Estudo Corações de Baependi é um estudo de coorte brasileiro que investiga fatores de risco cardiovascular e herdabilidade em residentes da cidade rural de Baependi, localizada no Sudeste do Brasil. Na amostra do estudo, que incluiu 1.627 voluntários, a prevalência global de DAP foi de 1,05%. A prevalência aumentou claramente com a idade, atingindo um pico de 5,2% acima da idade de 70 anos. Os indivíduos com DAP eram mais velhos, mais pesados, mais frequentemente fumantes e menos ativos fisicamente. Os fatores de risco identificados para DAP na amostra do estudo foram idade (odds ratio [OR] = 1,08), tabagismo (OR = 4,01), sedentarismo (OR = 3,75) e diabetes mellitus (OR = 3,07).

A ocorrência de DAP na população geral foi avaliada em diferentes países.15-17,19,20,22,23,32 No Brasil, Makdisse et al.,18 relataram em 2008 uma alta prevalência de DAP (10,5%) em uma população com média de idade de 43,8 ± 14,7 anos. O estudo envolveu voluntários em grandes cidades (mais de 100 mil habitantes) de diferentes regiões brasileiras. Outro estudo avaliou especificamente a população japonesa-brasileira e determinou uma prevalência de DAP de 21,1%,26 no entanto, a média de idade dos participantes no estudo foi maior (cerca de 56,5 anos). O presente estudo avaliou voluntários de uma cidade com uma população estimada de 18.072 habitantes no momento do estudo. A prevalência encontrada (cerca de 1%) é consideravelmente baixa.

A maioria dos estudos que avaliaram a prevalência de DAP incluíram amostras de indivíduos com idade superior a 40 anos (alguns acima de 55 ou 65 anos). Se considerarmos apenas a prevalência de DAP em indivíduos com mais de 40 anos no presente estudo (1,7%), os dados são mais baixos, mas estão alinhados com os de outros estudos, como os realizados no Sri Lanka por Weragoda et al.,32 em 2015 (3,6%, n = 2.912) e nos EUA por Razzouk et al.,22 em 2015 (Life Line Screening®, 4,1%, n = 3,67 milhões) e Eraso et al.,16 em 2015 (4,6%, n = 7.058), que identificaram taxas de prevalência abaixo de 5% na população geral. Em um estudo publicado em 2016, Alzamora et al.,15 descreveram uma prevalência de nova DAP de 4,3% (n = 2.256) em um estudo com seguimento de 5 anos realizado em uma população espanhola com idade acima de 55 anos, descrita como tendo baixos fatores de risco para doença cardiovascular.

No presente estudo, a prevalência de DAP acima dos 50 anos foi de 2,6%. Como esperado, a idade foi associada de forma independente com um diagnóstico de DAP, conforme identificado pelo estudo atual e estudos anteriores. Portanto, a baixa prevalência de DAP no presente estudo é devida em parte à baixa média de idade dos participantes, inclusão de voluntários com idade a partir de 18 anos e ao fato da maioria dos voluntários (62,1%) ter idade inferior a 50 anos. Além disso, nossa amostra tinha apenas cerca de 7% (n = 116) de voluntários acima dos 70 anos de idade, um grupo no qual se espera uma maior prevalência de DAP.15-17,19,20,32

Os voluntários com DAP no presente estudo foram mais velhos e apresentaram níveis mais elevados de IMC, HbA1c e PAS comparados com voluntários com ITB normal. Além disso, uma maior prevalência de inatividade física, obesidade e frequência e intensidade de tabagismo (cigarros/dia) foi encontrada em voluntários com DAP. Essas variáveis estão frequentemente associadas à DAP em outros estudos.15-17,19,20,22,23,32 O presente estudo também identificou uma maior frequência de DAP em negros em comparação a brancos. Este achado está alinhado com os dados recentes publicados por Eraso et al.,16 que avaliaram dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), incluindo 7.058 sujeitos acima dos 40 anos de idade. Outra explicação potencial para a baixa prevalência de DAP na população avaliada é o fato de que o estudo foi conduzido em uma cidade pequena, onde os hábitos gerais (ex., nutricionais) e a exposição a fatores de risco (ex., estresse mental), além dos pesquisados aqui, são diferentes dos observados nas grandes cidades. Comparando nossa população com a incluída no estudo de Makdisse et al.,18 (realizados em grandes cidades brasileiras), nossos resultados apresentaram uma menor porcentagem de fumantes (34,3% versus 46,7%) e indivíduos fisicamente inativos (41,18% versus 64,8%). Além disso, o estudo de Makdisse et al.,18 teve um maior número de indivíduos com doença renal crônica (2,46% versus 6,12%), que é um fator de risco bem conhecido para DAP.16,33

Ao aplicar um modelo de regressão logística multivariada, determinamos os preditores independentes associados à DAP. Apenas idade, diabetes mellitus, tabagismo e estilo de vida sedentário emergiram como fatores de risco significativos na amostra do estudo. Esta descoberta está alinhada com a de vários outros estudos.16,17,19,32,34 Embora a DAP seja causada principalmente por doença aterosclerótica, a hipercolesterolemia não emergiu como um fator de risco significativo. Outros estudos também encontraram uma associação fraca entre DAP e hipercolesterolemia ao comparar fatores de risco,16 ou nenhuma associação qualquer.35

Nosso estudo tem algumas limitações. Primeiro, sendo uma análise transversal, uma relação causal entre vários fatores de risco cardiovascular e DAP não pôde ser estabelecida. Em segundo lugar, o diagnóstico de DAP no presente estudo foi estabelecido apenas pelo ITB. Apesar de ser um método simples e de baixo custo, estudos mostraram que o ITB tem alta sensibilidade (90 - 97%) e especificidade (98 - 100%) para a detecção de estenose arterial superior a 50%.36

Conclusão

Em resumo, em uma amostra da população brasileira com idade igual ou superior a 18 anos e residente em uma pequena cidade rural, a DAP teve baixa prevalência, aumentou claramente com a idade e foi mais frequente em negros do que brancos. Além disso, os fatores de risco para DAP na população investigada foram tabagismo, sedentarismo, diabetes mellitus e idade, que são semelhantes aos de outros estudos epidemiológicos incluindo diferentes grupos étnicos.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi financiado pela FAPESP, Hospital Samaritano e SUS.

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo sob o número de protocolo SDC: 3485/10/074. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.