ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia Pv3HgfLNTHRTMhrZWwhHmCJ S2359-56472018000400359 S2359-56472018005004101 10.5935/2359-4802.20180033 ORIGINAL ARTICLE Carotid Atherosclerosis in Pre- and Post-Menopausal Women with a History of Pregnancy-Induced Hypertension: Case-Control Study Gomes Rafael Alessandro Ferreira Barros Isly Maria Lucena de Ferreira Moacir de Novaes Lima Costa Laura Olinda Bregieiro Fernandes Universidade de Pernambuco Recife PE Brazil Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE - Brazil Universidade de Pernambuco Mailing Address: Rafael Alessandro Ferreira Gomes. Rua dos Palmares, s/n, Santo Amaro. Postal Code: 50100-060, Recife, PE - Brazil. E-mail: rafaelgomes@cardiol.br

Author contributions

Conception and design of the research: Gomes RAF, Barros IML. Acquisition of data: Gomes RAF, Barros IML. Analysis and interpretation of the data: Gomes RAF, Barros IML. Statistical analysis: Gomes RAF, Barros IML. Writing of the manuscript: Gomes RAF. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Barros IML, Ferreira MNL, Costa LOBF.

Potential Conflict of Interest

This manuscript is part of the master of the Graduate Program in Health Sciences of the University of Pernambuco by Rafael Alessandro Ferreira.

 14 06 2018 Jul-Aug 2018 31 4 359 366 10 07 2017 18 11 2017 20 12 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Cardiovascular disease mortality among women remains high. Observational studies are controversial about the participation of a history of gestational hypertensive disorder in cardiovascular risk.

 Objective:

To verify the association between carotid atherosclerosis in menopausal women who had pregnancy-induced hypertension.

 Methods:

Case-control study, with cases consisting of women with carotid atherosclerosis, defined as carotid intima-media thickness > 1 mm and/or presence of carotid plaques; the controls did not have these alterations. The significance level was set at 95%.

 Results:

A total of 504 women without previous cardiovascular disease were assessed, 126 cases and 378 controls. Of the total, 67% were hypertensive; 76% were dyslipidemic; and 16% were diabetic. Approximately 10% reported a history of hypertension during pregnancy. Women with carotid atherosclerosis had higher values of systolic blood pressure (134.18 mmHg vs. 128.59 mmHg, p = 0.008) and LDL-cholesterol (156.52 mg% vs. 139.97 mg%; p = 0.0005). No statistical difference was found regarding the presence of carotid atherosclerosis and history of hypertension during pregnancy (OR 1.672, 95% CI: 0.883-3.131).

 Conclusion:

The history of hypertension during pregnancy was not associated with subclinical carotid atherosclerosis in menopausal women. However, an association was observed between carotid atherosclerosis and classic risk factors, such as elevated systolic blood pressure and LDL-cholesterol levels.

 Keywords: Carotid Artery Diseases/physiopathology Hypertension, Pregnancy-Induced Women, Premenopause Postmenopause Case-Control Studies FACEPE APQ-1386-4.00/08 This study was funded by Fundação de Amparo à Ciência do estado de Pernambuco (FACEPE) (APQ-1386-4.00/08). Introduction

Cardiovascular diseases (CVD) are the leading cause of death among women worldwide.1,2 In the United States, they account for almost a third of all causes of death in the female gender,3,4 and similar data are observed in Europe5 and in Brazil.6 Advances in CVD treatment in the last three decades have allowed a sustained decrease in mortality. However, socioeconomic and behavioral aspects have interrupted this process in recent years.7 In 2014, there were 340,284 CVD deaths among Brazilian women, representing an increase of almost 20% in relation to those occurring 10 years earlier.6 The cardiovascular risk stratification in the female population has failed to detect and prevent the disease. The exploration of new risk factors thus becomes essential to reduce such indices.

Pregnancy is an important moment to evaluate women's cardiovascular health, since the development of complications during this period may indicate an increase in future cardiovascular risk.8 Several observational studies have shown a higher prevalence of atherosclerosis in women with a history of gestation-induced hypertension,9-11 and some have observed an association between the number of cardiac events and the number of complicated pregnancies,12 even after the normalization of blood pressure levels after childbirth.

Nonetheless, Romundstad et al.13 questioned whether such an association would be a factor of ambiguity, because pre-gestational characteristics - especially obesity, hypertension and dyslipidemia - would attenuate the effect that the gestational hypertensive disorder has on the late cardiovascular outcome. Unfortunately, most studies have insufficient evidence, such as limited sample size and clinical follow-up.

Considering that atherosclerosis is a gradual process that starts in childhood, the aim of this study was to verify the association between carotid atherosclerosis in menopausal women who had pregnancy-induced hypertension.

 Methods

A case-control study was carried out, with a population of women aged between 45 and 65 years, who had had menstrual irregularities or interruption in the last year. Women receiving hormone replacement therapy, those with chronic inflammatory conditions or any previously diagnosed conditions with high cardiovascular risk or heart disease were excluded from the analysis.

The sample was calculated based on the systematic review performed by Brown et al.,14 using as reference a hypertension exposure during pregnancy of around 8% and Odds Ratio (OR) to increase the risk of atherosclerosis of 2.28. For a paired study with a one-tailed hypothesis test, we calculated at least 116 cases and 348 controls in order to obtain a 95% level of significance and 80% of test power with a ratio of one case for three controls. Controls were obtained from the same database, and were paired by age group.

All women underwent carotid ultrasound with the same examiner; the carotid intima-media thickness (CIMT) was quantified and the presence of carotid plaques was assessed. For image acquisition, a high-resolution device (EnVisor, Philips) was used with a 12.3 MHz linear transducer. The data were recorded for subsequent analysis using the QLAB-Intima Media Thickness (QLAB-IMT, Philips) software.

The presence of carotid atherosclerosis was defined when the CIMT was greater than 1 mm (mean values obtained in the analyzed segments of the right and left carotid arteries) and / or the presence of atheroma plaque. Atheroma plaque was defined as: (1) localized parietal structure with a thickness greater than 1.5 mm; (2) protrusion into vessel lumen > 0.5 mm or; (3) thickness > 1.5-fold the adjacent CIMT, according to the Mannheim Carotid Intima-Media Thickness and Plaque Consensus.15

The cases consisted of women who had carotid atherosclerosis and the controls, of women who did not have this alteration at the ultrasonographic assessment.

The independent variable was pregnancy-induced hypertension, considered as the self-reported information of blood pressure increase during pregnancy. According to Diehl et al.,16 this information shows good accuracy (specificity of 96% and sensitivity of 79.6%) for the antecedents of pregnancy-induced hypertension, even 24.5 years after the pregnancy. Other variables were considered, namely: blood pressure, income, smoking, type 2 diabetes mellitus, family history of coronary artery disease (CAD), body mass index (BMI), number of pregnancies, preterm birth, low birth-weight offspring, fasting glycemia, total cholesterol (CT), high-density lipoprotein cholesterol (HDL-cholesterol), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-cholesterol), triglycerides and ultrasensitive C-reactive protein (us-CRP).

The study was approved by the Research Ethics Committee of Complexo Hospitalar Hospital Universitário Oswaldo Cruz/ Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco under CAAE number 55361416.0.0000.5192 and Opinion number 1,593,189 of June 16, 2016.

Statistical analysis

The results were expressed as percentages for categorical variables and as statistical measures such as means, standard deviation and medians, when indicated, for numerical variables. The association between the occurrence of carotid atherosclerosis and the categorical variables was performed using Pearson's chi-square test, whereas the non-paired Student's t test was used to compare carotid atherosclerosis in relation to numerical variables. Cox regression analysis was performed to evaluate the influence of covariates on carotid atherosclerosis development in the menopausal period. The strength of the association between the categorical variables was evaluated using the odds ratio (OR) with the respective confidence interval. The normality hypothesis verification was performed using the Kolmogorov-Smirnov test. The level of significance used in the statistical test decisions was 5% and the intervals had 95% of confidence. The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 21 was the statistical program used for the statistical calculations.

 Results

A total of 504 women were studied, of which 126 had carotid atherosclerosis and 378 did not. The groups did not differ regarding age, ethnicity, marital status and literacy (Table 1). There was also no difference regarding the number of pregnancies, preterm birth and low birth-weight offspring (Table 2).

Comparison of sociodemographic characteristics with carotid atherosclerosis in menopausal women
Characteristics Total (504)n (%) Carotid atherosclerosis p value*
No (378)n (%) Yes (126)n (%)
Age, years
45-50 86 (17.1) 67 (17.7) 19 (15.1) 0.585
51-55 122 (24.2) 89 (23.5) 33 (26.2) 0.550
56-60 169 (33.5) 132 (34.9) 37 (29.4) 0.277
61-65 127 (25.2) 90 (23.8) 37 (29.4) 0.236
Ethnicity
White 149 (29.6) 115 (30.4) 34 (27) 0.500
Black 83 (16.5) 65 (17.2) 18 (14.3) 0.491
Asian 8 (1.6) 6 (1.6) 2 (1.6) 1.000
Mixed-race 252 (50) 182 (48.1) 70 (55.6) 0.181
Native Brazilian 4 (0.8) 3 (0.8) 1 (0.8) 1.000
Marital status
Single 216 (42.9) 158 (41.8) 58 (46) 0.408
Married 288 (57.1) 220 (58.2) 68 (54) 0.408
Literate
No 76 (15.1) 56 (14.8) 20 (15.9) 0.775
Yes 428 (84.9) 322 (85.2) 106 (84.1) 0.775

Chi-square test.

 Comparison of pregnancy-related characteristics with carotid atherosclerosis in menopausal women
Characteristics Total (504)n (%) Carotid atherosclerosis p value*
No (378)n (%) Yes (126)n (%)
Number of pregnancies
None 38 (7.5) 27 (7.1) 11 (8.7) 0.561
One 42 (9) 36 (10.2) 6 (5.2) 0.132
Two 112 (24) 82 (23.3) 30 (26.1) 0.530
Three 114 (24.4) 86 (24.4) 28 (24.3) 1.000
Four 67 (14.3) 50 (14.2) 17 (14.8) 0.879
Five 41 (8.8) 29 (8.2) 12 (10.4) 0.453
Six 32 (6.9) 22 (6.3) 10 (8.7) 0.396
Pregnancy-induced hypertension
No 454 (90.1) 345 (91.3) 109 (86.5) 0.124
Yes 50 (9.9) 33 (8.7) 17 (13.5) 0.124
Low birth-weight newborn
No 475 (94.2) 358 (94.7) 117 (92.9) 0.507
Yes 29 (5.8) 20 (5.3) 9 (7.1) 0.507
Preterm birth
No 454 (90.1) 340 (89.9) 114 (90.5) 1.000
Yes 50 (9.9) 38 (10.1) 12 (9.5) 1.000

Teste do qui quadrado.

Carotid atherosclerosis showed a higher association with systemic arterial hypertension (OR 1.837, 95% CI 1.154-2.925, p = 0.01) and dyslipidemia (OR 1.971, 95% CI, 1.149-3.380, p = 0.01). There was a tendency to a higher prevalence of carotid atherosclerosis in women with metabolic syndrome (OR 1.442, 95% CI, 0.957-2.172, p = 0.08). Carotid atherosclerosis was also directly associated with higher systolic blood pressure (134.18 mmHg vs. 128.59 mmHg, p < 0.01), LDL-cholesterol (156.52 mg% vs. 139.97 mg%, p < 0.01) and TC levels (229.68 mg% vs. 214.31 mg%, p < 0.01). There was no difference in relation to diastolic blood pressure, BMI, waist circumference, hip circumference, glycemia, HDL-cholesterol, triglycerides or CRP levels (Tables 3 and 4).

Comparison of clinical characteristics, life habits and family history with carotid atherosclerosis in menopausal women
Classic risk factors Total (504)n (%) Carotid atherosclerosis p value*
No (378)n (%) Yes (126)n (%)
Systemic arterial hypertension 341 (67.7) 244 (64.6) 97 (77) 0.011
Diabetes mellitus 84 (16.7) 61 (16.1) 23 (18.3) 0.583
Dyslipidemia 387 (76.8) 280 (74.1) 107 (84.9) 0.014
BMI – obesity 166 (32.9) 122 (32.3) 44 (34.9) 0.586
Central obesity 481 (95.4) 366 (96.8) 115 (91.3) 0.014
Metabolic syndrome 270 (53.6) 194 (51.3) 76 (60.3) 0.081
Sedentary life style 146 (29) 105 (27.8) 41 (32.5) 0.310
Consumption of ≥ 5 servings of fruit/day 133 (26.4) 99 (26.2) 34 (27) 0.907
Passive smoking < 6 months 398 (79) 300 (79.4) 98 (77.8) 0.706
Family history of CAD 85 (16.9) 60 (15.9) 25 (19.8) 0.336

Test of the chi square. BMI: body mass index; CAD: coronary artery disease.

 Comparison of classic cardiovascular risk factors with carotid atherosclerosis in menopausal women
Dependent variables Total Carotid atherosclerosis p value*
No Yes
Age 56.23 (± 5.40) 56.25 (± 5.334) 56.63 (± 5.089) 0.477
SBP 130.40 (± 20.29) 128.59 (± 19.87) 134.18 (± 21.54) 0.008
DBP 84.03 (± 11.51) 83.30 (± 11.30) 84.50 (± 13.07) 0.322
BMI 28.45 (± 5.05) 28.29 (± 4.94) 28.79 (± 5.07) 0.328
Abdominal circumference 92.11 (± 11.51) 91.73 (± 11.29) 91.82 (± 11.34) 0.945
Brachial circumference 28.72 (± 4.47) 28.73 (± 4.58) 28.56 (± 4.57) 0.714
Hip circumference 103.11 (± 12.06) 103.09 (11.86) 102.39 (± 12.18) 0.571
Glycemia 102.41 (± 42.16) 100.00 (± 36.03) 107.72 (± 48.67) 0.060
Total cholesterol 219.43 (± 43.42) 214.31 (± 42.48) 229.68 (± 47.44) 0.001
HDL-cholesterol 51.80 (± 11.11) 52.36 (± 11.02) 51.91 (± 12.39) 0.709
LDL-cholesterol 143.85 (± 40.84) 139.97 (± 40.38) 156.52 (± 42.59) 0.0005
Triglycerides 141.46 (± 81.19) 134.26 (± 74.68) 149.41 (± 85.32) 0.058
us-CRP 0.34 (± 0.54) 0.32 (± 0.52) 0.34 (± 0.47) 0.773

Unpaired Student's t test. SBP: systemic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; HDL: high-density lipoprotein; LDL: low-density lipoprotein; us-CRP: ultra-sensitive C-reactive protein.

Approximately 10% of the sample had a history of pregnancy-induced hypertension. No statistically significant difference was observed between carotid atherosclerosis in the menopausal period and history of pregnancy-induced hypertension (OR 1.631, 95% CI: 0.874-3.042, p = 0.12). When analyzing only the women with a history of pregnancy-induced hypertension and those with systemic arterial hypertension in the menopausal period, no statistical difference was observed either (OR 1.862, 95% CI: 0.955-3.628, p = 0.07).

When the mean CIMT was evaluated, no statistical association was observed with the history of pregnancy-induced hypertension (0.8516 ± 0.1491 vs. 0.8101 ± 0.1441, p = 0.06). Also, no statistical difference was observed when only the presence of carotid plaques was compared with a history of pregnancy-induced hypertension (OR 1,332, 95% CI: 0.668-2.655, p = 0.41).

In the logistic regression model, only systemic arterial hypertension (B = 0.108, p = 0.01) and dyslipidemia (B = 0.122, p = 0.01) showed statistical significance with carotid atherosclerosis in the menopausal period (Table 5).

Logistic regression of variables with p < 0.20 in the univariate analysis with carotid atherosclerosis
Variables B p value*
LDL 0.002 0.0005
Glycemia 0.001 0.0005
Diastolic blood pressure - 0.006 0.003
Systolic blood pressure 0.005 0.002

LDL: low-density lipoprotein-cholesterol.

 Discussion

In our study, carotid atherosclerosis was associated with systemic arterial hypertension and dyslipidemia, but not with a history of pregnancy-induced hypertension, although the CIMT and the presence of carotid plaques were analyzed separately. These results indicate that pregnancy-induced hypertension is not associated with subclinical atherosclerosis.

Increased CIMT and the presence of carotid plaques have been described as independent cardiovascular risk predictors.17-20 However, most studies attempting to associate a history of pregnancy-induced hypertension and carotid atherosclerosis are conflicting, since they did not use standardized CIMT and carotid plaque measurements.

Our data add information to the literature due to the large number of assessed patients. All ultrasonographic assessments were performed by the same examiner, blinded for the variable history of pregnancy-induced hypertension, eliminating measurement bias. The latest recommendations for CIMT and carotid plaque measurements were followed.15

The physiological behavior of CIMT was described by Akhter et al.,21 who, after analyzing 57 healthy women, showed that CIMT remains practically stable during pregnancy, but decreases one year after delivery. Blaauw et al.22 believe that the effects of pregnancy, mediated by metabolic and immunological responses, could take up to more than one year to return to basal levels.

When comparing the CIMT of women who developed hypertension during pregnancy and those who had uneventful pregnancies, the literature data show to be similar to those found in our study. Akhter et al.23 did not detect a statistically significant difference during pregnancy and up to one year postpartum when evaluating 55 women. Blaauw et al.22 also found no differences 5 years after the pregnancy. Moreover, when women between 40 and 50 years of age were assessed, there was no statistical difference regarding CIMT between those who had hypertension during pregnancy and those with uneventful pregnancies.24

Nevertheless, several observational studies have shown an association between gestational hypertensive disorder and cardiovascular clinical outcomes. Haukkama et al.,25 when assessing 141 women, identified an almost three-fold higher cardiovascular risk in those with a history of gestational hypertension disorder. In the study by Kessous et al.,26 the previous history of gestational hypertensive disorder was associated with a greater number of hospitalizations secondary to atherosclerosis 11 years after the pregnancy complicated by hypertensive disorder, even after statistical adjustment for maternal age, parity, diabetes and obesity. Canoy et al.27 identified in a large cohort that pregnancy-induced hypertension increased the risk of CVD in women in the menopausal period.

Similarly, studies with longer follow-up periods also showed an increase in severe cardiac complications in women with a history of pregnancy-induced hypertension. As verified by Arnadottir et al., women who had hypertensive complications during pregnancy had a higher risk of death due to ischemic heart disease and cerebrovascular diseases after 30 years, in addition to a shorter time of survival.28

One of the explanations for not finding an association between carotid atherosclerosis and a history of pregnancy-induced hypertension would be the method used to measure CIMT. That would be caused by the fact that CIMT measured in the common carotid artery would not be a good parameter for the determination of cardiovascular outcomes, as it estimates the total thickness of the intima and media layers. Some authors have shown that only the increase in the intima layer in association with the reduction in the media layer would be important to increase cardiovascular risk.21,23,24 In our study, we did not analyze the measurements of the intima and media layers separately.

In agreement with the literature,19,29 we have identified an association between carotid atherosclerosis and traditional cardiovascular risk factors, such as systemic arterial hypertension and hypercholesterolemia. A possible explanation is that both atherosclerosis and gestational hypertension share several common metabolic abnormalities, such as obesity, insulin resistance, dyslipidemia and hypertension itself, as well as the favoring of endothelial dysfunction.30

According to Brandão et al.,31 endothelial dysfunction precedes the clinical manifestations of a gestation complicated by hypertension and, therefore, it would accelerate the atherogenic process.32

According to McDonald et al.,33 the persistence of classic risk factors is the foundation of carotid atherosclerosis development, since even after two decades, women with a history of pregnancy-induced hypertension still had more cardiovascular risk factors than those with uncomplicated pregnancies. In our study, women with a history of pregnancy-induced hypertension had a higher prevalence of obesity and chronic hypertension (data not shown in the tables).

Although our population consists of outpatients from the public health care system, the sociodemographic characteristics did not differ from those of the general population. Moreover, it was not possible to evaluate information prior to the pregnancy, due to the proposal of the original study.

 Conclusion

Carotid atherosclerosis was positively associated with some classic cardiovascular risk factors, such as increased systolic blood pressure and higher levels of LDL-cholesterol. A history of pregnancy-induced hypertension was not associated with carotid atherosclerosis in a group of menopausal and asymptomatic women, from the cardiovascular point of view. More studies are needed to understand the atherosclerosis process in women with a history of pregnancy-induced hypertension.

Sources of Funding

This study was funded by Fundação de Amparo à Ciência do estado de Pernambuco (FACEPE) (APQ-1386-4.00/08).

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Rafael Alessandro Ferreira Gomes, from Universidade de Pernambuco.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Complexo Hospitalar Hospital Universitário Oswaldo Cruz/Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco under the protocol number 55361416.0.0000.5192 (CAAE) and number 1.593.189 of June 16, 2016. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Cardiovascular disease risk in women with pre-eclampsia: Systematic review and meta-analysis. Eur J Epidemiol. 2013;28(1):1-19. Brown MC Best KE Pearce MS Waugh J Robson SC Bell R Cardiovascular disease risk in women with pre-eclampsia: Systematic review and meta-analysis Eur J Epidemiol 2013 28 1 1 19 15 Touboul P, Hennerici M, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Bornstein N, et al. Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd, 4th and 5th watching the risk symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011. Cerebrovasc Dis. 2012;34(4):290-6. Touboul P Hennerici M Meairs S Adams H Amarenco P Bornstein N Mannheim carotid intima-media thickness and plaque consensus (2004-2006-2011). An update on behalf of the advisory board of the 3rd, 4th and 5th watching the risk symposia, at the 13th, 15th and 20th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, Brussels, Belgium, 2006, and Hamburg, Germany, 2011 Cerebrovasc Dis 2012 34 4 290 296 16 Diehl CL, Brost BC, Hogan MC, Elesber AA, Offord KP, Turner ST, et al. Preeclampsia as a risk factor for cardiovascular disease later in life: validation of a preeclampsia questionnaire. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(5)e11-3. Diehl CL Brost BC Hogan MC Elesber AA Offord KP Turner ST Preeclampsia as a risk factor for cardiovascular disease later in life: validation of a preeclampsia questionnaire Am J Obstet Gynecol 2008 198 5 e11 e13 17 Koskinen J, Kahonen M, Viikari JS, Taittonen L, Laitinen T, Ronnemaa T, et al. Conventional cardiovascular risk factors and metabolic syndrome in predicting carotid intima-media thickness progression in young adults: the cardiovascular risk in young Finns study. 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Akhter T Larsson A Larsson M Wikström A Naessen T Artery wall layer dimensions during normal pregnancy: a longitudinal study using noninvasive high-frequency ultrasound Am J Physiol Heart Circ Physiol 2013 304 2 H229 H234 22 Blaauw J, Souwer ET, Coffeng SM, Smit AJ, van Doormaal JJ, Faas MM, et al. Follow up of intima-media thickness after severe early-onset preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014;93(12):1309-16. Blaauw J Souwer ET Coffeng SM Smit AJ van Doormaal JJ Faas MM Follow up of intima-media thickness after severe early-onset preeclampsia Acta Obstet Gynecol Scand 2014 93 12 1309 1316 23 Akhter T, Wikstrom AK, Larsson M, Naessen T. Individual common carotid artery wall layer dimensions, but not carotid intima-media thickness, indicate increased cardiovascular risk in women with preeclampsia: an investigation using noninvasive high-frequency ultrasound. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6(5):762-8. Akhter T Wikstrom AK Larsson M Naessen T Individual common carotid artery wall layer dimensions, but not carotid intima-media thickness, indicate increased cardiovascular risk in women with preeclampsia: an investigation using noninvasive high-frequency ultrasound Circ Cardiovasc Imaging 2013 6 5 762 768 24 Akhter T, Larsson M, Wikström AK, Naessen T. Thicknesses of individual layers of artery wall indicate increased cardiovascular risk in severe pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;43(6):675-80. Akhter T Larsson M Wikström AK Naessen T Thicknesses of individual layers of artery wall indicate increased cardiovascular risk in severe pre-eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 2014 43 6 675 680 25 Haukkamaa L, Salminen M, Laivuori H, Leinonen H, Hiilesmaa V, Kaaja R. Risk for subsequent coronary artery disease. Am J Cardiol. 2004;93(6):805-8. 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Cardiovascular death in women who had hypertension in pregnancy: a case-control study. BJOG. 2005;112(3):286-92. Arnadottir GA Geirsson RT Arngrimsson R Cardiovascular death in women who had hypertension in pregnancy: a case-control study BJOG 2005 112 3 286 292 29 Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, Bezanson JL, Dolor RJ, Lloyd-Jones DM, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women-2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation. 2011;123(11):1243-62. Erratum in: Circulation. 2011;123(22):e624. Circulation. 2011;124(16):e427. Mosca L Benjamin EJ Berra K Bezanson JL Dolor RJ Lloyd-Jones DM Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women-2011 update: a guideline from the American Heart Association Circulation 2011 123 11 1243 1262 Erratum in: Circulation. 2011;123(22):e624. Circulation. 2011;124(16):e427 30 Craici I, Wagner S, Garovic VD. Preeclampsia and future cardiovascular risk: formal risk factor or failed stress test? Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008;2(4):249-59. Craici I Wagner S Garovic VD Preeclampsia and future cardiovascular risk: formal risk factor or failed stress test? Ther Adv Cardiovasc Dis 2008 2 4 249 259 31 Brandão A, Cabral M, Leite H, Cabral A. Endothelial function, uterine perfusion and central flow in pregnancies complicated by Preeclampsia. Arq Bras Cardiol. 2012;99(4):931-5. Brandão A Cabral M Leite H Cabral A Endothelial function, uterine perfusion and central flow in pregnancies complicated by Preeclampsia Arq Bras Cardiol 2012 99 4 931 935 32 Agatisa PK, Ness RB, Roberts JM, Costantino JP, Kuller LH, McLaughlin MK. Impairment of endothelial function in women with a history of preeclampsia: an indicator of cardiovascular risk. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004;286(4):H1389-93. Agatisa PK Ness RB Roberts JM Costantino JP Kuller LH McLaughlin MK Impairment of endothelial function in women with a history of preeclampsia: an indicator of cardiovascular risk Am J Physiol Heart Circ Physiol 2004 286 4 H1389 H1393 33 McDonald SD, Ray J, Teo K, Jung H, Salehian O, Yusuf S, et al. Measures of cardiovascular risk and subclinical atherosclerosis in a cohort of women with a remote history of preeclampsia. Atherosclerosis. 2013;229(1):234-9. McDonald SD Ray J Teo K Jung H Salehian O Yusuf S Measures of cardiovascular risk and subclinical atherosclerosis in a cohort of women with a remote history of preeclampsia Atherosclerosis 2013 229 1 234 239 ARTIGO ORIGINAL Aterosclerose de Carótidas em Mulheres na Pré e Pós-Menopausa com Antecedentes de Hipertensão na Gestação: Estudo de Caso-Controle Gomes Rafael Alessandro Ferreira Barros Isly Maria Lucena de Ferreira Moacir de Novaes Lima Costa Laura Olinda Bregieiro Fernandes Universidade de Pernambuco (UPE), Recife, PE - Brasil Correspondência: Rafael Alessandro Ferreira Gomes. Rua dos Palmares, s/n, Santo Amaro. CEP: 50100-060, Recife, PE - Brasil. E-mail: rafaelgomes@cardiol.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Gomes RAF, Barros IML. Obtenção de dados: Gomes RAF, Barros IML. Análise e interpretação dos dados: Gomes RAF, Barros IML. Análise estatística: Gomes RAF, Barros IML. Redação do manuscrito: Gomes RAF. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Barros IML, Ferreira MNL, Costa LOBF.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

A mortalidade por doença cardiovascular entre as mulheres permanece elevada. Estudos observacionais são controversos sobre a participação dos antecedentes de distúrbio hipertensivo gestacional no risco cardiovascular.

 Objetivo:

Verificar a associação entre aterosclerose de carótidas em mulheres no climatério que tiveram hipertensão na gestação.

Métodos:

Estudo de caso-controle, sendo os casos compostos por mulheres com aterosclerose de carótida, definida como espessura íntima-média carotídea > 1 mm e/ou presença de placas de carótidas; os controles não apresentavam estas alterações. Adotou-se nível de significância de 95%.

 Resultados:

Foram avaliadas 504 mulheres sem doença cardiovascular prévia, sendo 126 casos e 378 controles. Eram hipertensas 67% delas; 76% eram dislipidêmicas; e 16%, diabéticas. Cerca de 10% referiram antecedentes de hipertensão na gestação. As mulheres com aterosclerose de carótidas apresentaram valores maiores dos níveis de pressão arterial sistólica (134,18 mmHg vs. 128,59 mmHg; p = 0,008) e de LDL-colesterol (156,52 mg% vs. 139,97 mg%; p = 0,0005). Não foi encontrada diferença estatística em relação à presença de aterosclerose de carótidas e ao antecedente de hipertensão na gestação (OR 1,672; IC 95% 0,893-3,131).

 Conclusão:

O antecedente de hipertensão na gestação não foi associado à aterosclerose subclínica de carótidas em mulheres na pré e pós-menopausa. No entanto, verificou-se a associação entre a aterosclerose de carótida e os fatores de risco clássicos, como pressão arterial sistólica elevada e altos níveis de LDL-colesterol.

 Palavras-chave: Doenças das Artérias Carótidas / fisiopatologia Hipertensão Induzida pela Gravidez Mulheres Pré-Menopausa Pós-Menopausa Estudos de Casos e Controles FACEPE APQ-1386-4.00/08 O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Ciência do estado de Pernambuco (FACEPE) (APQ-1386-4.00/08). Introdução

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morte entre as mulheres no mundo.1,2 Nos Estados Unidos, elas representam quase um terço de todas as causas de morte no sexo feminino,3,4 e dados semelhantes são observados na Europa5 e no Brasil.6 O avanço no tratamento das DCV nas últimas três décadas possibilitou a diminuição sustentada da mortalidade. No entanto, aspectos socioeconômicos e comportamentais interromperam este processo nos últimos anos.7 Em 2014, ocorreram 340.284 óbitos por DCV entre mulheres brasileiras, representando um aumento de quase 20% em relação a 10 anos antes.6 A estratificação de risco cardiovascular na população feminina tem falhado em detectar e prevenir a doença. A exploração de novos fatores de risco torna-se essencial para reduzir tais índices.

A gestação constitui um momento importante para avaliar a saúde cardiovascular da mulher, uma vez que o desenvolvimento de complicações, neste período, pode indicar aumento no risco cardiovascular futuro.8 Vários estudos observacionais mostraram maior prevalência de aterosclerose em mulheres que possuem antecedentes de hipertensão na gestação,9-11 e alguns observaram associação do número de eventos cardíacos com a quantidade de gestações complicadas,12 mesmo que ocorresse a normalização dos níveis pressóricos após o parto.

No entanto, Romundstad et al.,13 questionaram se tal associação seria um fator de ambiguidade. Isto porque as características prévias à gestação − em especial obesidade, hipertensão e dislipidemia − atenuam o efeito que o distúrbio hipertensivo gestacional provoca no desfecho cardiovascular tardio. Infelizmente, a maioria dos trabalhos tem evidências insuficientes, como número amostral e acompanhamento clínico limitados.

Considerando que a aterosclerose é um processo gradativo e que se inicia a partir da infância, o objetivo deste trabalho foi verificar a associação entre aterosclerose de carótidas em mulheres no climatério que tiveram hipertensão na gestação.

 Métodos

Foi realizado um estudo do tipo caso-controle, cuja população foi composta por mulheres com idade entre 45 e 65 anos, e que apresentaram irregularidades ou interrupção da menstruação no último ano. Foram excluídas da análise as mulheres que utilizavam terapia hormonal, com condições inflamatórias crônicas ou com quaisquer condições de alto risco cardiovascular ou patologias cardíacas diagnosticada previamente.

A amostra foi calculada com base na revisão sistemática realizada por Brown et al.,14 usando como referência uma exposição de hipertensão na gestação em torno de 8% e Odds Ratio (OR) para aumento no risco de aterosclerose de de 2,28. Para um estudo pareado com teste de hipótese monocaudal, calculamos, no mínimo, 116 casos e 348 controles, a fim de obter 95% de nível de significância e 80% de poder do teste com proporção de um caso para três controles. Os controles foram obtidos do mesmo banco de dados, mediante pareamento por faixa etária.

Todas as mulheres realizaram ultrassonografia de carótidas com o mesmo examinador, sendo quantificada a espessura íntima-média carotídea (EIMC) e pesquisada a presença de placa carotídea. Na aquisição das imagens, foi utilizado aparelho de alta resolução (EnVisor, Philips), com transdutor linear de 12,3 MHz. Os dados foram gravados para análise posterior, utilizando-se o QLAB-Intima Media Thickness (QLAB-IMT, Philips).

A presença de aterosclerose de carótidas foi definida quando a EIMC foi maior que 1 mm (média dos valores obtidos nos segmentos das artérias carótidas direita e esquerda analisados) e/ou da presença de placa de ateroma. Placa de ateroma foi definida como: (1) estrutura parietal localizada com espessura maior que 1,5 mm; (2) protusão para a luz do vaso > 0,5 mm ou; (3) espessura > 1,5 vez a EIMC adjacente, de acordo com o Mannheim Carotid Intima-Media Thickness and Plaque Consensus.15

Os casos foram compostos por mulheres que possuíam aterosclerose de carótidas e os controles, por mulheres que não apresentaram esta alteração ultrassonográfica.

A variável independente foi a hipertensão na gestação, considerada como informação autorreferida de aumento pressórico durante a gestação. De acordo com Diehl et al.,16 esta informação apresenta boa acurácia (especificidade de 96% e sensibilidade de 79,6%) para os antecedentes de hipertensão na gestação, mesmo após 24,5 anos da gestação. Outras variáveis foram consideradas, a saber: pressão arterial, renda, tabagismo, diabetes melito tipo 2, antecedente familiar de doença arterial coronariana (DAC), índice de massa corporal (IMC), número de gestações, prematuridade, prole com baixo peso ao nascer, glicemia em jejum, colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidade-colesterol (HDL-colesterol), lipoproteína de baixa densidade-colesterol (LDL-colesterol), triglicerídeos e proteína C-reativa ultrassensível (PCR-us).

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar Hospital Universitário Oswaldo Cruz/ Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco, sob a CAAE número 55361416.0.0000.5192 e número do parecer 1.593.189, de 16 de junho de 2016.

Análise estatística

Os resultados foram expressos por percentuais para as variáveis categóricas e de medidas estatísticas como média, desvio padrão e mediana, quando indicada, para as variáveis numéricas. A associação entre a ocorrência de aterosclerose de carótidas com as variáveis categóricas foi realizada utilizando o teste qui quadrado de Pearson e, para a comparação entre a aterosclerose de carótidas em relação às variáveis numéricas, foi utilizado o teste t de Student não pareado. Realizou-se análise de regressão de Cox para avaliar a influência das covariáveis no desenvolvimento de aterosclerose de carótidas no climatério. A força da associação entre as variáveis categóricas foi avaliada por meio da OR com respectivo intervalo de confiança. A verificação da hipótese de normalidade foi realizada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. O nível de significância utilizado nas decisões dos testes estatísticos foi de 5% e os intervalos com 95% de confiança. O programa estatístico utilizado para digitação e obtenção dos cálculos estatísticos foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) na versão 21.

 Resultados

Foram estudadas 504 mulheres, sendo 126 com aterosclerose de carótidas e 378 sem aterosclerose de carótidas. Os grupos não diferiram quanto a idade, raça, estado civil e alfabetização (Tabela 1). Também não houve diferença quanto a número de gestações, parto prematuro e prole com baixo peso ao nascer (Tabela 2).

Comparação das características sociodemográficas com a aterosclerose de carótidas em mulheres no climatério
Características Total (504)n (%) Aterosclerose de carótidas Valor de p*
Não (378)n (%) Sim (126)n (%)
Idade, anos
45-50 86 (17,1) 67 (17,7) 19 (15,1) 0,585
51-55 122 (24,2) 89 (23,5) 33 (26,2) 0,550
56-60 169 (33,5) 132 (34,9) 37 (29,4) 0,277
61-65 127 (25,2) 90 (23,8) 37 (29,4) 0,236
Raça
Branca 149 (29,6) 115 (30,4) 34 (27) 0,500
Negra 83 (16,5) 65 (17,2) 18 (14,3) 0,491
Amarela 8 (1,6) 6 (1,6) 2 (1,6) 1,000
Parda 252 (50) 182 (48,1) 70 (55,6) 0,181
Indígena 4 (0,8) 3 (0,8) 1 (0,8) 1,000
Estado civil
Solteira 216 (42,9) 158 (41,8) 58 (46) 0,408
Casada 288 (57,1) 220 (58,2) 68 (54) 0,408
Alfabetização
Não 76 (15,1) 56 (14,8) 20 (15,9) 0,775
Sim 428 (84,9) 322 (85,2) 106 (84,1) 0,775

Teste do qui quadrado.

 Comparação das características relacionadas à gestação com a aterosclerose de carótidas em mulheres no climatério
Características Total (504)n (%) Aterosclerose de carótidas Valor de p*
Não (378)n (%) Sim (126)n (%)
Gestação
Nenhuma 38 (7,5) 27 (7,1) 11 (8,7) 0,561
Uma 42 (9) 36 (10,2) 6 (5,2) 0,132
Duas 112 (24) 82 (23,3) 30 (26,1) 0,530
Três 114 (24,4) 86 (24,4) 28 (24,3) 1,000
Quatro 67 (14,3) 50 (14,2) 17 (14,8) 0,879
Cinco 41 (8,8) 29 (8,2) 12 (10,4) 0,453
Seis 32 (6,9) 22 (6,3) 10 (8,7) 0,396
Hipertensão na gestação
Não 454 (90,1) 345 (91,3) 109 (86,5) 0,124
Sim 50 (9,9) 33 (8,7) 17 (13,5) 0,124
Recém-nascido com baixo peso
Não 475 (94,2) 358 (94,7) 117 (92,9) 0,507
Sim 29 (5,8) 20 (5,3) 9 (7,1) 0,507
Parto prematuro
Não 454 (90,1) 340 (89,9) 114 (90,5) 1,000
Sim 50 (9,9) 38 (10,1) 12 (9,5) 1,000

Teste do qui quadrado.

A aterosclerose de carótidas apresentou maior associação com hipertensão arterial sistêmica (OR 1,837; IC95% 1,154-2,925; p = 0,01) e dislipidemia (OR 1,971; IC 95% 1,149-3,380; p = 0,01). Houve tendência a maior prevalência de aterosclerose de carótidas em mulheres com síndrome metabólica (OR 1,442; IC95% 0,957-2,172; p = 0,08). A aterosclerose de carótidas também associou-se diretamente com maiores valores de pressão arterial sistólica (134,18 mmHg vs. 128,59 mmHg; p < 0,01), LDL-colesterol (156,52 mg% vs. 139,97 mg%; p < 0,01) e CT (229,68 mg% vs. 214,31 mg%; p < 0,01). Não houve diferença com relação a pressão arterial diastólica, IMC, circunferência abdominal, circunferência do quadril, glicemia, HDL-colesterol, triglicérides ou PCR (Tabela 3 e 4).

Comparação das características clínicas, hábitos de vida e antecedentes familiares com a aterosclerose de carótidas em mulheres no climatério
Fatores de risco clássicos Total (504)n (%) Aterosclerose de carótidas Valor de p*
Não (378)n (%) Sim (126)n (%)
Hipertensão arterial sistêmica 341 (67,7) 244 (64,6) 97 (77) 0,011
Diabetes melito 84 (16,7) 61 (16,1) 23 (18,3) 0,583
Dislipidemia 387 (76,8) 280 (74,1) 107 (84,9) 0,014
IMC – obesidade 166 (32,9) 122 (32,3) 44 (34,9) 0,586
Obesidade central 481 (95,4) 366 (96,8) 115 (91,3) 0,014
Síndrome metabólica 270 (53,6) 194 (51,3) 76 (60,3) 0,081
Sedentarismo 146 (29) 105 (27,8) 41 (32,5) 0,310
Consumo ≥ 5 porções frutas/dia 133 (26,4) 99 (26,2) 34 (27) 0,907
Tabagismo inativo < 6 meses 398 (79) 300 (79,4) 98 (77,8) 0,706
Antecedente familiar de DAC 85 (16,9) 60 (15,9) 25 (19,8) 0,336

Teste do qui quadrado. IMC: índice de massa corporal; DAC: doença arterial coronariana.

 Comparação dos fatores de risco cardiovasculares clássicos com a aterosclerose de carótidas em mulheres no climatério
Variáveis dependentes Total Aterosclerose de carótidas Valor de p*
Não Sim
Idade 56,23 (± 5,40) 56,25 (± 5,334) 56,63 (± 5,089) 0,477
PAS 130,40 (± 20,29) 128,59 (± 19,87) 134,18 (± 21,54) 0,008
PAD 84,03 (± 11,51) 83,30 (± 11,30) 84,50 (± 13,07) 0,322
IMC 28,45 (± 5,05) 28,29 (± 4,94) 28,79 (± 5,07) 0,328
Circunferência abdominal 92,11 (± 11,51) 91,73 (± 11,29) 91,82 (± 11,34) 0,945
Circunferência braquial 28,72 (± 4,47) 28,73 (± 4,58) 28,56 (± 4,57) 0,714
Circunferência quadril 103,11 (± 12,06) 103,09 (11,86) 102,39 (± 12,18) 0,571
Glicemia 102,41 (± 42,16) 100,00 (± 36,03) 107,72 (± 48,67) 0,060
Colesterol total 219,43 (± 43,42) 214,31 (± 42,48) 229,68 (± 47,44) 0,001
HDL 51,80 (± 11,11) 52,36 (± 11,02) 51,91 (± 12,39) 0,709
LDL 143,85 (± 40,84) 139,97 (± 40,38) 156,52 (± 42,59) 0,0005
Triglicérides 141,46 (± 81,19) 134,26 (±74,68) 149,41 (± 85,32) 0,058
PCR-us 0,34 (± 0,54) 0,32 (± 0,52) 0,34 (± 0,47) 0,773

Teste t de Student não pareado. PAS: pressão arterial sistêmica; PAS: pressão arterial diastólica; HDL: lipoproteína de alta densidade; LDL: lipoproteína de baixa densidade; PCR-us: proteína C-reativa ultrassensível.

Cerca de 10% da amostra apresentou antecedente de hipertensão na gestação. Não foi encontrada diferença estatística significativa entre aterosclerose de carótidas no climatério e antecedente de hipertensão na gestação (OR 1,631; IC95% 0,874-3,042; p = 0,12). Ao analisar apenas as mulheres com antecedentes de hipertensão na gestação e que apresentavam hipertensão arterial sistêmica no climatério, também não se observou diferença estatística (OR 1,862; IC95% 0,955-3,628; p = 0,07).

Quando avaliamos a média do EIMC, não encontramos associação estatística com o antecedente de hipertensão na gestação (0,8516 ± 0,1491 vs. 0,8101 ± 0,1441; p = 0,06). Também não encontramos diferença estatística quando comparamos apenas a presença de placas carotídeas com os antecedentes de hipertensão na gestação (OR 1,332; IC95% 0,668-2,655; p = 0,41).

No modelo de regressão logística, somente a hipertensão arterial sistêmica (B = 0,108; p = 0,01) e a dislipidemia (B = 0,122; p = 0,01) mostraram significância estatística com a aterosclerose de carótidas no climatério (Tabela 5).

Regressão logística das variáveis que apresentaram valor de p < 0,20 na análise univariada com aterosclerose de carótidas
Variáveis B Valor de p
LDL 0,002 0,0005
Glicemia 0,001 0,0005
Pressão arterial diastólica - 0,006 0,003
Pressão arterial sistólica 0,005 0,002

LDL: lipoproteína de baixa densidade.

 Discussão

Em nosso estudo, a aterosclerose de carótidas se associou com hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, mas não com antecedente de hipertensão na gestação, ainda que analisados separadamente o EIMC e a presença de placa carotídea. Este resultado indica que a hipertensão na gestação não se associa com aterosclerose subclínica.

O aumento da EIMC e a presença de placa carotídea já foram descritos como preditores independentes de risco cardiovascular.17-20 No entanto, a maior parte dos estudos que tentaram associar o antecedente de hipertensão na gestação e a aterosclerose carotídea é conflitante, pois não utilizou medidas padronizadas de aferição do EIMC e de placa carotídea.

Nossos dados acrescentam informações na literatura por conta do grande número de pacientes avaliados. Todas as ultrassonografias foram realizadas pelo mesmo examinador de forma cega, para a variável antecedente de hipertensão na gestação, eliminando vieses de aferição. Seguiram-se as últimas recomendações para medição de EIMC e placa carotídea.15

O comportamento fisiológico do EIMC foi descrito por Akhter et al.,21 que, após analisar 57 mulheres saudáveis, evidenciaram que o EIMC permanece praticamente estável durante a gravidez, mas que diminui após 1 ano do parto. Blaauw et al.,22 acreditam que os efeitos da gestação, mediados por respostas metabólica e imunológicas, poderiam levar até mais de 1 ano para retornarem ao basal.

Quando se compara o EIMC de mulheres que desenvolveram hipertensão na gestação e as que tiveram gestações normais, encontram-se, na literatura, dados semelhantes aos de nosso estudo. Akhter et al.,23 não detectaram diferença estatisticamente significativa durante a gestação e em até 1 ano após o parto ao avaliarem 55 mulheres. Blaauw et al.,22 também não encontraram diferença após 5 anos da gestação. Ainda, quando se avaliaram mulheres entre 40 e 50 anos de idade, também não houve diferença estatística no EIMC entre aquelas que tiveram hipertensão na gestação e as com gestações normais.24

No entanto, vários estudos observacionais mostram a associação entre distúrbio hipertensivo gestacional e desfechos clínicos cardiovasculares. Haukkama et al.,25 avaliando 141 mulheres, identificaram risco cardiovascular quase três vezes maior naquelas que possuíam antecedentes de distúrbio hipertensivo gestacional. No estudo de Kessous et al.,26 a condição prévia de distúrbio hipertensivo gestacional esteve associada a maior número de internamentos secundários à aterosclerose após 11 anos da gestação complicada por distúrbio hipertensivo, mesmo após ajuste estatístico para idade materna, paridade, diabetes e obesidade. Canoy et al.,27 identificaram em uma grande coorte que a hipertensão na gestação aumentou o risco de DCV em mulheres no climatério.

Da mesma forma, estudos com maior tempo de seguimento também demonstraram aumento de complicações cardíacas graves em mulheres com antecedentes de hipertensão na gestação. Conforme verificaram Arnadottir et al., mulheres que apresentaram complicações hipertensivas na gestação tiveram maior risco de morte por doença cardíaca isquêmica e doenças cerebrovasculares após 30 anos, além de menor tempo de sobrevida.28

Uma das explicações para a associação entre a aterosclerose de carótidas e o antecedente de hipertensão na gestação não ter sido encontrada seria o método de medição da EIMC. Isto porque a EIMC medida na artéria carótida comum não seria bom parâmetro para determinação de desfechos cardiovasculares, pois estima a espessura total das camadas íntima e média. Alguns autores demonstraram que somente o aumento da camada íntima em associação com a redução da média é que teria importância no aumento do risco cardiovascular.21,23,24 Em nosso estudo, não analisamos as medidas das camadas íntima e média separadamente.

Em concordância com a literatura,19,29 identificamos a associação entre aterosclerose de carótidas e fatores de risco cardiovascular tradicionais, como hipertensão arterial sistêmica e hipercolesterolemia. Uma possível explicação é que tanto a aterosclerose quanto a hipertensão na gestação compartilham várias anormalidades metabólicas comuns, como obesidade, resistência à insulina, dislipidemia e a própria hipertensão, além de favorecer a disfunção endotelial.30

Segundo Brandão et al.,31 a disfunção endotelial precede as manifestações clínicas de uma gestação complicada por hipertensão e, por conseguinte, aceleraria o processo aterogênico.32

Segundo McDonald et al.,33 a persistência dos fatores de risco clássicos é a base do desenvolvimento de aterosclerose carotídea, pois, mesmo após duas décadas, as mulheres com antecedentes de hipertensão na gestação ainda possuíam mais fatores de risco cardiovasculares do que aquelas com gestações não complicadas. Em nosso estudo, mulheres com antecedente de hipertensão na gestação apresentaram maior prevalência de obesidade e hipertensão crônica (dados não apresentados nas tabelas).

Apesar de nossa população ser composta por mulheres de ambulatório da rede pública, as características sociodemográficas não diferem da população geral. Também, não foi possível a avaliação de informações prévias à gestação, devido a proposta do estudo original.

 Conclusão

A aterosclerose de carótidas foi associada positivamente com alguns fatores de risco cardiovasculares clássicos, como o aumento da pressão arterial sistólica e LDL-colesterol mais elevado. Antecedente de hipertensão na gestação não foi associado à aterosclerose de carótidas, em um grupo de mulheres climatéricas e assintomáticas, do ponto de vista cardiovascular. Mais estudos são necessários para a compreensão do processo de aterosclerose nas mulheres com antecedentes de hipertensão na gestação.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pela Fundação de Amparo à Ciência do estado de Pernambuco (FACEPE) (APQ-1386-4.00/08).

Vinculação Acadêmica

Este manuscrito é parte da dissertação de Mestrado da Universidade de Pernambuco de Rafael Alessandro Ferreira Gomes.

Aprovação ética e consentimento informado

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar Hospital Universitário Oswaldo Cruz/Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco, sob a CAAE número 55361416.0.0000.5192 e número do parecer 1.593.189, de 16 de junho de 2016. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.