A monitorização hemodinâmica dos indivíduos acometidos por infarto agudo do miocárdio, para avaliação da progressão e prognóstico do quadro, vem sido estudada há anos.

O cateter de Swan-Ganz é uma medida invasiva de monitorização hemodinâmica, indicado para situações clínicas, tais como: insuficiência cardíaca aguda (ex.: infarto agudo do miocárdio, complicado com hipotensão progressiva ou choque cardiogênico); complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio; infarto do ventrículo direito; insuficiência cardíaca congestiva refratária; Hipertensão pulmonar.1

Ainda que hajam indicações, não existe consenso entre elas, visto que há uma enorme quantidade de trabalhos publicados sobre o uso clínico do cateter de Swan-Ganz, porém com metodologia dúbia, permitindo controvérsias a respeito das suas verdadeiras indicações. Alguns autores, inclusive, chegaram a publicar resultados de trabalhos, correlacionando o uso do cateter de Swan-Ganz com o aumento da mortalidade.1^,2

Dentre outras formas de monitorização, existe a cardiografia por impedância elétrica (ICG) ou bioimpedância torácica, que é um método não invasivo de monitoração de variáveis hemodinâmicas. Ela assume o tórax como um cilindro simples de fluido e homogêneo, composto por tecido sanguíneo, ar e órgãos, detentor de uma resistência específica, e assim mensura a resistência elétrica a uma alta frequência e uma baixa e constante amplitude de corrente (1,5 mA, 86 KHZ) gerada por sensores e eletrodos externos (nas regiões torácica e cervical) que captam as mudanças instantâneas de voltagem.3

O aparelho funciona de acordo com a lei de Ohm: quando uma corrente constante é aplicada no tórax, as mudanças de voltagem são diretamente proporcionais a mudanças da impedância. A impedância total do tórax, denominada impedância basal (Z), é o somatório da impedância de todos os componentes torácicos (tecido adiposo, coração, pulmão, músculo esquelético, tecido vascular, ossos e ar).4

Os eletrodos sentem a alteração da Z decorrente do fluxo sanguíneo pulsátil da aorta descendente durante a sístole e diástole. Essa alteração, com o passar do tempo, reflete diretamente na contratilidade ventricular esquerda. Essa alteração de Z é matematicamente convertida em valores de volume sistólico e débito cardíaco utilizando um algoritmo. As demais variáveis hemodinâmicas são medidas ou calculadas a partir dos dados da ICG e fornecidas em uma base contínua e tempo real.3^,4

Grandes estudos evidenciam a eficácia desse método, sendo possível avaliação precoce na insuficiência cardíaca, guia de tratamento medicamentoso na hipertensão e monitorização da performance hemodinâmica no infarto agudo do miocárdio e no pós-operatórios de cirúrgica cardíaca. Geralmente, tais avaliações hemodinâmicas só seriam obtidas em pacientes graves, como a monitorização por cateter de Swan-Ganz. Contudo, devido aos riscos, desconforto e custo de procedimentos invasivos, a bioimpedância torna-se mais segura e econômica.4

A cardiografia de impedância tem sido uma alternativa atraente na avaliação da composição corporal, pela possibilidade de se trabalhar com equipamento não invasivo, portátil, de fácil manuseio, boa reprodutibilidade e, portanto, viável para a prática clínica e para estudos epidemiológicos. A cardiografia de impedância consiste em uma ferramenta cada vez mais utilizada como indicador de prognóstico do infarto agudo do miocárdio.3

Tratou-se de uma pesquisa descritiva, retrospectiva e de abordagem quantitativa, realizada por meio de revisão de literatura. Para o levantamento dos artigos na literatura, realizou-se uma busca nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval Sistem on-line (Medline), Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) e COCHRANE LIBRARY.

A busca eletrônica foi guiada pela estratégia PICO. PICO representa um acrônimo para: Paciente, Intervenção, Comparação e "Outcomes" (desfecho).5 A definição dos elementos da estratégia PICO pode ser vista no Tabela 1.

A coleta de dados ocorreu no período de janeiro a agosto de 2015. Para a identificação dos artigos nas bases de dados, foram utilizados os descritores controlados: "myocardial infarction", "cardiography impedance", "catheterization", "Swan Ganz", "invasive hemodynamic monitoring" e "hemodynamics". A composição da amostra respeitou os critérios de inclusão: Artigos no idioma português, inglês e espanhol; Artigos que apresentem a comparação entre a cardiografia por bioimpedância e monitorização hemodinâmica invasiva; População: pacientes adultos (maiores de 18 anos) em estado crítico; Artigos publicados entre 2005 e 2015. E como critérios de exclusão: Artigos não disponíveis na íntegra; Estudos realizados em animais; Artigos que comparassem a cardiografia por impedância com outros exames; Artigos de revisão. Para a coleta de dados, foi elaborado um instrumento composto por dados referentes ao periódico (título, área, base de dados, país, idioma, ano de publicação), a autoria (número de autores, profissão dos autores) e ao estudo (local da pesquisa, identificação da amostra, desenho, tipo de participantes, tipo de publicação, resultados e conclusões).

Foram encontrados 108 artigos na MEDLINE, somando 02 artigos adicionados por similaridade na busca, 126 na CINAHL, 11 na LILACS, E 62 na COCHRANE, perfazendo um total de 307 artigos em uma amostra inicial.

Analisando os artigos segundo os critérios de elegibilidade, foram excluídos 259 (84,36%) artigos. Realizou-se a leitura dinâmica dos 48 (15,63%) restantes, excluindo-se 38 (12,37%) artigos por tratarem-se de pesquisas relacionadas à insuficiência cardíaca ou comparação da cardiografia por impedância com outros exames. Foram absorvidos 10 artigos da amostra inicial para o desenvolvimento deste estudo.

Foram selecionados dez artigos para revisão, destes oito (80%) encontrados na base de dados Medline e dois (20%) na base Cochrane. USA e Lituânia foram os países que mais pulicaram sobre a desfecho proposto, perfazendo um total de 60% do resultado. Não foi encontrado nenhum artigo indexado em periódicos brasileiros (Gráfico 1).

Gráfico 1

Evidenciou-se que 80% dos artigos foram desenvolvidos por médicos, 10% por enfermeiros e 10% por profissionais de ambas categorias (Gráfico 2).

Gráfico 2

Corroborando o objetivo deste estudo, que se refere à identificação da acurácia da cardiografia por impedância sobre método de Swan-Ganz, esta revisão preocupou-se em eleger artigos de ensaios clínicos, visto a magnitude científica destes perante a sociedade científica, verificando ainda a procedência do periódico de origem e sua relevância científica.

A cardiografia de impedância (ICG) é um método confiável para monitorização hemodinâmica em casos de infarto agudo do miocárdio sem complicações.7

Comparando a acurácia da avalição do débito cardíaco (DC) pelos métodos de bioimpedância, termodiluição e Fick, as determinações do DC pelas três técnicas não são substituíveis para uma população heterogênea de pacientes criticamente enfermos. Medidas do DC por cateter de termodiluição são mais significativas do que por bioimpedância, porém para cada sujeito, com a bioimpedância a verificação do DC varia menos que com o cateter de termodiluição.8

A ICG pode diminuir necessidade de inserção de um cateter de artéria pulmonar em pacientes graves em unidades de cuidados intensivos coronarianos (UCO). Os benefícios do cateter de artéria pulmonar (PAC) podem não superar os riscos associados a monitorização hemodinâmica invasiva, como o potencial de infecção e outras complicações associadas ao cateter. Embora ICG não forneça a pressão de artéria pulmonar, ela fornece medidas confiáveis e reprodutíveis de índice cardíaco, de volume sistólico sistêmico, de resistência vascular, e outros parâmetros hemodinâmicos. Os profissionais que utilizam ICG acreditam que ele auxilia na tomada de decisão médica e melhora os resultados em pacientes de unidade de cuidados coronários e, na comparação do custo hospitalar médio, verifica-se PAC 2165$ / ICG 34$ por procedimento.9

Os dados ICG podem refletir a hemodinâmica da função cardíaca de pacientes com IAM, mas a precisão da ICG na avaliação de funções cardíacas deve ser combinada com a detecção de sangue NT-proBNP, BNP e cTnT e ecocardiografia.10

Com a ICG foi possível uma análise integrada com eletrocardiograma para ajudar na estimativa do risco de eventos adversos graves depois de um infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Considerou-se como evento adverso grave todas as causas de mortalidade cardíaca ou hospitalar recorrente isquemia não fatal e com necessidade de revascularização. Verificou-se em maior risco de morte cardíaca dentro de um período de 5 anos após IAM com SST.5

Há correlação significativa de valores de débito cardíaco entre a impedância cardiografia e técnica de Swan Ganz durante o uso de balão intra-aórtico (BIA). Avaliação não invasiva dos índices hemodinâmicos por monitoramento contínuo de cardiografia de impedância durante infarto agudo do miocárdio, complicado por choque cardiogênico e manejado pelo balão intra-aórtico, é um método confiável para posterior aplicação.11

Há baixa correlação entre PAC e ICG em pacientes criticamente enfermos, mas a exclusão dos pacientes com insuficiencia valvar melhora os resultados. O uso da ICG reduz em 71% o uso de PAC em pacientes críticos. O suporte de especialistas para a introdução de qualquer nova tecnologia é tão importante quanto o precisão e confiabilidade da mesma. Somente com esse apoio cardiografia de impedância pode ser aceita.12

Cardiografia por impedância também é um parâmetro válido para estimar volume sistólico e orientar a otimização de um dispositivo de terapia de ressincronização cardíaca (CRT) em pacientes pós-infarto, mostrando vantagem sobre o cateter de artéria pulmonar, por ser um método que fornece medições diárias e simples dos dados hemodinâmicos dos pacientes.13

A cardiografia de impedância, assim como o cateter de artéria pulmonar, avalia volume sistólico, e em pacientes pós- IAM, foi possível mostrar efeito benéfico na utilização das células estaminais para melhorar a função cardíaca em pacientes com a função ventricular esquerda deprimida pós-IAM utilizando a ICG, sem a necessidade de utilizar um método invasivo.14

A ICG fornece dados de contratilidade que podem aumentar a informação hemodinâmica tradicional. Sistemas de medida atual de impedância torácica com a corrente elétrica são de fácil utilização. De fácil aplicação e seguros. O uso da cardiografia de impedância pode aumentar as relações entre os parâmetros hemodinâmicos e cardiovasculares e doenças de circulação que podendo subsidiar a assistência ao paciente. Comparação das variáveis hemodinâmicos:

Impedância cardiográfica - Volume sistólico; índice sistólico; débito cardíaco; índice cardíaco; resistência vascular sistêmica; trabalho de ventrículo esquerdo; índice de trabalho de ventrículo esquerdo. Outros parâmetros de contratilidade: relação de tempo sistólico, período de pré-ejecção, empo de ejecção ventricular esquerda, índice de velocidade, índice de aceleração e conteúdo de fluido torácico.

Cateter de artéria pulmonar - volume sistólico; índice sistólico; débito cardíaco; índice cardíaco, trabalho de ventrículo esquerdo; índice de trabalho de ventrículo esquerdo; resistência vascular sistêmica e índice de resistência vascular periférica; resistência vascular pulmonar e índice de resistência vascular pulmonar; pressão de artéria pulmonar e pressão de átrio direito.15

A ICG mostra-se como um método confiável para monitorização hemodinâmica em casos de infarto agudo do miocárdio sem complicações. Esse método aumenta as relações entre os parâmetros hemodinâmicos/cardiovasculares e doenças de circulação que podem subsidiar a assistência ao paciente.

É emergente que compreendamos a importância de assistir ao cliente baseando-se em evidências clínicas. O conhecimento sobre a patologia e suas repercussões hemodinâmicas garantem a identificação adequada do diagnóstico, possibilitando implementação da assistência ao cliente com qualidade e segurança.