ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia YJVZbz8nzXwpwggvSdQCKWt S2359-56472018000300235 10.5935/2359-4802.20180019 Original Articles Low to Moderate Alcohol Consumption and Myocardial Ischemia on Exercise Stress Echocardiography Fontes Vítor Joaquim Barreto 1 Souto Maria Júlia Silveira 1 Sousa Antônio Carlos Sobral 1 2 Melo Enaldo Vieira de 1 Conceição Flávio Mateus do Sacramento 1 Telino Caio José Coutinho Leal 1 Silveira Mirella Sobral 1 Dória Jéssica Aparecida de Santana 1 Matos Carlos José Oliveira de 1 Oliveira Joselina Luzia Menezes 1 2 Universidade Federal de Sergipe São Cristóvão SE Brazil Universidade Federal de Sergipe (UFS), São Cristóvão, SE - Brazil Universidade Federal de Sergipe Hospital e Fundação São Lucas Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia Aracaju SE Brazil Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Brazil Mailing Address: Maria Júlia Silveira Souto. Avenida Marechal Rondon, s/n. CEP: 49100-000, Bairro Jardim Rosa Elze, São Cristóvão, Sergipe, SE - Brazil. E-mail: souto.mjulia@gmail.com, souto.mjulia@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Fontes VJB, Oliveira JLM. Acquisition of data: Fontes VJB, Souto MJS, Conceição FMS, Telino CJCL, Silveira MS, Dória JAS, Matos CJO, Oliveira JLM. Analysis and interpretation of the data: Fontes VJB, Souto MJS, Sousa ACS, Melo EV, Conceição FMS, Telino CJCL, Silveira MS, Dória JAS, Matos CJO, Oliveira JLM. Statistical analysis: Melo EV. Writing of the manuscript: Fontes VJB, Souto MJS, Sousa ACS, Melo EV, Conceição FMS, Telino CJCL, Matos CJO, Oliveira JLM. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Fontes VJB, Souto MJS, Sousa ACS, Melo EV, Conceição FMS, Telino CJCL, Matos CJO, Oliveira JLM. Supervision / as the major investigador: Oliveira JLM.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 May-Jun 2018 31 3 235 243 04 04 2017 31 07 2017 22 09 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The impact of alcohol consumption on the development of myocardial ischemia remains uncertain. Studies diverge whether low to moderate alcohol consumption provides cardioprotection or whether it is a risk factor for myocardial ischemia.

 Objective:

To study the relationship between low to moderate alcohol consumption and myocardial ischemia on exercise stress echocardiography (ESE).

 Methods:

Cross-sectional study with 6,632 patients with known or suspected coronary artery disease undergoing ESE between January/2000 and December/2015. The patients were divided into two groups: G1, composed of 2,130 (32.1%) patients whose report showed maximal consumption of 1 drink per day on average for women or of 2 drinks per day for men; G2, composed of individuals denying any alcohol consumption. For comparing between the groups, Student t test was used for quantitative variables, and chi-square test or Fisher exact test, for categorical variables. The significance level adopted was p < 0.05. Logistic regression was also used to evaluate independent risk factors for myocardial ischemia.

 Results:

G1 had a higher number of men (77.1%; p < 0.001), lower mean age (54.8 ± 10.3 years old; p < 0.001) and higher frequency of myocardial ischemia on ESE (p = 0.014). Age, male sex, dyslipidemia, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus, smoking and family history were independently associated with myocardial ischemia on ESE. Independent association between low to moderate alcohol consumption and myocardial ischemia on ESE (OR 0.96; 95%CI: 0.83 to 1.11) was not observed. However, age, male sex, smoking and dyslipidemia were associated with alcohol consumption.

 Conclusion:

Low to moderate alcohol consumption was not an independent predictor of myocardial ischemia on ESE. Nevertheless, we observed a predominance of the male sex, dyslipidemia and smoking habit, important predictors of myocardial ischemia, in the group of alcohol consumers.

 Keywords: Alcoholic Beverages Alcohol Drinking Risk Factors Coronary Artery Disease Echocardiography, Stress Introduction

Coronary artery disease (CAD) remains the leading cause of morbidity and mortality worldwide.1,2 In Brazil, that scenario is not different, because cardiovascular diseases account for more than one third of the deaths annualy.3 Thus, one of the most frequent challenges in daily cardiology practice is the early assessment of CAD. Such investigation implies a substantial and growing burden to health systems, especially considering the characteristics of the Brazilian population, of which approximately two thirds use the Brazilian Unified Health System. Therefore, it is mandatory to identify high-risk groups that would benefit from further investigation, and low-risk groups that would not require additional investigative procedures.4,5

There are numerous effects of alcohol consumption, most of which are harmful to health.6,7 While its influence on deaths from external causes and on morbidity and mortality due to neoplasms is often reported,8 the impact of low to moderate alcohol consumption on the prognosis of CAD remains uncertain.6,8 Recent studies have described moderate alcohol consumption as cardioprotective,7-11 although that association has been questioned.12-15

The definition of moderate alcohol consumption varies widely (from 5 to 60 grams of ethanol per day); however no more than one drink daily of alcoholic beverage for women and up to two drinks daily for men are commonly considered moderate alcohol consumption.10-11 More specifically, one drink of alcoholic beverage can be defined as approximately 330 mL of common beer, 100 mL of wine, or 30 mL of distilled beverage.16

Stress echocardiography is a well-established non-invasive test to assess myocardial ischemia in patients with suspected or known CAD, to determine its diagnosis and prognosis, and to aid in therapeutic decision-making.17 Exercise stress echocardiography (ESE) is the first choice for patients with preserved physical capacity, being safer and more versatile than pharmacological stress echocardiography.18

This study was aimed at assessing the relationship between low to moderate alcohol consumption and the presence of myocardial ischemia on ESE.

 Methods

This analytical and descriptive cross-sectional study was carried out from January 2000 to December 2015.

Patients

The convenience sample consisted initially of 10827 patients with suspected and/or established CAD, who underwent ESE at the accredited Echocardiography Laboratory (ECOLAB) of the São Lucas Hospital and Foundation (Instituto Qualisa de Gestão - IQG), in Aracaju city, Sergipe State. All patients older than 25 years referred to the service were included in this study, except for those who refused to participate. Of those, 27 patients were excluded due to their average intake of more than one drink of alcoholic beverage daily for women and more than two drinks for men. In addition, 4,168 individuals did not report the frequency of consumption, resulting in a final sample of 6,632 patients. The isolated or combined indications for ESE were: assessment of chest pain; preoperative assessment for non-cardiac surgery; positive exercise test (ET) for myocardial ischemia in patients at low risk for CAD; negative ET for myocardial ischemia in patients at intermediate risk for CAD; arrhythmia during ET; stratification of previously established CAD; and risk stratification after acute coronary syndrome.

The study patients were divided into two groups according to their frequency of alcoholic beverage intake as follows: G1 - 2,130 (32.1%) patients reporting a maximum daily consumption of one drink (women) or two drinks (men); and G2 - 4,502 (67.9%) individuals reporting no alcohol intake.

 Clinical characteristics

The clinical data were collected and recorded during an interview conducted before the ESE, by use of a standard questionnaire assessing: weight; height; symptoms, such as dyspnea and chest pain; medications; risk factors for CAD; family or personal history of heart disease; and data regarding previous CAD, such as acute myocardial infarction, and percutaneous and surgical myocardial revascularization. In addition, the results of previous laboratory and cardiovascular tests were recorded.

Alcohol consumption was quantified by use of self-report as follows: low to moderate alcohol consumption, consisting of a maximum daily intake of two drinks of alcoholic beverage for men, and of one drink for women. One drink of alcoholic beverage can be defined as approximately 330 mL of common beer, 100 mL of wine, or 30 mL of distilled beverage.10,16 Based on those parameters and on the reports in the interview, the average daily consumption for each patient was estimated.

Obesity was defined as a body mass index greater than 30 kg/m2. Hypercholesterolemia was defined as total cholesterol serum levels greater than 200 mg/dL (after 12-hour fasting), while hypertriglyceridemia, as triglyceride serum levels greater than 150 mg/dL (after 12-hour fasting) or use of lipid-lowering agents (statins and/or fibrates).

Systemic arterial hypertension was identified in the presence of systolic blood pressure ≥ 140 mm Hg and/or diastolic blood pressure ≥ 90 mm Hg, measures taken on the upper limb, at rest and under ideal conditions, and repeated and confirmed, or when antihypertensive agents were used.

Diabetes mellitus was identified in the presence of: fasting glycemia ≥ 126 mg/dL; or glycemia ≥ 200 mg/dL after 2 hours of oral glucose overload (75g); or random glycemia ≥ 200 mg/dL associated with classic symptoms of hyperglycemia; or use of oral hypoglycemic agents.

 Exercise stress echocardiography

The protocol consisted initially in performing a 12-lead electrocardiogram (ECG) and a resting echocardiography after clinical investigation. Then, ET was performed on a treadmill, and, right after, new echocardiographic images were acquired.

All patients were submitted to the standard Bruce or Ellestad protocol during ET. Heart rate was monitored continuously, and the patients were encouraged to achieve their peak physical effort. For metabolic calculations, maximum oxygen consumption at peak exercise (VO2max) was obtained indirectly by use of the formula: VO2max = 14.76 - 1.379t + 0.451t2 - 0.012t3, where t is the duration of ET in minutes.19 Load was expressed in metabolic equivalents, where 1 MET corresponds to 3.5 mL/kg·min of inhaled VO2 at rest.20 During ET, the individuals were continuously monitored by use of 3-lead ECG.

The electrocardiographic ischemic changes during exercise were horizontal or descending ST-segment depressions ≥ 1 mm for men, and ≥ 1.5 mm for women, at 0.08 second from J point.21

The ET was performed in an ergonomically designed environment with a continuously trained team, at a reference hospital in cardiology, accredited for specific assessment. The suspension of beta-blockers three days before the ET is recommended routinely, while the other usual drugs are maintained.

The ET was performed with a Hewlett Packard/Phillips SONOS 5500 device until 2012, and, from that year on, with a Phillips IE-33 device, abiding by the technical aspects classically described by Schiller et al.22 The two-dimensional echocardiographic images were obtained in parasternal and apical acoustic windows, at rest and immediately after exertion, with the patient lying in the left lateral decubitus position and simultaneous electrocardiographic recording.

Left ventricular segmental wall motion was assessed by an experienced level III echocardiographer, as recommended by the American Society of Echocardiography.23 Left ventricular segmental wall thickening was quantitatively assessed at rest and after exertion by use of the model of 16 segments graded as: 1, normal; 2, hypokinetic; 3, akinetic; 4, dyskinetic. The left ventricular wall motion score index (LVWMSI) was calculated at rest and during exertion as the addition of the scores of each of the 16 segments divided by the number of segments assessed at a given time. A LVWMSI of 1 corresponds to normality, between 1.1 and 1.6 represents mild dysfunction, and between 1.61 and 2, moderate dysfunction. Values greater than 2 represent significant dysfunction.22 The difference between the LVWMSI at exertion and at rest is the ΔLVWMSI. The development of a new wall motion change or worsening of the existing dyssynergy (ΔLVWMSI ≠ 0) was considered indicative of myocardial ischemia.

 Statistical analysis

The quantitative variables were described as mean and standard deviation. According to the assumption of sample normality, assessed by use of the Kolmogorov-Smirnov test, the quantitative variables were assessed by use of Student t test for independent groups. For the categorical variables, absolute frequency and percentage were used. To compare the characteristics of categorical variables between the two groups, chi-square test or Fisher exact test, when more appropriate, was used.

To assess the association between the variable outcome (myocardial ischemia on ESE) and the associated factors, logistic regression was performed with backward-Wald method. To enter the initial model, all variables with p < 0.25 were admitted, while to remain in the model, p < 0.05 was adopted. The variables were entered into and removed from the model manually, depending on meeting the assumption. The Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 22.0 (Chicago, IL), was used in the statistical analysis.

 Ethical aspects

This study abided by the ethical principles that regulate human experimentation, and all patients provided written informed consent. This study was approved by the Committee in Ethics and Research of the Sergipe Federal University (CAAE 1818.0.000.107-06).

 Results

This study assessed 6,632 patients, 3,257 (49.1%) of the male sex, mean age of 57.6 ± 11.1 years (25 - 98 years). Low to moderate alcohol consumption (G1) was reported by 2,130 individuals (32.1%), while 4,502 (67.9%) individuals (G2) reported no alcohol intake.

In G1, 21.8% of the patients showed positive results for myocardial ischemia on ESE, with a statistically significant relationship between low to moderate alcohol consumption and myocardial ischemia, as compared to G2.

Clinical characteristics of the groups

In G1, there were a higher relative frequency (p < 0.001) of male individuals, lower mean age and higher percentage of smokers. Regarding the other sociodemographic characteristics, G1 showed a significantly (p < 0.001) higher educational level, higher abdominal circumference values and lower frequency of sedentary lifestyle as compared to G2 (Table 1).

Clinical characteristics of patients consuming a low to moderate amount of alcohol (G1) or none (G2), submitted to exercise stress echocardiography
Variables G1(n = 2,130) G2(n = 4,502) p*
Male sex 1,643 (77.1%) 1,614 (35.9%) < 0.001
Age 54.8 ± 10.3 59.0 ± 11.3 < 0.001
Previous symptoms
Asymptomatic 1,088 (52.3%) 1,808 (41.2%)
Typical chest pain 135 (6.5%) 290 (6.6%) < 0.001
Atypical chestpain 762 (36.6%) 2,034 (46.4%)
Dyspnea 103 (4.9%) 269 (6.1%)
Obesity 509 (24%) 991 (22.1%) 0.088
Weight 78.3 ± 14.2 70.7 ± 14.0 < 0.001
Height 1.68 ± 0.09 1.61 ± 0.09 < 0.001
Abdominal circumference 96.6 ± 11.9 93.3 ± 12.4 0.001
Systemic arterial hypertension 1,269 (59.8%) 2,786 (62%) 0.078
Diabetes mellitus 274 (12.9%) 542 (12.1%) 0.339
Dyslipidemia 1,185 (55.8%) 2,457 (54.7%) 0.414
Smoking habit 157 (7.4%) 140 (3.1%) < 0.001
Family history 1,252 (58.9%) 2,671 (59.5%) 0.690
Physical activity
None 997 (49.9%) 2,408 (56.9%)
Active 985 (49.3%) 1,789 (42.3%) < 0.001
Athlete 18 (0.9%) 34 (0.8%)
Old infarction 113 (5.5%) 191 (4.4%) 0.049
Recent infarction 8 (0.4%) 10 (0.2%) 0.258
Revascularization 122 (5.9%) 215 (4.9%) 0.092
Angioplasty 174 (8.5%) 312 (7.2%) 0.064
Stent 122 (5.9%) 214 (4.9%) 0.084

the quantitative variables, by use of Student t test for independent samples, according to the normality assumption of the sample.

The major clinical variables that associated with myocardial ischemia on ESE are shown in Table 2. Of the major clinical findings, only history of sedentary lifestyle and diagnosis of obesity were not significant on univariate analysis for the presence of myocardial ischemia.

Univariate analysis of the clinical parameters associated with the presence of myocardial ischemia on exercise stress echocardiography
Variables Odds Ratio 95% CI p*
Alcohol consumption 1.15 1.01-1.30 0.035
Male sex 1.69 1.50 - 2.90 < 0.001
Age 1.03 1.02-1.03 < 0.001
Obesity 1.02 0.88-1.18 0.76
Diabetes mellitus 1.99 1.70-2.35 < 0.001
Systemic arterial hypertension 2.16 1.88-2.47 < 0.001
Dyslipidemia 2.25 1.98-2.56 < 0.001
Smoking habit 1.79 1.39-2.31 < 0.001
Family history 1.82 1.59-2.07 < 0.001
Sedentary lifestyle 1.07 0.94-1.21 0.285

CI: confidence interval.

The qualitative variables were calculated by use of Pearson chi-square test, and the quantitative variables, by use of Student t test for independent samples, according to the normality assumption of the sample.

 Echocardiographic and exercise test characteristics of the groups

The G2 showed a higher number of patients without evidence of myocardial ischemia on ESE. Fixed myocardial ischemia was the most frequent type found in G1. Greater sizes of the aorta and left atrium were observed in G1, while G2 showed a higher frequency of diastolic dysfunction. Of the ET variables, ST-segment depression and chronotropic insufficiency were more frequent in G1 and in G2, respectively (Table 3).

Echocardiographic and exercise test characteristics of patients consuming a low to moderate amount of alcohol (G1) or none (G2), submitted to exercise stress echocardiography
Variables G1(n = 2,130) G2(n = 4,502) p*
Ischemia
None 1,666 (78.2%) 3,621 (80.4%)
Induced 195 (9.2%) 430 (9.6%) 0.014
Fixed 211 (9.9%) 359 (8%)
Fixed andinduced 58 (2.7%) 91 (2%)
Aorta 3.3 ± 0.4 3.1 ± 0.4 < 0.001
Left atrium 3.9 ± 0.4 3.8 ± 0.4 < 0.001
E wave velocity 68.4 ±15.1 70.9 ± 17.1 0.778
E' wave velocity 8.0 ± 4.1 7.6 ± 2.3 0.140
E/E' ratio 9.3 ± 2.8 10.0 ± 3.6 0.347
Ejection fraction 67% ± 6.4 67% ± 6.5 0.133
LVWMSI at rest 1.02 ± 0.09 1.01 ± 0.08 0.246
LVWMSI on exertion 1.03 ± 0.09 1.02 ± 0.09 0.459
Diastolic function
Normal 294 (17.4%) 473 (13.6%)
Relaxation deficit 851 (50.3%) 1,918 (55.1%) 0.001
Pseudonormal 540 (31.9%) 1,075 (30.9%)
Restrictive 8 (0.5%) 17 (0.5%)
ST-segment depression 1,355 (64.1%) 2,793 (62.5%) < 0.001
Left bundle-branch block 66 (3.1%) 183 (4.1%) 0.054
Simple arrhythmias 539 (25.3%) 1,309 (29.1%) 0.001
Severearrhythmias ** 4 (0.2%) 16 (0.4%) 0.245
NSVT - 2 (< 0.1%) 0.330
Atrial fibrillation 1 (0.1%) 2 (0.1%) 0.999
Ventricular extrasystole 63 (3.8%) 105 (3.2%) 0.242
Supraventricular extrasystole 19 (1.1%) 43 (1.3%) 0.654
Supraventricular tachycardia 4 (0.2%) 8 (0.2%) 0.999
Chronotropic insufficiency 160 (7.5%) 440 (9.8%) 0.003

LVWMSI: left ventricular wall motion score index; NSVT: non-sustained ventricular tachycardia;

Ventricular tachycardia or ventricular fibrillation.

The qualitative variables were calculated by use of Pearson chi-square test, and the quantitative variables, by use of Student t test for independent samples, according to the normality assumption of the sample.

 Logistic regression analysis

The multivariate analysis by use of logistic regression of the clinical data available showed that age, male sex, diabetes mellitus, systemic arterial hypertension, dyslipidemia, smoking habit and family history were independently associated with myocardial ischemia (Table 4). When assessing those confounding factors of the model, there was no association between low to moderate alcohol consumption and myocardial ischemia on ESE.

Multivariate logistic regression with clinical parameters associated with the presence of myocardial ischemia on exercise stress echocardiography
Variables Odds Ratio 95% CI p
Alcohol consumption 0.94 0.81-1.01 0.463
Male sex 1.83 1.62-2.09 < 0.001
Age 1.02 1.02-1.03 < 0.001
Diabetes mellitus 1.52 1.28-1.80 < 0.001
Systemic arterial hypertension 1.55 1.34-1.79 < 0.001
Dyslipidemia 1.84 1.61-2.1 < 0.001
Smoking habit 2.03 1.55-2.64 < 0.001
Family history 1.69 1.47-1.93 < 0.001

CI: confidence interval.

In addition, age, male sex, smoking habit and dyslipidemia associated with low to moderate alcohol consumption (Table 5).

Multivariate logistic regression with clinical parameters associated with low to moderate alcohol consumption
Variables Odds Ratio 95% CI p
Myocardial ischemia à ESE 0.96 0.83-1.11 0.603
Male sex 5.88 5.21-6.63 < 0.001
Age 0.97 0.96-0.97 < 0.001
Smoking habit 2.73 2.11-3.54 < 0.001
Dyslipidemia 1.51 1.02-1.29 0.017

ESE: exercise stress echocardiography; CI: confidence interval.

 Discussion

Low to moderate alcohol consumption related with myocardial ischemia on ESE, but was not an independent predictor of positivity on that test. The literature is controversial about the association between alcohol consumption and ischemic heart diseases. The effect of alcohol on patients with myocardial ischemia has been reported as protective in a daily alcohol intake of up to one drink6,7 or two drinks.9,10 Other studies have reported alcohol consumption as a risk factor for myocardial ischemia at an average consumption of at least one drink daily13 or at any daily amount.12,14 Divergences and lack of correlation between myocardial ischemia and alcohol intake evidenced in certain studies can be explained by individual differences inherent in genetic characteristics.11

Roerecke and Rehm6 in a systematic review, have assessed 44 observational studies relating ischemic heart diseases to low to moderate alcohol consumption, between 1980 and 2010, in a total of 957,684 participants. Those authors have shown that, although there is some confirmed cardioprotective association, substantial heterogeneities remain unexplained and the confidence intervals were relatively wide, particularly between one and two drinks of alcoholic beverage daily. Therefore, the cardioprotection related to alcohol intake has been described as an association that cannot be assumed, even when assessing the level of alcohol consumption.

The variables male sex, dyslipidemia and smoking habit - independent predictors of low to moderate alcohol consumption in the present study - also showed a close relationship with myocardial ischemia. In accordance with the literature, greater frequency of alcohol intake is observed among men7,13 and together with the smoking habit,13,14 widely identified as risk factors for myocardial ischemia.17 Perissinotto et al.24 have evidenced higher serum levels of LDL cholesterol and total cholesterol among the elderly whose alcohol intake was moderate, as in the present study, although that consumption has been reported as inversely associated with dyslipidemia.11,14

The literature lacks ET and echocardiography data related to low to moderate alcohol consumption, and significant differences were evidenced in the present study. Statistical significance was observed in the relationship between alcohol consumption and larger size of the aorta and left atrium, as well as with the higher frequency of ST-segment depression and lower frequency of diastolic dysfunction and chronotropic insufficiency.

Regarding the limitations of this study, those inherent in any observation study stand out, in which the variables not measured can contribute to the statistical differences between the groups. In addition, distinct intervals of alcohol intake could not be accurately quantified, and neither could the duration of alcohol consumption, the type of alcoholic beverage used and the previous history of that habit.

 Conclusion

Low to moderate alcohol consumption showed not to be an independent predictor of the presence of myocardial ischemia on ESE. In the group of alcohol consumers, there were more individuals of the male sex, dyslipidemic and smokers, which are important predictors of myocardial ischemia.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Universidade Federal de Sergipe under the protocol number CAAE 1818.0.000.107-06. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Rehm J Baliunas D Borges G Graham K Irving H Kehoe T The relation between different dimensions of alcohol consumption and burden of disease: an overview Addiction 2010 105 5 817 843 10.1111/j.1360-0443.2010.02899.x 8 Bruegger-Andersen T, Poenitz V, Snapinn S, Dickstein K; OPTIMAAL study group. Moderate alcohol consumption is associated with reduced long-term cardiovascular risk in patients following a complicated acute myocardial infarction. Int J Cardiol. 2009;133(2):229-32. doi: 10.1016/j.ijcard.2007.12.046. Bruegger-Andersen T Poenitz V Snapinn S Dickstein K OPTIMAAL study group Moderate alcohol consumption is associated with reduced long-term cardiovascular risk in patients following a complicated acute myocardial infarction Int J Cardiol 2009 133 2 229 232 10.1016/j.ijcard.2007.12.046 9 Klatsky AL. Alcohol and cardiovascular health. Physiol Behav. 2010;100(1):76-81. doi: 10.1016/j.physbeh.2009.12.019. Klatsky AL Alcohol and cardiovascular health Physiol Behav 2010 100 1 76 81 10.1016/j.physbeh.2009.12.019 10 Rimm EB, Moats C. Alcohol and coronary heart disease: drinking patterns and mediators of effect. Ann Epidemiol. 2007;17(5):S3-7. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.annepidem.2007.01.002 Rimm EB Moats C Alcohol and coronary heart disease: drinking patterns and mediators of effect Ann Epidemiol 2007 17 5 S3 S7 http://dx.doi.org/10.1016/j.annepidem.2007.01.002 11 Movva 11 Movva R, Figueredo VM. Alcohol and the heart: to abstain or not to abstain? Int J Cardiol. 2013;164(3):267-76. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.01.030. Movva R Figueredo VM Alcohol and the heart: to abstain or not to abstain? Int J Cardiol 2013 164 3 267 276 10.1016/j.ijcard.2012.01.030 12 Fillmore KM, Stockwell T, Chikritzhs T, Bostrom A, Kerr W. Moderate alcohol use and reduced mortality risk: systematic error in prospective studies and new hypotheses. 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Roy A Prabhakaran D Jeemon P Thankappan KR Mohan V Ramkrishna L Sentinel Surveillance in Industrial Populations Study Group Impact of alcohol on coronary heart disease in Indian men Atherosclerosis 2010 210 2 531 535 10.1016/j.atherosclerosis.2010.02.033 15 Mostofsky E, Chalhal HS, Mukamal KJ, Rimm EB, Mittleman MA. Alcohol and immediate risk of cardiovascular events: a systematic review and dose-response meta-analysis. Circulation. 2016;133(10):979-87. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019743. Mostofsky E Chalhal HS Mukamal KJ Rimm EB Mittleman MA Alcohol and immediate risk of cardiovascular events: a systematic review and dose-response meta-analysis Circulation 2016 133 10 979 987 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.019743 16 U.S. Department of Agriculture and U.S. Department of Health and Human Services [Internet]. 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans, 2015. 8th ed., Appendix 9. [Cited in 2016 Sept 19]. Available from: http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/appendix-9/. U.S. Department of Agriculture U.S. Department of Health and Human Services [Internet] 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans 2015 8th ed. Appendix 9 2016 Sept 19 Available from: http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/appendix-9/ 17 Cesar LA, Ferreira JF, Armaganijan D, Gowdak LH, Mansur AP, Bodanese LC et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Guideline for stable coronary artery disease. Arq Bras Cardiol. 2014;103(2 Suppl 2):1-56. doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.2014S004. Cesar LA Ferreira JF Armaganijan D Gowdak LH Mansur AP Bodanese LC Sociedade Brasileira de Cardiologia Guideline for stable coronary artery disease Arq Bras Cardiol 2014 103 2 Suppl 2 1 56 http://dx.doi.org/10.5935/abc.2014S004 18 Andrade SM, Telino CJ, Sousa AC, Melo EV, Teixeira CC, Teixeira CK, et al. Low prevalance of major events adverse to exercise stress echocardiography. Arq Bras Cardiol. 2016;107(2):116-23. doi: 10.5935/abc.20160096. Andrade SM Telino CJ Sousa AC Melo EV Teixeira CC Teixeira CK Low prevalance of major events adverse to exercise stress echocardiography Arq Bras Cardiol 2016 107 2 116 123 10.5935/abc.20160096 19 Lauer MS, Francis GS, Okin PM, Pashkow FJ, Snader CE, Marwick TH. Impaired chronotropic response to exercise stress testing as a predictor of mortality. JAMA. 1999;281(6):524-9. PMID: 10022108. Lauer MS Francis GS Okin PM Pashkow FJ Snader CE Marwick TH Impaired chronotropic response to exercise stress testing as a predictor of mortality JAMA 1999 281 6 524 529 10022108 20 Whaley MH, Brubaker PH, Otto R. (eds.). ACSM's guidelines for exercise testing and prescription. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. Whaley MH Brubaker PH Otto R ACSM's guidelines for exercise testing and prescription 2007 7th ed Philadelphia Lippincott Williams & Wilkins 21 Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002;40(8):1531-40. PMID: 12392846. Erratum in J Am Coll Cardiol 2006;48(8):1731. Gibbons RJ Balady GJ Bricker JT Chaitman BR Fletcher GF Froelicher VF American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines) J Am Coll Cardiol 2002 40 8 1531 1540 12392846 Erratum in J Am Coll Cardiol 2006;48(8):1731 22 Schiller NB, Shah PM, Crawford M, DeMaria A, Devereux R, Feigenbaum H, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by two dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms. J Am Soc Echocardiogr. 1989;2(5):358-67. PMID: 2698218. Schiller NB Shah PM Crawford M DeMaria A Devereux R Feigenbaum H Recommendations for quantitation of the left ventricle by two dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, Subcommittee on Quantitation of Two-Dimensional Echocardiograms J Am Soc Echocardiogr 1989 2 5 358 367 2698218 23 Pellikka PA, Nagueh SF, Elhendy AA, Kuehl CA, Sawada SG. American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation and Application of Stress Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20(9):1021-41. doi: 10.1016/j.echo.2007.07.003. Pellikka PA Nagueh SF Elhendy AA Kuehl CA Sawada SG American Society of Echocardiography Recommendations for Performance, Interpretation and Application of Stress Echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2007 20 9 1021 1041 10.1016/j.echo.2007.07.003 24 Perissinotto E, Buja A, Maggi S, Enzi G, Manzato E, Scafato E, et al. Alcohol consumption and cardiovascular risk factors in older lifelong wine drinkers: the Italian Longitudinal Study on Aging. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2010;20(9):647-55. doi: 10.1016/j.numecd.2009.05.014. Perissinotto E Buja A Maggi S Enzi G Manzato E Scafato E Alcohol consumption and cardiovascular risk factors in older lifelong wine drinkers: the Italian Longitudinal Study on Aging Nutr Metab Cardiovasc Dis 2010 20 9 647 655 10.1016/j.numecd.2009.05.014 Artigos Originais Consumo Leve a Moderado de Álcool e Isquemia Miocárdica à Ecocardiografia sob Estresse Físico Fontes Vítor Joaquim Barreto 1 Souto Maria Júlia Silveira 1 Sousa Antônio Carlos Sobral 1 2 Melo Enaldo Vieira de 1 Conceição Flávio Mateus do Sacramento 1 Telino Caio José Coutinho Leal 1 Silveira Mirella Sobral 1 Dória Jéssica Aparecida de Santana 1 Matos Carlos José Oliveira de 1 Oliveira Joselina Luzia Menezes 1 2 Universidade Federal de Sergipe (UFS), São Cristóvão, SE- Brasil Centro de Ensino e Pesquisa e Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) do Hospital e Fundação São Lucas, Aracaju, SE - Brasil Correspondência: Maria Júlia Silveira Souto. Avenida Marechal Rondon, s/n. CEP: 49100-000, Bairro Jardim Rosa Elze, São Cristóvão, Sergipe, SE - Brasil. E-mail: souto.mjulia@gmail.com, souto.mjulia@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Fontes VJB, Oliveira JLM. Obtenção de dados: Fontes VJB, Souto MJS, Conceição FMS, Telino CJCL, Silveira MS, Dória JAS, Matos CJO, Oliveira JLM. Análise e interpretação dos dados: Fontes VJB, Souto MJS, Sousa ACS, Melo EV, Conceição FMS, Telino CJCL, Silveira MS, Dória JAS, Matos CJO, Oliveira JLM. Análise estatística: Melo EV. Redação do manuscrito: Fontes VJB, Souto MJS, Sousa ACS, Melo EV, Conceição FMS, Telino CJCL, Matos CJO, Oliveira JLM. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Fontes VJB, Souto MJS, Sousa ACS, Melo EV, Conceição FMS, Telino CJCL, Matos CJO, Oliveira JLM. Supervisão / como investigador principal: Oliveira JLM.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

O impacto do consumo de álcool na evolução da isquemia miocárdica permanece incerto. Os estudos divergem quanto a um eventual efeito cardioprotetor ou a um fator de risco cardiovascular desse consumo de maneira leve a moderada.

 Objetivo:

Estudar a relação do consumo leve a moderado de álcool com a isquemia miocárdica à ecocardiografia sob estresse físico (EEF).

 Métodos:

Estudo transversal composto por 6632 pacientes submetidos à EEF, de janeiro de 2000 a dezembro de 2015. Dividiram-se dois grupos: G1 - composto por 2130 (32,1%) pacientes com relato de consumo médio igual ou inferior a 1 dose de bebida alcoólica por dia para mulheres ou de 2 doses para homens; e G2 - formado por 4502 (67,9%) indivíduos que negaram consumo de álcool. A comparação entre os grupos foi feita mediante teste t de Student para variáveis quantitativas, e teste qui-quadrado ou teste de Fisher para as variáveis categóricas. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05. Realizou-se, também, regressão logística para identificação de fatores de risco independentes para isquemia miocárdica.

 Resultados:

G1 apresentou maior frequência de indivíduos do sexo masculino (77,1%; p < 0,001), menor idade média (54,8 ± 10,3 anos; p < 0,001) e maior frequência de isquemia miocárdica à EEF (p = 0,014). Idade, sexo masculino, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabete melito, tabagismo e história familiar positiva apresentaram-se independentemente associados à presença de isquemia miocárdica à EEF. Não foi observada associação independente entre etilismo leve a moderado e isquemia miocárdica (OR 0,96; IC 95%: 0,83-1,11). No entanto, observou-se associação entre idade, sexo masculino, tabagismo e dislipidemia com o consumo de álcool.

 Conclusão:

Etilismo leve a moderado não se apresentou como preditor independente de presença de isquemia miocárdica à EEF. Observou-se, no grupo dos etilistas, um predomínio de homens, dislipidêmicos e tabagistas, importantes variáveis preditoras de isquemia miocárdica.

 Palavras-chave: Bebidas Alcoólicas Consumo de Álcool Fatores de Risco Doença da Artéria Coronariana Ecocardiografia sob Estresse Introdução

A doença arterial coronária (DAC) permanece mundialmente como a principal causa de morbimortalidade.1,2 No Brasil, esse cenário não é diferente, visto que as doenças cardiovasculares constituem mais de um terço das mortes anualmente.3 Dessa forma, um dos mais frequentes desafios da prática cardiológica cotidiana é a avaliação precoce da DAC. Essa investigação implica ônus substancial e crescente aos sistemas de saúde, especialmente considerando a peculiaridade da população brasileira, da qual aproximadamente dois terços são usuários do Sistema Único de Saúde. Portanto, torna-se imperativa a identificação de grupos de alto risco que se beneficiariam com investigações adicionais e daqueles com baixo risco, nos quais procedimentos adicionais podem ser dispensados.4,5

Os efeitos do consumo de álcool são numerosos e, na maioria, prejudiciais à saúde.6,7 Enquanto sua influência em óbitos por causas externas e na morbimortalidade de neoplasias é constantemente descrita,8 o impacto do consumo leve a moderado de álcool no prognóstico da DAC ainda se mantém incerto.6,8 Estudos recentes descreveram o consumo moderado de álcool como cardioprotetor,7-11 embora tal associação tenha sido contestada.12-15

A definição de consumo moderado possui ampla variação (de 5 a 60 gramas de etanol por dia), porém é comumente atribuída a não mais que uma dose de bebida alcoólica por dia para mulheres e até duas doses diárias de bebida alcoólica para homens.10,11 Mais especificamente, uma dose de bebida alcoólica pode ser definida como cerca de 330 mL de cerveja comum, 100 mL de vinho ou 30 mL de destilado.16

A ecocardiografia sob estresse é um método não invasivo estabelecido para a avaliação da isquemia miocárdica em pacientes com DAC suspeita ou conhecida, para determinação do diagnóstico e prognóstico, e para auxílio às decisões terapêuticas.17 A ecocardiografia sob estresse físico (EEF), por sua vez, é a prática de primeira escolha em pacientes com capacidade física preservada, apresentando-se mais seguro e versátil que sob estresse farmacológico.18

O objetivo do presente trabalho, portanto, é estudar a relação do consumo leve a moderado de álcool com a presença de isquemia miocárdica à EEF.

 Métodos

Trata-se de um estudo transversal analítico e descritivo realizado entre janeiro de 2000 e dezembro de 2015.

Pacientes

A amostra, por conveniência, consistiu inicialmente em 10.827 pacientes com DAC suspeita e/ou estabelecida, submetidos à EEF no Laboratório de Ecocardiografia (ECOLAB) da Clínica e Hospital São Lucas, Aracaju-SE, possuidor de acreditação nível três (Instituto Qualisa de Gestão - IQG). Foram incluídos todos os pacientes acima de 25 anos referendados e encaminhados ao serviço segundo a indicação dos médicos assistentes, à exceção daqueles que se recusaram a participar do estudo. Foram excluídos, ainda, 27 pacientes por consumo médio de mais de uma dose de bebida alcoólica por dia entre as mulheres e mais de duas doses entre homens. Do total, 4.168 indivíduos não informaram a frequência de consumo, resultando em uma amostra de 6.632 pacientes. As indicações isoladas ou combinadas para a EEF foram: avaliação de precordialgia; avaliação pré-operatória para cirurgia não cardíaca; presença de teste ergométrico (TE) positivo para isquemia miocárdica em pacientes com baixo risco para DAC; TE negativo para isquemia miocárdica em pacientes com risco intermediário para DAC; surgimento de arritmia durante o TE; estratificação de DAC previamente estabelecida e estratificação de risco pós-síndrome coronária aguda.

Os pacientes foram divididos em dois grupos de acordo com a frequência de consumo de bebidas alcoólicas: grupo G1 - composto por 2.130 (32,1%) pacientes cujo relato consistiu em número igual ou inferior a uma média de uma dose de bebida alcoólica por dia para mulheres ou de duas doses diárias de bebida alcoólica para homens; e grupo G2 - formado por 4.502 (67,9%) indivíduos que referiram ausência de qualquer consumo de álcool.

 Características clínicas

Os dados clínicos foram colhidos e registrados por meio de entrevistas realizadas antes do exame. Foi utilizado um questionário padronizado que investigava peso, altura, sintomas como dispneia e dor torácica, medicações, fatores de risco para DAC e histórico de cardiopatia familiar ou pessoal, além de dados referentes à DAC prévia, como infarto agudo do miocárdio, revascularização percutânea e cirúrgica. Ademais, os resultados de exames laboratoriais e exames do aparelho cardiovascular prévios foram registrados.

O etilismo foi quantificado mediante autorrelato, sendo considerado consumo leve a moderado de álcool quando igual ou inferior a duas doses de bebida alcoólica por dia, em média, para os pacientes do sexo masculino, e igual ou inferior a uma dose diária de bebida alcoólica para as do sexo feminino. Uma dose de bebida alcoólica pode ser definida como 330 mL de cerveja comum, 100 mL de vinho ou 30 mL de bebidas destiladas.10,16 Com base nesses parâmetros e nos relatos colhidos na entrevista, foram realizadas as estimativas do consumo médio diário de cada paciente.

Caracterizou-se obesidade como um índice de massa corpórea maior que 30 kg/m2. Definiu-se hipercolesterolemia como nível sérico de colesterol total superior a 200 mg/dL (após jejum de 12 horas) e hipertrigliceridemia como nível sérico de triglicérides superior a 150 mg/dL (após jejum de 12 horas) ou uso de agente antilipidêmico (estatinas e/ou fibratos).

Considerou-se hipertensão arterial sistêmica quando os níveis pressóricos aferidos no membro superior, em repouso e condições ideais, eram pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg e/ou diastólica ≥ 90 mmHg, repetidos e confirmados, ou quando havia uso de medicação anti-hipertensiva.

O diabete melito foi definido pela presença de glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia 2h após sobrecarga com 75g de glicose ≥ 200 mg/dL ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL associada a sintomas clássicos de hiperglicemia ou pelo uso de insulina ou agentes hipoglicemiantes orais.

 Ecocardiografia sob estresse físico

Primeiramente, o protocolo consistiu na realização de eletrocardiograma (ECG) de doze derivações e ecocardiograma de repouso após a investigação clínica. Em seguida, realizou-se o esforço físico em esteira rolante e, logo após, procedeu-se novamente à aquisição das imagens ecocardiográficas.

Todos os pacientes foram submetidos aos protocolos padrão de Bruce ou Ellestad durante o TE. Foi realizada monitoração contínua da frequência cardíaca, sendo os pacientes encorajados a alcançar o seu pico máximo de esforço físico. Para cálculos metabólicos, o volume de oxigênio inspirado no pico do exercício (VO2max) foi obtido indiretamente através da seguinte fórmula: VO2max = 14,76 - 1,379t + 0,451t2 - 0,012t³, em que t é a duração em minutos do teste.19 A carga foi expressa em equivalentes metabólicos, em que 1 MET corresponde a 3,5 mL/kg·min de VO2 inspirado, referente ao repouso.20 Durante o teste, os indivíduos foram continuamente monitorados com ECG de três derivações.

Foram denominadas alterações eletrocardiográficas isquêmicas ao exercício a ocorrência de infradesnivelamento do segmento ST horizontal ou descendente ≥ 1 mm para homens e ≥ 1,5 mm para mulheres a 0,08 segundo do ponto J.21

O ambiente para a realização do exame é ergonomicamente projetado com equipe constantemente treinada, por se tratar de hospital considerado referência em cardiologia e possuidor de acreditação nível 3 por avaliação específica. Como rotina, é recomendada a suspensão de betabloqueadores três dias antes do exame, mantendo-se as demais drogas usuais do paciente.

Os exames foram realizados com equipamento Hewlett Packard/ Phillips SONOS 5500 até o ano de 2012 e, em seguida, com o Phillips IE-33, observando-se os aspectos técnicos classicamente descritos por Schiller et al.22 As imagens ecocardiográficas bidimensionais foram obtidas nas janelas acústicas paraesternais e apicais, durante o repouso e imediatamente após o esforço, com o paciente em decúbito lateral esquerdo e registro eletrocardiográfico simultâneo.

A motilidade segmentar da parede do ventrículo esquerdo (VE) foi avaliada por ecocardiografista experiente, com nível III, conforme preconizado pela Sociedade Americana de Ecocardiografia.23 O espessamento parietal segmentar do VE foi avaliado quantitativamente no repouso e, após o esforço, por meio da utilização do modelo de 16 segmentos, graduado em: 1, normal; 2, hipocinético; 3, acinético; 4, discinético. O índice de escore da motilidade do VE (IEMVE) foi calculado no repouso e durante o exercício como a soma dos escores conferidos a cada um dos 16 segmentos dividida pelo número de segmentos avaliados no dado momento. O IEMVE igual a 1 corresponde à normalidade, de 1,1 a 1,6 representa disfunção leve, de 1,61 a 2, disfunção moderada. Valores maiores que 2 representam disfunção importante.22 A diferença entre o IEMVE de esforço e de repouso é chamada de ΔIEMVE. O desenvolvimento de nova alteração na motilidade parietal ou piora de dissinergia existente (ΔIEMVE ≠ 0) foi considerado indicativo de isquemia miocárdica.

 Análise estatística

As variáveis quantitativas foram descritas como média e desvio-padrão. Conforme o pressuposto de normalidade amostral, avaliado pelo teste Kolmogorov-Smirnov, as variáveis quantitativas foram avaliadas por meio do teste t de Student para grupos independentes. Quanto às variáveis categóricas, utilizaram-se frequência absoluta e porcentagem. Para comparar características das variáveis categóricas entre os dois grupos, foram utilizados o teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher quando mais adequado.

A fim de se avaliar associação entre a variável desfecho (isquemia miocárdica ao EEF) e os fatores associados, foi realizada regressão logística pelo método backward-Wald. Para entrar no modelo inicial, admitiram-se todas aquelas com p < 0,25, enquanto que, para permanecer no modelo, adotou-se p < 0,05. As variáveis foram adicionadas e retiradas do modelo de forma manual, conforme atendessem o pressuposto. As análises estatísticas foram processadas por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0 (Chicago, IL).

 Aspectos éticos

Os princípios éticos que regem a experimentação humana foram cuidadosamente seguidos, e todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe (CAAE 1818.0.000.107-06).

 Resultados

Foram estudados 6.632 pacientes, sendo 3.257 (49,1%) do sexo masculino, com média de idade de 57,6 ± 11,1 anos e idades mínima e máxima de 25 e 98 anos, respectivamente. O consumo leve a moderado de álcool (G1) foi referido por 2.130 indivíduos (32,1%), enquanto 4.502 (67,9%) pacientes (G2) referiam ausência de qualquer consumo de álcool.

No G1, 21,8% dos pacientes exibiram resultados positivos para isquemia miocárdica à EEF, apresentando uma relação estatisticamente significativa entre o consumo leve a moderado de álcool e isquemia miocárdica, quando comparado com o G2.

Características clínicas dos grupos

O G1 apresentou maior frequência relativa (p < 0,001) de indivíduos do sexo masculino, menor idade média e maior porcentagem de tabagistas. Com relação às demais características sociodemográficas, constatou-se, também, que o grupo de etilistas apresentou, significativamente (p < 0,001) maior nível de escolaridade, maiores valores de circunferência abdominal e menor frequência de sedentarismo, comparativamente ao grupo de não etilistas, conforme pode ser apreciado na Tabela 1.

Características clínicas dos pacientes que consumiam álcool leve a moderadamente (G1) ou não (G2) submetidos à ecocardiografia sob estresse físico
Variáveis G1(n = 2.130) G2(n = 4.502) p*
Sexo Masculino 1.643 (77,1%) 1.614 (35,9%) < 0,001
Idade 54,8 ± 10,3 59,0 ± 11,3 < 0,001
Sintomas prévios
Assintomático 1.088 (52,3%) 1.808 (41,2%)
Precordialgiatípica 135 (6,5%) 290 (6,6%) < 0,001
Precordialgiaatípica 762 (36,6%) 2.034 (46,4%)
Dispneia 103 (4,9%) 269 (6,1%)
Obesidade 509 (24%) 991 (22,1%) 0,088
Peso 78,3 ± 14,2 70,7 ± 14,0 < 0,001
Altura 1,68 ± 0,09 1,61 ± 0,09 < 0,001
Circunferência abdominal 96,6 ± 11,9 93,3 ± 12,4 0,001
Hipertensão arterial sistêmica 1.269 (59,8%) 2.786 (62%) 0,078
Diabete melito 274 (12,9%) 542 (12,1%) 0,339
Dislipidemia 1.185 (55,8%) 2.457 (54,7%) 0,414
Tabagismo 157 (7,4%) 140 (3,1%) < 0,001
Antecedentes familiares 1.252 (58,9%) 2.671 (59,5%) 0,690
Atividade física
Sedentário 997 (49,9%) 2.408 (56,9%)
Ativo 985 (49,3%) 1.789 (42,3%) < 0,001
Atleta 18 (0,9%) 34 (0,8%)
Infarto antigo 113 (5,5%) 191 (4,4%) 0,049
Infarto recente 8 (0,4%) 10 (0,2%) 0,258
Revascularização 122 (5,9%) 215 (4,9%) 0,092
Angioplastia 174 (8,5%) 312 (7,2%) 0,064
Stent 122 (5,9%) 214 (4,9%) 0,084

As variáveis qualitativas foram calculadas por meio do método de qui-quadrado de Pearson, e as variáveis quantitativas, por meio do teste t de Student para amostras independentes, conforme o pressuposto de normalidade da amostra.

As principais variáveis clínicas que se apresentaram associadas à EEF positiva para isquemia miocárdica são apresentadas na Tabela 2. Dos principais achados clínicos, apenas o histórico de sedentarismo e o diagnóstico de obesidade não foram significativos à análise univariada para a presença de isquemia miocárdica.

Análise univariada de parâmetros clínicos associados à presença de isquemia miocárdica à ecocardiografia sob estresse físico
Variáveis Odds Ratio IC 95% p*
Etilismo 1,15 1,01-1,30 0,035
Sexo masculino 1,69 1,50 - 2,90 < 0,001
Idade 1,03 1,02-1,03 < 0,001
Obesidade 1,02 0,88-1,18 0,76
Diabete melito 1,99 1,70-2,35 < 0,001
Hipertensão arterial sistêmica 2,16 1,88-2,47 < 0,001
Dislipidemia 2,25 1,98-2,56 < 0,001
Tabagismo 1,79 1,39-2,31 < 0,001
Antecedentes familiares 1,82 1,59-2,07 < 0,001
Sedentarismo 1,07 0,94-1,21 0,285

IC: intervalo de confiança.

As variáveis qualitativas foram calculadas por meio do método de qui-quadrado de Pearson, e as variáveis quantitativas, por meio do teste t de Student para amostras independentes, conforme o pressuposto de normalidade da amostra.

 Características ecocardiográficas e ergométricas dos grupos

Foi encontrado um maior número de pacientes sem evidências de isquemia miocárdica à EEF no G2. A isquemia miocárdica do tipo fixa foi a mais frequentemente encontrada em G1. Por sua vez, maiores valores de aorta e átrio esquerdo foram verificados em G1, enquanto G2 apresentou maior frequência de disfunção diastólica. Entre as variáveis ergométricas, infradesnivelamento de segmento ST e insuficiência cronotrópica foram mais frequentes em G1 e em G2, respectivamente (Tabela 3).

Características ecocardiográficas e ergométricas dos pacientes que consumiam álcool leve a moderadamente (G1) ou não (G2) submetidos à ecocardiografia sob estresse físico
Variáveis G1(n = 2.130) G2(n = 4.502) p*
Isquemia
Ausência deisquemia 1.666 (78,2%) 3.621 (80,4%)
Induzida 195 (9,2%) 430 (9,6%) 0,014
Fixa 211 (9,9%) 359 (8%)
Fixa einduzida 58 (2,7%) 91 (2%)
Aorta 3,3 ± 0,4 3,1 ± 0,4 < 0,001
Átrio esquerdo 3,9 ± 0,4 3,8 ± 0,4 < 0,001
Velocidade da onda E 68,4 ±15,1 70,9 ± 17,1 0,778
Velocidade da onda E' 8,0 ± 4,1 7,6 ± 2,3 0,140
Relação E/E' 9,3 ± 2,8 10,0 ± 3,6 0,347
Fração de ejeção 67% ± 6,4 67% ± 6,5 0,133
IEMVE repouso 1,02 ± 0,09 1,01 ± 0,08 0,246
IEMVE esforço 1,03 ± 0,09 1,02 ± 0,09 0,459
Função diastólica
Normal 294 (17,4%) 473 (13,6%)
Déficit dorelaxamento 851 (50,3%) 1.918 (55,1%) 0,001
Pseudonormal 540 (31,9%) 1.075 (30,9%)
Restritivo 8 (0,5%) 17 (0,5%)
Infradesnivelamento de ST 1.355 (64,1%) 2.793 (62,5%) < 0,001
Bloqueio de ramo esquerdo 66 (3,1%) 183 (4,1%) 0,054
Arritmias simples 539 (25,3%) 1.309 (29,1%) 0,001
Arritmias severas** 4 (0,2%) 16 (0,4%) 0,245
TVNS - 2 (< 0,1%) 0,330
Fibrilação atrial 1 (0,1%) 2 (0,1%) 0,999
Extrassístole ventricular 63 (3,8%) 105 (3,2%) 0,242
Extrassístole supraventricular 19 (1,1%) 43 (1,3%) 0,654
Taquicardia supraventricular 4 (0,2%) 8 (0,2%) 0,999
Insuficiência cronotrópica 160 (7,5%) 440 (9,8%) 0,003

IEMVE: Índice de escore da motilidade ventricular esquerda; TVNS: Taquicardia ventricular não sustentada;

Taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.

As variáveis qualitativas foram calculadas por meio do método de qui-quadrado de Pearson, e as variáveis quantitativas, por meio do teste t de Student para amostras independentes, conforme o pressuposto de normalidade da amostra.

 Análise de regressão logística

À análise multivariada por meio de regressão logística dos dados clínicos disponíveis, observou-se que idade, sexo masculino, diabete melito, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, tabagismo e antecedentes familiares apresentaram-se independentemente associados à isquemia miocárdica (Tabela 4). Quando contemplados esses fatores de confusão do modelo, não houve associação entre consumo leve a moderado de álcool e isquemia miocárdica à EEF.

Regressão logística multivariada com parâmetros clínicos associados à presença de isquemia miocárdica à ecocardiografia sob estresse físico
Variáveis Odds Ratio IC 95% p
Etilismo 0,94 0,81-1,01 0,463
Sexo masculino 1,83 1,62-2,09 < 0,001
Idade 1,02 1,02-1,03 < 0,001
Diabete melito 1,52 1,28-1,80 < 0,001
Hipertensão arterial sistêmica 1,55 1,34-1,79 < 0,001
Dislipidemia 1,84 1,61-2,1 < 0,001
Tabagismo 2,03 1,55-2,64 < 0,001
Antecedentes Familiares 1,69 1,47-1,93 < 0,001

IC: intervalo de confiança.

Observou-se, ainda, associação entre idade, sexo masculino, tabagismo e dislipidemia com consumo de álcool leve a moderado (Tabela 5).

Regressão logística multivariada com parâmetros clínicos associados ao consumo de álcool leve a moderado
Variáveis Odds Ratio IC 95% p
Isquemia miocárdica à EEF 0,96 0,83-1,11 0,603
Sexo masculino 5,88 5,21-6,63 < 0,001
Idade 0,97 0,96-0,97 < 0,001
Tabagismo 2,73 2,11-3,54 < 0,001
Dislipidemia 1,51 1,02-1,29 0,017

EEF: ecocardiografia sob estresse físico; IC: intervalo de confiança.

 Discussão

O consumo leve a moderado de álcool apresentou relação com a isquemia miocárdica à EEF, mas não se mostrou preditor independente de positividade nesse teste. A literatura apresenta divergências quanto à associação entre etilismo e doenças isquêmicas cardíacas. O efeito do álcool em pacientes com isquemia miocárdica é descrito como fator protetor em até uma dose de bebida alcoólica por dia6,7 ou até duas doses por dia.9,10 Outros estudos apontaram o etilismo como fator de risco para isquemia miocárdica quando o consumo médio foi de uma ou mais doses por dia13 ou em qualquer dose diária.12,14 Divergências e falta de correlação entre isquemia miocárdica e álcool evidenciadas em certos estudos podem ser explicadas pelas diferenças individuais inerentes às características genéticas.11

Roerecke e Rehm,6 em revisão sistemática, avaliaram 44 estudos observacionais que relacionavam doenças isquêmicas cardíacas ao consumo leve a moderado de álcool, entre 1980 e 2010, apresentando um total de 957.684 participantes. A partir dela, demonstrou-se que, embora exista alguma forma de associação cardioprotetora confirmada, heterogeneidades substanciais permaneceram inexplicadas e intervalos de confiança foram relativamente amplos, particularmente entre uma e duas doses diárias de bebida alcoólica. A cardioproteção relacionada ao etilismo foi descrita, portanto, como uma associação que não pode ser presumida, mesmo ao se avaliar consumo leve de álcool.

As variáveis sexo masculino, dislipidemia e tabagismo - ditas preditoras independentes do etilismo leve a moderado no presente estudo - também apresentaram relação íntima com a isquemia miocárdica. Observa-se, em congruência com a literatura, maior frequência de consumo de álcool entre homens7,13 e com hábito de tabagismo,13,14 amplamente apontados como fatores de risco para isquemia miocárdica.17 Por sua vez, Perissinotto et al.24 evidenciaram maiores valores séricos de colesterol LDL e colesterol total entre idosos cujo consumo de álcool era moderado, assim como no presente estudo, embora haja descrição na literatura desse consumo como inversamente associado à dislipidemia.11,14

A literatura carece de dados ergométricos e ecocardiográficos relacionados ao consumo leve a moderado de álcool, visto que foram evidenciadas diferenças significativas no presente estudo. Observou-se significância estatística na relação entre o etilismo e maior tamanho de aorta e átrio esquerdo, assim como na associação com maior frequência de infradesnivelamento de segmento ST e menor frequência de disfunção diastólica e insuficiência cronotrópica.

Em relação às limitações do estudo, destacam-se as inerentes a qualquer estudo observacional, em que variáveis não mensuradas podem contribuir para diferenças estatísticas entre os grupos. Ademais, não foi possível quantificar com precisão intervalos distintos de consumo de álcool, assim como não foi possível avaliar o tempo de etilismo, o tipo de bebida alcoólica e história prévia do hábito.

 Conclusão

Etilismo leve a moderado não se apresentou como preditor independente da presença de isquemia miocárdica à EEF. Observou-se, no grupo dos etilistas, um predomínio de homens, dislipidêmicos e tabagistas, importantes variáveis preditoras de isquemia miocárdica.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Aprovação ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Sergipe sob o número de protocolo CAAE 1818.0.000.107-06. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.