ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia KRRzY8TvSnddBtcrJnB4Wxx S2359-56472018000200190 10.5935/2359-4802.20170089 Case Reports Severe Mitral Regurgitation by Hyperthyroidism in the Absence of Left Ventricular Dilatation Jorge Antonio José Lagoeiro Martins Wolney de Andrade Gripp Eliza de Almeida Almeida Breno Macêdo de Figueroa Camila Cezário Rocha Paz Sabino Cíntia Lobo Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Niterói RJ Brazil Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ – Brazil Universidade Federal Fluminense Mailing Address: Antonio José Lagoeiro Jorge, Avenida Marques de Paraná, 303. Postal Code: 24033-900, Centro, Niterói, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. E-mail: lagoeiro@cardiol.br; lagoeiro@globo.com

Author contributions

Conception and design of the research: Jorge AJL, Martins WA, Almeida BM. Acquisition of data: Gripp EA, Almeida BM, Figueroa CCRP, Sabino CL. Analysis and interpretation of the data: Jorge AJL, Martins WA. Writing of the manuscript: Jorge AJL, Martins WA, Gripp EA, Almeida BM, Figueroa CCRP, Sabino CL. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Jorge AJL, Martins WA, Gripp EA. Supervision / as the major investigador: Jorge AJL.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Mar-Apr 2018 31 2 190 192 17 12 2016 31 5 2017 17 7 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords Mitral Valve Insufficiency Hyperthyroidism Graves’ Disease Pregnant Women Introduction

Graves’ disease (GD) is an autoimmune disease and the most common cause of thyrotoxicosis,1,2 with multisystem involvement, that mainly affects women between 40 and 60 years of age. It is the most prevalent cause of autoimmune hyperthyroidism in pregnancy,1,2 and it can be distinguished from gestational thyrotoxicosis due to the presence of diffuse goiter and previous history of hyperthyroidism.3 Clinical hyperthyroidism occurs in 0.2% of pregnant women.4

Heart failure (HF) is a rare manifestation of decompensated GD and it represents a diagnostic challenge due to low clinical suspicion of this etiology.1

We report a case of a pregnant woman with GD who presented thyrotoxicosis and HF with severe mitral dysfunction towards the end of pregnancy, but without ventricular dilatation.

Case Report

A 23 year-old female patient, 37 weeks pregnant, with a history of previous GD, under irregular treatment of Propylthiouracil for four years, was admitted into the emergency department due to dry cough and high fever. She was admitted to the maternity section at the hospital for investigation, where a FT4 level of 6.0 mg/dL and a TSH of 0.011 ng/dL were found. She denied previous surgeries, high blood pressure, diabetes mellitus, rheumatic fever, tuberculosis, illicit drug use, alcoholism or smoking. She progressed to labor and after four days a caesarean was indicated due to acute fetal distress. She was discharged five days after delivery on Tapazole 20 mg per day and Propranolol 80 mg per day. She was readmitted two days after discharge complaining of tiredness, prostration, orthopnea and paroxysmal nocturnal dyspnea. She was lucid, oriented, emaciated, tachydyspneic with accessory muscle use, pale (2+/4+), febrile and with mild tremor of the extremities. Blood pressure of 150/80 mmHg; HR 110 bpm; RR 32rpm; axillary temp 101.12°F (38.4°C); exophthalmos and goiter with fibroelastic consistency and no nodulation; regular heart rate, hyperphonetic sound, systolic murmur +++/6 in the mitral focus; fine crackles heard at the lung bases, without edema.

Hemoglobin of 7.4 g/dL; 18.800 leukocytes; TSH: 0.034 ng/dL and FT4: 1.92 ng/dL. Chest radiograph showing consolidation of the right hemithorax and pulmonary congestion. A transthoracic echocardiography was performed, which showed preservation of the ventricular cavity size and function, mildly increased biatrial size and severe mitral valve regurgitation, without structural damage, with eccentric jet. Severe mitral regurgitation (MR) was characterized by an eccentric jet, which occupied greater than 40% of the left atrial area. Color Doppler showed prominent holosystolic flow. (Figure 1).

Initial color echocardiogram showing severe mitral regurgitation (maximum area greater than 8 cm<sup>2</sup>).

An antibiotic was started, furosemide 80 mg/day, methyldopa 750 mg/day, propranolol 120 mg/day and the tapazole dose was increased to 30 mg/day. On the eighth day of hospitalization, the patient was asymptomatic and a new echocardiography showed expressive regression of mitral regurgitation (Figure 2). The patient was discharged from the hospital asymptomatic, in NYHA functional class I, and clinically stable.

Color echocardiogram performed one week after the first examination showing the disappearance of the regurgitant jet.

Discussion

It is reported the case of a pregnant woman, with previous hyperthyroidism without adequate treatment, who presented pulmonary infection and HF associated with severe mitral regurgitation, confirmed by echocardiography, and who, after treatment optimization, showed complete regression. It is possible that anemia and lung infection have contributed to exacerbate the hemodynamic changes that caused the patient's high output.

The development of heart failure in these patients occurs due to changes in contractility, caused by poor oxygen supply optimization and changes in the myosin isoform expression in the cardiomyocyte.5-7 In addition, there is an increase in blood volume and in the final diastolic pressure and, therefore, increased cardiac work.5-7 The presence of functional RM in GD may occur secondary to an accumulation of glycosaminoglycans or intrinsic papillary muscle dysfunction.8

The patient presented elevated FT4 levels. However, the cardiovascular manifestations of hyperthyroidism may occur due to minimal changes in hormone levels and include an increased heart rate at rest, in myocardial contractility, in ventricular muscle mass and a predisposition to atrial arrhythmias.9

HR in GD is unusual and, when it occurs, it is often due to high biventricular rate with regular or reduced pulmonary and systemic vascular resistance. It affects mostly patients at extremes of age or those with previous heart disease - conditions not presented by the patient in this case.

MR in GD may be caused by ventricular dilatation. However, it is important to highlight that, unlike the case report written by NG Cravos et al.,10, there was no evidence of such increase in this patient. The cause of MR, in this case, must be associated with an increased synthesis of glycosaminoglycans of the endocardium or with an intrinsic dysfunction of papillary muscle activity.8

In this case, there was a relation between the levels of circulating thyroid hormone and the severity of RM and HR. The use of diuretics and antithyroid agents led to regression of the clinical picture within one week, with the disappearance of mitral regurgitation.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the line of research on heart failure of the Postgraduate Course in Cardiovascular Sciences of the Universidade Federal Fluminense.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Jorge AJL, Martins WA, Almeida BM. Obtenção de dados: Gripp EA, Almeida BM, Figueroa CCRP, Sabino CL. Análise e interpretação dos dados: Jorge AJL, Martins WA. Redação do manuscrito: Jorge AJL, Martins WA, Gripp EA, Almeida BM, Figueroa CCRP, Sabino CL. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Jorge AJL, Martins WA, Gripp EA. Supervisão / como investigador principal: Jorge AJL.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Insuficiência da Valva Mitral Hipertireoidismo Doença de Graves Gestantes Introdução

A doença de Graves (DG) é uma doença autoimune, causa mais comum de tireotoxicose,1,2 com envolvimento multissistêmico, que acomete principalmente mulheres entre os 40 e 60 anos de idade. É a causa mais prevalente de hipertireoidismo autoimune na gravidez1,2 e pode ser distinguida da tireotoxicose gestacional pela presença de bócio difuso e história de hipertireoidismo prévio.3 O hipertireoidismo clínico ocorre em 0,2 % das mulheres grávidas.4

A insuficiência cardíaca (IC) é uma rara manifestação da DG descompensada e representa um desafio diagnóstico devido à baixa suspeição clínica desta etiologia.1

Relata-se caso de uma mulher grávida com DG que apresentou tireotoxicose e IC com grave disfunção mitral no final da gestação, porém sem dilatação ventricular.

Relato do caso

Paciente feminina, 23 anos, gestante de 37 semanas, com história prévia de DG, em tratamento irregular com Propiltiouracil há quatro anos, deu entrada no serviço de emergência devido à tosse seca e febre alta. Foi internada no setor de obstetrícia do hospital para investigação onde se constatou T4 livre de 6,0 ng/dL e TSH 0,011 ng/dL. Negou cirurgias prévias, hipertensão arterial, diabetes mellitus, febre reumática, tuberculose, uso de drogas ilícitas, etilismo ou tabagismo. Evoluiu com trabalho de parto e após quatro dias foi indicada a realização de cesariana por sofrimento fetal agudo. Recebeu alta hospitalar cinco dias após o parto em uso de Tapazol 20 mg/dia e propranolol 80mg/dia. Retornou ao hospital dois dias após a alta, queixando-se de cansaço, prostração, ortopneia e dispneia paroxística noturna. Apresentava-se lúcida, orientada, emagrecida, taquidispneica com uso de musculatura acessória, hipocorada (2+/4+), febril e tremor leve de extremidades. Pressão arterial de 150x80 mmHg; FC: 110 bpm; FR: 32 irpm; TAX: 38,4°C; exoftalmia e bócio de consistência fibroelástica e sem nodulações; ritmo cardíaco regular, bulhas hiperfonéticas, sopro sistólico de +++/6 em foco mitral; ausculta pulmonar com estertores finos em ambas as bases, sem edemas.

Hemoglobina de 7,4 g/dL; 18800 leucócitos; TSH: 0,034 ng/dL e T4 Livre: 1,92 ng/dL. Radiografia torácica com consolidação em hemitórax direito e congestão pulmonar. Realizado ecocardiograma transtorácico, que mostrou função e dimensões das cavidades ventriculares preservadas, com leve aumento biatrial e grave refluxo valvar mitral, sem lesão estrutural, com jato excêntrico. Insuficiência mitral (IM) grave foi caracterizada pelo jato excêntrico, que ocupava área maior que 40% do átrio esquerdo, e com fluxo holossistólico denso ao color Doppler. (Figura 1).

Ecocardiograma colorido inicial, mostrando jato regurgitante mitral grave (área máxima superior a 8 cm<sup>2</sup>).

Foi iniciado antibiótico, furosemida 80 mg/dia, metildopa 750 mg/dia, propranolol 120 mg/dia e aumentada a dose do tapazol para 30 mg/dia. No oitavo dia de internação, a paciente encontrava-se assintomática e novo ecocardiograma mostrou regressão expressiva da regurgitação mitral (Figura 2). Recebeu alta assintomática, em classe funcional I da NYHA, e estável clinicamente.

Ecocardiograma colorido, realizado uma semana após o primeiro exame, mostrando o desaparecimento do jato regurgitante.

Discussão

Apresenta-se o caso de uma gestante com hipertireoidismo prévio, sem tratamento adequado, que apresentou quadro de infecção pulmonar e IC associado à regurgitação mitral grave, confirmada pelo ecocardiograma e que, após otimização do tratamento, mostrou regressão completa do quadro clínico. É possível que a anemia e a infecção pulmonar tenham contribuído para exacerbar as alterações hemodinâmicas que concorreram para o alto débito nessa paciente.

O desenvolvimento de IC nesses pacientes ocorre por alterações da contratilidade, através da baixa otimização do aporte de oxigênio e da modificação da expressão das isoformas de miosina do cardiomiócito.5-7 Além disso, há aumento da volemia e da pressão diastólica final e, por conseguinte, intensificação do trabalho cardíaco.5-7 A presença de IM funcional na DG pode ocorrer secundária a um acúmulo de glicosaminoglicanos ou disfunção intrínseca no músculo papilar.8

A paciente apresentava valores elevados do T4 livre. Entretanto, as manifestações cardiovasculares do hipertireoidismo podem ocorrer devido a alterações mínimas nos níveis hormonais e incluem um aumento na frequência cardíaca em repouso, na contratilidade do miocárdio, na massa muscular ventricular e uma predisposição para arritmias atriais.9

A IC na DG é pouco comum e, quando ocorre, geralmente é devido ao alto débito biventricular com resistência vascular pulmonar e sistêmica normal ou diminuída. Acomete, na maior parte das vezes, os pacientes em extremos de idade ou aqueles com cardiopatia prévia, condições essas não apresentadas pela paciente do presente caso.

A IM na DG pode ocorrer por dilatação ventricular. No entanto, é importante ressaltar que, diferentemente do relato de caso feito por NG Cavros et al.,10 não houve evidências deste aumento na paciente. A causa da IM no presente caso deve estar associada ao aumento da síntese de glicosaminoglicanos no endocárdio ou a uma disfunção intrínseca na atividade do músculo papilar.8

Nesse caso, houve relação entre os níveis de hormônio tireoidiano circulante e a gravidade da IM e da IC. O emprego de diuréticos e agentes antitireoidianos levou à regressão do quadro clínico em uma semana, com desaparecimento da insuficiência mitral.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

O presente artigo faz parte da linha de pesquisa em insuficiência cardíaca do curso de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense.