ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de CardiologiaQq35m4W4mRBLXBHjM3kByyvS2359-5647201800020009010.5935/2359-4802.20170098Original ArticlesImpact of Risk Factors for Coronary Artery Disease on Hospital Costs of Patients Undergoing Myocardial Revascularization Surgery in the Brazilian Unified Health System (SUS)BarbosaJoão Luis1ThiersClarissa Antunes1CunhaCarlos Felipe dos Santos2MoutellaJuliana2TuraBernardo Rangel1OrsiGiulia Principe2FeldmanKaren2SilvaNathália Rodrigues da2FariaLuiz Felipe3Instituto Nacional de CardiologiaRio de JaneiroRJBrazilInstituto Nacional de Cardiologia (INC), Rio de Janeiro, RJ – BrazilUniversidade Estácio de SáRio de JaneiroRJBrazilUniversidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro, RJ – BrazilUniversidade Estácio de SáUniversidade Federal FluminenseRio de JaneiroRJBrazilUniversidade Federal Fluminense (UFF), Rio de Janeiro, RJ – BrazilUniversidade Federal FluminenseMailing Address: João Luis Barbosa, Av: Embaixador Abelardo Bueno, 3250/BL 2/603. Postal Code: 22775040, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, RJ – Brazil. E-mail: joaoluis@cardiol.br, jlmedunirio@yahoo.com.br
Author contributions
Conception and design of the research: Barbosa JL. Acquisition of data: Barbosa JL, Cunha CFS, Moutella J, Orsi GP, Feldman K, Silva NR, Faria LF. Analysis and interpretation of the data: Barbosa JL, Thiers CA, Cunha CFS, Moutella J, Tura BR, Orsi GP, Feldman K, Silva NR, Faria LF. Statistical analysis: Barbosa JL. Obtaining financing: Barbosa JL. Writing of the manuscript: Barbosa JL, Thiers CA. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Barbosa JL, Thiers CA, Tura BR. Supervision / as the major investigador: Barbosa JL.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Mar-Apr20183129096315201622720173172017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
Cardiovascular diseases are a major cause of mortality and morbidity. Myocardial revascularization surgery may be indicated for the relief of symptoms and to reduce mortality. However, surgery is a costly procedure and the impact of the number of cardiovascular risk factors on the cost of the procedure has not been established.
Objectives:
To identify the impact of risk factors for coronary artery disease on myocardial revascularization surgery cost.
Methods:
We selected 239 patients undergoing myocardial revascularization surgery at the National Institute of Cardiology in the period from 01 January to 31 December 2013. We included patients aged over 30 years, with indication for the procedure. Patients undergoing combined procedures were excluded.
Results:
Seven patients had only one risk factor, 32 patients had two risk factors, 75 patients had 3 risk factors, 78 patients had four risk factors, 36 patients had 5 risk factors and 11 patients presented 6 risk factors. The total costs, on average, was R$ 14,143.22 in the group with 1 risk factor, R$ 18,380.40 in the group with 2 risk factors, R$ 21,229.51 in the group with 3 risk factors, R$ 24,620.86 in the group with 4 risk factors, R$ 21,337.92 in the group with 5 risk factors and R$ 36,098,35 in the group with 6 risk factors (p = 0.441).
Conclusion:
This study demonstrates that, in a public referral center for highly complex cardiology procedures, there was no significant correlation between the number of cardiovascular risk factors and hospitalization costs.
Keywords:Coronary Artery DiseaseMyocardial Revascularization / economicsRisk FactorsHospital CostsUnified Health SystemIntroduction
Cardiovascular diseases are a major cause of mortality and morbidity.1 In a national context, the prevalence of ischemic heart disease has increased in the past years, leading to an increase in hospitalizations and health costs.2 Myocardial revascularization surgery (MRS) is an expensive therapy, indicated to selected patients. Clinical conditions of patients prior to MRS can have an important influence on the procedure costs. However, there is little information regarding the impact of cardiovascular risk factors related to the development of coronary artery disease (CAD) on MRS costs at a national level. The aim of this study was to investigate the impact of risk factors on MRS costs in the Brazilian Unified Health System (SUS).
Methods
This was an observational, prospective, unicenter study. A total of 239 consecutive patients who had undergone MRS at the National Institute of Cardiology were selected. This is a public tertiary hospital that serves SUS users referred for high complexity cardiology procedures from 01 January 2013 to 31 December 2013.
We included patients aged over 30 years, of both sexes, with indication for MRS and CAD confirmed by coronary angiography. Patients who had undergone MRS combined with other surgeries including valve surgeries, carotid endarterectomy, vascular surgeries were excluded. Systemic hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, current or past smoking, sedentary lifestyle, chronic renal failure and obesity were considered risk factors for CAD. Hospitalization costs related to medications, laboratory tests, imaging tests, materials, and healthcare professionals, provided by the cost center, were collected from patients’ medical records. We used the micro-costing method, in which each intervention performed was individually counted for the total hospitalization costs. The values used as basis of cost estimation were obtained from the Table of Procedures and Medications of SUS Managing System (SIGTAP).
Exploratory analysis of the frequencies of categorical variables was performed. Continuous variables were presented as mean, median and other measures of central tendency, dispersion and data ordering, as appropriate. Categorical variables were analyzed by the chi-square test. P-values < 0.05 were considered statistically significant. The SPSS 20.0 (IBM) was used for the analysis. The present study was approved by the Ethics Committee (approval number 648089), and the study was performed according to the Helsinki declaration.
Results
A total of 239 patients presenting from 1 to 6 cardiovascular risk factors were evaluated. Seven patients had only one risk factor, 32 patients had two risk factors, 75 patients had three risk factors, 78 four risk factors, 35 had five risk factors and 11 patients had six risk factors.
Patients’ characteristics and definitions of cardiovascular risk factors are described in Table 1 and Table 2, respectively.
Patients' characteristics
Number of cardiovascular risk factors
1
2
3
4
5
6
p
Demographic profile
Number of patients /group
7
32
75
78
36
11
Age, mean (± SD)
62.6 (8.7)
63.6 (8.0)
62.0 (10.0)
62.0 (8.1)
59.3 (8.2)
59.3 (8.8)
0.387
Male, n
6
24
51
52
28
7
0.699
Anthropometric data, mean (± SD)
Weight (Kg)
67.1 (10.0)
73.8 (16.4)
73.1 (11.9)
77.7 (13.1)
79.9 (15.4)
87.6 (15.4)
0.002
Height (m)
1.62 (0.09)
1.66 (0.10)
1.65 (0.10)
1.64 (0.08)
1.62 (0.06)
1.67 (0.12)
0.421
BMI (kg/m2)
25.7 (3.3)
26.5 (4.0)
26.9 (3.8)
28.9 (4.2)
30.3 (5.4)
31.4 (4.3)
< 0.001
Cause of hospitalization, n
Stable CAD without angina
0
3
4
2
2
1
Stable angina
5
18
40
45
18
3
Unstable angina
0
4
14
14
6
2
0.743
NSTEMI
1
4
11
7
5
3
STEMI
1
2
5
8
5
2
Others
0
1
1
2
0
0
Clinical history, n
Systemic arterial hypertension
2
29
73
78
36
11
< 0.001
Diabetes mellitus
0
5
25
44
26
10
< 0.001
Dyslipidemia
2
11
60
69
31
10
< 0.001
Current smoking
2
3
12
26
19
5
< 0.001
Past smoking
1
10
25
28
13
6
0.624
Sedentary lifestyle
0
1
5
14
21
10
< 0.001
Previous myocardial infarction
2
16
43
40
19
7
0.710
Previous coronary angioplasty
0
1
6
11
3
1
0.479
Arrhythmia
0
0
2
2
1
0
0.930
Family history of CAD
0
2
10
11
12
4
0.009
Peripheral artery disease
0
1
6
7
4
2
0.615
Carotid artery disease
0
0
2
4
0
0
0.495
Chronic kidney disease
0
0
3
9
5
2
0.087
Chronic obstructive pulmonary disease
0
1
6
1
3
0
0.299
Alcoholism
0
2
5
4
1
0
0.869
Illicit drug use
0
0
1
3
0
0
0.588
Previous stroke
0
1
3
2
3
0
0.681
Hypothyroidism
0
1
1
5
1
0
0.571
Obesity
0
3
12
33
17
8
< 0.001
Left ventricular function, n
Normal
3
17
44
49
21
5
Mild dysfunction
2
7
11
4
5
4
0.998
Moderate dysfunction
2
7
9
10
2
1
Severe dysfunction
0
1
11
15
7
1
Mean left ventricular ejection fraction (%)
56
56
56
56
55
56
0.999
Angiographic data, n
LCA lesions
1
11
26
22
7
7
0.112
Three vessel disease
5
23
46
52
24
5
0.453
Hospitalization data
Days of hospital stay
22.8
29.8
31.4
34.1
31.1
41.1
0.527
Days of ICU stay
5
5
6
8
8
17
0.080
Duration of ECC (minutes)
115
96
101
99
85
93
0.102
Surgeries without ECC
1
4
3
6
3
1
0.695
BMI: body mass index; CAD: Coronary artery disease; NSTEMI: non-ST segment elevation myocardial infarction; STEMI: ST-elevation acute myocardial infarction; ICU: intensive care unit; LCA: left coronary artery; ECC: extracorporeal circulation
Definitions of cardiovascular risk factors
Risk factor
Definition
Systemic arterial hypertension
Arterial pressure ≥ 140x90 mmHg (measured by the physician)
Diabetes mellitus
Fasting glucose ≥ 126 mg/dL on more than one occasion or non-fasting glucose ≥ 200 mmHg
Dyslipidemia
LDL-cholesterol ≥ 130 mg/dL or total cholesterol total ≥ 200 mg/dL or Triglycerides ≥ 150 mg/dL
Current smoking
Self-reported use of any tobacco product within the last 30 days
Past smoking
Self-reported use of any tobacco product in the past, and cessation at least 30 days before the study
Sedentary lifestyle
Practice of physical activities for less than 150 minutes a week
Family history of CAD
CAD in first-degree relatives younger than 55 years (men) or 65 years (women)
Chronic kidney disease
Glomerular filtration rate lower than 90 mL/min
Obesity
Body mass index ≥ 30 kg/m2
LDL: Low density lipoprotein; CAD: coronary artery disease
Patients with a higher number of comorbidities showed higher BMI as compared with patients with less risk factors (p < 0.001). Mean age was not significantly different between the groups.
The prevalence of cardiovascular risk factors was variable among the subjects, and the most frequent ones were systemic arterial hypertension and dyslipidemia, found in 95.8% and 76.6% of patients, respectively. The prevalence of the risk factors analyzed in the study is shown in Figure 1.
Average costs stratified by patients categorized by number of cardiovascular risk factors (in Brazilian reals)
Table 3 displays hospitalization costs analyzed by the micro-costing approach, stratified as medications, laboratory tests, imaging tests, materials, professionals and common costs.
Hospitalization costs (in Brazilian reals) by number of cardiovascular risk factors
Number of cardiovascular risk factors
1
2
3
4
5
6
p
Medications
1,809.58
3,358.82
4,372.45
5,461.54
4,090.17
7,661.63
0.946
Laboratory tests
451.24
530.30
613.99
563.60
601.21
824.16
0.685
Complementary imaging tests
284.30
547.22
609.90
534.02
598.29
872.86
0.448
Materials
2,170.45
2,181.64
2,535.56
2,616.95
2,213.19
3,279.91
0.600
Professionals
5,835.67
7,346.73
7,996.76
9,137.31
8,276.91
12,874.42
0.393
Common costs
3,591.97
4,415.69
5,100.86
6,307.44
5,558.16
10,585.36
0.186
Total costs
14,143.22
18,380.40
21,229.51
24,620.86
21,337.92
36,098.35
0.441
The occurrence of complications during hospitalization was not significantly different between the groups (Table 4). Deaths were proportional to the number of subjects in each group, with no significant differences between the groups. The numbers of hospital days and ICU days were not different between the groups.
Complications during hospitalization by number of cardiovascular risk factors
Number of cardiovascular risk factors
1
2
3
4
5
6
p
Infectious complications
1
5
11
9
7
3
0.763
Cardiovascular complications
1
6
11
12
6
1
0.984
Arrhythmias
2
3
8
5
6
2
0.329
Bleeding
0
3
7
6
1
0
0.664
General complications
3
13
35
23
17
5
0.317
Death
1
4
11
6
3
2
0.998
Discussion
Results of this study represent the costs of MRS alone, encompassing the whole hospitalization period, in a referral hospital for cardiology diseases in the SUS.
A number of studies have suggested that demographic characteristics of patients, including older age, female sex, left ventricular ejection fraction, number of coronaries involved, previous surgeries and high number of comorbidities, may significantly affect MRS hospital costs.3 However, an analysis under this perspective has not been performed in Brazil yet.
Patients of the present study showed a higher prevalence of hypertension, diabetes mellitus, and left coronary artery lesion as compared with patients of similar reports.4
In all categories, there was a direct relationship between costs and the number of risk factors, with no statistical significance though. Other studies have shown a positive correlation between cardiovascular risk factors and hospital costs.5,6 Nevertheless, there is evidence suggesting that local factors, such as the country and even the level of hospital complexity may influence the effects of cardiovascular risk factors on hospital costs.7
In the present study, no significant differences in demographic variables, cause of hospitalization, ventricular function or angiographic data were found between the groups. There were differences in the clinical history and comorbidities between the groups; these differences, though, were expected, since the characterization of the groups was based on the presence and the number of comorbidities.
In addition, no differences were found with respect to patients’ complications, which account for a considerable percentage of hospitalization costs, not only for the increase in the hospital or ICU stay, but also for the increased use of resources.8 Nevertheless, other studies have reported a correlation between risk factors and complications during hospitalization,9 which may lead to higher hospital-related costs.
Also, we found no significant differences in hospitalization data between the groups. This finding is relevant, since duration of hospital stay and ICU stay are strong determinants of total hospitalization costs.10
In this study, the micro-costing method enabled a more accurate estimation of the hospitalization costs at patient level, including a more refined analysis of the costs related to medication, laboratory tests, complementary imaging tests, materials and professionals.
Clinical scores used to assess complication and mortality risk in MRS, such as EuroSCORE11 and the STS score,12 estimate the occurrence of events based on the presence of comorbidities and cardiovascular risk factors. However, in this study involving patients with one to six risk factors, complications rates and costs were not different between the groups.
One limitation of this study was the fact that the groups with the highest and the lowest numbers of risk factors were also the groups with the lowest number of patients, which may make the detection of significant differences between the groups difficult. In addition, the lack of significant differences may be due to the small number of patients in some groups.
Our results may contribute to a better control of costs and optimization of resource allocation by public health managers. The use of the micro-costing approach places the costs of each patient as a priority, taking into account the costs of each intervention the patient receives during hospital stay.
Further studies may use the micro-costing method to get a more detailed understanding of the costs of the MRS procedure in the public and in the private health systems.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by João Luís Barbosa , from Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Instituto Nacional de Cardiologia under the protocol number 648089. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
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CEP: 22775040, Barra da Tijuca, Rio de Janeiro, RJ – Brasil. E-mail: joaoluis@cardiol.br, jlmedunirio@yahoo.com.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Barbosa JL. Obtenção de dados: Barbosa JL, Cunha CFS, Moutella J, Orsi GP, Feldman K, Silva NR, Faria LF. Análise e interpretação dos dados: Barbosa JL, Thiers CA, Cunha CFS, Moutella J, Tura BR, Orsi GP, Feldman K, Silva NR, Faria LF. Análise estatística: Barbosa JL. Obtenção de financiamento: Barbosa JL. Redação do manuscrito: Barbosa JL, Thiers CA. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Barbosa JL, Thiers CA, Tura BR. Supervisão / como investigador principal: Barbosa JL.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamentos:
As doenças cardiovasculares representam uma importante causa de mortalidade e morbidade. A cirurgia de revascularização do miocárdio pode ser indicada para o alívio dos sintomas e para diminuir a mortalidade. Entretanto, a cirurgia é um procedimento de custo elevado e não está estabelecido o impacto do número de fatores de risco cardiovasculares nos gastos do procedimento.
Objetivos:
Identificar o impacto dos fatores de risco para a doença arterial coronariana nos gastos com a cirurgia de revascularização do miocárdio.
Métodos:
Foram selecionados 239 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio isolada no Instituto Nacional de Cardiologia no período entre 01 de Janeiro a 31 de Dezembro de 2013. Foram incluídos pacientes com idade superior a 30 anos e indicação de revascularização cirúrgica do miocárdio. Foram excluídos os pacientes submetidos a procedimentos combinados.
Resultados:
Sete pacientes apresentaram apenas 1 fator de risco, 32 pacientes apresentaram 2 fatores de risco, 75 pacientes apresentaram 3 fatores de risco, 78 pacientes apresentaram 4 fatores de risco, 36 pacientes apresentaram 5 fatores de risco e 11 pacientes apresentaram 6 fatores de risco. O total dos gastos, em média, foi de R$ 14 143,22 no grupo com 1 fator de risco, R$ 18 380,40 no grupo com 2 fatores de risco, R$ 21 229,51 no grupo com 3 fatores de risco, R$ 24 620,86 no grupo com 4 fatores de risco, R$ 21 337,92 no grupo com 5 fatores de risco e R$ 36 098,35 no grupo com 6 fatores de risco (p = 0,441).
Conclusão:
Este trabalho demonstra que, em uma unidade pública de referência para a realização de procedimentos cardiológicos de alta complexidade, não houve uma correlação significativa entre o número de fatores de risco cardiovascular e os custos da internação.
Palavras-chave:Doença da Artéria CoronarianaRevascularização Miocárdica / economiaFatores de RiscoCustos HospitalaresSistema Único de SaúdeIntrodução
As doenças cardiovasculares representam uma importante causa de mortalidade e morbidade.1 No cenário nacional, a prevalência da doença isquêmica do coração está aumentando ao longo dos últimos anos, levando a um aumento no número de internações hospitalares e dos gastos com a saúde.2 A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) é um tratamento indicado para pacientes selecionados e tem um elevado custo. As condições de saúde do paciente no pré-operatório podem ter um importante papel nos gastos com este procedimento. Entretanto, são escassas as informações sobre o impacto dos fatores de risco cardiovasculares relacionados ao desenvolvimento da doença arterial coronariana (DAC) nos custos com a CRM no cenário nacional. O objetivo deste estudo é o de pesquisar o impacto dos fatores de risco nos custos da CRVM no Sistema Único de Saúde (SUS).
Métodos
Este é um estudo observacional, prospectivo, realizado em um único centro. Foram selecionados 239 pacientes consecutivos submetidos à CRM no Instituto Nacional de Cardiologia (INC), que é um hospital público terciário do SUS de referência para procedimentos de alta complexidade em Cardiologia, no período entre 01 de Janeiro de 2013 e 31 de Dezembro de 2013.
Foram incluídos pacientes com idade superior a 30 anos, de ambos os sexos, com DAC comprovada por coronariografia e com indicação para a realização de CRM. Foram excluídos os pacientes que realizaram a CRM associada a outros procedimentos cirúrgicos tais como cirurgias valvares associadas, endarterectomia de carótidas, cirurgias vasculares, dentre outras.
Foram considerados como fatores de risco para a DAC a hipertensão arterial sistêmica, o diabetes mellitus, a dislipidemia, o tabagismo atual ou prévio, o sedentarismo, a história familiar de DAC, a insuficiência renal crônica e a obesidade.
Foram contabilizados a partir de dados no prontuário os gastos da internação hospitalar relacionados aos medicamentos, exames laboratoriais, exames complementares de imagem, materiais, profissionais e outros gastos comuns rateados conforme os dados fornecidos pelos centros de custo. Utilizou-se a metodologia do microcusteio, pela qual as intervenções às quais os pacientes foram submetidos são contabilizadas individualmente, levando finalmente à consolidação do custo total da internação hospitalar. Os valores utilizados como base de cálculo dos gastos foram obtidos por meio de consulta ao Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos e Medicamentos do SUS (SIGTAP).
Análise exploratória dos dados foi obtida com as medidas de frequência para as variáveis categóricas. As variáveis contínuas forneceram informações sobre a média, mediana e outras medidas de tendência central, de dispersão e ordenamento, quando pertinentes. Os dados foram submetidos ao teste de normalidade de Shapiro-Wilk. A análise estatística das variáveis contínuas foi conduzida com a análise de variância (ANOVA) ou com o teste de Kruskal-Wallis, quando indicado. As variáveis categóricas foram analisadas com o teste do qui-quadrado. Foram considerados como significativos os valores de p < 0,05 para os testes estatísticos. Foi utilizado o programa SPSS 20.0 (IBM). O presente estudo foi aprovado na Comissão de Ética em Pesquisa sob o número 648089 e está de acordo com a Declaração de Helsinki.
Resultados
Foram observados 239 pacientes, que apresentaram entre 1 e 6 fatores de risco cardiovasculares. Sete pacientes apresentaram apenas um fator de risco, 32 pacientes apresentaram dois fatores de risco, 75 pacientes apresentaram três fatores de risco, 78 pacientes apresentaram quatro fatores de risco, 36 pacientes apresentaram cinco fatores de risco e 11 pacientes apresentaram seis fatores de risco.
As características dos pacientes estão expostas na Tabela 1 e as definições dos fatores de risco cardiovascular estão descritos na Tabela 2.
Dados dos pacientes
Número de fatores de risco cardiovascular
1
2
3
4
5
6
p
Perfil demográfico
Número de pacientes/grupo
7
32
75
78
36
11
Idade, média (± DP)
62,6 (8,7)
63,6 (8,0)
62,0 (10,0)
62,0 (8,1)
59,3 (8,2)
59,3 (8,8)
0,387
Sexo masculino, n
6
24
51
52
28
7
0,699
Dados antropométricos, média (± DP)
Peso (Kg)
67,1 (10,0)
73,8 (16,4)
73,1 (11,9)
77,7 (13,1)
79,9 (15,4)
87,6 (15,4)
0,002
Altura (m)
1,62 (0,09)
1,66 (0,10)
1,65 (0,10)
1,64 (0,08)
1,62 (0,06)
1,67 (0,12)
0,421
IMC (kg/m2)
25,7 (3,3)
26,5 (4,0)
26,9 (3,8)
28,9 (4,2)
30,3 (5,4)
31,4 (4,3)
< 0,001
Motivo da internação, n
DAC estável sem angina
0
3
4
2
2
1
Angina estável
5
18
40
45
18
3
Angina instável
0
4
14
14
6
2
0,743
IAMSSST
1
4
11
7
5
3
IAMCSST
1
2
5
8
5
2
Outros motivos
0
1
1
2
0
0
História clínica, n
Hipertensão arterial sistêmica
2
29
73
78
36
11
< 0,001
Diabetes mellitus
0
5
25
44
26
10
< 0,001
Dislipidemia
2
11
60
69
31
10
< 0,001
Tabagismo atual
2
3
12
26
19
5
< 0,001
Tabagismo prévio
1
10
25
28
13
6
0,624
Sedentarismo
0
1
5
14
21
10
< 0,001
Infarto do miocárdio prévio
2
16
43
40
19
7
0,710
Angioplastia coronariana prévia
0
1
6
11
3
1
0,479
Arritmia
0
0
2
2
1
0
0,930
História familiar de DAC
0
2
10
11
12
4
0,009
Doença arterial periférica
0
1
6
7
4
2
0,615
Doença carotídea
0
0
2
4
0
0
0,495
Insuficiência renal crônica
0
0
3
9
5
2
0,087
Doença pulmonar obstrutiva crônica
0
1
6
1
3
0
0,299
Etilismo
0
2
5
4
1
0
0,869
Uso de drogas ilícitas
0
0
1
3
0
0
0,588
AVE prévio
0
1
3
2
3
0
0,681
Hipotireoidismo
0
1
1
5
1
0
0,571
Obesidade
0
3
12
33
17
8
< 0,001
Função ventricular esquerda, n
Normal
3
17
44
49
21
5
Disfunção leve
2
7
11
4
5
4
0,998
Disfunção moderada
2
7
9
10
2
1
Disfunção grave
0
1
11
15
7
1
Média da fração de ejeção do VE (%)
56
56
56
56
55
56
0,999
Dados angiográficos, n
Lesão de TCE
1
11
26
22
7
7
0,112
Lesão trivascular
5
23
46
52
24
5
0,453
Informações sobre a internação
Dias de internação hospitalar
22,8
29,8
31,4
34,1
31,1
41,1
0,527
Dias no CTI
5
5
6
8
8
17
0,080
Tempo de CEC (minutos)
115
96
101
99
85
93
0,102
Cirurgias sem CEC
1
4
3
6
3
1
0,695
IMC: Índice de massa corporal; DAC: Doença arterial coronariana; IAMSSST: Infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST; IAMCSST: Infarto agudo do miocárdio com supradesnível do segmento ST; AVE: Acidente vascular encefálico; VE: ventrículo esquerdo; TCE: Tronco de coronária esquerda; CEC: Circulação extracorpórea; CTI: Centro de terapia intensiva
Definições dos fatores de risco cardiovascular
Fator de risco
Definição
Hipertensão arterial sistêmica
Pressão arterial ≥ 140x90 mmHg aferida pelo médico
Diabetes Mellitus
Mais de uma aferição de glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL ou glicemia esporádica ≥ 200 mmHg
Dislipidemia
LDL-colesterol ≥ 130 mg/dL ou Colesterol total ≥ 200 mg/dL ou Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL
Tabagismo atual
Relato de ter fumado produtos do tabaco nos últimos 30 dias
Tabagismo prévio
Relato de ter fumado produtos do tabaco há mais de 30 dias
Sedentarismo
Realização de atividades físicas por tempo inferior a 150 minutos por semana
História familiar de DAC
DAC em familiares de primeiro grau antes dos 55 anos em homens e 65 anos em mulheres
Insuficiência renal crônica
Taxa de filtração glomerular inferior a 90 mL/min
Obesidade
Índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2
LDL: Low density lipoprotein; DAC: Doença arterial coronariana.
Os pacientes com maior número de comorbidades apresentaram um IMC mais elevado quando comparados com os pacientes com menos fatores de risco (p < 0,001). Não foram observadas diferenças significativas na média de idade entre os grupos.
Os pacientes apresentaram uma prevalência variável dos fatores de risco cardiovascular, sendo mais frequentes a hipertensão arterial sistêmica e a dislipidemia, presentes em 95,8% e 76,6% dos casos, respectivamente. A prevalência dos fatores de risco analisados está ilustrada na Figura 1.
Frequência dos fatores de risco cardiovascular.
A Tabela 3 exibe os custos da hospitalização observados na forma de microcusto, estratificados como medicamentos, exames laboratoriais, exames complementares de imagem, materiais, profissionais e custos comuns rateados.
Gastos<xref ref-type="table-fn" rid="TFN5">*</xref> relacionados à hospitalização estratificados de acordo com o número de fatores de risco cardiovascular
Número de fatores de risco cardiovascular
1
2
3
4
5
6
p
Medicamentos
1809,58
3358,82
4372,45
5461,54
4090,17
7661,63
0,946
Exames laboratoriais
451,24
530,30
613,99
563,60
601,21
824,16
0,685
Exames complementares de imagem
284,30
547,22
609,90
534,02
598,29
872,86
0,448
Materiais
2170,45
2181,64
2535,56
2616,95
2213,19
3279,91
0,600
Profissionais
5835,67
7346,73
7996,76
9.137,31
8.276,91
12874,42
0,393
Gastos comuns rateados
3591,97
4415,69
5100,86
6307,44
5558,16
10585,36
0,186
Total dos gastos
14143,22
18380,40
21229,51
24620,86
21337,92
36098,35
0,441
valores em real.
A ocorrência de complicações durante a internação hospitalar não apresentou uma diferença significativa entre os grupos e está demonstrada na tabela 4.
Complicações durante a internação hospitalar por número de fatores de risco cardiovascular
Número de fatores de risco cardiovascular
1
2
3
4
5
6
p
Complicações infecciosas
1
5
11
9
7
3
0,763
Complicações cardiovasculares
1
6
11
12
6
1
0,984
Arritmias
2
3
8
5
6
2
0,329
Sangramento
0
3
7
6
1
0
0,664
Complicações em geral
3
13
35
23
17
5
0,317
Óbito
1
4
11
6
3
2
0,998
Os óbitos foram proporcionais ao número de indivíduos de cada grupo, não apresentando diferenças significativas entre os grupos de pacientes.
Os dias de internação hospitalar e de permanência no CTI foram semelhantes entre os grupos.
Discussão
Os resultados deste trabalho representam os custos da CRM isolada, compreendendo todo o período de internação hospitalar, em um hospital de referência em Cardiologia do SUS.
Estudos na literatura indicam que várias características demográficas dos pacientes, tais como a idade avançada, sexo feminino, fração de ejeção do VE, número de coronárias doentes, cirurgias prévias e elevado número de comorbidades, podem interferir de modo relevante nos custos hospitalares da CRVM,3 porém uma análise dos gastos sob esta perspectiva ainda não foi realizada no Brasil.
Os pacientes do presente estudo apresentaram uma prevalência mais elevada de hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo, insuficiência renal crônica e lesão de tronco da coronária esquerda quando comparados com os pacientes de outras publicações semelhantes.4
Os custos variaram, em todas as suas categorias, em relação direta com o número de fatores de risco, porém este aumento não alcançou significância estatística. Outros estudos correlacionaram a existência de um maior número de fatores de risco cardiovasculares com um maior custo hospitalar.5,6 Entretanto, existem evidências de que fatores locais tais como o país e até mesmo o grau de complexidade do hospital podem contribuir para que os fatores de risco cardiovasculares tenham impacto nos custos hospitalares.7
Observou-se, neste trabalho, que os grupos não apresentaram diferenças significativas com relação às variáveis demográficas e os motivos de internação, função ventricular e os dados angiográficos. Algumas diferenças relacionadas à história clínica e às comorbidades foram encontradas, porém estes achados eram esperados, tendo em vista que a caracterização dos grupos foi baseada justamente na existência e no número de comorbidades.
Com relação às complicações, que representam uma parcela importante dos gastos durante a internação hospitalar, seja pelo aumento do tempo de internação e permanência no CTI ou pelo aumento na utilização de insumos,8 não foram observadas diferenças importantes entre os grupos. Entretanto, outros trabalhos correlacionam a existência de alguns fatores de risco com a ocorrência de complicações durante o período de internação hospitalar,9 podendo resultar em custos de internação maiores nestes pacientes.
Os resultados referentes à internação hospitalar também não apresentaram diferenças significativas entre os grupos. Essas informações são importantes porque o tempo de permanência hospitalar e o tempo de permanência no CTI são fortes determinantes do custo total da internação.10
Neste trabalho, a utilização do método do microcusteio permitiu a contabilização mais precisa dos custos da internação hospitalar de cada paciente, permitindo também uma análise mais refinada dos gastos com medicamentos, exames laboratoriais, exames complementares de imagem, materiais e profissionais.
Escores clínicos para a avaliação do risco de complicações e mortalidade na CRM, tais como o EuroSCORE11 e o STS score,12 apoiam-se em informações sobre as comorbidades e fatores de risco cardiovascular com o objetivo de estimar eventos. Entretanto, neste estudo, com grupos variando entre um até seis fatores de risco, demonstrou que as taxas de complicações e os custos entre os grupos não foram diferentes.
É limitação deste trabalho o fato de que os grupos com maior e menor número de fatores de risco corresponder àqueles com o menor número de indivíduos, o que pode dificultar a identificação de uma diferença significativa entre os grupos. Além disso, o pequeno número de pacientes em alguns grupos pode ter contribuído para que não fosse alcançada uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
Os resultados deste trabalho podem contribuir para o melhor controle dos gastos e uma alocação otimizada dos recursos da saúde pelos gestores públicos. A realização deste estudo na forma de microcusteio permite estabelecer como prioridade os custos de cada paciente, levando-se em consideração os custos unitários das diversas intervenções às quais cada paciente é submetido durante a internação hospitalar.
Novos estudos poderão utilizar a metodologia do microcusteio, possibilitando um conhecimento mais detalhado dos custos da CRM nos sistemas público e privado de saúde.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de João Luís Barbosa pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Aprovação Ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Nacional de Cardiologia sob o número de protocolo 648089. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.