ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de CardiologiaxGL9ss38yzdM3457fVBYtmCS2359-5647201800020008710.5935/2359-4802.20180007EDITORIALRelationship between Social Factors and Cardiovascular DiseasesMesquitaClaudio TinocoUniversidade Federal FluminenseNiteróiRJBrazilUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – BrazilUniversidade Federal FluminenseMailing Address: Claudio Tinoco Mesquita, Professor da Universidade Federal Fluminense. Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares. Hospital Universitário Antonio Pedro. Av. Marquês do Paraná 303, Centro, Niterói, RJ – Brazil. E-mail: claudiotinocomesquita@id.uff.brMar-Apr20183128789This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsCardiovascular Diseases / mortalityCardiovascular Diseases / epidemiologyCardiovascular Diseases / prevention and controlMyocardial IschemiaRisk FactorsSocioeconomic Factors
“It’s a recession when your neighbor loses his job; it’s a depression when you lose your own.”
– Harry Truman
For decades, western countries have witnessed cardiovascular diseases leading the statistics for cause of death. In Brazil, diseases of the circulatory system (DCS) represent a major cause of death, accounting, in 2011, for 28.6% of all mortality causes.1
In a multinational endeavor, the reduction in the risk of premature death due to cardiovascular diseases has been defined as a United Nations Organization sustainable development goal for 2030.2 Although DCS are the major cause of death worldwide, industrialized countries have shown a decline in death due to DCS. This reduction in cardiovascular mortality has also occurred in Brazil. Mansur & Favarato3 have shown that significant and constant reduction from 1980 to 2012, probably secondary to the easier diagnosis and treatment of systemic arterial hypertension, the main cardiovascular risk factor. Of the several actions that contributed to decrease cardiovascular mortality, the following stand out: cardiovascular prevention with better control of risk factors; access to new drugs to manage dyslipidemia and prevent myocardial infarction, such as aspirin; fighting smoking and sedentary lifestyle; and the most effective treatment of cardiovascular diseases already established, cardiovascular surgeries and percutaneous procedures.2
In this issue of the International Journal of Cardiovascular Sciences, Soares et al., 4 report on relevant and innovative data in cardiology: the relationship of cardiovascular mortality with macroeconomics indicators. Correlating gross domestic product per capita (GDPpc) data from several municipalities of the Rio de Janeiro state in recent decades with the reduction in mortality due to DCS, those authors have reported that the decline in mortality has been preceded by a GDPpc elevation, with a strong correlation between that indicator and the mortality rates. Those authors have concluded that the GDPpc variation associated strongly with the decline in mortality due to DCS.4
Although relevant, the association between social factors and cardiovascular diseases has been little studied. In 2015, the American Heart Association published a document aimed at raising awareness about the influence of social factors on the incidence, treatment and outcomes of cardiovascular diseases.5 The World Health Organization defines the social components of health as “the circumstances under which individuals are born, grow, live, work and age, in addition to the systems used to cope with diseases”. Of the several social factors related to cardiovascular diseases, education stands out, and studies have shown that individuals with lower educational levels have greater prevalence of cardiovascular risk factors, higher incidence of cardiovascular events and higher cardiovascular mortality rate regardless of other demographic factors.5 A lower educational level is associated with several risk factors, such as higher sedentary lifestyle rates.6 Other studies have pointed to the combination of emotional stress and low socioeconomic status in patients experiencing an episode of acute coronary syndrome as a determinant of greater vulnerability to subsequent anxiety and depression, factors associated with worse prognosis.7 Andrade et al.,8 have reported that certain social factors, such as the number of elderly people, the illiteracy rate and the human development index, contribute to mortality due to ischemic heart disease in Brazil. Those authors have found an inverse relationship between GDP and cardiovascular mortality, as well as a lower cardiovascular mortality rate in the most populous cities, which might have more resources to cope with acute complications of ischemic heart disease. It is worth noting that those authors have found a relationship of cardiovascular mortality with the distance between the patients’ household and the healthcare centers, indicating that patients living on the periphery of larger cities have higher cardiovascular complication rates.8
Figure 1 shows worrisome data by illustrating the behavior of GDP in Brazil in recent decades.
Annual percentage variation of the gross domestic product (GDP) in Brazil between 1979 and 2016. Source: Fundação Getúlio Vargas - National Account Center - several publications from 1947 to 1989; IBGE. Research Executive Board. National Account Coordination. <ext-link ext-link-type="uri" xlink:href="https:// agenciadenoticias.ibge.gov.br">https:// agenciadenoticias.ibge.gov.br</ext-link> (accessed on February 19, 2018).
After a variable period of GDP growth, Brazil faced two consecutive years of GDP reduction, and the Rio de Janeiro state was particularly affected from the social viewpoint, with regression in several social development indicators, consequent to the significant crisis in the oil sector. Such data added to the increase in obesity and in the prevalence of diabetes in Brazil might have accounted for the interruption in the decline in cardiovascular mortality reported by Mansur & Favarato3 since 2010 in Brazil, contributing to the unprecedented increase in cardiovascular mortality after years of progressive drops. In the United States, a similar phenomenon has been recently observed and has raised adverse expectations regarding the cardiovascular mortality decline trajectory.9 We congratulate the authors on their study that evidences the importance of improving the population’s life conditions to reduce cardiovascular mortality. Public health managers should strive not to miss any opportunity in that area.
References1 Soares GP, Brum JD, Oliveira GM, Klein CH, Souza e Silva NA. Evolution of socioeconomic indicators and cardiovascular mortality in three Brazilian states. Arq Bras Cardiol. 2013;100(2):147-56.SoaresGPBrumJDOliveiraGMKleinCHSouza e SilvaNAEvolution of socioeconomic indicators and cardiovascular mortality in three Brazilian statesArq Bras Cardiol201310021471562 Mesquita CT, Leão M. Cardiology and sustainable development. Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(1):1-3.MesquitaCTLeãoMCardiology and sustainable developmentInt J Cardiovasc Sci2018311133 Mansur Ade P, Favarato D. Trends in mortality rate from cardiovascular disease in Brazil, 1980-2012. Arq Bras Cardiol. 2016;107(1):20-5.Mansur AdePFavaratoDTrends in mortality rate from cardiovascular disease in Brazil, 1980-2012Arq Bras Cardiol2016107120254 Soares GP, Klein CH, Souza e Silva NA. Evolution of mortality from diseases of the circulatory system and of gross domestic product per capita in the Rio de Janeiro State Municipalities. Int J Cardiovasc Sci. 2018. [;in press].SoaresGPKleinCHSouza e SilvaNAEvolution of mortality from diseases of the circulatory system and of gross domestic product per capita in the Rio de Janeiro State MunicipalitiesInt J Cardiovasc Sci2018in press5 Havranek EP, Mujahid MS, Barr DA, Blair IV, Cohen MS, Cruz-Flores S, et al; American Heart Association Council on Quality of Care and Outcomes Research, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, and Stroke Council. Social determinants of risk and outcomes for cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015;132(9):873-98.HavranekEPMujahidMSBarrDABlairIVCohenMSCruz-FloresSAmerican Heart Association Council on Quality of Care and Outcomes Research.Council on Epidemiology and Prevention.Council on Cardiovascular and Stroke Nursing.Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health.and Stroke CouncilSocial determinants of risk and outcomes for cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart AssociationCirculation201513298738986 Teresa A, Carvalho G, Duarte TF, Maiochi AS, Leo R, Moreira DM. Correlation between physical activity and clinical variables in patients with acute myocardial infarction. Int J Cardiovasc Sci. 2018;31(1):22-5.TeresaACarvalhoGDuarteTFMaiochiASLeoRMoreiraDMCorrelation between physical activity and clinical variables in patients with acute myocardial infarctionInt J Cardiovasc Sci201831122257 Steptoe A, Molloy GJ, Messerly-Bürgy N, Wikman A, Randall G, Perkins-Porras L, et al. Emotional triggering and low socio-economic status as determinants of depression following acute coronary syndrome. Psychol Med. 2011;41(9):1857-66.SteptoeAMolloyGJMesserly-BürgyNWikmanARandallGPerkins-PorrasLEmotional triggering and low socio-economic status as determinants of depression following acute coronary syndromePsychol Med2011419185718668 de Andrade L, Zanini V, Batilana AP, de Carvalho EC, Pietrobon R, Nihei OK, et al. Regional Disparities in Mortality after Ischemic Heart Disease in a Brazilian State from 2006 to 2010. PLoS One. 2013;8(3):e59363.de AndradeLZaniniVBatilanaAPde CarvalhoECPietrobonRNiheiOKRegional Disparities in Mortality after Ischemic Heart Disease in a Brazilian State from 2006 to 2010PLoS One201383e593639 Sidney S, Quesenberry CP Jr, Jaffe MG, Sorel M, Nguyen-Huynh MN, Kushi LH, et al. Recent trends in cardiovascular mortality in the United States and public health goals. JAMA Cardiol. 2016;1(5):594-9.SidneySQuesenberryCPJrJaffeMGSorelMNguyen-HuynhMNKushiLHRecent trends in cardiovascular mortality in the United States and public health goalsJAMA Cardiol201615594599Relação entre Fatores Sociais e Doenças CardiovascularesMesquitaClaudio TinocoUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ – BrasilCorrespondência: Claudio Tinoco Mesquita, Professor da Universidade Federal Fluminense. Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares. Hospital Universitário Antonio Pedro. Av. Marquês do Paraná 303, Centro, Niterói, RJ – Brasil. E-mail: claudiotinocomesquita@id.uff.brPalavras-chaveDoenças Cardiovasculares / mortalidadeDoenças Cardiovasculares / epidemiologiaDoenças Cardiovasculares / prevenção e controleIsquemia MiocárdicaFatores de RiscoFatores Socioeconômicos
“It’s a recession when your neighbor loses his job; it’s a depression when you lose your own.”
– Harry Truman
Os países ocidentais observam as doenças cardiovasculares liderarem as estatísticas de causa de morte há décadas. No Brasil, as doenças do aparelho circulatório (DAC) também representam as principais causas de óbitos, correspondendo a 28,6% de todas as causas de mortalidade no ano 2011.1
Concretizando um esforço multinacional, a redução do risco de morte prematura por doenças cardiovasculares foi definida como uma das principais prioridades de desenvolvimento sustentável das Organizações das Nações Unidas até 2030.2 E, apesar de ainda serem as principais causas de mortalidade em todo o mundo, tem-se observado um declínio da mortalidade por DAC nos países industrializados. Essa redução na mortalidade cardiovascular também ocorreu no Brasil, sendo que Mansur e Favarato,3 mostram que essa redução foi significativa e constante no período de 1980 a 2012, provavelmente secundária à maior facilidade no diagnóstico e tratamento do principal fator de risco cardiovascular: a hipertensão arterial sistêmica. Diversas ações contribuem para a redução da mortalidade cardiovascular, destacando-se a prevenção cardiovascular com o melhor manejo de fatores de risco, o acesso a novos medicamentos que controlam a dislipidemia e evitam infartos do miocárdio, como a aspirina, o combate ao tabagismo e ao sedentarismo, e o mais efetivo tratamento das doenças cardiovasculares já estabelecidas, como é o caso das cirurgias cardiovasculares e os procedimentos percutâneos.2
Neste número do International Journal of Cardiovascular Sciences, Soares et al.,4 vêm apontar para dados importantes e pouco apreciados da cardiologia: a relação da mortalidade cardiovascular com indicadores da macroeconomia. Traçando uma correlação entre dados do Produto Interno Bruto per capita (PIBpc) dos diversos municípios do Estado nas últimas décadas com a redução da mortalidade por DAC, observa-se que a queda da mortalidade foi precedida por elevação do PIBpc, com forte correlação entre o indicador e as taxas de mortalidade. Os autores concluem que a variação evolutiva do PIBpc demonstrou forte associação com a redução da mortalidade por DAC.4
A associação dos fatores sociais com as doenças cardiovasculares é extremamente importante, porém ainda é pouco estudada. Em 2015, a American Heart Association publicou um documento com o objetivo de aumentar a consciência sobre a influência dos fatores sociais na incidência, no tratamento e nos desfechos das doenças cardiovasculares.5 A Organização Mundial da Saúde define os componentes sociais da saúde como as “circunstâncias em que os indivíduos nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, além dos sistemas empregados para lidar com doenças”. Dentre os diversos fatores sociais ligados às doenças cardiovasculares destaca-se a educação, com estudos demonstrando que as pessoas com menores níveis educacionais têm maior prevalência de fatores de risco cardiovasculares, maior incidência de eventos cardiovasculares e maior taxa de mortalidade cardiovascular independentemente de outros fatores demográficos.5 A menor escolaridade está ligada a diversos fatores de risco, inclusive a maiores taxas de sedentarismo.6 Outros estudos apontam também para a combinação do estresse emocional com baixo status econômico-social em pacientes que experimentam episódio de síndrome coronariana aguda como determinantes para maior vulnerabilidade para ansiedade e depressão subsequente, fatores associados a pior prognóstico.7 Andrade et al.,8 observaram que certos fatores sociais contribuem para a mortalidade por doença isquêmica do coração no Brasil, como o índice de idosos, a taxa de analfabetismo e o índice de desenvolvimento humano. Os autores encontraram uma relação inversa entre o PIB e a mortalidade cardiovascular, assim como observaram menor mortalidade cardiovascular em cidades mais populosas, que provavelmente têm mais recursos para lidar com complicações agudas da doença isquêmica cardíaca. Interessantemente os autores encontraram uma relação negativa entre a mortalidade cardiovascular e a distância entre a residência dos pacientes e os centros de saúde, indicando que os pacientes que residem nas periferias têm maiores taxas de complicações cardiovasculares.8
Um dado preocupante pode ser inferido a partir do gráfico da Figura 1, que ilustra o comportamento do PIB no Brasil nas últimas décadas. Após um período variável de crescimento do PIB, o nosso país enfrentou dois anos seguidos de retração do PIB, sendo que o estado do Rio de Janeiro foi especialmente afetado do ponto de vista social com regressão de diversos indicadores de desenvolvimento social, tendo em vista a contribuição significativa da crise no setor petrolífero. Esses dados adicionados ao aumento da obesidade e ao crescimento da prevalência de diabetes no Brasil podem se somar à interrupção da queda da mortalidade cardiovascular observada por Mansur e Favarato,3 a partir de 2010 no Brasil e contribuir para um inédito aumento da mortalidade cardiovascular após anos de progressivas quedas. Nos Estados Unidos, um fenômeno similar também foi recentemente observado e tem criado expectativas muito adversas quanto à trajetória de redução da mortalidade cardiovascular.9 Congratulamos os autores pelo trabalho que atesta a importância da melhoria das condições de vida da população para redução da mortalidade cardiovascular. Todos os esforços dos gestores de saúde pública devem ser realizados para que não tenhamos mais oportunidades perdidas nesta área.
Variação percentual anual do produto interno bruto (PIB) no Brasil entre 1979 e 2016. Fonte: Fundação Getúlio Vargas - Centro de Contas Nacionais - diversas publicações, período 1947 a 1989; IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de Contas Nacionais. https://agenciadenoticias.ibge. gov.br. [Acesso em 2018 fev 19]. Disponível em: <ext-link ext-link-type="uri" xlink:href="https://seriestatisticas.ibge.gob.br/series.aspx?=produto-interno-bruto&código=SCN52">https://seriestatisticas.ibge.gob.br/series.aspx?=produto-interno-bruto&código=SCN52</ext-link>.