ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia B3Tb64FDRgJnLFxdzM4ZwRK S2359-56472018000100082 10.5935/2359-4802.20170083 Case Reports Heart Transplantation in Becker Muscular Dystrophy Patient: Case-Report of a 15-Year Follow-up Madeira Marcio Ranchordás Sara Nolasco Tiago Marques Marta Rebocho Maria José Neves José Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental Carnaxide Hospital de Santa Cruz Portugal Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Carnaxide - Portugal Mailing Address: Marcio Madeira, Hospital de Santa Cruz, Cirurgia Cardiotorácica. Av. Prof. Dr. Reinaldo dos Santos 27-29, Postal Code: 2790-134. Carnaxide - Portugal. E-mail: madeira.marcio@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Madeira M, Rebocho MJ. Acquisition of data: Madeira M, Ranchordás S. Analysis and interpretation of the data: Madeira M, Ranchordás S. Writing of the manuscript: Madeira M, Ranchordás S, Nolasco T, Rebocho MJ, Neves J. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Madeira M, Nolasco T, Marques M, Rebocho MJ, Neves J.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Jan-Feb 2018 31 1 82 84 20 01 2017 19 06 2017 07 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited Keywords: Muscular Dystrophy Duchenne/genetics Myotonia Congenita, Heart Transplantation Aftercare Introduction

Becker muscular dystrophy is a rare genetic disease with a birth incidence of approximately 1:30000 in males.1 The disease results from a X-linked recessive mutation on the gene located at Xp21, which encodes the dystrophin protein.1 Clinical manifestations include progressive skeletal muscle weakness and dilated cardiomyopathy which can lead to refractory heart failure.2 There is no correlation between the severity of cardiac manifestations and the genetic abnormalities.2

Case report

We present a clinical report of a patient with dilated cardiomyopathy by Becker muscular dystrophy that underwent cardiac transplantation and has a 15 years’ follow-up.

Idiopathic dilated cardiomyopathy was diagnosed in a 20-year-old man with a family history of two cousins with dilated cardiomyopathy, asthenia, dyspnea and orthopnea with progressive worsening. The patient got progressively worse and at 31-years-old he was classified as NYHA (New York Heart Association) class IV.

At the age of 34 years, the patient became refractory to optimal medical therapy, with a maximal oxygen consumption of 13 mL/Kg/min. Transplantation was indicated, which was an uneventful surgery with 200 minutes of ischemic time. The donor was a 33-year-old female with traumatic brain death and negative crossmatch. Pathologic exam revealed dilated cardiomyopathy and a type III lesion according to the American Heart Association classification of atherosclerotic lesions.

The immunosuppression included induction with anti-thymocyte globulin and subsequently triple therapy with cyclosporine, mycophenolic acid and prednisone.

Several complications occurred during postoperative period including complete atrioventricular block and mechanical ventilation for three days due to a pulmonary infection with Arpergillus fumigatus isolated from a bronchoalveolar lavage.

There were two episodes of severe acute rejection: acute rejection grade 3R two months after transplantation, treated with muromonab-CD3, and a grade 2R rejection one year after transplantation that was treated with high-dose corticoid therapy.

Allograft vasculopathy was diagnosed by intravascular ultrasound on the anterior descending coronary artery and a 60% lesion on right coronary artery, four years after transplant. Six years after transplant, he had a 1.2 mm intimal hyperplasia on the left anterior descending artery (LAD) that was classified as ISHLTCav 2 and the right coronary artery (RCA) was stable. Seven years after transplant, the LAD lesion had improved and a stent angioplasty was performed on the RCA.

After seven years due to mild renal dysfunction and allograft vasculopathy, cyclosporine was replaced by everolimus.

Eleven years after discharge, progressive muscular weakness in the lower limbs and myopathic gait were apparent. Study of neuromuscular diseases was performed. The genetic exam found deletion of 48 and 49 exons on the dystrophin gene, which confirmed the diagnosis of Becker muscular dystrophy. A family study was done leading to the identification of a brother and two uncles with the disease and his mother and grandmother as carriers (Figure 1).

Patient’s family tree. Arrow: Case reported.

Currently, after 15 years of follow-up, he continues to be completely autonomous and works actively at his job. He has a good quality of life showing only mild weakness of his lower limbs.

No abnormalities were found in the coronary angiography or in the myocardial perfusion scintigraphy. Magnetic resonance imaging revealed moderate left ventricular hypertrophy and a delayed subendocardial enhancement of the interventricular septum of ischemic etiology (Figure 2).

Subendocardial delayed enhancement in the middle third of the interventricular septum. A: Short Axis; B: Two chambers.

Discussion

Becker muscular dystrophy is a heterogeneous disease with slow progression.3 During the first decade of life, patients are usually asymptomatic and become symptomatic after the second decade usually with difficulties in climbing stairs after the third decade.2 Cardiac involvement in Becker muscular dystrophy is usually present throughout life. The majority of patients have an asymptomatic cardiac involvement, but up to one third of patients develop dilated cardiomyopathy with variable degrees of heart failure.2 In some cases, severe heart failure symptoms can precede muscular symptoms for years.4

In the present case, the patient remained asymptomatic until the second decade of life, and was initially diagnosed with idiopathic cardiomyopathy. Muscular dystrophy was diagnosed through genetic tests after the onset of muscular weakness on the fourth decade of life.

Therapy for cardiac involvement in Becker muscular dystrophy is symptomatic and similar to cardiac diseases due to other causes.2 Intractable chronic heart failure, classified as NYHA class III or IV, may be the indication for heart transplantation.2 Corticosteroid therapy can have a beneficial impact in preventing muscular dystrophy progression and are recommended as a therapeutic option in these diseases.5 In the current report, the orthotropic heart transplantation was performed when heart failure became refractory to the optimal medical therapeutic. The progressive muscular weakness was apparent eleven years after the transplant, maybe due to the effect of long term corticoid therapy.

Similar outcomes have been reported between muscular dystrophy patients with heart transplant and matched non-ischemic patients in terms of survival, infection, rejection and allograft vasculopathy.5 These findings support the indication for transplantation on patients with muscular dystrophy, despite the possible progressive muscular weakness and the limited functional capacity.5

Conclusion

This report presents a 15-year follow-up of a Becker muscular dystrophy patient submitted to heart transplantation. The patient is classified as NYHA class I and currently has a good quality of life. To our knowledge, this is the longest reported follow-up of a Becker muscular dystrophy patient with heart transplant.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References 1 American Academy of Pediatrics Section on Cardiology and Cardiac Surgery. Cardiovascular health supervision for individuals affected by Duchenne or Becker muscular dystrophy. Pediatrics. 2005;116(6):1569-73. Doi: 10.1542/peds.2005-2448. American Academy of Pediatrics Section on Cardiology Cardiac Surgery Cardiovascular health supervision for individuals affected by Duchenne or Becker muscular dystrophy Pediatrics 2005 116 6 1569 1573 10.1542/peds.2005-2448 2 Finsterer J, Stöllberger C. Cardiac involvement in Becker muscular dystrophy. The Can J Cardiol. 2008;24(10):786-92. PMID: 18841259. Finsterer J Stöllberger C Cardiac involvement in Becker muscular dystrophy The Can J Cardiol 2008 24 10 786 792 18841259 3 Melacini P, Fanin M, Danieli GA, Fasoli G, Villanova C, Angelini C, et al. Cardiac involvement in Becker muscular dystrophy. J Am Coll Cardiol. 1993;22(7):1927-34. Melacini P Fanin M Danieli GA Fasoli G Villanova C Angelini C Cardiac involvement in Becker muscular dystrophy J Am Coll Cardiol 1993 22 7 1927 1934 4 Finsterer J, Bittner RE, Grimm M. Cardiac involvement in Becker's muscular dystrophy, necessitating heart transplantation, 6 years before apparent skeletal muscle involvement. Neuromuscul Disord.1999;9(8):598-600. PMID: 10619719 Finsterer J Bittner RE Grimm M Cardiac involvement in Becker's muscular dystrophy, necessitating heart transplantation, 6 years before apparent skeletal muscle involvement Neuromuscul Disord 1999 9 8 598 600 10619719 5 Wu RS, Gupta S, Brown RN, Yancy CW, Wald JW, Kaiser P, et al. Clinical outcomes after cardiac transplantation in muscular dystrophy patients. J Heart Lung Transplant. 2010;29(4):432-8. Doi: 10.1016/j.healun.2009.08.030. Wu RS Gupta S Brown RN Yancy CW Wald JW Kaiser P Clinical outcomes after cardiac transplantation in muscular dystrophy patients J Heart Lung Transplant 2010 29 4 432 438 10.1016/j.healun.2009.08.030 Relatos de Caso Transplante Cardíaco na Distrofia Muscular de Becker: Relato de Caso com Seguimento de 15 Anos Madeira Marcio Ranchordás Sara Nolasco Tiago Marques Marta Rebocho Maria José Neves José Hospital de Santa Cruz, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, Carnaxide - Portugal Correspondência: Marcio Madeira, Hospital de Santa Cruz, Cirurgia Cardiotorácica. Av. Prof. Dr. Reinaldo dos Santos, Nº: 27-29, CEP: 2790-134. Carnaxide - Portugal. E-mail: madeira.marcio@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Madeira M, Rebocho MJ. Obtenção de dados: Madeira M, Ranchordás S. Análise e interpretação dos dados: Madeira M, Ranchordás S. Redação do manuscrito: Madeira M, Ranchordás S, Nolasco T, Rebocho MJ, Neves J. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Madeira M, Nolasco T, Marques M, Rebocho MJ, Neves J.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave: Distrofia Muscular de Duchenne/genética Miotonia Congênita Transplante de Coração Assistência do Seguimento Introdução

A distrofia muscular de Becker é uma doença genética rara com incidência de aproximadamente 1: 30 000 em homens.1 A doença resulta de uma mutação recessiva ligada ao gene localizado no Xp21, que codifica a proteína distrofina.1 As manifestações clínicas incluem fraqueza progressiva do músculo esquelético e cardiomiopatia dilatada que podem levar à insuficiência cardíaca refratária.2 Não existe correlação entre gravidade das manifestações cardíacas e anormalidades genéticas.2

Relato do caso

Apresentamos um relato de caso clínico de um paciente com cardiomiopatia dilatada associada à distrofia muscular de Becker que foi submetido a transplante cardíaco e seu seguimento por 15 anos.

A cardiomiopatia dilatada idiopática foi diagnosticada em um homem de 20 anos de idade, com história familiar de dois primos que apresentavam cardiomiopatia dilatada; apresentava astenia, dispneia, e ortopneia com piora progressiva. O paciente apresentou piora e, aos 31 anos, era classificado como NYHA (New York Heart Association) classe IV.

Aos 34 anos, o paciente mostrou-se resistente ao tratamento e apresentava consumo máximo de oxigênio de 13 mL/kg/min. O transplante foi indicado, o qual foi realizado sem intercorrências, com tempo de isquemia de 200 minutos. O doador foi uma mulher de 33 anos, com morte cerebral por trauma e prova cruzada (crossmatch) negativa. O exame patológico revelou cardiomiopatia dilatada e lesão tipo III de acordo com a classificação da Associação Americana do Coração (American Heart Association).

A imunossupressão incluiu indução com globulina antitimocítica, seguida de terapia tripla com ciclosporina, ácido micofenólico e prednisona.

Várias complicações ocorreram durante o período pós-operatório, incluindo bloqueio atrioventricular completo e ventilação mecânica por três dias devido à infeção pulmonar por Aspergillus fumigatus isolado de lavagem broncoalveolar.

Houve dois episódios de rejeição aguda grave: rejeição aguda grau 3R dois meses após o transplante, tratada com muromonab-CD3, e rejeição grau 2R um ano após o transplante, tratada com corticoterapia em alta dose.

A doença vascular do enxerto foi diagnosticada por ultrassom intravascular na artéria coronária descendente anterior e uma lesão de 60% na artéria coronária direita quatro anos após o transplante. Seis anos após o transplante, apresentou hiperplasia intimal de 1,2 mm na artéria anterior descendente esquerda, que foi classificada como ISHLTCav 2, e artéria coronária direita estável. Sete anos após o transplante, a lesão na artéria descendente anterior esquerda apresentou melhora, e foi realizada angioplastia com stent na artéria coronária direita.

Após sete anos, devido a uma disfunção renal leve e vasculopatia do enxerto, a ciclosporina foi substituída por everolimo.

Onze anos após a alta, o paciente apresentava fraqueza muscular progressiva nos membros inferiores e marcha miopática. O teste genético encontrou deleção dos exons 48 e 49 no gene da distrofina, o que confirmou o diagnóstico de distrofia muscular de Becker. Por meio de um estudo familiar, identificou-se um irmão e dois tios com a doença e sua mãe e avó como carreadoras (Figura 1).

Árvore genealógica do paciente. Seta: caso relatado.

Atualmente, após 15 anos de acompanhamento, o paciente continua completamente autônomo, trabalhando ativamente no emprego. Apresenta uma boa qualidade de vida, apresentando apenas fraqueza leve dos membros inferiores. Não foram observadas anormalidades nos exames de angiografia coronária ou de cintilografia de perfusão miocárdica. O exame de ressonância magnética revelou hipertrofia ventricular esquerda moderada e realce tardio subendocárdico do septo interventricular de etiologia isquêmica (Figura 2).

Realce tardio subendocárdico do terço médio do septo interventricular. A: Eixo curto; B: Duas câmaras.

Discussão

A distrofia muscular de Becker é uma doença heterogênea de progressão lenta.3 Durante a primeira década de vida, os pacientes são geralmente assintomáticos, tornando-se sintomáticos após a segunda década, e com dificuldades em subir escadas após a terceira década.2 Na distrofia muscular, normalmente, há envolvimento cardíaco durante toda a vida que, na maioria dos pacientes, ocorre de maneira assintomática. No entanto, até um terço dos pacientes desenvolvem cardiomiopatia dilatada com graus variados de insuficiência cardíaca.2 Em alguns casos, os sintomas de insuficiência cardíaca grave podem ocorrer antes dos surgimento de sintomas musculares durante anos.4

No presente caso, o paciente permaneceu assintomático até a segunda década de vida, e foi inicialmente diagnosticado com cardiomiopatia idiopática.

O tratamento do envolvimento cardíaco na distrofia muscular de Becker é sintomático, e similar ao de doenças cardíacas secundárias a outras causas.2 A insuficiência cardíaca intratável, classificada como NYHA classe III ou IV, pode ser uma indicação para transplante cardíaco.2 A terapia com corticosteroides pode ter um efeito benéfico na prevenção da progressão da distrofia muscular, e é recomendada como opção terapêutica nessas doenças.5 No presente caso, foi realizado transplante cardíaco ortotópico quando a insuficiência cardíaca tornou-se refratária à terapia médica. Fraqueza muscular progressiva foi evidente onze anos após o transplante, talvez por efeitos em longo prazo da corticoterapia.

Desfechos similares foram relatados entre pacientes com distrofia muscular submetidos a transplante cardíaco e pacientes não isquêmicos pareados, em termos de sobrevida, infecção, rejeição e doença vascular do enxerto.5 Esses resultados corroboram a indicação para transplante em pacientes com distrofia muscular, apesar da possibilidade de fraqueza muscular progressiva e capacidade funcional limitada.5

Conclusão

Este relato de caso apresenta o acompanhamento de um paciente com distrofia muscular de Becker durante 15 anos, submetido a transplante cardíaco. Atualmente, o paciente, classificado como NYHA classe I, apresenta boa qualidade de vida. Em nosso conhecimento, este é o período de acompanhamento mais longo de um paciente com distrofia muscular de Becker submetido a transplante cardíaco.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.