ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de CardiologiaHLyQGmYLDhmKWPgYcDHyv8vS2359-5647201800010007910.5935/2359-4802.20170068Case ReportsMyocardial Infarction after Snake BiteGomesRafael Alessandro FerreiraCantarelliFabiano LimaVieiraFranklin AlmeidaMacedoAluisio Roberto AndradeJr.GouveiaMilena Motta de AlmeidaFeitosaAudes Diogenes de MagalhãesHospital Dom Helder CâmaraCabo de Santo AgostinhoPEBrazilHospital Dom Helder Câmara, Cabo de Santo Agostinho, PE - BrazilMailing Address: Rafael Alessandro Ferreira Gomes, BR 101 Sul, Km 28, s/n. Postal Code: 54580-812, Pte. dos Carvalhos, Cabo de Santo Agostinho, PE - Brazil. E-mail: rgomesrecife@gmail.com; rafael_upe@yahoo.com.br
Author contributions
Conception and design of the research: Gomes RAF. Acquisition of data: Gomes RAF, Cantarelli FL, Vieira FA, Macedo Jr ARA. Analysis and interpretation of the data: Gomes RAF, Cantarelli FL, Vieira FA, Macedo Jr. ARA. Writing of the manuscript: Gomes RAF, Macedo Jr. ARA. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Gouveia MMA, Feitosa ADM.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Jan-Feb20183117981140120170504201703052017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywords:Snake Bites/complicationsMyocardial InfarctionChest PainLeukocitosisCoronary Thrombosis/complicationsAngioplastyIntroduction
Cardiac events are rarely associated with ophidian accidents, especially those involving snakes of the Elapidae family. We report on a snake bite victim who, within a few hours after the accident, developed myocardial infarction in the inferior wall with good clinical evolution.
Case report
A 53-year-old male patient, self-employed, living in the rural area, reported that he was planting a vegetable garden in his backyard when he saw a coral snake coming in his direction. When he tried to kill it, he was bitten twice in his right hand. He was referred to the medical referral service 5 hours after the event, and remained conscious, complaining of pain and local edema. Snake bite marks were identified in the index finger of the right hand (Figure 1), after which he was medicated with analgesics and elapid snake antivenom.
Snake bite marks in the index finger of the right hand.
At admission, examinations showed leukocytosis and prolonged bleeding and coagulation time, with no other hematological or nephrological alterations. After 6 hours of observation, he started to present with oppressive chest pain associated with nausea, sweating and cutaneous-mucosal pallor. On physical examination, he had bradycardia (heart rate of 50 bpm) and hypotension (blood pressure of 90/60 mmHg), with no alterations in pulmonary or cardiac auscultation. The electrocardiogram showed atrial fibrillation with low ventricular response and ST elevation in D2, D3, aVF and V1-V3 (Figure 2).
Electrocardiogram and cardiac catheterization at admission and after coronary angioplasty.
The patient received 200 mg of aspirin and 600 mg of clopidogrel and he was referred to the hemodynamics room with a proximally occluded right coronary artery finding and moderate lesion in the anterior descending artery. Coronary angioplasty with bare-metal stent was performed in the right coronary artery (Figure 2), but due to the high thrombotic load, Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II flow and myocardial blush 2-3, tirofiban was indicated and he was referred to the coronary intensive care unit.
He showed symptom improvement and decrease in ST-elevation (Figure 2). After 24 hours of intravenous amiodarone administration, he persisted with atrial fibrillation, being submitted to electrical cardioversion with reversion to sinus rhythm. He also had acute renal failure and mild thrombocytopenia, both transient. After 6 days, hematological, nephrological and coagulation exams were normalized. He progressed without clinical complaints, and was discharged after 7 days.
Discussion
Ophidian accidents are prevalent events in tropical countries, being associated with high morbidity. Data from the Ministry of Health1 indicate that in Brazil, there are approximately 7,000 snakebite accidents per year. The most common venomous snakes found in our country belong to the genera Bothrops, Crotalus, Micrurus and Lachesis.2
Envenomation caused by snake venom is usually characterized by local manifestations, hemorrhagic alterations, nephrotoxicity, and neurotoxicity. Cardiac involvement is rare, and the few reported cases occur in patients with no major cardiovascular risk factors or known heart disease.
A Nigerian study3 found only 2% of myocardial infarction after the analysis of 108 patients, victims of ophidian accidents. A study carried out in Papua New Guinea4 identified 8.3% of electrocardiographic alterations associated with a large increase in troponin-T levels, after 69 patients were analyzed. A Korean study5 identified 13.8% of myocardial injury, defined as troponin I elevation in 48 hours or electrocardiographic alteration, after analyzing 65 cases of consecutive ophidian accidents.
The biological plausibility for this association is due to the thrombotic and vasoconstricting properties of snake venom.6 In addition to the effect of sarafotoxins and the stimulus for endothelin release, the anemia secondary to coagulation alterations and anaphylactic shock mediated by cardiotoxic effects also collaborate in this process.7
The treatment of these patients is a major challenge. The snake venom causes thrombocytopenia and coagulopathy, predisposing to bleeding events. These phenomena may limit the use of thrombolytic agents and coronary stent implantation. However, patients who have already received snake antivenom and have normal basal tests seem to be at low risk for bleeding events.
The use of glycoprotein IIb / IIIa inhibitors is an option in very thrombotic patients and has been used in another case report,8 also in a patient who had already received antivenom and whose coagulation tests were within normality.
In our case, the temporality of the ophidian accident, with the development of myocardial infarction and the finding of a high thrombotic load on cardiac catheterization reinforce the idea of the association of these two conditions.
Conclusion
Although rare, we should always be alert to the association of an ophidian accident as a coronary event precipitant. Early administration of snake antivenom and monitoring for coagulation disorders are essential for the proper management of this population.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Gomes RAF. Obtenção de dados: Gomes RAF, Cantarelli FL, Vieira FA, Macedo Jr ARA. Análise e interpretação dos dados: Gomes RAF, Cantarelli FL, Vieira FA, Macedo Jr. ARA. Redação do manuscrito: Gomes RAF, Macedo Jr. ARA. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gouveia MMA, Feitosa ADM.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Palavras-chave:Mordeduras de Serpentes/complicaçõesInfarto do MiocárdioDor no PeitoLeucocitoseTrombose Coronária/complicaçõesAngioplastiaIntrodução
Eventos cardíacos são raramente associados a acidentes ofídicos, em especial os de serpentes da família Elapidae. Relatamos uma vítima de acidente ofídico que, em poucas horas, desenvolveu infarto do miocárdio em parede inferior com boa evolução clínica.
Relato do caso
Paciente de 53 anos, autônomo, residente em área rural, referiu que preparava uma horta no quintal de sua casa quando avistou uma serpente coral vindo em sua direção. Ao tentar matá-la, acabou picado duas vezes na mão direita. Foi encaminhado ao serviço de referência 5 horas após o evento, e mantinha-se consciente, com queixa de dor e edema local. Foram identificadas marcas de presas no segundo quirodáctilo direito (Figura 1), sendo medicado com analgésicos e soroantielapídico.
Marcas de presas no segundo quirodáctilo direito.
Exames da admissão evidenciaram leucocitose e aumento do tempo de sangramento e de coagulação, sem outras alterações hematológicas ou nefrológicas. Após 6 horas de observação, iniciou quadro de dor torácica opressiva associado a náuseas, sudorese e palidez cutâneo-mucosa. No exame físico, apresentava bradicardia (frequência cardíaca de 50 bpm) e hipotensão (pressão arterial de 90/60 mmHg), sem alterações na ausculta pulmonar ou cardíaca. Eletrocardiograma demonstrou ritmo de fibrilação atrial com baixa resposta ventricular e supradesnivelamento de ST em D2, D3, aVF e V1-V3 (Figura 2).
Eletrocardiograma e cateterismo cardíaco da admissão e após a angioplastia coronária.
Foram administrados 200 mg de aspirina e 600 mg de clopidogrel, e o paciente foi encaminhado à sala de hemodinâmica com achado de artéria coronária direita ocluída proximalmente e lesão moderada na artéria descendente anterior. Foi realizada angioplastia coronária com stent não farmacológico na artéria coronária direita (Figura 2), mas, devido à elevada carga trombótica, fluxo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) II e blush miocárdico 2-3, foi indicada tirofibana, tendo sido encaminhado a unidade de terapia intensiva coronária.
Houve melhora do sintoma e diminuição do supradesnivelamento do ST (Figura 2). Após 24 horas de amiodarona venosa, ainda mantinha-se em fibrilação atrial, sendo submetido à cardioversão elétrica com reversão para ritmo sinusal. Cursou com insuficiência renal aguda e plaquetopenia leve, ambas transitórias. Após 6 dias, houve normalização dos exames hematológicos, nefrológicos e de coagulação. Evoluiu sem queixas clínicas, recebendo alta hospitalar após 7 dias.
Discussão
O acidente ofídico é um evento prevalente em países tropicais, sendo associado com elevada morbidade. Dados do Ministério da Saúde1 indicam que, no Brasil, ocorrem cerca de 7 mil acidentes ofídicos por ano. As serpentes peçonhentas mais encontradas em nosso meio pertencem ao gêneros Bothrops, Crotalus, Micrurus e Lachesis.2
A intoxicação causada pelo veneno das serpentes é usualmente apresentada por manifestações locais, alterações hemorrágicas, nefrotoxicidade e neurotoxicidade. O envolvimento cardíaco é raro, e os poucos casos descritos ocorrem em pacientes sem maiores fatores de risco cardiovascular ou doença cardíaca conhecida.
Estudo nigeriano3 encontrou apenas 2% de infarto do miocárdio após análise de 108 pacientes vítimas de acidente ofídico. Estudo realizado em Papua-Nova Guiné4 identificou 8,3% de alterações eletrocardiográficas associadas a grande aumento de troponina T, após 69 pacientes serem analisados. Já estudo coreano5 identificou 13,8% de injúria miocárdica, definida por elevação de troponina I em 48 horas ou alteração eletrocardiográfica, após análise de 65 casos de acidentes ofídicos consecutivos.
A plausibilidade biológica para esta associação se deve às propriedades trombóticas e vasoconstritoras do veneno das serpentes.6 Além do efeito das sarafotoxinas e do estímulo para a liberação de endotelinas, ainda colaboram neste processo a anemia secundária às alterações de coagulação e o choque anafilático mediado pelos efeitos cardiotóxicos.7
O tratamento nestes pacientes é um grande desafio. O veneno da serpente provoca plaquetopenia e coagulopatia, predispondo a sangramentos. Estes fenômenos podem limitar o emprego de trombolítico e o implante de stents coronários. No entanto, os doentes que já receberam soro antiofídico e possuem exames iniciais normais parecem ter baixo risco de eventos hemorrágicos.
O uso de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa é uma opção nos pacientes muito trombóticos e já foi utilizado em outro relato de caso,8 também em paciente que já recebera soro antiofídico e com exames de coagulação dentro da normalidade.
Em nosso caso, a temporalidade do acidente ofídico com o desenvolvimento de infarto do miocárdio e o achado de elevada carga trombótica ao cateterismo cardíaco reforçam a ideia de associação dessas duas condições.
Conclusão
Apesar de raro, devemos sempre estar alertas para a associação entre acidente ofídico como precipitante de evento coronário. A administração precoce do soro antiofídico e a vigilância para as alterações na coagulação são essenciais para o manuseio adequado desta população.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.