ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de Cardiologiak9nXmcKfW7WSwvtYP8rWsbfS2359-5647201800010005610.5935/2359-4802.20170097Original ArticlesMortality Trend Due to Cerebrovascular Accident in the City of Maringá, Paraná between the Years of 2005 to 2015AraújoJéssica Pizatto de1DarcisJoão Vinícius Valério1TomasAdriana Cunha Vargas1MelloWillian Augusto de2Centro Universitário de MaringáPRBrazilCentro Universitário de Maringá (CESUMAR), PR - BrazilCentro Universitário de MaringáUniversidade Estadual do ParanáPRBrazilUniversidade Estadual do Paraná (UNESPAR), PR - BrazilMailing Address: Andressa Sardá Maiochi Takagui, Rua Olívio Domingos Brugnago, 195. Postal Code: 89259-260, Vila Nova, Jaraguá do Sul, SC - Brazil. E-mail: dessa_maiochi@hotmail.com,andressa.s.maiochi@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Acquisition of data: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Analysis and interpretation of the data: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Statistical analysis: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Obtaining financing: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Writing of the manuscript: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Supervision / as the major investigador: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Jan-Feb20183115662130220171906201711072017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
Stroke is the second largest cause of death in the world, responsible for 6.7 million deaths in 2012. In Brazil, among the leading causes of death, cerebrovascular diseases occupy the first place.
Objective:
to analyze the trend of deaths from cerebrovascular accident (CVA) in the city of Maringá, Paraná, Brazil, between the years of 2005 and 2015.
Methods:
Cross-sectional study of time series performed at the Municipal Health Department of Maringá. Secondary data on death certificates for stroke in the city of Maringá between 2005 and 2015, selected according to the specific MC for CID-10 presented with few variations in the time interval studied. The coefficient for ICD-10 - I69.4 was higher in 2011. The lowest coefficient for the whole period was I61.9. The trend of total mortality coefficients reached peak in the years 2007 and 2008, small variations occurred after this period until 2015. (Figure 1) (ICD-10) from I60 to I69 were used. For trend verification, the polynomial regression model was used. Mortality Coefficients (MC) by main cause of death were calculated using the total number of people who died of stroke divided by the population exposed to the risk, multiplied by one hundred thousand. The trends were analyzed using the Polynomial Regression model, considered significant when p < 0.05. Population data were obtained from the database of the Brazilian Institute of Geography and Statistics.
Results:
Stroke was responsible for 1,843 deaths in the study period, with ICD- 10 - I64, I69.4 and I61.9 being the most frequent. The years with the highest number of deaths from the disease were 2007 and 2008. 52% of deaths occurred in males and 74% in individuals over 65 years.
Conclusions:
The trend of general mortality was constant, but there was an increasing trend of deaths among white married males.
the Stroke is the second largest cause of death in the world, responsible for 6.7 million deaths in 2012.1 In Brazil, among the main causes of death, cerebrovascular diseases are in first place, followed by the acute myocardial infarction. In 2014, the 80-year-old or older group accounted for approximately 37% of the deaths and the incidence was similar in both genders, 50.1% of the cases in men.2
The World Health Organization (WHO) estimates that by 2030, stroke will remain as the world's second-leading cause of death, accounting for 12.2% of deaths predicted for the year.3
In the State of Paraná, in 2012, there were more than 6 thousand deaths from the disease, most of them of people over 50 years old. Data indicate that only in the first half of 2013 the State had already registered 6.3 thousand people hospitalized for stroke.4
Cerebral Vascular Accident has high levels of morbidity and mortality, and in those cases when the individuals affected by the disease do not die, functional impairment may be generated and will be presented as provisional or permanent.5 The stroke can manifest itself in two ways: (obstruction of the vessel, making it difficult to supply oxygen and substrates to brain tissue - a result of atherosclerotic or embolic processes) and hemorrhagic (extravasation of blood into or around central nervous system structures - intraparenchymal and subarachnoid, respectively).6 The major risk factors for the disease are divided into unchangeable and changeable. The unchangeable factors are: old age, males and race. The changeable ones are, mainly, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus and smoking.7
Although a lot of literature related to this disease is available, as far as we know there is no current research related to the trend of stroke mortality in the city of Maringá, therefore this study exposes data that allow the reflection on measures to be elaborated in the early recognition of cerebrovascular accident, and then improve the mortality indicators of the municipality.
Therefore, the objective of this research was to analyze the trend of deaths due to stroke in Maringá, Paraná, Brazil.
Methods
A cross-sectional study of time series of deaths from stroke, recorded in the death certificates of men and women of all age groups and ethnicities, living in a medium-sized municipality in the south of Brazil, with a population of 397,437 inhabitants.8 The study was conducted at the Municipal Health Secretariat of Maringá through Epidemiological Surveillance, from 2005 to 2015.
The information obtained was collected from a structured instrument presenting the following variables: year of death, age, sex, ethnicity, civil status, and International Classification of Diseases (ICD-10) related to stroke (I60 to I69).
Statistical analysis
Data were compiled in the Microsoft Office Excel® program and later analyzed using simple descriptive statistics through the calculation of summary measures, line graphs, polynomial trend analyzes and scatter plot.
The inferential analyzes used to confirm or refute evidence found in the descriptive analysis were the Pearson's Chi-square test or Fisher's Exact test extension. For the conclusion obtained through the inferential analysis was used the level of significance a equal to 5%.
For trend verification, the polynomial regression model was used, in which the coefficients of mortality were considered as dependent variables (y) and the years of study as independent variables (x). The year variable was transformed into the year-center variable (x-2009) and the series were smoothed by means of a three-point moving average. The models of linear polynomial regression (y = β0+β1x1), quadratic (y = β0+β1x1+β2x2), and cubic (y = β0+β1x1+β2x2+β3x3) were tested. It was considered a significant trend, the one which estimated model obtained p value < 0.05. For the choice of the best model, the analysis of the dispersion diagram, the coefficient of determination (r2) and residue analysis (true homoscedasticity assumption) were also considered. When all criteria were significant for more than one model and the coefficient of determination was similar, we chose the simpler model. The analyzes were performed using Microsoft Excel (version 2013), Epi Info 2005 and SPSS, version 20.1.
The mortality coefficients (MC) by main cause of death were calculated using the numerator the total number of people who died due to stroke, and in the denominator the population exposed to the risk, multiplied by one hundred thousand. Subsequently, calculations of the mortality coefficient by International Classification of Diseases (ICD) for each age group were made, using as the numerator the total number of deaths in a given age group, and in the denominator the population of the same age group, multiplied by one hundred thousand. Population data were obtained from the database of the Brazilian Institute of Geography and Statistics.
The ethical aspects involved in the present research were based on the guidelines and norms of research involving human beings of the National Health Council (Resolution CNS 466/2012). The research does not require the Consent Form because it is secondary data, however the attached Risk and Confidentiality Statement was signed. The project was submitted to the Ethics Committee O projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética do Centro Universitário de Maringá - Unicesumar, com parecer positivo n. 1.745.904.
Results
During the period of this study, were recorded 20,387 deaths in total. Cerebral vascular accident was responsible for 1,843 of the deaths, and ICD-10 - I64 (Stroke not specified as hemorrhagic or ischemic), I69.4 (Sequelae of stroke not specified as hemorrhagic or ischemic) and I61. 9 (Unspecified intracerebral hemorrhage) were the most found, corresponding to 536, 535 and 268 cases respectively.
After that, it was sought to identify the behavior of the mortality coefficients (MC), according to clinical and sociodemographic variables, comparing to the general coefficient of mortality due to stroke and those specific to the ICD-10 found most frequently (I61.9, I64 and I69.4). Table 1 shows a higher coefficient of general mortality due to stroke between 2007 and 2008. The mortality coefficients for males, white and marital status were the ones that stood out the most during the majority of the studied period.
Mortality coefficients according to clinical and sociodemographic variables. Maringá-PR, 2005 to 2015
Year
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
General MC
48.6
47.16
54
53.71
43.2
46.49
49.4
45.18
47.4
43.4
43.3
Kind of stoke
I61.9
6.58
8.01
7.06
9.05
8.64
6.44
4.69
7.08
7
5.87
5.79
I64
12.5
15.1
16.6
16.6
11.3
14
13.5
12.25
13
11.49
15.4
I69.4
15.4
10.48
16
12.67
11
12.6
18.8
15.79
14.5
12
11.8
Gender
Male
28.8
24.7
25.5
30.2
25.6
24.4
22.9
24.8
23.8
20.4
22.6
Female
19.8
22.5
28.5
23.5
17.6
22.1
26.5
20.4
23.6
23.0
20.6
Age group
0 - 29 y.a.
0.3
0.6
0.0
0.6
0.0
0.0
0.0
0.3
0.3
0.0
0.8
30 - 49 y.a.
4.7
4.3
4.0
3.3
1.2
3.1
4.4
2.4
3.4
3.3
1.0
50 - 65 y.a.
7.5
8.3
10.4
12.4
10.4
8.4
7.5
11.4
8.3
6.4
7.3
> 65 y.a.
36.1
33.9
39.6
37.4
31.6
35.0
37.5
31.0
35.5
33.7
34.2
Race / color
White
40.4
38.8
47.2
41.9
34.9
37.0
39.5
35.1
37.6
32.9
32.0
Black
4.7
3.4
4.0
6.3
4.8
6.2
4.1
3.8
4.9
6.1
6.0
Marital status
Single
6.6
2.5
4.0
6.6
2.7
3.1
5.8
4.9
5.7
3.3
4.3
Married
21.9
21.9
25.2
23.2
23.5
22.7
21.8
21.8
18.4
19.7
19.4
Widower
16.3
19.4
22.1
19.3
14.0
18.2
17.9
13.9
18.4
16.1
16.1
Other
3.8
3.4
2.8
4.5
3.0
2.5
3.9
4.6
4.9
4.3
3.5
Education
< 8 years
9.7
10.8
12.3
16.9
7.2
7.0
13.0
11.4
12.4
10.5
9.1
≥ 8 years
37.0
34.5
35.6
33.8
34.3
37.8
36.2
32.9
34.0
32.9
34.2
The specific MC for ICD-10 presented few variations during the studied interval of time. The coefficient for ICD-10 I69.4 was higher in 2011. The lowest coefficient for the whole period was I61.9. The trend of total mortality coefficients reached peak in the years 2007 and 2008, small variations occurred after this period until 2015. (Figure 1)
Distribution and trend models of mortality coefficients for stroke in total and according to ICD-10. Maringá, Paraná, Brazil, 2005 to 2015.
Table 2 shows, from the MC shown above, that the trend of mortality in males was increasing, with mean MC of 25.07, and increase of 0.73 per year (r2= 0.5347). There was also an increasing tendency of coefficients in the white race, with an average coefficient of 37.94 and an increase of 0.94 per year (r2 = 0.51). The data also show that there was an increasing trend in married individuals, with a mean coefficient of 21.76, and an increase of 0.42 per year (r2 0.50). The overall trend in stroke mortality was constant.
Trend analysis of mortality coefficients according to clinical and sociodemographic variables. Maringá-Paraná, 2005 to 2015
Variables
Modell
R2*
p
Trend
Gender
Male
y = 25.07+0.73x-0.019x2-0.007x3
0.5347
0.0106
Crescent
Female
y = 23.2+0.32x-0.064x2-0.015x3
0.0033
0.8667
Constant
TOTAL
y = 48.27+1.05x-0.083x2-0.022x3
0.3267
0.0662
Constant
Kind of Stroke
I61.9
y = 7.23+0.50x-0.030x2-0.017x3
0.2343
0.1314
Constant
I64
y = 13.65+1.04x+0.01x2-0.04x3
0.0797
0.4003
Constant
I69.4
y = 14.34-0.89x-0.06x2+0.051x3
0.0005
0.9482
Constant
Age Group
0 - 29 y.a.
y = 0.09+0.06x+0.016x2-0.003x3
0.0002
0.9648
Constant
30 - 49 y.a.
y = 3.10-0.19x+0.009x2+0.022x3
0.3145
0.0727
Constant
50 - 65 y.a.
y = 10.05+0.58x-0.11x2-0.022x3
0.1000
0.3434
Constant
> 65 y.a.
y = 35.02+0.60x+0.002x2-0.019x3
0.1171
0.3029
Constant
Race/color
White
y = 37.94+0.94x
0.5149
0.0129
Crescent
Not white
y = 4.86+0.10x+0.007x2-0.013x3
0.1742
0.2016
Constant
Marital status
Single
y = 4.35-0.369x+0.013x2+0.022x3
0.0043
0.8473
Constant
Married
y = 21.76+0.4245x
0.5061
0.0141
Crescent
Education
< 8 years
y = 11.35+0.16x-0.04x2-0.004x3
0.0097
0.7730
Constant
≥ 8 years
y = 34.93+0.07x-0.01x2+0.008x3
0.2211
0.1444
Constant
R2: Determination coefficient
Discussion
The present study shows stroke mortality trend (CVA) data specifying the cause of death according to the International Classification of Diseases (ICD). Deaths attributed to non-specified hemorrhagic or ischemic strokes (ICD-10 - I64) were the ones that most affected the population of Maringá in the period from 2005 to 2015. The trend in mortality coefficients (MC) for stroke was increasing in the male, white race and married civil status. For the most frequent vascular accidents: I61.9, I64 and I69.4 the mean coefficient was constant.
A study published in 2012 also observed the predominance of deaths due to stroke in males, representing 50.61% of the total.9 These data are in agreement with the present research, because it was found that approximately 52% of all deaths occurred in males. Only in the years 2007, 2011 and 2014 the incidence of deaths in women exceeded that of men.
The mortality rate due to stroke in Brazil is one of the highest among Latin American countries, and although this mortality rate declined in recent years, the decrease is not the same in all regions of the country, since the Northeast still has higher rates.10 The decline in mortality differs according to ethnicity, gender, and socioeconomic status. Although the research shows a higher incidence in the black population,11 the present study showed a higher mortality in white individuals, which represented approximately 80% of the deaths. According to the 2010 IBGE Census, the city of Maringá had 70.8% of the population that declared themselves white and 3.39% who declared black. Therefore, if the number of deaths due to stroke in the black population and in the white population exposed to the risk is compared, it can be observed that in 2010, 0.05% of the white population and 0.18% of the black population died because of stroke.12
A significant reduction in mortality from circulatory diseases (cerebrovascular diseases and ischemic heart disease) occurs in Brazil today.13 One study showed that between 1980 and 2002 there was a reduction in mortality from cerebrovascular disease greater than 50% in most regions of Brazil, except for the Northeast region where the reduction was 41%. This reduction in mortality is compared to what was also observed in the USA and Canada due to improvements in public health policies.14
A study carried out in Porto Alegre, Brazil, showed the main risk factors for the development of stroke. Among them are age, marital status and socioeconomic factor. Was identified a higher incidence of the disease between 40 and 79 years, in widowed and individuals of low socioeconomic status. They also reported that the highest number of years of schooling is a protective factor against stroke.15 However, the present study has shown somewhat different data, since a greater number of deaths were observed in older people over 65 years of age (74 % of total) in married and widowed individuals and the highest number of deaths occurred in individuals with 8 years or more of study. A possible explanation for the divergence in relation to schooling may be due to the fact that, according to the 2010 Census, approximately 68.37% of the Maringá population had 8 years or more of study.16
Researches that seek for associate risk factors for stroke and strategies that can improve prevention, diagnosis and therapeutic assistance are fundamental for the reduction of the indicators.
One of the possible limitations of the study was the use of secondary data, which may underreport deaths due to stroke.
Conclusion
In the period of this study, the trend of stroke mortality was constant. There were 20,387 deaths in total. The cerebrovascular accident was responsible for 1,843 of the deaths, and the ICD 10 - I64, I69.4 and I61.9 were the most found. There was a growing trend of deaths in males, marital status and white race people. The years that were most affected by deaths in this pathology were 2007 and 2008.
The occurrence of deaths due to the disease described in this study, did not show to be decreasing, may be as a reflection of the inefficiency of care and control programs, that can not constitute a prevention program. It is important to emphasize that the effectiveness of prevention can be related to the reduction of deaths and health costs, bringing benefits both for the population and the economy.
Prevention, early diagnosis, rapid treatment and the way in which professionals and families accompany patients with stroke are key points in reducing numbers related to disease mortality. In this context, the importance of the topic addressed in the study to enable both professionals involved in care and health managers is highlighted. They need to be able to identify factors that put the health of the population at risk, and thus to perform the appropriate care and necessary referrals, in order to reduce indicators of morbidity and mortality.
We hope that this work will contribute to the definition, implementation and execution of awareness programs on the early recognition, tracking and assistance of stroke in the city of Maringá.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of graduation program submitted by Jéssica Pizatto de Araújo, from Centro Universitário de Maringá - Unicesumar.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Centro Universitário de Maringá - Unicesumar under the protocol number 1.745.904. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
References1 World Health Organization. (WHO). The top 10 causes of death. [Internet] Geneva; 2014. [Cited in 2016 Nov 22]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/em.World Health OrganizationThe top 10 causes of death[Internet]Geneva20142016 Nov 22Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/em2 Brasil. Ministério da saúde. Informações de saúde TABNET - Estatísticas vitais. Datasus. [internet]. [Citado em 2016 nov 22]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.brBrasilMinistério da saúdeInformações de saúde TABNET - Estatísticas vitais. Datasus[internet]2016 nov 22Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br3 World Health Organization. (WHO). Health statistics and information systems - Projections of mortality and causes of death, 2015 and 2030. [Internet]. Geneva; 2013. [Cited in 2016 Nov 22]. Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/emWorld Health OrganizationHealth statistics and information systems - Projections of mortality and causes of death, 2015 and 2030[Internet]Geneva20132016 Nov 22Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/em4 Paraná (Estado). Secretaria de Saúde do Estado do Paraná. Paraná lança estratégia para reduzir mortes e sequelas por AVC. [Internet] Paraná; 2013. [Citado em 2016 nov 22]. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/modules/noticias/article.php?storyid=3303&tit=Parana-lanca-estrategia-para-reduzir-mortes-e-sequelas-por-AVC.Paraná (Estado)Secretaria de Saúde do Estado do ParanáParaná lança estratégia para reduzir mortes e sequelas por AVC[Internet]Paraná20132016 nov 22Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/modules/noticias/article.php?storyid=3303&tit=Parana-lanca-estrategia-para-reduzir-mortes-e-sequelas-por-AVC5 Damata SR, Formiga LM, Araújo AK, Oliveira EA, Oliveira AK, Formiga RC. Perfil epidemiológico dos idosos acometidos por acidente vascular cerebral. R. Interd. 2016;9(1):107-17.DamataSRFormigaLMAraújoAKOliveiraEAOliveiraAKFormigaRCPerfil epidemiológico dos idosos acometidos por acidente vascular cerebralR. Interd2016911071176 Chaves ML. Acidente vascular encefálico: conceituação e fatores de risco. Rev Bras Hipertens. 2000;7(4):372-82.ChavesMLAcidente vascular encefálico: conceituação e fatores de riscoRev Bras Hipertens2000743723827 de Castro JA, Epstein MG, Sabino GB, Nogueira GL, Blankenburg C, Staszko KF, et al. Estudo dos principais fatores de risco para acidente vascular encefálico. Rev Soc Bras Clin Med. 2009;7(3):171-3.de CastroJAEpsteinMGSabinoGBNogueiraGLBlankenburgCStaszkoKFEstudo dos principais fatores de risco para acidente vascular encefálicoRev Soc Bras Clin Med2009731711738 Ipardes. Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social. [Internet]. [Accesso em 2016 Nov 22]. Disponivel em: http://www.ipardes.gov.br/index.php?pg_conteudo=1&mais_noticias=1&ano_pub=2015.IpardesInstituto Paranaense de Desenvolvimento Econômico e Social[Internet]2016 Nov 22Disponivel em: http://www.ipardes.gov.br/index.php?pg_conteudo=1&mais_noticias=1&ano_pub=20159 Garritano CR, Luz PM, Pires ML, Barbosa MT, Batista KM. Analysis of the mortality trend due to cerebrovascular accident in Brazil in the XXI century. Arq Bras Cardiol. 2012;98(6):519-27. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2012005000041.GarritanoCRLuzPMPiresMLBarbosaMTBatistaKMAnalysis of the mortality trend due to cerebrovascular accident in Brazil in the XXI centuryArq Bras Cardiol2012986519527http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X201200500004110 Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular health in Brazil: trends and perspectives. Circulation. 2016;133(4):422-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727.RibeiroALDuncanBBBrantLCLotufoPAMillJGBarretoSMCardiovascular health in Brazil: trends and perspectivesCirculation2016133442243310.1161/CIRCULATIONAHA.114.00872711 Lotufo PA. Stroke in Brazil: a neglected disease. Sao Paulo Med J. 2005;123(1):3-4. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-31802005000100001.LotufoPAStroke in Brazil: a neglected diseaseSao Paulo Med J2005123134http://dx.doi.org/10.1590/S1516-3180200500010000112 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (IBGE). Censo Demográfico 2010. Maringá (PR). [Internet]. [Citado em 2016 nov 22]. Disponível em http://cod.ibge.gov.br/6C8.Instituto Brasileiro de Geografia e EstatísticaCenso Demográfico 2010Maringá (PR)[Internet]2016 nov 22Disponível em http://cod.ibge.gov.br/6C813 Mansur Ade P, Lopes AI, Favarato D, Avakian SD, César LA, Ramires JA. Epidemiologic transition in mortality rate from circulatory diseases in Brazil. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):506-10. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2009001100011.Mansur AdePLopesAIFavaratoDAvakianSDCésarLARamiresJAEpidemiologic transition in mortality rate from circulatory diseases in BrazilArq Bras Cardiol2009935506510doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X200900110001114 André C, Curioni CC, Braga da Cunha C, Veras R. Progressive decline in stroke mortality in Brazil from 1980 to 1982, 1990 to 1992, and 2000 to 2002. Stroke. 2006;37(11):2784-9. doi: 10.1161/01.STR.0000244768.46566.73.AndréCCurioniCCBraga da CunhaCVerasRProgressive decline in stroke mortality in Brazil from 1980 to 1982, 1990 to 1992, and 2000 to 2002Stroke200637112784278910.1161/01.STR.0000244768.46566.7315 Copstein L, Fernandes JG, Bastos GA. Prevalence and risk factors for stroke in a population of Southern Brazil. Arq Neuropsiquiatr. 2013;71(5):294-300. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0004-282X20130024.CopsteinLFernandesJGBastosGAPrevalence and risk factors for stroke in a population of Southern BrazilArq Neuropsiquiatr2013715294300http://dx.doi.org/10.1590/0004-282X2013002416 Paraná. Secretaria de Saúde do Governo do Paraná. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas - Trombólise no acidente vascular cerebral isquêmico agudo. [Internet]. [Citado em 2016 nov 22]. Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/HOSPSUS/protocoloAVCMS2012.pdfParanáSecretaria de Saúde do Governo do ParanáProtocolo clínico e diretrizes terapêuticas - Trombólise no acidente vascular cerebral isquêmico agudo[Internet]2016 nov 22Disponível em: http://www.saude.pr.gov.br/arquivos/File/HOSPSUS/protocoloAVCMS2012.pdfArtigos OriginaisTendência da Mortalidade por Acidente Vascular Cerebral no Município de Maringá, Paraná entre os Anos de 2005 a 2015AraújoJéssica Pizatto de1DarcisJoão Vinícius Valério1TomasAdriana Cunha Vargas1MelloWillian Augusto de2Centro Universitário de Maringá (CESUMAR), PR - BrasilUniversidade Estadual do Paraná (UNESPAR), PR - BrasilCorrespondência: Andressa Sardá Maiochi Takagui, Rua Olívio Domingos Brugnago, 195. CEP: 89259-260, Vila Nova, Jaraguá do Sul, SC - Brasil. E-mail: dessa_maiochi@hotmail.com, andressa.s.maiochi@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Obtenção de dados: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Análise e interpretação dos dados: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Análise estatística: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Obtenção de financiamento: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Redação do manuscrito: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA. Supervisão / como investigador principal: Araújo JP, Darcis JVV, Tomas ACV, Mello WA.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamentos:
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda maior causa de morte no mundo, responsável por 6,7 milhões de óbitos em 2012. No Brasil, entre as principais causas de morte, as doenças cerebrovasculares ocupam o primeiro lugar.
Objetivo:
Analisar a tendência de óbitos por AVC no município de Maringá-Paraná entre os anos de 2005 e 2015.
Métodos:
Estudo de corte transversal de séries temporais realizado na Secretaria Municipal de Saúde de Maringá. Foram utilizados dados secundários de declarações de óbitos por AVC no município de Maringá entre os anos de 2005 e 2015, selecionadas de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID 10) de código I60 ao I69. Para a verificação de tendência, utilizou-se o modelo de regressão polinomial. Os coeficientes de mortalidade (CM) por causa foram calculados empregando-se o total dos óbitos dividido pela população exposta ao risco, multiplicados por cem mil. Foram analisadas as tendências empregando-se o modelo de Regressão Polinomial, considerou-se significativo quando p < 0,05. Os dados populacionais foram obtidos no banco de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Resultados:
O acidente vascular cerebral foi responsável por 1.843 mortes no período estudado, sendo que o CID 10 - I64, I69.4 e I61.9 foram os mais encontrados. Os anos com maior número de óbitos pela doença foram 2007 e 2008. 52% dos óbitos aconteceram no sexo masculino e 74% em indivíduos com mais de 65 anos.
Conclusões:
A tendência de mortalidade geral apresentou-se constante, mas houve tendência crescente de mortes no sexo masculino, estado civil casado e raça branca.
Palavras-chave:Acidente Vascular Cerebral / mortalidadeEpidemiologiaMortalidadeFatores de RiscoIntrodução
O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda maior causa de morte no mundo, responsável por 6,7 milhões de óbitos em 2012.1 No Brasil, entre as principais causas de morte, as doenças cerebrovasculares estão em primeiro lugar, seguidas do infarto agudo do miocárdio. Em 2014 o grupo com 80 anos ou mais representou aproximadamente 37% dos óbitos e a incidência foi semelhante em ambos os gêneros, 50,1% dos casos em homens.2
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que até 2030, o AVC continue sendo a segunda maior causa de mortes no mundo, sendo responsável por 12,2% dos óbitos previstos para o ano.3
No Estado do Paraná, em 2012, houve mais de 6 mil óbitos pela doença, sendo que a maioria foi de pessoas acima dos 50 anos. Dados indicam que apenas no primeiro semestre de 2013, o Estado já havia registrado 6,3 mil pessoas em internação por AVC.4
O Acidente Vascular Cerebral apresenta altos níveis de morbimortalidade e, nos casos em que os indivíduos acometidos pela doença não vierem a óbito, poderão ser gerados quadros de incapacidades funcionais que se apresentarão como provisórios ou permanentes.5 O AVC pode se manifestar de duas formas: isquêmica (obstrução do vaso, dificultando o suprimento de oxigênio e substratos ao tecido cerebral - resultado de processos ateroscleróticos ou embólicos) e hemorrágica (extravasamento de sangue dentro ou em volta das estruturas do sistema nervoso central - intraparenquimatoso e subaracnóideo, respectivamente).6 Os principais fatores de risco para a doença são divididos em não modificáveis e modificáveis. Os fatores não modificáveis são: idade avançada, o sexo masculino e a raça negra. Já os modificáveis são, principalmente, a hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e o tabagismo.7
Embora estejam disponíveis várias literaturas relacionadas a esta doença, até onde se sabe não há pesquisas atualizadas relacionadas à tendência de mortalidade por AVC no município de Maringá, portanto este estudo expõe dados que permitem a reflexão sobre medidas a serem elaboradas no reconhecimento precoce de acidente cerebrovascular, e então melhorar os indicadores de mortalidade do município.
Portanto o objetivo desta pesquisa foi analisar a tendência de óbitos por Acidente Vascular Encefálico (AVE) em Maringá, Paraná, Brasil.
Métodos
Estudo de corte transversal de séries temporais dos óbitos por Acidente Vascular Encefálico (AVE), registrados na declaração de óbito de homens e mulheres de todas as faixas etárias e etnias, residentes em um município de médio porte do Sul do Brasil, com uma população de 397.437 habitantes.8 O estudo foi realizado na Secretaria Municipal de Saúde de Maringá por meio da Vigilância Epidemiológica, no período de 2005 a 2015.
As informações obtidas foram coletadas a partir de um instrumento estruturado apresentando as seguintes variáveis: ano do óbito, faixa etária, sexo, etnia, estado civil, e Classificação Internacional de Doenças (CID 10) relacionadas ao AVE (I60 ao I69).
Análise Estatística
Os dados foram compilados no programa Microsoft Office Excel® e, posteriormente, analisados com auxílio de estatística descritiva simples através do cálculo de medidas resumo, gráfico de linhas, análises de tendência polinomial e diagrama de dispersão.
As análises inferenciais empregadas com o intuito de confirmar ou refutar evidências encontradas na análise descritiva foi o Teste de Qui-quadrado de Pearson ou extensão do teste Exato de Fisher. Para a conclusão obtida através da análise inferencial foi utilizado o nível de significância a igual a 5%.
Para a verificação de tendência, utilizou-se o modelo de regressão polinomial, no qual os coeficientes de mortalidade foram considerados como variáveis dependentes (y) e os anos de estudo como variáveis independentes (x). A variável ‘ano’ foi transformada na variável ano-centralizada (x-2009) e as séries foram suavizadas por meio de média móvel de três pontos. Foram testados os modelos de regressão polinomial linear (y = β0+β1x1), quadrático (y = β0+β1x1+β2x2), e cúbico (y = β0+β1x1+β2x2+β3x3). Considerou-se tendência significativa, aquela cujo modelo estimado obteve p valor <0,05. Para a escolha do melhor modelo foi considerada ainda a análise do diagrama de dispersão, do valor do coeficiente de determinação (r2) e análise dos resíduos (suposição de homocedasticidade verdadeira). Quando todos os critérios eram significativos para mais de um modelo e o coeficiente de determinação era semelhante, optou-se pelo modelo mais simples. As análises foram realizadas por meio do Microsoft Excel (versão 2013), Epi Info 2005 e SPSS, versão 20.1.
Os coeficientes de mortalidade (CM) por causa principal do óbito foram calculados empregando-se no numerador o total de pessoas que foram a óbito por AVE, e no denominador a população exposta ao risco, multiplicados por cem mil. Posteriormente foram realizados os cálculos do coeficiente de mortalidade por CID para cada faixa etária, utilizando-se no numerador o total de óbitos em dado grupo etário, e no denominador a população do mesmo grupo etário, multiplicados por cem mil. Os dados populacionais foram obtidos no banco de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Os aspectos éticos que envolvem a presente pesquisa foram embasados nas diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos do Conselho Nacional de Saúde (Resolução CNS 466/2012). A pesquisa não exige o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) por se tratar de dados secundários, no entanto foi assinado o Termo de Risco e Confidencialidade em anexo. O projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética O projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética do Centro Universitário de Maringá - Unicesumar, com parecer positivo n. 1.745.904.
Resultados
No período estudado, foram registrados 20.387 óbitos no total. O acidente vascular encefálico foi responsável por 1.843 das mortes, sendo que o CID 10 - I64 (Acidente Vascular Cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico), I69.4 (Sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico) e o I61.9 (Hemorragia intracerebral não especificada) foram os mais encontrados, correspondendo a 536, 535 e 268 casos respectivamente.
Em seguida buscou-se identificar o comportamento dos coeficientes de mortalidade (CM), segundo variáveis clínicas e sociodemográficas, comparando ao coeficiente geral de mortalidade por AVC e os específicos para os CID10 mais encontrados (I61.9, I64 e I69.4). A Tabela 1 apresenta um maior coeficiente de mortalidade geral por AVC entre os anos de 2007 e 2008. Os coeficientes de mortalidade do sexo masculino, raça branca e estado civil casado foram os que mais se destacaram na maior parte do período estudado.
Coeficientes de mortalidade segundo variáveis clínicas e sociodemográficas. Maringá-PR, 2005 a 2015
Ano
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
C.M geral
48,6
47,16
54
53,71
43,2
46,49
49,4
45,18
47,4
43,4
43,3
Tipo AVC
I61.9
6,58
8,01
7,06
9,05
8,64
6,44
4,69
7,08
7
5,87
5,79
I64
12,5
15,1
16,6
16,6
11,3
14
13,5
12,25
13
11,49
15,4
I69.4
15,4
10,48
16
12,67
11
12,6
18,8
15,79
14,5
12
11,8
Sexo
Masculino
28,8
24,7
25,5
30,2
25,6
24,4
22,9
24,8
23,8
20,4
22,6
Feminino
19,8
22,5
28,5
23,5
17,6
22,1
26,5
20,4
23,6
23,0
20,6
Faixa etária
0 - 29 anos
0,3
0,6
0,0
0,6
0,0
0,0
0,0
0,3
0,3
0,0
0,8
30 - 49 anos
4,7
4,3
4,0
3,3
1,2
3,1
4,4
2,4
3,4
3,3
1,0
50 - 65 anos
7,5
8,3
10,4
12,4
10,4
8,4
7,5
11,4
8,3
6,4
7,3
> 65 anos
36,1
33,9
39,6
37,4
31,6
35,0
37,5
31,0
35,5
33,7
34,2
Raça/cor
Branco
40,4
38,8
47,2
41,9
34,9
37,0
39,5
35,1
37,6
32,9
32,0
Negro
4,7
3,4
4,0
6,3
4,8
6,2
4,1
3,8
4,9
6,1
6,0
Outro
3,4
4,9
2,8
5,4
3,6
3,4
5,8
6,3
4,9
4,3
5,3
Estado civil
Solteiro
6,6
2,5
4,0
6,6
2,7
3,1
5,8
4,9
5,7
3,3
4,3
Casado
21,9
21,9
25,2
23,2
23,5
22,7
21,8
21,8
18,4
19,7
19,4
Viúvo
16,3
19,4
22,1
19,3
14,0
18,2
17,9
13,9
18,4
16,1
16,1
Outro
3,8
3,4
2,8
4,5
3,0
2,5
3,9
4,6
4,9
4,3
3,5
Escolaridade
< 8 anos
9,7
10,8
12,3
16,9
7,2
7,0
13,0
11,4
12,4
10,5
9,1
≥ 8 anos
37,0
34,5
35,6
33,8
34,3
37,8
36,2
32,9
34,0
32,9
34,2
Os C.M específicos para o CID10 apresentaram-se com poucas variações no intervalo de tempo estudado. O coeficiente do CID 10 - I69.4 apresentou-se maior em 2011. O menor coeficiente em todo o período foi do I61.9. A tendência dos coeficientes de mortalidade total alcançou pico nos anos de 2007 e 2008, pequenas variações aconteceram após esse período até 2015. (Figura 1)
Distribuição e modelos de tendência dos coeficientes de mortalidade por AVC no total e segundo o CID10. Maringá, Paraná, Brasil, 2005 a 2015
A Tabela 2 mostra, a partir dos C.M demonstrados anteriormente, que a tendência de mortalidade no sexo masculino foi crescente, com CM médio de 25,07, e aumento de 0,73 ao ano (r2= 0,5347). Também houve tendência crescente dos coeficientes na raça branca, com coeficiente médio de 37,94 e aumento de 0,94 ao ano (r2= 0,51). Os dados também permitem observar que houve tendência crescente em pessoas casadas, com coeficiente médio de 21,76, e aumento de 0,42 ao ano (r20,50). A tendência total da mortalidade por AVC apresentou-se constante.
Análise de tendência dos coeficientes de mortalidade segundo variáveis clínicas e sociodemográficas. Maringá-Paraná, 2005 a 2015
Variáveis
Modelo
R2*
p
Tendência
Sexo
Masculino
y = 25,07+0,73x-0,019x2-0,007x3
0,5347
0,0106
Crescente
Feminino
y = 23,2+0,32x-0,064x2-0,015x3
0,0033
0,8667
Constante
TOTAL
y = 48,27+1,05x-0,083x2-0,022x3
0,3267
0,0662
Constante
Tipos AVC
I61.9
y = 7,23+0,50x-0,030x2-0,017x3
0,2343
0,1314
Constante
I64
y = 13,65+1,04x+0,01x2-0,04x3
0,0797
0,4003
Constante
I69.4
y = 14,34-0,89x-0,06x2+0,051x3
0,0005
0,9482
Constante
Faixa Etária
0 - 29 anos
y = 0,09+0,06x+0,016x2-0,003x3
0,0002
0,9648
Constante
30 - 49 anos
y = 3,10-0,19x+0,009x2+0,022x3
0,3145
0,0727
Constante
50 - 65 anos
y = 10,05+0,58x-0,11x2-0,022x3
0,1000
0,3434
Constante
> 65 anos
y = 35,02+0,60x+0,002x2-0,019x3
0,1171
0,3029
Constante
Raça/cor
Branco
y = 37,94+0,94x
0,5149
0,0129
Crescente
Não branco
y = 4,86+0,10x+0,007x2-0,013x3
0,1742
0,2016
Constante
Estado civil
Solteiros
y = 4,35-0,369x+0,013x2+0,022x3
0,0043
0,8473
Constante
Casados
y = 21,76+0,4245x
0,5061
0,0141
Crescente
Escolaridade
< 8 anos
y = 11,35+0,16x-0,04x2-0,004x3
0,0097
0,7730
Constante
≥ 8 anos
y = 34,93+0,07x-0,01x2+0,008x3
0,2211
0,1444
Constante
R2: Coeficiente de Determinação
Discussão
O presente estudo mostra os dados de tendência de mortalidade por acidente vascular cerebral (AVC) especificando a causa de morte de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID10). Os óbitos atribuídos aos acidentes vasculares cerebrais não especificados como hemorrágico ou isquêmico (CID 10 - I64), foram os que mais acometeram a população de Maringá no período de 2005 a 2015. A tendência dos coeficientes de mortalidade (CM) por AVE foi crescente no sexo masculino, raça branca e estado civil casado. Para os acidentes vasculares que mais foram acometidos: I61.9, I64 e I69.4 o coeficiente médio foi constante.
Um estudo publicado em 2012 também observou a predominância de óbitos por AVC no sexo masculino, representando 50,61% do total.9 Esses dados vão de encontro com a presente pesquisa, pois foi encontrado que aproximadamente 52% de todos os óbitos ocorreram no sexo masculino. Apenas nos anos de 2007, 2011 e 2014 a incidência de mortes em mulheres superou a de homens.
A mortalidade por AVC no Brasil é uma das maiores dentre os países da América Latina e, embora essa taxa de mortalidade apresente um decréscimo nos últimos anos, a diminuição não é igual em todas as regiões do país, pois o Nordeste ainda apresenta taxas mais elevadas.10 O declínio na mortalidade difere de acordo com a etnia, o gênero e o estado socioeconômico. Apesar de pesquisas apresentarem a incidência maior em população negra,11 o presente trabalho apresentou crescente a mortalidade em indivíduos brancos, sendo que esses representaram aproximadamente 80% dos óbitos. Leva-se em consideração que, segundo o Censo de 2010 do IBGE, a cidade de Maringá apresentou 70,8% da população que se autodeclarava branca e 3,39% que se autodeclarava negra. Portanto, se for comparado o número de mortes por AVC na população negra e na população branca que estavam expostos ao risco, é possível observar que em 2010, 0,05% da população branca e 0,18% da população negra morreram por AVC.12
Uma redução significativa da mortalidade por doenças circulatórias (doenças cerebrovasculares e doenças isquêmicas do coração) acontece hoje no Brasil.13 Um estudo demonstrou que entre 1980 a 2002 houve uma redução da mortalidade por doença cerebrovascular maior do que 50% na maioria das regiões do Brasil, exceto pela região do Nordeste em que a redução foi de 41%. Compara-se essa redução da mortalidade com o que também foi observado nos EUA e Canadá, devido a melhorias das políticas de saúde pública.14
Um estudo realizado em Porto Alegre, Brasil, evidenciou os principais fatores de risco para o desenvolvimento de AVC. Entre eles destacam-se idade, estado civil e fator socioeconômico. Identificaram maior incidência da doença entre 40 a 79 anos, em indivíduos viúvos e de baixo fator socioeconômico. Relataram também que o maior número de anos de estudo é um fator protetor contra o AVC.15 No entanto, o presente trabalho demonstrou dados um pouco diferentes, pois observou-se um maior número de mortes em pessoas idosas com mais de 65 anos (74% do total), em indivíduos casados e viúvos e o maior número de óbitos ocorreu nos indivíduos com 8 anos ou mais de estudo. Uma possível explicação para a divergência em relação a escolaridade pode ser pelo fato de que, segundo o Censo de 2010, aproximadamente 68,37% da população maringaense apresentavam 8 anos ou mais de estudo.16
Pesquisas que buscam associar os fatores de risco para o acidente vascular cerebral e estratégias que possam melhorar a prevenção, o diagnóstico e a assistência terapêutica são fundamentais para a diminuição dos indicadores.
Uma das possíveis limitações do estudo foi a utilização de dados secundários, os quais podem apresentar subnotificações de óbitos por acidente vascular encefálico.
Conclusão
No período estudado, a tendência da mortalidade por AVC foi constante. Foram registrados 20.387 óbitos no total. O acidente vascular encefálico foi responsável por 1.843 das mortes, sendo que o CID 10 - I64, I69.4 e I61.9 foram os mais encontrados. Houve tendência crescente de mortes no sexo masculino, estado civil casado e raça branca. Os anos que mais foram acometidos por óbitos nesta patologia foram 2007 e 2008.
A ocorrência dos óbitos pela doença descritos neste trabalho, que não se mostraram em queda, pode ser reflexo da ineficiência dos programas de assistência e controle, que não conseguem constituir de forma ostensiva um programa de prevenção. É importante destacar que a eficácia da prevenção pode estar relacionada à redução de mortes e custos de saúde, trazendo benefício tanto para a população, quanto para economia.
A prevenção, o diagnóstico precoce, o rápido tratamento e a forma com que os profissionais e a família acompanham os pacientes portadores de AVC são pontos fundamentais para que sejam diminuídos os números relacionados à mortalidade pela doença. Nesse contexto, ressalta-se a importância da temática abordada no estudo para capacitação tanto dos profissionais envolvidos na assistência, quanto para os gestores de saúde. Esses precisam ser capazes de identificar fatores que coloquem em risco a saúde da população, e assim realizar a assistência adequada e encaminhamentos necessários, a fim de reduzir indicadores de morbimortalidade.
Espera-se que este trabalho contribua para definição, implementação e execução de programas de conscientização sobre o reconhecimento precoce, rastreamento e assistência do AVC na cidade de Maringá.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de graduação de Jéssica Pizatto de Araújo pela Centro Universitário de Maringá - Unicesumar.
Aprovação Ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Centro Universitário de Maringá - Unicesumar sob o número de protocolo 1.745.904. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.