ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de CardiologiaS7BykZRwRHQGkGt9fWXv5vnS2359-5647201800010004710.5935/2359-4802.20170094Original ArticlesAssessment of the Relationship of Ankle-Brachial Index With Coronary Artery Disease SeverityPetraccoAndrea MabildeBodaneseLuiz CarlosPorciúnculaGustavo FariasTeixeiraGabriel SantosPellegriniDenise de OliveiraDanzmannLuiz ClaudioPiantaRicardo MedeirosPetraccoJoão BatistaPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do SulHospital São LucasPorto AlegreRSBrazilHospital São Lucas, da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - BrazilPontifícia Universidade Católica do Rio Grande do SulMailing Address: Andrea Mabilde Petracco, Av. Ipiranga, 7464, sala 524. Postal Code: 91530-000, Jardim Botânico, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: apetracco@terra.com.br; apetracco@cardiol.br
Author contributions
Conception and design of the research: Petracco AM, Bodanese LC, Danzmann LC. Acquisition of data: Petracco AM, Porciuncula GF, Teixeira GS, Piantá RM, Pellegrini DO. Analysis and interpretation of the data: Petracco AM, Bodanese LC. Writing of the manuscript: Petracco AM. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Petracco AM. Supervision / as the major investigador: Bodanese LC, Danzmann LC, Petracco JB, Piantá RM.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Jan-Feb20183114755280220171208201721082017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedAbstractBackground:
Peripheral Artery Disease (PAD) is associated with cardiovascular events and can be diagnosed and estimated by use of the Ankle-Brachial Index (ABI). ABI is a worsening factor in the stratification of cardiovascular risk, but its contribution to define the severity of coronary artery disease has not been well established.
Objectives:
To compare the ABI value with the coronary atherosclerotic disease severity by use of the Syntax Score (SS) in patients with Acute Coronary Syndrome (ACS).
Methods:
This prospective study measured the ABI of all patients with ACS consecutively admitted to the São Lucas Hospital of PUCRS from May to September 2016, and compared the ABI values with the SS and ACS types of those patients. The analyzes were performed considering the 95%confidence interval (a = 5%).
Results:
This study assessed 101 patients [mean age, 62.6 ± 12.0 years; 58 men (57.4%)], 74 (82.2%) were hypertensive, 33 (45.8%) had diabetes and 46 (45,5%) had ST-elevation acute myocardial infarction (STEMI). The PAD severity was not related to the anatomical severity of the coronary artery disease (CAD). We found a significant association of intermediate SS with non-ST-elevation acute myocardial infarction (NSTEMI), and of low SS with unstable angina (UA) [OR (95% CI): 1.11 (1.03-1.20) (p = 0.004)], which remained after multivariate analysis adjusted to age, smoking, family history of CAD and previous CAD [(OR 95%): 1.13 (1.02-1.25) (p = 0.019)].
Conclusions:
Patients with ABI < 0.9 showed no association with higher disease complexity determined by the SS in patients with ACS. Patients with NSTEMI were more associated with an intermediate risk on the SS.
Cardiovascular diseases are a major cause of death and disability in Brazil and worldwide. Stroke and acute myocardial infarction are the major causes of death secondary to cardiovascular diseases. The identification of risk factors for the development of atherosclerotic disease in the population has received increasing attention,1-2 and the prediction of those factors can contribute to preventive measures and therapeutic strategies.
Different presentations of atherosclerotic disease can coexist in one single individual.3 Peripheral artery disease (PAD) is one of those presentations, usually without clinical symptoms, its diagnosis being established by calculating the ankle-brachial index (ABI).4-6 This non-invasive, easily performed test is considered a worsening factor for cardiovascular risk.2,7-9
Acute coronary syndrome (ACS) is the presentation form of coronary artery disease (CAD), representing the major cause of death in Brazil. The severity of the coronary artery involvement can be obtained by use of the Syntax Score (SS).10-16
Some studies have assessed the association of CAD with PAD, and the Syntax Score II (SS II) has incorporated the presence of peripheral vascular disease, among other variables, into the SS, enabling better stratification. Some studies have attempted to correlate the severity of PAD, assessed by use of the ABI, with the complexity of CAD.13-14,17-21 They have found a negative association between ABI and the severity of coronary atherosclerosis, and some of those studies, similarly to ours, have assessed ACS as the presentation form of CAD.18,15,22
Our study used the ABI and the SS to quantify different forms of atherosclerotic cardiovascular disease impairment in patients with ACS, and assessed whether the ABI is related to higher or lower disease severity defined by the SS.
Methods
This is a cross-sectional, descriptive and analytical study. Data were collected prospectively and consecutively in the Coronary Care Unit (CCU) of the Hospital São Lucas of PUCRS (HSL-PUCRS) from all patients admitted due to ACS from May to September 2016. Data were retrieved from the patients’ medical records and the measurements taken from each patient. All patients were invited to participate, and provided either verbal or informed consent.
During the study period, all patients who sought the HSL-PUCRS with chest pain accompanied by changes in their cardiac biomarkers and/or their electrocardiographic findings compatible with the diagnosis of ACS, with no other cause for chest pain were invited to participate in this study. Patients who could not undergo ABI measurement, such as those with lower limb lesion, and those who did not undergo coronary angiography were excluded.
This study research project was submitted to the Ethics Committee in Research of the HSL-PUCRS, being approved (1.316.041).
Data Collection Methodology
ACS: All patients who sought the HSL of the PUCRS due to anginal chest pain and who had enzymatic and/or electrocardiographic changes compatible with the diagnosis of ACS were admitted to the CCU and invited to participate in this study. The ACS classification was based on the 2014-updated version of the 2007 Brazilian Society of Cardiology Guideline on Unstable Angina (UA) and Acute non-ST-Elevation Myocardial Infarction (NSTEMI), and on the 2015 Brazilian Society of Cardiology V Guideline for the Management of Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI).
ABI: The patient must be placed supine, and systolic blood pressure (SBP) should be measured in the upper arm and at the ankle. The SBP in the upper arm was measured manually with DINAMAP non-invasive technology. The SBP at the ankle was measured by use of the auscultatory technique with the Dopplex SD2 Huntleigh device, an 8-MHz probe at the level of the posterior tibial artery and an aneroid sphygmomanometer with cuff. We chose to take the measure at the left side, because most patients had undergone hemodynamic study via the right lower limb, which had to be at absolute rest. The ABI was calculated by dividing the SBP reading in the lower limb by the SBP reading in the upper limb of each patient. The diagnosis of PAD was established based on the ABI, considering the cutoff points ≤ 0.9 as presence of disease, and those > 0.9 to 1.4 as absence of disease. Neither an ABI > 1.40 nor a non-compressible ABI were computed.4,5
Claudication: The diagnosis of claudication was based on the Edinburgh Questionnaire, which was validated for the Brazilian population in the study by the Peripheral Artery Disease Committee of the Brazilian Society of Cardiology “Projeto Corações do Brasil”.23
SS: Coronary angiography was performed according to the Judkins or Sones technique, and analyzed by two interventional cardiologists blinded to the study protocol. In case of disagreement, assessment by a third observer also blinded to the study protocol was requested. Lesions causing a reduction in coronary diameter ≥ 50% of vessels with diameters ≥ 1.5 mm were assessed separately with the SS, and they were added to determine each patient’s overall SS. The score was calculated by using the Syntax Score algorithm.16 The cutoff points for statistical analysis attributed to the SS were: low risk (< 22), intermediate risk (22-32), and high risk (> 32).
Statistical analysis
Data were stored in a Microsoft Excel database and analyzed with the SPSS software, version 21.0. Normal distribution of the continuous variables was confirmed by use of the Kolmogorov-Smirnov test. On descriptive analysis, categorical variables were expressed as absolute and relative frequencies, and continuous variables, as mean and standard deviation. The association between the categorical variables was performed with Pearson’s chi-square and Fisher exact tests, and the means of the continuous variables were compared by using Student t test for independent samples and ANOVA with Bonferroni adjustment. The variables with a p > 0.2 association were entered into the binary logistic regression model. The analyses were performed considering the 95% confidence interval (α = 5%).
Results
This study assessed 101 patients, with a mean age of 62.6 years (31 - 92 years), 57.4% of whom were of the male sex. Most patients assessed had a low risk according to the SS (83.2%), being classified as normal regarding the ABI (45.5%). Of the 101 patients, 4 had non-compressible ABI, being excluded from the diagnosis of PAD by the ABI method. Thus, the diagnosis of PAD based on the ABI could be considered in 97 patients. Peripheral artery disease was present in 33 patients (30.9%). Regarding the diagnosis of the clinical presentation of ACS, participants most frequently had STEMI (45.5%).
The patients’ clinical characteristics are shown in Table 1. Most patients were ex-smokers (44.6%), had diabetes mellitus (45.8%), systemic arterial hypertension (SAH - 82.2%) and family history of CAD (61.9%). Half of the patients had previous CAD (50.0%) and most had no intermittent claudication (58.4%). There was a large number of losses: 1 to smoking, 29 to diabetes mellitus, 11 to SAH, 17 to family history of CAD, 11 to previous CAD, and 25 to the symptom of claudication. The diagnosis of claudication was established by use of the Edinburgh Questionnaire, and patients with claudication more often had PAD (p = 0.050) (Table 2).
Characteristics of the patients admitted to the coronary care unit of the HSL PUCRS with acute coronary syndrome from May to September 2016
Characteristics
N (%)
Male sex
58 (57.4)
Age in years (mean±SD)
62.6 ± 12.0
Smokers
27 (27.0)
Non-smokers
28 (28.0)
Ex-smokers
45 (44.6)
With diabetes mellitus
33 (45.8)
Without diabetes mellitus
39 (54.2)
History of dyslipidemia
16 (15.8)
Systemic arterial hypertension
74 (82.2)
Family history of coronary artery disease
52 (61.9)
Previous coronary artery disease
45 (50.0)
Claudication
17 (22.4)
Peripheral artery disease
33 (30.9)
Acute coronary syndrome
UA
30 (29.7)
NSTEMI
25 (24.8)
STEMI
46 (45.5)
SD: standard deviation; UA: unstable angina; STEMI: ST-elevation myocardial infarction; NSTEMI: non-ST-elevation myocardial infarction. Note: Number of losses: 1 to smoking, 29 to diabetes mellitus, 11 to systemic arterial hypertension, 17 to family history of coronary artery disease, 11 to previous coronary artery disease, and 25 to the symptom of claudication.
Clinical characteristics related to peripheral artery disease of patients admitted to the coronary care unit of the HSL-PUCRS with acute coronary syndrome from May to September 2016
Variables
Peripheral artery disease
p
Yes (n = 30) N (%)
No (n = 67) N (%)
Male sex
18 (60.0)
36 (53.7)
0.660*
Age in years (mean ± SD)
65.0 ± 12.0
61.6 ± 12.1
0.212¥
Syntax Score (mean ± SD)
14.8 ± 9.2
11.6 ± 8.13
0.093¥
Syntax classification
Low risk
22 (73.3)
58 (86.6)
Intermediate risk
8 (26.7)
8 (11.9)
0.133£
High risk
0 (0.0)
1 (1.5)
Smoking
8 (26.7)
17 (25.8)
0.850*
Diabetes mellitus
11 (47.8)
21 (46.7)
0.928*
Systemic arterial hypertension
22 (81.5)
49 (81.7)
1.000£
Family history of coronary artery disease
17 (68.0)
33 (60.0)
0.493*
Previous coronary artery disease
12 (46.2)
30 (49.2)
0.796*
Claudication
9 (37.5)
8 (16.7)
0.050*
SD: standard deviation.
Chi-square test;
Student t test for independent samples;
Fisher Exact test.
Note: Number of losses: 1 to smoking, 29 to diabetes mellitus, 11 to systemic arterial hypertension, 17 to family history of coronary artery disease, 11 to previous coronary artery disease, and 25 to the symptom of claudication.
The association between the categorical variables was performed with Pearson’s chi-square and Fisher exact tests, and the means of the continuous variables were compared by using Student t test for independent samples and ANOVA with Bonferroni adjustment. To assess the correlation between the ABI and the SS, Pearson correlation test was used. The variables with a p > 0.2 association were entered into the binary logistic regression model. The analyses were performed considering the 95% confidence interval (a = 5%). The correlation between ABI and SS was not significant (r = -0.184; p = 0.070) (Figure 1).
Correlation between ankle-brachial index and Syntax Score of patients admitted to the coronary care unit of the HSL-PUCRS with acute coronary syndrome from May to September 2016.
Patients with NSTEMI were older than those with STEMI (p = 0.021). The SS of patients with NSTEMI was higher (approximately twice) than that of those with UA (p = 0.004). According to the SS, intermediate risk was more frequent among patients with NSTEMI, and low risk, among patients with UA (p = 0.015). When the SS was reclassified, isolating patients with zero score, those with UA more frequently had zero SS, while those with NSTEMI had an intermediate risk according to the SS (p = 0.004) (Table 3).
Clinical characteristics according to the clinical forms of acute coronary syndrome of patients admitted to the coronary care unit of the HSL-PUCRS with acute coronary syndrome from May to September 2016
Note: Number of losses: 1 to smoking, 29 to diabetes mellitus, 11 to systemic arterial hypertension, 17 to family history of coronary artery disease, 11 to previous coronary artery disease, and 25 to the symptom of claudication.
Previous CAD was more frequently found among patients with UA, while patients with no previous CAD more often had STEMI (p = 0.001) (Table 3).
After adjusting to age, smoking habit, family history of CAD and previous CAD (variables with p > 0.2 on univariate and bivariate analysis), only the SS remained associated with ACS for the clinical form of UA as compared to NSTEMI [OR (95%CI): 1.13 (1.02-1.25); p = 0.019] (Table 4).
Adjusted to age, smoking habit, family history of coronary artery disease and previous coronary artery disease.
When combining UA with STEMI, STEMI with NSTEMI, and UA + NSTEMI with STEMI, after adjusting to age, family history of CAD and previous CAD (variables with p > 0.2 on univariate and bivariate analysis), the ABI and the SS did not maintain the association with the type of ACS clinical presentation.
Discussion
The atherosclerotic disease is multifactorial. The clinical manifestations of patients with ACS are: UA, NSTEMI and STEMI. Peripheral artery disease, an expression of peripheral atherosclerotic disease, is a more severe form, defined as a worsening factor in the cardiovascular risk stratification of patients at intermediate risk.2,9,24
The major objective of this study was to determine the ABI value of patients with ACS, and to relate ABI to the severity of coronary lesion by use of the SS. Several studies have shown the relationship between ABI and CAD severity, most of them conducted in patients with suspected CAD or unstable CAD.11-13,15,20,21,25,26 Studies using the SS II have shown a negative relationship between the presence of peripheral vascular disease and the SS, but they included no patient with ACS.11,12,14
In our study, we expected to find a lower ABI value when compared to the higher SS in ACS. In our sample, the ABI value was not related to the severity of CAD on the SS. We found a negative correlation between those two indices, but without statistical significance. Some differences between the methodologies might help us understand the result different from that expected.
Some studies that have not excluded ACS and a few that have assessed only ACS cases have shown a strong negative relationship between ABI and SS, evidencing more severe and/or complex coronary impairment.15,17,18,20,22,26,27 The study by Korkmaz with 150 patients with ACS has found a strong negative relationship between the scores, but patients with STEMI and those with previous CAD had been excluded.18 Our sample had a small number of patients with STEMI, and those with previous CAD were not excluded. When stratifying the presentation forms of ACS, we found no relationship of the SS with the cases of STEMI, which comprised most of our sample. However, the comparison of the SS of patients with NSTEMI and with UA evidenced a relationship of the intermediate SS with cases of NSTEMI and of the zero SS with cases of UA. Such aspects can clarify the fact that there was no significant negative relationship between the SS and the ABI in ACS. In the study by Benyakorn with 213 patients, correlating the ABI with the severity of the coronary artery lesion, patients with ACS who were known to have PAD were excluded, and the ABI cutoff point of 0.7 was used. That author found a strong negative relationship between ABI and SS.17
A multicenter study with 1054 patients, assessing the impact of PAD in patients with ACS and not excluding STEMI, has suggested that the detection of PAD at the bedside might be a useful tool to stratify early risk.27
The well-known low diagnostic power of PAD based on symptomatology was confirmed in our sample with the use of the Edinburgh Questionnaire.23,24 The prevalence of PAD in our sample was three-times that described for the general population. This evidence emphasizes that we assessed patients with diffuse atherosclerotic disease, and that patients with CAD are prone to develop PAD. A similar finding was observed in the study by Korkmaz, in which the frequency of asymptomatic PAD was higher.18
Although PAD is strongly associated with fatal and non-fatal cardiovascular event,22,28 its severity is not yet used to help stratify the coronary atherosclerotic complexity. Studies comparing the ABI value with the severity of stable CAD have found a negative relationship between them, similarly to the studies on ACS.13,15,17,18,20-22,26,27 Comparing our results with those of other studies on ACS, the frequency of patients with STEMI was the most discrepant finding, because we had a greater prevalence of STEMI, which might explain the difference. However, the inverse relationship between those indices seems to be present and significantly repeated in several studies, even with the different methodologies used.
The diagnosis of PAD, as well as its expression of severity, in patients with ACS awaits better definition to help stratify severe and/or complex coronary disease, to allow better management when assessing patients with CAD and PAD. A randomized study assessing the time of dual antiplatelet therapy (DAPT) in patients with and without PAD, submitted to percutaneous coronary intervention (PCI), has reported that those with stable CAD or with ACS had worse prognosis after PCI when they had PAD, requiring a longer DAPT time.29 That study corroborates the importance of the diagnosis of PAD in patients with CAD submitted to PCI.
The several types of clinical stratification for patients with ACS, such as the GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) risk score, were related to hemodynamic severity, risk of death and major cardiovascular events. So far, we have no definitive clinical score that helps us assess the risk of the CAD complexity found in patients with ACS.
Study Limitations
In our study, we valued only the anatomical presentation of coronary lesions and tried to relate it to the ABI. A comparison of the complexity of the anatomical and functional impairment of those two presentations of atherosclerotic disease might find a more exuberant negative relationship in patients with ACS.
No assessment of myocardial functional impairment was performed in our study, because the patients had ACS according to the diagnostic criteria defined by the guidelines.
Our sample was limited for this initial study, but a larger one in future studies might be able to establish a better relationship between the ABI and the SS in patients with ACS, in addition to contributing to their cardiovascular risk stratification.
Conclusion
Our study showed that patients with an ABI < 0.9 had no association with higher disease complexity determined by the SS in patients with ACS. In addition, patients with NSTEMI were more associated with an intermediate risk on the SS.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of master submitted by Andrea Mabilde Petracco, from Faculdade de Medicina da PUCRS.
Ethics approval and consent to participate
This study was approved by the Ethics Committee of the Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) under the protocol number 1.316.041. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.
References1 Polanczyk C. Cardiovascular risk factors in Brazil: the next 50 years! Arq Bras Cardiol. 2005;84(3):199-201. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005000300001.PolanczykCCardiovascular risk factors in Brazil: the next 50 years!Arq Bras Cardiol2005843199201doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X20050003000012 Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, Assad MH, Rocha VZ, Sposito AC, et al. [V Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis]. Arq Bras Cardiol. 2013;101(4 Suppl 1):1-20. doi: 10.5935/abc.2013S010.XavierHTIzarMCFariaJRNetoAssadMHRochaVZSpositoAC[V Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis]Arq Bras CardiolCardiol20131014Suppl 112010.5935/abc.2013S0103 Murabito JM, Evans JC, Nieto K, Larson MG, Levy D, Wilson PW. Prevalence and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring Study. Am Heart J. 2002;143(6):961-5. PMID: 12075249.MurabitoJMEvansJCNietoKLarsonMGLevyDWilsonPWPrevalence and clinical correlates of peripheral arterial disease in the Framingham Offspring StudyAm Heart J20021436961965120752494 Lin JS, Olson CM, Johnson ES, Whitlock EP. The ankle-brachial index for peripheral artery disease screening and cardiovascular disease prediction among asymptomatic adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2013;159(5):333-41. doi: 10.7326/0003-4819-159-5-201309030-00007.LinJSOlsonCMJohnsonESWhitlockEPThe ankle-brachial index for peripheral artery disease screening and cardiovascular disease prediction among asymptomatic adults: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task ForceAnn Intern Med2013159533334110.7326/0003-4819-159-5-201309030-000075 Dachun Xu, Jue Li, Liling Zou, Yawei Xu, Dayi Hu, Pagoto SL, et al. Sensitivity and specificity of the ankle--brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vasc Med. 2010;15(5):361-9. doi: 10.1177/1358863X10378376.DachunXuJueLiLilingZouYaweiXuDayiHuPagotoSLSensitivity and specificity of the ankle--brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured reviewVasc Med201015536136910.1177/1358863X103783766 Torres AG, Machado EG, Lopes TS, Gentili PC, Vieira AC, Soares LG, et al. Prevalence of ankle-brachial index alterations in patients with asymptomatic peripheral arterial occlusive disease. Rev Bras Cardiol. 2012;25(2):87-93. ID: [i]-629911.TorresAGMachadoEGLopesTSGentiliPCVieiraACSoaresLGPrevalence of ankle-brachial index alterations in patients with asymptomatic peripheral arterial occlusive diseaseRev Bras Cardiol20122528793[i]-6299117 O’Hare AM, Katz R, Shlipak MG, Cushman M, Newman AB. Mortality and cardiovascular risk across the ankle-arm index spectrum: results from the Cardiovascular Health Study. Circulation. 2006;113(3):388-93. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.570903.O’HareAMKatzRShlipakMGCushmanMNewmanABMortality and cardiovascular risk across the ankle-arm index spectrum: results from the Cardiovascular Health StudyCirculation2006113338839310.1161/CIRCULATIONAHA.105.5709038 Zheng ZJ, Sharrett AR, Chambless LE, Rosamond WD, Nieto FJ, Sheps DS, et al. Associations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Atherosclerosis. 1997;131(1):115-25. PMID: 9180252.ZhengZJSharrettARChamblessLERosamondWDNietoFJShepsDSAssociations of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) StudyAtherosclerosis1997131111512591802529 Malachias MV, Souza WK, Plavnik FL, Rodrigues CI, Brandão AA, Neves MF, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª Diretriz Brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3 supl 3):1-83. doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.20160153.MalachiasMVSouzaWKPlavnikFLRodriguesCIBrandãoAANevesMFSociedade Brasileira de Cardiologia7ª Diretriz Brasileira de hipertensão arterialArq Bras Cardiol20161073Suppl 3183doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.2016015310 Gomes WJ, Braile DM. SYNTAX Trial: analysis and clinical implications. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008;23(4):3-5. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-76382008000400002.GomesWJBraileDMSYNTAX Trial: analysis and clinical implicationsRev Bras Cir Cardiovasc200823435doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-7638200800040000211 Tajik P, Oude Rengerink K, Mol BW, Bossuyt PM. SYNTAX score II. Lancet. 2013;381(9881):1899. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61151-4.TajikPOude RengerinkKMolBWBossuytPMSYNTAX score IILancet20133819881189910.1016/S0140-6736(13)61151-412 Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet. 2013;381(9867):639-50. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60108-7.FarooqVvan KlaverenDSteyerbergEWMeligaEVergouweYChieffoAAnatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score IILancet2013381986763965010.1016/S0140-6736(13)60108-713 Sebastianski M, Narasimhan S, Graham MM, Toleva O, Shavadia J, Abualnaja S, et al. Usefulness of the ankle-brachial index to predict high coronary SYNTAX scores, myocardium at risk, and incomplete coronary revascularization. Am J Cardiol. 2014;114(11):1745-9. doi: 10.1016/j.amjcard.2014.09.010.SebastianskiMNarasimhanSGrahamMMTolevaOShavadiaJAbualnajaSUsefulness of the ankle-brachial index to predict high coronary SYNTAX scores, myocardium at risk, and incomplete coronary revascularizationAm J Cardiol2014114111745174910.1016/j.amjcard.2014.09.01014 Parissis H. Is the Syntax score II and its principles behind it applicable to the entire spectrum of the real world practice? Int J Cardiol. 2016 Jul 1;214:13-5. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.03.159.ParissisHIs the Syntax score II and its principles behind it applicable to the entire spectrum of the real world practice?Int J Cardiol20160701214131510.1016/j.ijcard.2016.03.15915 Kumar CN, Subba Reddy YV, Adi Kesava Naidu O, Srinivas R. Role of ankle brachial index (ABI) diabetes hypertension and waist hip ratio as a predictor of severity of coronary artery disease by SYNTAX score. Indian Heart J. 2014;66(Suppl 2):S30. doi: 10.1016/j.ijh.2014.10.084.KumarCNSubba ReddyYVAdi Kesava NaiduOSrinivasRRole of ankle brachial index (ABI) diabetes hypertension and waist hip ratio as a predictor of severity of coronary artery disease by SYNTAX scoreIndian Heart J201466Suppl 2S30S3010.1016/j.ijh.2014.10.08416 Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, et al; SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009;360(10):961-72. doi: 10.1056/NEJMoa0804626. Erratum in: N Engl J Med. 2013;368(6):584.SerruysPWMoriceMCKappeteinAPColomboAHolmesDRSYNTAX InvestigatorsPercutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery diseaseN Engl J Med20093601096197210.1056/NEJMoa080462617 Benyakorn T, Kuanprasert S, Rerkasem K. A correlation study between ankle brachial pressure index and the severity of coronary artery disease. Int J Low Extrem Wounds. 2012;11(2):120-3. doi: 10.1177/1534734612446966.BenyakornTKuanprasertSRerkasemKA correlation study between ankle brachial pressure index and the severity of coronary artery diseaseInt J Low Extrem Wounds201211212012310.1177/153473461244696618 Korkmaz L, Adar A, Erkan H, Agaç MT, Acar Z, Kurt IH, et al. Ankle-brachial index and coronary artery lesion complexity in patients with acute coronary syndromes. Angiology. 2012;63(7):495-9. doi: 10.1177/0003319711429561.KorkmazLAdarAErkanHAgaçMTAcarZKurtIHAnkle-brachial index and coronary artery lesion complexity in patients with acute coronary syndromesAngiology201263749549910.1177/000331971142956119 Chen CC, Hung KC, Hsieh IC, Wen MS. Association between peripheral vascular disease indexes and the numbers of vessels obstructed in patients with coronary artery disease. Am J Med Sci. 2012;343(1):52-5. doi: 10.1097/MAJ.0b013e31821fec80.ChenCCHungKCHsiehICWenMSAssociation between peripheral vascular disease indexes and the numbers of vessels obstructed in patients with coronary artery diseaseAm J Med Sci20123431525510.1097/MAJ.0b013e31821fec8020 Aykan AÇ, Hatem E, Karabay CY, Gül I, Gökdeniz T, Kalaycioglu E, et al. Complexity of lower extremity peripheral artery disease reflects the complexity of coronary artery disease. Vascular. 2015;23(4):366-73. doi: 10.1177/1708538114550738.AykanAÇHatemEKarabayCYGülIGökdenizTKalayciogluEComplexity of lower extremity peripheral artery disease reflects the complexity of coronary artery diseaseVascular201523436637310.1177/170853811455073821 Tripathi VD, Sharma RK, Kuila M, Saha A. Correlation in between coronary artery disease severity and peripheral artery disease. Indian Heart J. 2015;67(Suppl 1):S45. doi: 10.1016/j.ijh.2015.10.109.TripathiVDSharmaRKKuilaMSahaACorrelation in between coronary artery disease severity and peripheral artery diseaseIndian Heart J201567Suppl 1S4510.1016/j.ijh.2015.10.10922 Al-Thani HA, El-Menyar A, Zubaid M, Rashed WA, Ridha M, Almahmeed W, et al. Peripheral arterial disease in patients presenting with acute coronary syndrome in six middle eastern countries. Int J Vasc Med. 2011;2011:815902. doi: 10.1155/2011/815902.Al-ThaniHAEl-MenyarAZubaidMRashedWARidhaMAlmahmeedWPeripheral arterial disease in patients presenting with acute coronary syndrome in six middle eastern countriesInt J Vasc Med2011201181590210.1155/2011/81590223 Makdisse M, Nascimento Neto R, Chagas AC, Brasil D, Borges JL, Oliveira A, et al. Cross-cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Edinburgh Claudication Questionnaire. Arq Bras Cardiol. 2007;88(5):501-6. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2007000500001.MakdisseMNascimentoRNetoChagasACBrasilDBorgesJLOliveiraACross-cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Edinburgh Claudication QuestionnaireArq Bras Cardiol2007885501506doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X200700050000124 Makdisse M, Pereira Ada C, Brasil Dde P, Borges JL, Machado-Coelho GL, Krieger JE, et al. Prevalence and risk factors associated with peripheral arterial disease in the Hearts of Brazil Project. Arq Bras Cardiol. 2008;91(6):370-82. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2008001800008.MakdisseMPereira AdaCBrasil DdePBorgesJLMachado-CoelhoGLKriegerJEPrevalence and risk factors associated with peripheral arterial disease in the Hearts of Brazil ProjectArq Bras Cardiol2008916370382doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X200800180000825 Sabedotti M, Sarmento-Leite R, Quadros AS. Índice tornozelo-braquial como preditor de doença coronariana significativa em pacientes submetidos à angiografia coronária. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2014;22(4):359-63. doi: 10.1590/0104-1843000000060.SabedottiMSarmento-LeiteRQuadrosASÍndice tornozelo-braquial como preditor de doença coronariana significativa em pacientes submetidos à angiografia coronáriaRev Bras Cardiol Invasiva201422435936310.1590/0104-184300000006026 Ueki Y, Miura T, Miyashita Y, Shimada K, Kobayashi H, Kobayashi M, et al. Adding ankle-brachial index to SYNTAX score improves prediction of clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention. EuroIntervention. 2015 May 15. Abstracts EuroPCR 2015. [Access in 2017 Jan 10]. Available from: https://www.pcronline.com/eurotintervention/abstractsEuroPCR2015/abstracts-europcr-2015/POS203/adding-index-to-syntax-score.UekiYMiuraTMiyashitaYShimadaKKobayashiHKobayashiMAdding ankle-brachial index to SYNTAX score improves prediction of clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention. EuroIntervention15052015Abstracts EuroPCR 20152017 Jan 10Available from: https://www.pcronline.com/eurotintervention/abstractsEuroPCR2015/abstracts-europcr-2015/POS203/adding-index-to-syntax-score27 Morillas P, Quiles J, Cordero A, Guindo J, Soria F, Mazón P, et al; Prevalence of Peripheral Arterial Disease in Patients With Acute Coronary Syndrome (PAMISCA) Investigators. Impact of clinical and subclinical peripheral arterial disease in mid-term prognosis of patients with acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2009;104(11):1494-8. doi: 10.1016/j.amjcard.2009.07.014.MorillasPQuilesJCorderoAGuindoJSoriaFMazónPPrevalence of Peripheral Arterial Disease in Patients With Acute Coronary Syndrome InvestigatorsImpact of clinical and subclinical peripheral arterial disease in mid-term prognosis of patients with acute coronary syndromeAm J Cardiol2009104111494149810.1016/j.amjcard.2009.07.01428 Pereira C, Miname M, Makdisse M, Kalil Filho R, Santos RD. Association of peripheral arterial and cardiovascular diseases in familial hypercholesterolemia. Arq Bras Cardiol. 2014;103(2):118-23. doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.20140097.PereiraCMinameMMakdisseMKalilRFilhoSantosRDAssociation of peripheral arterial and cardiovascular diseases in familial hypercholesterolemiaArq Bras Cardiol20141032118123doi: http://dx.doi.org/10.5935/abc.2014009729 Franzone A, Piccolo R, Gargiulo G, Ariotti S, Marino M, Santucci A, et al. Prolonged vs short duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with or without peripheral arterial disease: a subgroup analysis of the PRODIGY randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2016;1(7):795-803. doi: 10.1001/jamacardio.2016.2811.FranzoneAPiccoloRGargiuloGAriottiSMarinoMSantucciAProlonged vs short duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention in patients with or without peripheral arterial disease: a subgroup analysis of the PRODIGY randomized clinical trialJAMA Cardiol20161779580310.1001/jamacardio.2016.2811Artigos OriginaisAvaliação da Relação do Índice Tornozelo-Braquial com a Gravidade da Doença Arterial CoronáriaPetraccoAndrea Mabilde2BodaneseLuiz Carlos2PorciúnculaGustavo Farias2TeixeiraGabriel Santos2PellegriniDenise de Oliveira2DanzmannLuiz Claudio2PiantaRicardo Medeiros2PetraccoJoão Batista2Hospital São Lucas, da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS - BrasilCorrespondência: Andrea Mabilde Petracco, Av. Ipiranga, 7464, sala 524. CEP: 91530-000, Jardim Botânico, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: apetracco@terra.com.br; apetracco@cardiol.br
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Petracco AM, Bodanese LC, Danzmann LC. Obtenção de dados: Petracco AM, Porciuncula GF, Teixeira GS, Piantá RM, Pellegrini DO. Análise e interpretação dos dados: Petracco AM, Bodanese LC. Redação do manuscrito: Petracco AM. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Petracco AM. Supervisão/ como investigador principal: Bodanese LC, Danzmann LC, Petracco JB e Piantá RM.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
A Doença Arterial Periférica (DAP) está associada a eventos cardiovasculares, podendo ser diagnosticada e estimada através do Índice Tornozelo-Braquial (ITB). Está bem estabelecido que o ITB é fator agravante na estratificação de risco cardiovascular, mas sua contribuição para definir a gravidade do acometimento arterial coronariano não está bem estabelecida.
Objetivos:
Estudo testou o valor do ITB com a gravidade da doença aterosclerótica coronariana pelo Escore de Syntax (ES) em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (SCA).
Métodos:
Estudo prospectivo com medida do ITB de todos os pacientes internados com SCA no Hospital São Lucas da PUCRS, consecutivamente, de maio a setembro de 2016, e comparação de seu valor com o ES e tipos de SCA desses pacientes. As análises foram realizadas considerando-se o nível de confiança de 95% (α = 5%).
Resultados:
101 pacientes, com média de idade de 62,6±12,0 anos, 58 (57,4%) masculinos, 74 (82,2%) hipertensos, 33 (45,8%) diabéticos e 46 (45,5%) com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (IAMCSST). A gravidade da DAP não teve relação com a gravidade anatômica da doença arterial coronariana (DAC). Encontramos uma associação significativa de ES intermediário com infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST) e de ES baixo com angina instável (AI) [OR (IC95%): 1,11 (1,03-1,20); p = 0,004], que se manteve após análise multivariada, ajustada para idade, tabagismo, história familiar de DAC e DAC prévia [OR (IC95%): 1,13 (1,02-1,25); p = 0,019].
Conclusões:
Analisando nossos resultados, encontramos que pacientes com ITB < 0,9 não apresentaram associação com maior complexidade determinada pelo ES em pacientes com SCA. Os pacientes com IAMSSST estiveram mais associados com ES intermediário.
Palavras-chave:Índice Tornozelo-BraçoSíndrome Coronariana AgudaDoença da Artéria CoronarianaÍndice de Severidade da DoençaAteroscleroseDoença Arterial PeriféricaIntrodução
As doenças cardiovasculares representam a principal causa de morte e incapacidade no Brasil e no mundo. O acidente vascular cerebral e o infarto agudo do miocárdio são as duas principais causas de morte secundária a essas doenças. A determinação de fatores de risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica presentes na população é tema sempre crescente.1-2 A predição desses fatores pode contribuir para medidas preventivas e estratégias terapêuticas.
Em um mesmo indivíduo, podem coexistir diferentes formas de apresentação da doença aterosclerótica.3 A Doença Arterial Periférica (DAP) é uma dessas apresentações, com manifestação clínica comumente assintomática e seu diagnóstico estabelecido através da aferição do Índice Tornozelo-Braquial (ITB).4-6 Esse método, de fácil realização e não invasivo, é considerado como agravante de risco cardiovascular.2,7-9
A Síndrome Coronariana Aguda (SCA) é a forma de expressão da Doença Arterial Coronariana (DAC) e representa grande causa de morte em nosso meio. A gravidade do acometimento arterial coronariano pode ser obtido pelo Escore de Syntax (ES).10-16
Estudos já avaliaram a associação de DAC com DAP, sendo que o Escore de Syntax II (ES II) acrescentou a presença de doença vascular periférica, entre outras variáveis, ao ES, possibilitando melhor estratificação. Alguns estudos tentaram relacionar a gravidade da DAP, avaliada pelo ITB, com a complexidade da DAC.13,14,17-21 Eles encontraram uma associação negativa entre o ITB e a gravidade aterosclerótica coronária, sendo que alguns desses estudos utilizaram a DAC na forma de apresentação de SCA, assim como o nosso se propôs.18,15,22
Nosso estudo usou o ITB e o ES para quantificar as diferentes formas de acometimento da doença cardiovascular aterosclerótica em pacientes com SCA, bem como avaliou se o ITB está relacionado com maior ou menor gravidade definido pelo ES.
Métodos
Estudo transversal, descritivo e analítico. A coleta de dados foi feita prospectiva e consecutivamente na Unidade de Terapia Coronariana (UTC) do Hospital São Lucas da PUCRS (HSL-PUCRS) em todos os pacientes internados por SCA no período de maio de 2016 até setembro de 2016. Os dados foram obtidos dos prontuários dos pacientes e das medidas realizadas em cada paciente. Todos os pacientes foram convidados a participar, concordaram verbalmente e através de assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Durante o período do estudo, foram convidados todos os pacientes que procuraram o HSL-PUCRS por dor torácica, com alteração de biomarcadores cardíacos e/ou alteração eletrocardiográfica compatível com o diagnóstico de SCA, sem outra causa para a origem da dor torácica. Foram excluídos os pacientes que não poderiam ser submetidos à medida do ITB, como lesão em membro inferior, aqueles que não foram submetidos ao estudo angiocoronariográfico, e aqueles em quem não se conseguiu realizar a medida do ITB.
O projeto de pesquisa do presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê em Pesquisa do HSL-PUCRS (1.316.041).
Metodologia da Coleta das Variáveis
SCA: Todos os pacientes que procuraram o HSL da PUCRS por dor torácica anginosa e tinham alteração enzimática e/ou eletrocardiográfica compatíveis com o diagnóstico de SCA foram internados na UTC desse serviço e convidados a participar do estudo. A categorização do tipo de SCA foi baseada nas Diretrizes da SBC sobre angina instável (AI) e infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST (IAMSSST), de 2007, e atualizada em 2014 e na V Diretriz da SBC sobre tratamento do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST (IAMCSST), de 2015.
ITB: A aferição do ITB foi realizada com o paciente em decúbito dorsal. Foram realizadas as medidas de PAS (pressão arterial sistólica), de MS (membro superior) e MI (membro inferior). A medida da PAS de MS foi realizada com tecnologia não invasiva DINAMAP pela medida oscilométrica após o comando manual. A medida da PAS do MI foi realizada pela técnica auscultatória com aparelho de Doppler Huntleigh Dopplex SD2, probe de 8 MHz ao nível da artéria tibial posterior e manguito acoplado ao esfigmomanômetro aneroide. Optamos pela aferição no MI esquerdo, pois a maioria dos pacientes havia sido submetida ao estudo hemodinâmico através do MI direito, estando com esse membro em repouso absoluto. O cálculo do ITB foi obtido através da divisão da PAS em MI pela PAS em MS de cada paciente. O diagnóstico de DAP foi determinado a partir do ITB, considerando os pontos de corte ≤ 0,9 para presença da doença, e > 0,9 até 1,4 para ausência da doença. Não computados aqueles com ITB > 1,40 e/ou não compressíveis.4,5
Claudicação: O diagnóstico de claudicação foi baseado no Questionário de Edimburgo, que está validado para a população brasileira através do estudo do Comitê de Doença Arterial Periférica do “Projeto Corações do Brasil” (SBC).23
ES: A angiografia coronária foi realizada pela técnica de Judkins ou Sones e analisada por dois cardiologistas intervencionistas que eram cegos para o protocolo de estudo. Em caso de discordância, era solicitada avaliação de um terceiro observador também cego para o protocolo. As lesões coronárias, produzindo no mínimo 50% de redução do diâmetro coronário em vasos maiores ou iguais a 1,5 mm de diâmetro, foram avaliadas separadamente pelo ES, e somadas para determinar o ES geral de cada paciente. O escore foi calculado usando o algoritmo Syntax Score.16 Os pontos de corte para análise estatística atribuídos ao ES foram: baixo risco (< 22), risco intermediário (22-32), e alto risco (> 32).
Análise Estatística
Os dados foram armazenados em banco de dados Microsoft Excel e analisados pelo pacote estatístico SPSS 21.0. A normalidade da distribuição das variáveis contínuas foi confirmada através do teste Kolmogorov-Smirnov. Na abordagem descritiva, as variáveis categóricas foram apresentadas por frequências absoluta e relativa, e as medidas contínuas através de média e desvio-padrão. A associação entre as variáveis categóricas foi realizada através dos testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher, e a comparação entre as médias das medidas contínuas, através do teste t de Student para amostras independentes e ANOVA com teste de Bonferroni. As variáveis que apresentaram associação p > 0,2 foram inseridas no modelo de regressão logística binária. As análises foram realizadas considerando-se o nível de confiança de 95% (α = 5%).
Resultados
Foram avaliados 101 pacientes, com média de idade de 62,6 anos (31 a 92 anos), sendo 57,4% do sexo masculino. Entre os pacientes avaliados, a maioria apresentava baixo risco segundo o ES (83,2%), sendo classificados como normais de acordo com o ITB (45,5%). Dos 101 pacientes estudados, 4 apresentavam ITB não compressível e foram excluídos do diagnóstico de DAP pelo método do ITB. Portanto, o diagnóstico de DAP baseado no ITB pôde ser realizado em 97 pacientes. A DAP estava presente em 33 (30,9%) pacientes. Com relação ao diagnóstico da forma de apresentação clínica da SCA, os participantes haviam sofrido, mais frequentemente, IAMCSST (45,5%).
As características clínicas dos pacientes estão descritas na Tabela 1. Pacientes eram, mais frequentemente, ex-tabagistas (44,6%) e diabéticos (45,8%). A maioria apresentava Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) (82,2%) e história familiar de DAC (61,9%); metade era de portadores de DAC prévia (50,0%) e a maioria não apresentava claudicação intermitente (58,4%). Houve um grande número de perdas: 1 para tabagismo, 29 para diabete melito, 11 para HAS, 17 para história familiar de DAC, 11 para DAC prévia, e 25 para o sintoma claudicação. O diagnóstico de claudicação foi realizado através do Questionário de Edimburgo, e os pacientes portadores de claudicação mais frequentemente apresentavam DAP (p = 0,050) (Tabela 2).
Características da amostra dos pacientes atendidos na unidade de terapia coronariana no HSL-PUCRS com síndrome coronariana aguda no período de maio a setembro de 2016
Características da amostra
N (%)
Sexo masculino
58 (57,4)
Idade em anos (média ± DP)
62,6 ± 12,0
Tabagistas
27 (27,0)
Não tabagistas
28 (28,0)
Ex-tabagistas
45 (44,6)
Diabéticos
33 (45,8)
Não diabéticos
39 (54,2)
História de dislipidemia
16 (15,8)
Hipertensão arterial sistêmica
74 (82,2)
História familiar de doença arterial coronariana
52 (61,9)
Doença arterial coronariana prévia
45 (50,0)
Claudicação
17 (22,4)
Doença arterial periférica
33 (30,9)
Síndrome coronariana aguda
AI
30 (29,7)
IAMSSST
25 (24,8)
IAMCSST
46 (45,5)
DP: desvio-padrão; AI: angina instável; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamneto de ST; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamneto de ST. Nota: O número de sujeitos com valores perdidos foi 1 para tabagismo, 29 para diabete melito, 11 para hipertensão arterial sistêmica, 17 para história familiar de doença arterial coronariana, 11 para doença arterial coronariana prévia, e 25 para o sintoma claudicação.
Características clínicas relacionadas à doença arterial periférica dos pacientes atendidos na unidade de terapia coronariana no HSL-PUCRS com síndrome coronariana aguda no período de maio a setembro de 2016
Variáveis
Doença arterial periférica
p
Sim (n = 30) N (%)
Não (n = 67) N (%)
Sexo masculino
18 (60,0)
36 (53,7)
0,660*
Idade em anos (média ± DP)
65,0 ± 12,0
61,6 ± 12,1
0,212¥
Escore Syntax (média ± DP)
14,8 ± 9,2
11,6 ± 8,13
0,093¥
Classificação Syntax
Baixo risco
22 (73,3)
58 (86,6)
Risco intermediário
8 (26,7)
8 (11,9)
0,133£
Alto risco
0 (0,0)
1 (1,5)
Tabagismo
8 (26,7)
17 (25,8)
0,850*
Diabete melito
11 (47,8)
21 (46,7)
0,928*
Hipertensão arterial sistêmica
22 (81,5)
49 (81,7)
1,000£
História familiar de doença arterial coronariana
17 (68,0)
33 (60,0)
0,493*
Doença arterial coronariana prévia
12 (46,2)
30 (49,2)
0,796*
Claudicação
9 (37,5)
8 (16,7)
0,050*
DP: desvio-padrão.
Teste Qui-quadrado;
Teste t de Student para amostras independentes;
Teste Exato de Fisher.
Nota: O número de sujeitos com valores perdidos foi 1 para tabagismo, 29 para diabete melito, 11 para hipertensão arterial sistêmica, 17 para história familiar de doença arterial coronariana, 11 para doença arterial coronariana prévia, e 25 para o sintoma claudicação.
A associação entre as variáveis categóricas foi realizada através dos testes Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher, e a comparação entre as médias das medidas contínuas, através do teste t de Student para amostras independentes e ANOVA com teste de Bonferroni. Para avaliar a correlação entre o ITB e o ES, utilizou-se o teste de correlação de Pearson. As variáveis que apresentaram associação p > 0,2 foram inseridas no modelo de regressão logística binária. As análises foram realizadas considerando-se o nível de confiança de 95% (a = 5%). A correlação entre o ITB e o ES não apresentou significância (r = -0,184; p = 0,070) (Figura 1).
Correlação do Índice Tornozelo-Braquial com o Escore Syntax dos pacientes atendidos na UTC no HSL-PUCRS com síndrome coronariana aguda no período de maio a setembro de 2016.
Pacientes com IAMSSST eram mais velhos que pacientes com IAMCSST (p = 0,021). O ES de pacientes com IAMSSST era superior (aproximadamente o dobro) ao de pacientes com AI (p = 0,004). O risco intermediário segundo o ES era mais frequente entre os pacientes com IAMSSST, e o baixo risco, entre os pacientes com AI (p = 0,015). Quando o ES foi reclassificado, isolando aqueles com escore zero, os pacientes com AI tinham, mais frequentemente, ES zero enquanto que os com IAMSSST apresentavam ES com risco intermediário (p = 0,004) (Tabela 3).
Características clínicas de acordo com as formas clínicas da síndrome coronariana aguda dos pacientes atendidos na unidade de terapia coronariana no HSL PUCRS com síndrome coronariana aguda no período de maio a setembro de 2016
Variáveis
Amostra total N (%)
SCA
p
AI (n = 30)N (%)
IAMSSST (n = 25)N (%)
IAMCSST (n = 46)N (%)
Sexo masculino
58 (57,4)
14 (46,7)
15 (60,0)
29 (63,0)
0,353*
Idade em anos (média ± DP)
62,6 ± 12,0
66,1a ± 10,3
65,0a ± 13,3
59,0b ± 11,6
0,021¥
ITB (média ± DP)
0,97 ± 0,20
0,96 ± 0,26
0,96 ± 0,21
0,97 ± 0,17
0,996¥
Classificação ITB
Risco leve a moderado
33 (32,7)
10 (33,3)
10 (40,0)
13 (28,3)
Limítrofe
19 (18,8)
3 (10,0)
5 (20,0)
11 (23,9)
0,653£
Normal
46 (45,5)
16 (53,3)
9 (36,0)
21 (45,7)
Não compressível
3 (3,0)
1 (3,3)
1 (4,0)
1 (2,2)
Doença arterial periférica
30 (30,9)
10 (35,7)
11 (24,4)
9 (37,5)
0,434*
Escore Syntax (média ± DP)
12,29 ± 8,59
8,37b ± 8,24
15,68a ± 8,16
13,01ab ± 8,21
0,004¥
Classificação Syntax
Baixo risco
84 (83,2)
28 (93,3)**
16 (64,0)
40 (87,0)
Risco intermediário
16 (15,8)
2 (6,7)
9 (36,0)**
5 (10,9)
0,015£
Alto risco
1 (1,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
1 (2,2)
Classificação Syntax isolando zero
Zero
12 (11,9)
8 (26,7)**
3 (6,5)
1 (4,0)
Baixo risco
72 (71,3)
20 (66,7)
37 (80,4)
15 (60,0)
0,004£
Risco intermediário
16 (15,8)
2 (6,7)
5 (10,9)
9 (36,0)**
Alto risco
1 (1,0)
0 (0,0)
1 (2,2)
0 (0,0)
Tabagismo
27 (27,0)
4 (13,3)
5 (20,0)
18 (40,0)
0,093*
Diabete melito
33 (45,8)
12 (46,2)
10 (55,6)
11 (39,3)
0,557*
Hipertensão arterial sistêmica
74 (82,2)
26 (89,7)
18 (85,7)
30 (75,0)
0,291£
História familiar de DAC
52 (61,9)
20 (69,0)
15 (71,4)
17 (50,0)
0,177*
DAC prévia
Sim
45 (50,0)
21 (77,8)**
10 (47,6)
14 (33,3)
0,001*
Não
45 (50,0)
6 (22,2)
11 (52,4)
28 (66,7)
Claudicação
17 (22,4)
6 (26,1)
6 (33,3)
5 (14,3)
0,254£
Teste Qui-quadrado;
Teste ANOVA com Post Hoc de Bonferroni;
Teste Exato de Fisher;
Análise de resíduos ajustados. SCA: síndrome coronariana aguda; AI: angina instável; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamneto de ST; IAMCSST: infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamneto de ST; DP: desvio-padrão; ITB: índice tornozelo-braquial; DAC: doença arterial coronariana.
Nota: O número de sujeitos com valores perdidos foi 1 para tabagismo, 29 para diabete melito, 11 para hipertensão arterial sistêmica, 17 para história familiar de doença arterial coronariana, 11 para doença arterial coronariana prévia, e 25 para o sintoma claudicação.
A DAC prévia foi mais frequente entre pacientes com AI, enquanto que pacientes sem DAC prévia sofreram, mais frequentemente, IAMCSST (p = 0,001) (Tabela 3).
Após ajustes para idade, tabagismo, história familiar de DAC e DAC prévia (variáveis com p > 0,2 na análise univariada e bivariada), somente o ES se manteve associado com SCA para as formas clínicas de AI em comparação ao IAMSSST [OR (IC 95%): 1,13 (1,02-1,25); p = 0,019] (Tabela 4).
Análise multivariada
Variáveis
AI(Média ± DP)
IAMSSST(Média ± DP)
Síndrome coronariana aguda
AI vs. IAMSSST
OR (IC95%)Não ajustado
p
OR (IC95%)Ajustado*
p
ITB
0,96 ± 0,26
0,96 ± 0,21
1,02 (0,10-10,55)
0,989
1,07 (0,03-44,15)
0,973
Syntax
8,37 ± 8,24
15,68 ± 8,16
1,11 (1,03-1,20)
0,004
1,13 (1,02-1,25)
0,019
AI: angina instável; IAMSSST: infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST; DP: desvio-padrão; IC: intervalo de confiança; ITB: índice tornozelo-braquial; Syntax: Escore Syntax.
Ajustado para idade, tabagismo, história familiar de doença arterial coronariana e doença arterial coronariana prévia.
Nas combinações de AI com IAMCSST, IAMCSST com IAMSSST e AI mais IAMSSST com IAMCSST, após ajustes para idade, história familiar de DAC e DAC prévia (variáveis com p > 0,2 na análise univariada e bivariada), o ITB e o ES não mantiveram associação com o tipo de apresentação clínica do quadro de SCA.
Discussão
Os fatores causais da doença aterosclerótica são multifatoriais. Quando se consideram os pacientes com SCA, as manifestações são: AI, IAMSSST e IAMCSST. A DAP, uma expressão da doença aterosclerótica periférica, permite estabelecer uma forma mais grave, definida como fator agravante na estratificação de risco cardiovascular de pacientes com risco intermediário.2,9,24
O principal objetivo do estudo foi determinar o valor do ITB em pacientes com SCA e relacionar esse índice com a gravidade da lesão coronária através do ES. A relação entre ITB e gravidade de DAC já foi demonstrada em vários estudos, sendo que a maioria foi em pacientes com suspeita de DAC ou DAC estável.11-13,15,20,21,25,26 No ES II, que demonstrou relação negativa entre a presença de doença vascular periférica e ES, não estavam presentes pacientes com SCA.11,12,14
Nosso estudo esperava encontrar um valor de ITB mais baixo quando comparado com o ES mais elevado na SCA. Na nossa amostra, o valor do ITB não foi relacionado à complexidade da DAC pelo ES. Encontramos uma correlação negativa entre os dois índices, porém sem significância estatística. Algumas diferenças entre as metodologias podem nos auxiliar a compreender o resultado diferente do esperado.
Alguns estudos não excluíram SCA e poucos foram realizados somente com casos de SCA, ambos demonstraram forte relação negativa entre ITB e ES, evidenciando acometimento coronariano mais grave e/ou complexo.15,17,18,20,22,26,27 No estudo de Korkmaz com 150 pacientes com SCA, foi encontrada forte relação negativa entre os escores, porém foram excluídos os pacientes com IAMCSST além daqueles com DAC prévia.18 Nossa amostra tinha uma maioria de pacientes com IAMCSST e não foram excluídos aqueles com DAC prévia. Quando estratificamos as formas de apresentação da SCA, não encontramos relação do ES com os casos de IAMCSST, grupo que era maioria na nossa amostra. Porém, ao comparar o ES de pacientes com IAMSSST e com AI, evidenciamos uma relação do ES intermediário com os casos de IAMSSST e do ES zero com os casos de AI. Esses aspectos podem elucidar o fato de não termos tido uma relação negativa significativa de ES e ITB na SCA. No estudo de Benyakorn, com 213 pacientes, que correlacionou o ITB com a gravidade da lesão arterial coronária, foram excluídos pacientes com SCA e que já se sabiam portadores de DAP, além do fato de usarem o ponto de corte do ITB de 0,7. Eles encontraram forte relação negativa entre ITB e ES.17
No estudo multicêntrico com 1054 pacientes, que avaliou o impacto da DAP em pacientes com SCA, e que não excluiu IAMCSST, foi sugerido que a detecção de PAD à beira do leito possa ser uma ferramenta útil para estratificação de risco precoce.27
O baixo poder diagnóstico de DAP baseado em sintomatologia, conhecimento bem estabelecido, foi confirmado em nossa amostra com a utilização do Questionário de Edimburgo.23,24 A prevalência de DAP na nossa amostra foi 3 vezes maior do que a descrita na população em geral. Essa evidência salienta que avaliamos pacientes com doença aterosclerótica difusa e que os portadores de DAC são mais propensos à DAP; achado semelhante ocorreu no grupo de Korkmaz, onde a frequência de DAP assintomática foi maior.18
Apesar de DAP estar fortemente associada a eventos cardiovasculares fatais e não fatais,22,28 sua gravidade ainda não é utilizada para auxílio na estratificação de complexidade aterosclerótica coronária. Estudos que compararam o valor do ITB com a gravidade da DAC estável encontraram relação negativa entre eles, assim como os estudos em SCA.13,15,17,18,20-22,26,27 Na comparação dos nossos achados com os de outros estudos na SCA, a frequência de pacientes com IAMCSST foi o achado mais discrepante, pois tínhamos uma prevalência maior de IAMCSST, o que pode explicar a diferença nos resultados. Apesar disso, parece que a relação inversa entre esses índices está presente e se repete de forma significativa em vários estudos, mesmo com as diferentes metodologias utilizadas.
O diagnóstico de DAP, assim como a sua expressão de gravidade, em pacientes com SCA ainda carece de melhor definição para auxiliar na estratificação da doença coronariana grave e/ou complexa, para permitir melhor conduta a ser seguida quando avaliarmos um paciente com DAC e DAP. No estudo randomizado, para avaliar o tempo de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) em pacientes com e sem DAP, que foram submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP), verificou-se que pacientes com DAC estável ou com SCA apresentaram pior prognóstico após a ICP quando portadores de DAP, necessitando maior tempo de DAPT.29 Esse estudo corrobora a importância do diagnóstico de DAP em pacientes com DAC submetidos à intervenção.
As várias formas de estratificação clínica dos pacientes com SCA relacionam-se com gravidade hemodinâmica, risco de morte e eventos cardiovasculares maiores, como o escore de risco GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Ainda não dispomos de escores clínicos definitivos que nos auxiliem a avaliar o risco da complexidade da DAC encontrada em pacientes com SCA.
Limitações do estudo
No nosso estudo, valorizamos somente a apresentação anatômica das lesões coronárias e buscamos relacionar com o ITB. Talvez, uma comparação da complexidade do acometimento anatômico e funcional dessas duas formas de apresentação da doença aterosclerótica encontre uma relação negativa mais exuberante nos pacientes com SCA.
Não realizamos avaliação do acometimento funcional do miocárdio, pois eram pacientes com SCA segundo critérios diagnósticos definidos pelas diretrizes.
Nossa amostra foi limitada para a realização desse trabalho inicial, mas uma amostra maior, em estudos futuros, poderá estabelecer uma melhor relação entre ITB e ES em pacientes com SCA e contribuir para a estratificação de risco cardiovascular desses pacientes.
Conclusão
Nosso estudo demonstrou que os pacientes com ITB < 0,9 não apresentaram associação com maior complexidade determinada pelo ES em pacientes com SCA. Também analisamos que os pacientes com IAMSSST estiveram mais associados com ES intermediário.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Andrea Mabilde Petracco pela Faculdade de Medicina da PUCRS.
Aprovação Ética e consentimento informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) sob o número de protocolo 1.316.041. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.