ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia gzKtbFBdfTqqFng6z6N87xf S2359-56472018000100026 10.5935/2359-4802.20170087 Original Articles Comparison of Anatomical and Clinical Scores in Predicting Outcomes in Primary Percutaneous Coronary Intervention Pivatto Fernando Júnior Araújo Gustavo Neves de Valle Felipe Homem Bergoli Luiz Carlos Corsetti Machado Guilherme Pinheiro Führ Bruno Cassol Elvis Pellin Krepsky Ana Maria Rocha Wainstein Rodrigo Vugman Wainstein Marco Vugman Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre RS Brazil Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS - Brazil Mailing Address: Fernando Pivatto Júnior, Rua Ramiro Barcelos, 2.350, sala 700, PostaL Code 90.035-903, Porto Alegre, RS - Brazil. E-mail: fpivatto@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Pivatto Junior F, Bergoli LCC, Wainstein MV. Acquisition of data: Pivatto Junior F, Araujo GN, Valle FH, Bergoli LCC, Machado GP, Fuhr B, Cassol EP, Krepsky AMR. Analysis and interpretation of the data: Pivatto Junior F, Wainstein RV, Wainstein MV. Statistical analysis: Pivatto Junior F. Writing of the manuscript: Pivatto Junior F. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pivatto Junior F, Araujo GN, Valle FH, Bergoli LCC, Machado GP, Fuhr B, Cassol EP, Krepsky AMR, Wainstein RV, Wainstein MV. Supervision / as the major investigador: Pivatto Junior F.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 23 10 2017 Jan-Feb 2018 31 1 26 32 13 04 2016 05 06 2017 07 06 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Different scores based on anatomical and/or clinical features have been developed for risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). Studies comparing the ability of these different models in predicting major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) in patients submitted to primary PCI are limited.

 Objectives:

The aim of this study was to compare the ability of the scores SYNTAX (SS), Clinical SYNTAX (CSS), ACEF, and modified ACEF (ACEFMod) to predict MACCE in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI) submitted to primary PCI.

 Methods:

We analyzed 311 consecutive patients with STEMI submitted to primary PCI between April/2011 and December/2015. The area under the ROC curve was calculated to evaluate the ability of these scores in predicting MACCE. P-values were considered significant at < 0.05.

 Results:

Mean age of the patients was 60.2 ± 12.0 years, 35.4% were females, and 22.5% had diabetes. MACCE occurred in 23.8% of the patients. The area under the ROC curve was 0.586 (p = 0.028) for ACEF, 0.616 (p = 0.003) for SS, 0.623 (p = 0.002) for ACEFMod, and 0.658 (p < 0.001) for CSS. In multivariate analysis, only high SS (p = 0.011) and CSS (p = 0.002) were independent predictors of MACCE.

 Conclusions:

High SS and CSS were independent predictors of MACCE. In our cohort of STEMI patients undergoing primary PCI, pure anatomical SS calculated at the baseline coronary angiography was a useful tool to predict MACCE. (Int J Cardiovasc Sci. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

 Keywords: Myocardial Infarction Percutaneous Coronary Intervention Coronary Artery Disease Probability Introduction

Different scores based on anatomical and/or clinical features have been developed for risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI). However, studies comparing the ability of these different models to predict cardiac events in patients submitted to primary PCI are limited.

The SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) score (SS)1 was developed as part of the SYNTAX2 trial with the objective of characterizing and objectively quantifying the severity and extent of coronary artery disease.3 SS is broadly used to stratify the outcomes of elective PCI in left main and multivessel coronary intervention when compared with coronary artery bypass grafting (CABG). Recent studies have utilized this tool to stratify outcomes after primary PCI but are limited by short duration of follow-up or small numbers of patients.4-12

Age, creatinine and ejection fraction (ACEF)13 score appears to be equivalent to more complex scores in predicting mortality in patients undergoing elective CABG. This score has also been applied in patients submitted to PCI to stratify risk of mortality and myocardial infarction (MI).11,14-16 Modified ACEF score (ACEFMod) considers creatinine clearance (CrCl) as a semicontinuous variable, representing a better estimate of the underlying renal function compared with serum creatinine. This modification improves the predictive accuracy of ACEF in patients undergoing PCI.17

Combining clinical and anatomical variables in the same score provides a better performance in risk stratification.3 The Clinical SYNTAX score (CSS) incorporates ACEFMod to SS and is able to predict major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) in patients with complex coronary artery disease.15 However, limited number of studies have evaluated the role of this score in patients undergoing PCI.11,12,15

Risk stratification is a relevant issue in patients undergoing PCI after MI.16The aim of this study was to compare SS, CSS, ACEF, and ACEFMod in predicting MACCE in patients with ST-elevation MI (STEMI) undergoing primary PCI.

 Methods

This cohort study included consecutive patients with STEMI undergoing primary PCI between April/2011 and December/2015 in a tertiary university hospital in southern Brazil. STEMI was defined as a typical chest pain at rest associated with ST-segment elevation of at least 1 mm in two contiguous leads in the frontal plane or 2 mm in the horizontal plane, or typical pain at rest in patients with a new, or presumably new, left bundle-branch block. Exclusion criteria were previous CABG (excluded in the SYNTAX trial2), absence of admission laboratory testing or echocardiogram, and lack of 30-day follow-up. The study was approved by the institution's Research and Ethics Committee and informed consent was obtained from all patients.

All patients were pretreated with a loading dose of acetylsalicylic acid (300 mg) and clopidogrel (600 mg). Unfractioned heparin was used during the procedure (70-100 IU/kg). Use of IIb/IIIa glycoprotein, aspirative thrombectomy, and PCI technical strategies (i.e., predilation, direct stent placement, postdilation) were performed according to the operator's choice. Coronary flow before and after the procedure was assessed and described according to the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) criteria.18 Anticoagulants were suspended after the end of the procedure, and double antiplatelet therapy was recommended for 12 months after the event.

SS was derived from the sum of individual scores for each separate lesion (defined as > 50% stenosis in vessels > 1.5 mm). Full details on the SS calculation are reported elsewhere.1 ACEF was computed as follows: (age/left ventricle ejection fraction) + 1 if serum creatinine value was > 2 mg/dL.13 In ACEFMod, 1 point was added for every 10 mL/min reduction in CrCl < 60 mL/min/1.73 m2 (up to a maximum of 6 points).15 Therefore, a CrCl between 50 to 59 mL/min/1.73 m2, 40 to 49 mL/min/1.73 m2, and 30 to 39 mL/min/1.73 m2 would receive 1, 2, and 3 points, respectively. CSS was calculated retrospectively for each patient using the following formula: CSS = SS x ACEFMod.15 We determined cutoff values for the scores above to define them as low or high risk. These cutoff values were obtained by multiplying sensitivity and specificity of each value within the receiver operator characteristic (ROC) curve of the different scores; the value with the highest product (sensitivity X specificity) was established as the cutoff point.

Blood samples were collected by venipuncture before the procedure, as part of routine patient care. CrCl was estimated according to the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation. Left ventricular ejection fraction (LVEF) was determined before patient discharge using transthoracic echocardiography and applying either Simpson (in the presence of segmental dysfunction) or Teicholz method.

Clinical follow-up was performed with either outpatient visit or telephone contact. MACCEs were defined as death from all cause, new MI, stroke, Canadian Cardiovascular Society (CCS) class III/IV angina, or rehospitalization for congestive heart failure 30 days after the primary PCI. New MI was defined as recurrent chest pain with ST-segment elevation or new Q waves and increase in serum biomarkers after their initial decrease. Stroke was defined as a new, sudden-onset focal neurological deficit of presumably cerebrovascular cause, irreversible (or resulting in death), and not caused by other readily identifiable causes.

Statistical analysis

Continuous variables are expressed as mean (± standard deviation) or median (interquartile range). Categorical variables are represented by relative and absolute frequencies. ROC curves were used to evaluate the discriminatory power of the different scores. Comparison of ROC curves was performed by DeLong test using the software R, version 3.1.2. Patients groups were compared using independent samples Student's t test (for normally distributed variable) or Mann-Whitney U test (for other variables) for continuous variables and χ2 test or Fisher's exact tests for categorical variables. Multivariate analysis was performed by multiple logistic regression. P-values were considered significant at < 0.05. Data were analyzed using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 18.0.

 Results

We included 311 (78.3%) of the 397 patients who underwent primary PCI for STEMI in the analyzed period. Mean age was 60.2 ± 12.0 years, 35.4% were women, and 22.5% had diabetes. LVEF was < 40% in 18.3%, and estimated CrCl was < 60 mL/min/1.73 m2 in 21.9% of the patients. Complete demographic data are described in Table 1.

Demographic data
Variable n = 311
Age (years) 60.2 ± 12.0
Female sex 110 (35.4)
Hypertension 196 (63.0)
Diabetes 70 (22.5)
Current smoking 161 (51.8)
Previous MI 27 (8.7)
Previous stroke 20 (6.4)
Killip 3 or 4 35 (11.3)
Creatinine > 2 mg/dL 12 (3.9)
Previous ASA use 70 (22.5)
LVEF (%) 50.9 ± 13.1
SYNTAX score 15.5 (10.0-21.5)
Clinical SYNTAX score 19.0 (10.0-35.7)
ACEF score 1.19 (0.94-1.55)
Modified ACEF score 1.21 (0.95-1.88)

Abbreviations: MI: myocardial infarction; ASA: acetylsalicylic acid; LVEF: left ventricular ejection fraction. Data are presented as number (%), mean (± standard deviation) or median (interquartile range).

Complete procedure-related data are shown in Table 2. The incidence of MACCE at 30 days was 23.8%, as detailed in Table 3.

Procedural data
Variable n = 311
Pain-to-door time (hours) 4 (3.00-6.75)
Door-to-balloon time(minutes) 68 (55.0-90.0)
Cardiac arrest 24 (7.7)
Total AV block 20 (6.4)
IABP 10 (3.2)
Radial access 178 (57.2)
Anterior MI 140 (45.0)
Culprit vessel
LAD artery 131 (42.1)
Right coronary artery 112 (36.0)
Circumflex artery 38 (12.2)
Other vessels 30 (9.7)
Three-vessel disease 63 (20.3)
Thrombus aspiration 115 (37.0)
DES 12 (3.9)
Postprocedural TIMI 3 277 (89.1)
Abciximab use 134 (43.1)
Contrast volume (mL) 180 (150-250)
Implanted stents 1.29 ± 0.68
Treated lesions 1.19 ± 0.52

Abbreviations: AV: atrioventricular; IABP: intraaortic balloon pump; MI: myocardial infarction; LAD: left anterior descending; DES: drug‑eluting stent; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction. Data are presented as number (%), mean (± standard deviation) or median (interquartile range).

 In-hospital and 30-day MACCE
MACCE n (%)
In-hospital death 31 (9.3)
In-hospital reinfarction 9 (2.7)
Stent thrombosis 6 (1.8)
In-hospital stroke 4 (1.2)
30-day death 35 (10.5)
30-day CCS 3-4 angina 17 (5.1)
30-day rehospitalization for CHF 14 (4.2)
30-day reinfarction 13 (3.9)
30-day stroke 5 (1.5)
30-day MACCE 74 (23.8)

Abbreviations: MACCE: major adverse cardiac and cerebrovascular events; CCS: Canadian Cardiovascular Society; CHF: congestive heart failure. Data are presented as number (%).

ROC curves are presented in Figure 1. All curves were statistically significant, and the CSS curve had the largest area under the curve (AUC): CSS > ACEFMod > SS > ACEF. However, when the AUCs were compared two-by-two with DeLong test, there was no statistically significant differences, except in the comparison of ACEF versus CSS (p = 0.02) (Figure 2).

Receiver operating characteristic (ROC) curves. Abbreviations: AUC: area under the curve; CI: confidence interval.

P-values (DeLong test) for two-by-two comparisons of the areas under the curve (AUCs) among prediction scores.

Univariate analysis of MACCE according to high or low risk score values (cutoff point determination previously described in the Methods section) showed that high-risk CCS, SS, ACEF, and ACEFMod were significantly associated with higher MACCE rates (p < 0.001, p < 0.001, p < 0.002, and p < 0.040, respectively). Other clinical variables associated with MACCE in univariate analysis were age > 65 years (p = 0.007), female sex (p = 0.041), Killip 3 or 4 (p < 0.001), and postprocedural TIMI 0-2 (p = 0.006). When adjusted by these variables, only SS and CSS remained independent predictors of MACCE (Table 4).

Multivariate analysis of the incidence of MACCE according to high or low score values
Scores n MACCE n (%) p-value Adjusted OR (95% CI) Adjusted p-value
SYNTAX ≥ 18.25 Yes: 116 39 (33.6) 0.002 2.11 (1.19-3.74) * 0.011*
No: 190 33 (17.4)
Clinical SYNTAX ≥ 26.0 Yes: 115 43 (37.4) < 0.001 2.49 (1.39-4.44)† 0.002†
No: 162 29 (15.2)
ACEF ≥ 1.235 Yes: 138 41 (29.7) 0.040 1.35 (0.77-2.37)† 0.297†
No: 173 33 (19.1)
Modified ACEF ≥ 1.505 Yes: 107 38 (35.5) 0.001 1.35 (0.77-2.37)† 0.079†
No: 204 36 (17.6)

Abbreviations: OR: odds ratio; CI: confidence interval.

Adjusted for age > 65 years, female sex, Killip 3 or 4, and postprocedural TIMI 0-2.

Adjusted for female sex, Killip 3 or 4, and postprocedural TIMI 0-2.

 Discussion

We assessed in the present study the ability of SS, CSS, ACEF, and ACEFMod in predicting MACCE in STEMI patients undergoing primary PCI. Our data showed that CSS had the largest AUC; however, when compared two-by-two, the AUC for CSS was only statistically larger than that for ACEF. When we divided the scores between low and high risk, high-risk SS and CSS emerged as independent MACCE predictors; high-risk ACEF and ACEFMod were predictors of MACCE in univariate analysis, but this association was lost after adjustment for clinical variables.

The prognostic value of the ACEF score in patients who underwent PCI after acute MI was assessed by Lee et al.,16 who analyzed 12,000 patients in this setting. The ACEF was significantly higher in nonsurvivors (1.95 ± 0.82 versus 1.28 ± 0.50, p < 0.001) and was an independent predictor of 1-year mortality (HR, p < 0.001). Capodanno et al.17 have demonstrated that including CrCl (calculated either by MDRD or Cockcroft-Gault) in ACEF yields superior calibration compared with the original serum creatinine-based equation, and improves the predictive accuracy of ACEF in patients undergoing PCI. In our analysis, despite having a larger area under the ROC curve compared with ACEF and SS, ACEFMod was not an independent predictor MACCE.

The use of SS, originally developed in patients with stable coronary disease, has also been evaluated in acute coronary syndromes for outcome prediction.4-12 In a study including 807 patients with STEMI, Garg et al.5 identified SS as an independent predictor of mortality, MACCE, and stent thrombosis up to a 1-year follow-up. However, it is important to highlight that the study was not performed aiming to define cutoff points for the analyzed scores to predict MACCE, but only to define the relationship of SS with MACCE occurrence. The same author showed an improvement in the ability of the SS to predict MACCE and mortality in patients undergoing PCI by combining SS and ACEFMod, (CSS).15 This improvement was also observed in the present study.

The use of CSS in patients with STEMI was evaluated in two studies,11,12 which showed an improved outcome prediction accuracy compared with SS. Cetinkal et al.11 recently evaluated 433 patients in this setting with the objective of validating CSS as a predictor of prognosis, and also evaluated SS and ACEF. The primary endpoint was a composite of all-cause mortality, MI, and cerebrovascular events, with a follow-up of 15 months. CSS > 26 was identified as an independent predictor of events. The AUC was 0.66 (p < 0.001), 0.59 (p = 0.01), and 0.64 (p < 0.001) for CSS, SS, and ACEF, respectively. However, all cases were performed by femoral access and there was an extremely low mortality in patients with low/moderate CSS (one death over 285 patients in a 15-month follow-up), which jeopardizes the external validity of the study.

Girasis et al.12analyzed 848 patients undergoing PCI with drug-eluting stents (only 25.3% were patients with STEMI) and demonstrated that both SS and CSS were able to stratify risk of very long-term adverse clinical outcomes. The AUC for the incidence of MACCE was 0.61 (95% CI: 0.56-0.65) and 0.62 (95% CI: 0.57-0.67), respectively. Nevertheless, it is important to highlight the small proportion of patients with STEMI and the lower anatomical complexity compared with our patients [median SS 10.0 (6-16) versus 15.5 (10.0-21.5) in the present study]. Also of note, use of drug-eluting stent in all STEMI patients is a distant reality in developing countries.

There are some limitations in our study. First, the retrospective design may have influenced the quality and consistency of the collected data. Second, the relatively small number of patients may have reduced the power of the study to detect some associations. Third, the fact that the study was conducted at a single center may also be considered a limitation.

 Conclusion

SS and CSS were independent MACCE predictors in this study. In our cohort of primary PCI in patients with STEMI, pure anatomical SS calculated at baseline coronary angiography was a useful tool in predicting short-term MACCE.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) under the protocol number 15-0557. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Cetinkal G Dogan SM Kocas C Abaci O Arslan S Balaban Kocas B The value of the Clinical SYNTAX Score in predicting long-term prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction who have undergone primary percutaneous coronary intervention Coron Artery Dis 2017 27 2 135 142 10.1097/MCA.0000000000000332 12 Girasis C, Garg S, Räber L, Sarno G, Morel MA, Garcia-Garcia HM, et al. SYNTAX score and Clinical SYNTAX score as predictors of very long-term clinical outcomes in patients undergoing percutaneous coronary interventions: a substudy of SIRolimus-eluting stent compared with pacliTAXel-eluting stent for coronary revascularization (SIRTAX) trial. Eur Heart J. 2011;32(24):3115-27. doi: 10.1093/eurheartj/ehr369. 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Value of age, creatinine, and ejection fraction (ACEF score) in assessing risk in patients undergoing percutaneous coronary interventions in the &apos;All-Comers&apos; LEADERS trial. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4(1):47-56. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.110.958389. Wykrzykowska JJ Garg S Onuma Y de Vries T Goedhart D Morel MA Value of age, creatinine, and ejection fraction (ACEF score) in assessing risk in patients undergoing percutaneous coronary interventions in the &apos;All-Comers&apos; LEADERS trial Circ Cardiovasc Interv 2011 4 1 47 56 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.110.958389 15 Garg S, Sarno G, Garcia-Garcia HM, Girasis C, Wykrzykowska J, Dawkins KD, et al; ARTS-II Investigators. A new tool for the risk stratification of patients with complex coronary artery disease: the Clinical SYNTAX Score. Circ Cardiovasc Interv. 2010;3(4):317-26. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.109.914051. Garg S Sarno G Garcia-Garcia HM Girasis C Wykrzykowska J Dawkins KD ARTS-II Investigators A new tool for the risk stratification of patients with complex coronary artery disease: the Clinical SYNTAX Score Circ Cardiovasc Interv 2010 3 4 317 326 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.109.914051 16 Lee JH, Bae MH, Yang DH, Park HS, Cho Y, Jeong MH, et al; Korea Acute Myocardial Infarction Registry Investigators. Prognostic value of the age, creatinine, and ejection fraction score for 1-year mortality in 30-day survivors who underwent percutaneous coronary intervention after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2015;115(9):1167-73. doi: 10.1016/j.amjcard.2015.02.001. Lee JH Bae MH Yang DH Park HS Cho Y Jeong MH Korea Acute Myocardial Infarction Registry Investigators Prognostic value of the age, creatinine, and ejection fraction score for 1-year mortality in 30-day survivors who underwent percutaneous coronary intervention after acute myocardial infarction Am J Cardiol 2015 115 9 1167 1173 10.1016/j.amjcard.2015.02.001 17 Capodanno D, Marcantoni C, Ministeri M, Dipasqua F, Zanoli L, Rastelli S, et al. Incorporating glomerular filtration rate or creatinine clearance by the modification of diet in renal disease equation or the Cockcroft-Gault equations to improve the global accuracy of the Age, Creatinine, Ejection Fraction [ACEF] score in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol. 2013;168(1):396-402. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.09.026. Capodanno D Marcantoni C Ministeri M Dipasqua F Zanoli L Rastelli S Incorporating glomerular filtration rate or creatinine clearance by the modification of diet in renal disease equation or the Cockcroft-Gault equations to improve the global accuracy of the Age, Creatinine, Ejection Fraction [ACEF] score in patients undergoing percutaneous coronary intervention Int J Cardiol 2013 168 1 396 402 10.1016/j.ijcard.2012.09.026 18 Sheehan FH, Braunwald E, Canner P, Dodge HT, Gore J, Van Natta P, et al. The effect of intravenous thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissue-type plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI phase 1) trial. Circulation. 1987;75(4):817-29. PMID: 3103950. Sheehan FH Braunwald E Canner P Dodge HT Gore J Van Natta P The effect of intravenous thrombolytic therapy on left ventricular function: a report on tissue-type plasminogen activator and streptokinase from the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI phase 1) trial Circulation 1987 75 4 817 829 3103950 Artigos Comparação de Escores Anatômicos e Clínicos na Predição de Desfechos em Intervenções Coronarianas Percutâneas Primárias Pivatto Fernando Júnior Araújo Gustavo Neves de Valle Felipe Homem Bergoli Luiz Carlos Corsetti Machado Guilherme Pinheiro Führ Bruno Cassol Elvis Pellin Krepsky Ana Maria Rocha Wainstein Rodrigo Vugman Wainstein Marco Vugman Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Fernando Pivatto Júnior, Rua Ramiro Barcelos, 2.350, sala 700, CEP 90.035-903, Porto Alegre, RS - Brasil. E-mail: fpivatto@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Pivatto Junior F, Bergoli LCC, Wainstein MV. Obtenção de dados: Pivatto Junior F, Araujo GN, Valle FH, Bergoli LCC, Machado GP, Fuhr B, Cassol EP, Krepsky AMR. Análise e interpretação dos dados: Pivatto Junior F, Wainstein RV, Wainstein MV. Análise estatística: Pivatto Junior F. Redação do manuscrito: Pivatto Junior F. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pivatto Junior F, Araujo GN, Valle FH, Bergoli LCC, Machado GP, Fuhr B, Cassol EP, Krepsky AMR, Wainstein RV, Wainstein MV. Supervisão / como investigador principal: Pivatto Junior F.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamento:

Diferentes escores baseados em variáveis anatômicas e/ou clínicas têm sido desenvolvidos para estratificação de risco em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP). Estudos comparando a capacidade desses modelos na predição de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM) em pacientes submetidos à ICP primária são escassos.

 Objetivo:

O objetivo desse estudo foi o de comparar os escores SYNTAX (SS), Clinical SYNTAX (CSS), ACEF e ACEF modificado (ACEFMod) na predição de ECCAM em pacientes com infarto agudo do miocárdico com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) submetidos à ICP primária.

 Métodos:

Foram analisados 311 pacientes consecutivos com IAMCSST submetidos a ICP primária entre abril/2011 e dezembro/2015. As áreas sob a curva característica de operação do receptor (ROC) foram calculadas para avaliar a habilidade desses escores em predizer ECCAM. O nível de significância adotado em todos os testes foi de 5%.

 Resultados:

Os pacientes apresentaram idade média de 60,2 ± 12,0 anos, 35,4% eram do sexo feminino e 22,5% eram diabéticos. A ocorrência de ECCAM foi observada em 23,8% dos participantes. A área sob a curva ROC foi 0,586 (p = 0,028) para ACEF, 0,616 (p = 0,003) para SS, 0,623 (p = 0,002) para ACEFMod e 0,658 (p < 0,001) para CSS. Na análise multivariada, apenas SS (p = 0,011) e CSS (p = 0,002) foram preditores independentes de ECCAM.

 Conclusões:

SS e CSS elevados foram preditores independentes de ECCAM. Em nossa coorte de pacientes com IAMCSST submetidos à ICP primária, o SS calculado à cineangiocoronariografia inicial mostrou-se uma ferramenta útil para predizer ECCAM. (Int J Cardiovasc Sci. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

 Palavras-chave: Infarto do Miocárdio Intervenção Coronária Percutânea Doença da Artéria Coronariana Probabilidade. Introdução

Diferentes escores baseados em características anatômicas e/ou clínicas foram desenvolvidos para estratificação de risco em pacientes submetidos à intervenção coronariana percutânea (ICP). No entanto, estudos comparando a habilidade desses diferentes modelos em predizer eventos cardíacos em pacientes submetidos à ICP primária são escassos.

O escore SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery; SS)1) foi desenvolvido como parte do ensaio clínico SYNTAX2 com o objetivo de caracterizar e quantificar objetivamente a gravidade e extensão da doença arterial coronariana.3 O SS é amplamente utilizado para estratificar os resultados de ICP eletiva na intervenção no tronco da coronária esquerda e multiarterial quando comparada à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Estudos recentes têm utilizado esta ferramenta para estratificar os desfechos após ICP primária, mas são limitados pela curta duração do seguimento ou pequeno número de pacientes.4-12

O escore idade, creatinina e fração de ejeção (age, creatinine and ejection fraction; ACEF)13) parece ser equivalente a escores mais complexos na predição de mortalidade em pacientes submetidos à CRM eletiva. Esse escore tem sido também aplicado em pacientes submetidos à ICP para estratificar o risco de mortalidade e infarto agudo do miocárdio (IAM).11,14-16 O escore ACEF modificado (ACEFMod) leva em consideração o clearance de creatinina (ClCr) como uma variável semicontínua, representando uma melhor estimativa da função renal subjacente quando comparado à creatinina sérica. Essa modificação melhora a acurácia preditiva do ACEF em pacientes submetidos à ICP.17

A combinação de variáveis clínicas e anatômicas em um mesmo escore proporciona um melhor desempenho na estratificação de risco.3 O escore Clinical SYNTAX (CSS) incorpora o ACEFMod e o SS e é capaz de predizer eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM) e mortalidade em pacientes com doença arterial coronariana complexa.15 No entanto, há apenas um número limitado de estudos avaliando o papel desse escore em pacientes submetidos à ICP.11,12,15

A estratificação de risco é uma questão relevante em pacientes submetidos a ICP após IAM.16) O objetivo do presente estudo foi o de comparar o SS, CSS, ACEF e ACEFMod na predição de ECCAM em pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) submetidos à ICP primária.

 Métodos

Este estudo de coorte incluiu pacientes consecutivos com IAMCSST submetidos à ICP primária entre abril/2011 e dezembro/2015 em um hospital universitário terciário no sul do Brasil. A ocorrência de IAMCSST foi definida como dor torácica típica em repouso, associada a supradesnivelamento do segmento ST de pelo menos 1 mm em duas derivações contíguas no plano frontal ou 2 mm no plano horizontal, ou dor típica em repouso em pacientes com um novo ou presumidamente novo bloqueio de ramo esquerdo. Os critérios de exclusão foram CRM prévia (excluída no ensaio clínico SYNTAX2), ausência de testes laboratoriais ou ecocardiograma e falta de seguimento em 30 dias. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição e consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.

Todos os pacientes foram tratados com uma dose de ataque de ácido acetilsalicílico (300 mg) e clopidogrel (600 mg). Heparina não fracionada foi utilizada durante o procedimento (70-100 UI/kg). A utilização da glicoproteína IIb/IIIa, trombectomia aspirativa e estratégias técnicas de ICP (ou seja, pré-dilatação, colocação direta do stent, pós-dilatação) foram realizadas de acordo com escolha do operador. O fluxo coronariano antes e após o procedimento foi avaliado e descrito de acordo com os critérios Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI).18 Anticoagulantes foram suspensos após o término do procedimento e terapia antiplaquetária dupla foi recomendada por 12 meses após o evento.

O SS foi derivado da soma dos escores individuais para cada lesão separadamente (definida como estenose > 50% em vasos > 1,5 mm). Detalhes completos sobre o cálculo do SS já foram relatados anteriormente.1 O escore ACEF foi calculado com a fórmula (idade/fração de ejeção do ventrículo esquerdo) + 1 se o valor da creatinina sérica era > 2 mg/dL.13 Para o ACEFMod, 1 ponto foi adicionado para cada 10 mL/min de redução no CrCl < 60 mL/min/ 1,73 m2 (até um máximo de 6 pontos).15 Portanto, um ClCr entre 50 e 59 mL/min/1,73 m2, 40 a 49 mL/min/ 1,73 m2 e 30 a 39 mL/min/1,73 m2 recebeu 1, 2 e 3 pontos, respectivamente. O CSS foi calculado retrospectivamente para cada paciente com a seguinte fórmula: CSS = SS x ACEFMod.15 Valores de corte para os escores acima foram determinados para defini-los como de baixo ou alto risco. Esses pontos de corte foram obtidos multiplicando-se a sensibilidade e a especificidade de cada valor dentro da curva ROC dos diferentes receptor (ROC) de diferentes escores; o valor com o maior produto (sensibilidade X especificidade) foi estabelecido como o ponto de corte.

Amostras de sangue foram colhidas por punção venosa antes do procedimento, como parte da rotina de atendimento ao paciente. O ClCr inicial foi estimado de acordo com a equação Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) foi determinada antes da alta hospitalar do paciente através de ecocardiografia transtorácica e aplicação do método de Simpson (na presença de disfunção segmentar) ou de Teicholz.

O seguimento clínico foi realizado a partir da consulta ambulatorial ou do contato telefônico. ECCAM foram definidos como morte por todas as causas, novo IAM, acidente vascular cerebral (AVC), angina classe III/IV pela Canadian Cardiovascular Society (CCS) ou reinternação por insuficiência cardíaca congestiva 30 dias após a ICP primária. Novo IAM foi definido como dor torácica recorrente com supradesnivelamento do segmento ST ou nova onda Q e elevação de biomarcadores séricos após redução inicial. AVC foi definido como uma nova instalação súbita de déficit neurológico focal, de causa presumivelmente vascular, irreversível (ou que resultasse em morte) e não ocasionada por outras causas facilmente identificáveis.

Análise estatística

As variáveis contínuas foram expressas como média (± desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartil). As variáveis categóricas estão representadas por frequências relativas e absolutas. Curvas ROC foram utilizadas para avaliar o poder discriminatório dos diferentes escores. Comparação entre as curvas ROC foi realizada pelo teste de DeLong com utilização do programa R, versão 3.1.2. Os grupos de pacientes foram comparados com uso do teste t de Student (para variáveis com distribuição normal) ou teste U de Mann-Whitney para as variáveis contínuas e o teste χ2 ou exato de Fisher para variáveis categóricas. Foi realizada análise multivariada por regressão logística múltipla. Foram considerados significativos os valores de p < 0,05. Os dados foram analisados com utilização do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0.

 Resultados

Foram incluídos 311 (78,3%) dos 397 pacientes submetidos à ICP primária por IAMCSST no período analisado. A média de idade foi de 60,2 ± 12,0 anos, 35,4% eram mulheres e 22,5% apresentavam diabetes. A FEVE foi < 40% em 18,3% e o ClCr estimado esteve < 60 mL/min/1,73 m2) em 21,9% dos pacientes. Os dados demográficos completos estão descritos na Tabela 1.

Dados demográficos
Variável n = 311
Idade (anos) 60,2 ± 12,0
Sexo feminino 110 (35,4)
Hipertensão arterial 196 (63,0)
Diabetes 70 (22,5)
Tabagismo atual 161 (51,8)
IAM prévio 27 (8,7)
AVC prévio 20 (6,4)
Killip 3 ou 4 35 (11,3)
Creatinina > 2 mg/dL 12 (3,9)
Uso prévio de AAS 70 (22,5)
FEVE (%) 50,9 ± 13,1
Escore SYNTAX 15,5 (10,0-21,5)
Escore Clinical SYNTAX 19,0 (10,0-35,7)
Escore ACEF 1,19 (0,94-1,55)
Escore ACEF modificado 1,21 (0,95-1,88)

Abreviaturas: IAM: infarto agudo do miocárdio; AVC: acidente vascular cerebral; AAS: ácido acetilsalicílico; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. Os dados estão apresentados como número (%), média (± desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartil).

Os dados completos relacionados ao procedimento estão mostrados na Tabela 2. A incidência de ECCAM em 30 dias foi de 23,8%, como detalhado na Tabela 3.

Dados de procedimentos
Variável n = 311
Tempo dor-porta (horas) 4 (3,00-6,75)
Tempo porta-balão (minutos) 68 (55,0-90,0)
Parada cardíaca 24 (7,7)
Bloqueio AV total 20 (6,4)
Balão intra-aórtico 10 (3,2)
Acesso radial 178 (57,2)
IAM anterior 140 (45,0)
Vaso culpado
Artéria descendente anterior 131 (42,1)
Artéria coronária direita 112 (36,0)
Artéria circunflexa 38 (12,2)
Outros vasos 30 (9,7)
Doença de três vasos 63 (20,3)
Aspiração de trombo 115 (37,0)
Stent farmacológico 12 (3,9)
TIMI 3 pós-procedimento 277 (89,1)
Uso de abciximab 134 (43,1)
Volume de contraste (mL) 180 (150-250)
Stents implantados 1,29 ± 0,68
Lesões tratadas 1,19 ± 0,52

Abreviaturas: AV: atrioventricular; IAM: infarto agudo do miocárdio; TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction. Os dados estão apresentados como número (%), média (± desvio padrão) ou mediana (intervalo interquartil).

 ECCAM intra-hospitalar e em 30 dias
ECCAM n (%)
Óbito intra-hospitalar 31 (9,3)
Reinfarto intra-hospitalar 9 (2,7)
Trombose de stent 6 (1,8)
AVC intra-hospitalar 4 (1,2)
Morte em 30 dias 35 (10,5)
Angina CCS 3-4 em 30 dias 17 (5,1)
Reinternação por ICC em 30 dias 14 (4,2)
Reinfarto em 30 dias 13 (3,9)
AVC em 30 dias 5 (1,5)
ECCAM em 30 dias 74 (23,8)

Abreviaturas: ECCAM: eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores; AVC: acidente vascular cerebral; CCS: Canadian Cardiovascular Society; ICC: insuficiência cardíaca congestiva. Os dados estão apresentados como número (%).

As curvas ROC estão apresentadas na Figura 1. Todas as curvas foram estatisticamente significativas e a curva CSS teve a maior área sob a curva (AUC): CSS > ACEFMod > SS > ACEF. No entanto, quando as AUCs foram comparadas duas a duas com o teste de DeLong, não houve diferenças estatisticamente significativas, exceto na comparação do ACEF versus CSS (p = 0,02) (Figura 2).

Curvas ROC. Abreviaturas: AUC: área sob a curva; IC: intervalo de confiança.

Valores de p (teste DeLong) para comparação dois a dois das áreas sob a curva (AUCs) entre os escores de predição.

A análise univariada dos ECCAM de acordo com valores altos ou baixos dos escores de risco (determinação do ponto de corte descrito previamente na seção de Métodos) mostrou que CSS, SS, ACEF e ACEFMod elevados estiveram significativamente associados com taxas mais elevadas de ECCAM (p < 0,001, p < 0,001, p < 0,002 e p < 0,040, respectivamente). Outras variáveis clínicas associadas com ECCAM na análise univariada foram idade > 65 anos (p = 0,007), sexo feminino (p = 0,041), Killip 3 ou 4 (p < 0,001) e TIMI pós-procedimento 0-2 (p = 0,006). Após ajuste para essas variáveis, apenas SS e CSS permaneceram como preditores independentes de ECCAM (Tabela 4).

Análise multivariada da incidência de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores (ECCAM) de acordo com valores de escore altos ou baixos
Escore n ECCAM n (%) p OR ajustado (IC95%) p ajustado
SYNTAX ≥ 18,25 Sim: 116 39 (33,6) 0,002 2,11 (1,19-3,74)* 0,011*
Não: 190 33 (17,4)
Clinical SYNTAX ≥ 26,0 Sim: 115 43 (37,4) < 0,001 2,49 (1,39-4,44)† 0,002†
Não: 162 29 (15,2)
ACEF ≥ 1,235 Sim: 138 41 (29,7) 0,040 1,35 (0,77-2,37)† 0,297†
Não: 173 33 (19,1)
ACEF modificado ≥ 1,505 Sim: 107 38 (35,5) 0,001 1,35 (0,77-2,37)† 0,079†
Não: 204 36 (17,6)

Abreviaturas: OR: odds ratio; IC: intervalo de confiança.

Ajustado para idade > 65 anos, sexo feminino, Killip 3 ou 4 e TIMI 0-2 pós‑procedimento.

Ajustado para sexo feminino, Killip 3 ou 4 e TIMI 0-2 pós-procedimento.

 Discussão

Foram avaliadas no presente estudo as capacidades do SS, CSS, ACEF e ACEFMod em predizer ECCAM em pacientes com IAMCSST submetidos à ICP primária. Os dados mostraram que o CSS apresentava a maior AUC; porém, quando comparados dois a dois, a AUC para o CSS foi estatisticamente maior apenas em relação à AUC do escore ACEF. Quando os escores foram divididos pelos pontos de corte, SS e CSS elevados foram preditores independentes de ECCAM; ACEF e ACEFMod elevados foram preditores de ECCAM na análise univariada, mas essa associação não se manteve após ajuste para as variáveis clínicas.

O valor prognóstico do escore ACEF em pacientes submetidos à ICP após IAM foi avaliado por Lee et al.,16 que analisou uma amostra de 12.000 pacientes nesse contexto. O ACEF foi significativamente maior em não sobreviventes (1,95 ± 0,82 versus 1,28 ± 0,50, p < 0,001) e foi um preditor independente de mortalidade no primeiro ano (HR 2,26, p < 0,001). Capodanno et al.17 demonstraram que a adição do ClCr (calculado pelo MDRD ou Cockcroft-Gault) ao ACEF produz uma calibração superior em comparação com a equação original baseada na creatinina sérica e melhora da acurácia preditiva do ACEF em pacientes submetidos à ICP. Em nossa análise, apesar de ter apresentado uma maior área sob a curva ROC em comparação com o ACEF e SS, o ACEFMod não se mostrou um preditor independente de ECCAM.

O uso do SS, desenvolvido originalmente a partir de pacientes com doença coronariana estável, também tem sido avaliado em síndromes coronarianas agudas para a predição de desfechos.4-12 Em um estudo incluindo 807 pacientes com IAMCSST, Garg et al.5 identificaram o SS como um preditor independente de mortalidade, ECCAM e trombose de stent em até um 1 ano de seguimento. No entanto, é importante ressaltar que o estudo não foi realizado com o objetivo de definir pontos de corte para os escores analisados para a predição de ECCAM, mas apenas para definir a relação do SS com a ocorrência de ECCAM. O mesmo autor mostrou uma melhora na capacidade do SS em predizer ECCAM e mortalidade em pacientes submetidos a ICP através da combinação do SS e ACEFMod, (CSS).15 Essa melhora foi também observada no presente estudo.

A utilização do CSS em pacientes com IAMCSST foi avaliada em dois estudos,11,12 que mostraram uma melhor acurácia de predição de resultados em comparação com o SS. Cetinkal et al.11 recentemente avaliaram 433 pacientes nesse contexto, com o objetivo de validar o CSS como preditor de prognóstico, além de avaliarem também o SS e o ACEF. O desfecho primário foi um composto de mortalidade por todas as causas, IAM e eventos cerebrovasculares, com um seguimento de 15 meses. Um CSS > 26 foi identificado como preditor independente de eventos. A AUC foi de 0,66 (p < 0,001), 0,59 (p = 0,01) e 0,64 (p < 0,001) para CSS, SS e ACEF, respectivamente. No entanto, todos os procedimentos foram realizados por acesso femoral e a mortalidade foi extremamente baixa em pacientes com CSS baixo/moderado (uma morte entre 285 pacientes durante 15 meses de seguimento), o que compromete a validade externa do estudo.

Girasis et al.12) analisaram 848 pacientes submetidos à ICP com stent farmacológico (apenas 25,3% eram pacientes com IAMCSST) e demonstraram que tanto o SS quanto o CSS foram capazes de estratificar o risco de resultados clínicos adversos durante o seguimento. A AUC para a incidência de ECCAM foi 0,61 IC 95%: 0.56-0.65 e 0,62 (IC 95%: 0,57-0,67), respectivamente. No entanto, é importante destacar a pequena proporção de pacientes com IAMCSST e menor complexidade anatômica em comparação aos nossos pacientes [mediana SS 10,0 (6-16) versus 15,5 (10,0-21,5) no presente estudo]. É também importante observar que o uso do stent farmacológico em todos os pacientes com IAMCSST é uma realidade distante nos países em desenvolvimento.

O presente estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, o desenho retrospectivo pode ter influenciado a qualidade e a consistência dos dados coletados. Segundo, o número relativamente pequeno de pacientes pode ter reduzido o poder do estudo para detectar algumas associações. Em terceiro lugar, o fato de que o estudo foi realizado em um único centro também pode ser considerado uma limitação.

 Conclusão

O SS e o CSS foram preditores independentes de ECCAM neste estudo. Em nossa coorte de ICP primária em pacientes com IAMCSST, o SS puramente anatômico calculado na angiografia coronariana basal foi uma ferramenta útil na predição de ECCAM a curto prazo.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação

Aprovação Ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) sob o número de protocolo 15-0557. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.