ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia ZyvRR5CQNyRbpyXjpN84RHG S2359-56472018000100004 10.5935/2359-4802.20170056 Original Articles Cardiovascular Risk Factors in Climacteric Women with Coronary Artery Disease Melo Jorgileia Braga de Campos Roberta Cristina Almeida Carvalho Philippe Costa Meireles Mariana Ferreira Andrade Maria Valneide Gomes Rocha Tânia Pavão Oliveira Farias Wilma Karlla dos Santos Moraes Maria Jozelia Diniz Santos Josete Costa dos Figueiredo José Albuquerque de Neto Universidade Federal do Maranhão MA Brazil Universidade Federal do Maranhão, MA - Brazil Universidade Federal do Maranhão Mailing Address: Jorgileia Braga de Melo, Rua Miragem do Sol, Ed. Dom Carlos, apto 102. Postal Code: 65075-760, Renascença II, São Luís, MA - Brazil. E-mail: jleiamelo@gmail.com; tpavaorocha@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Melo JB, Figueiredo Neto JA. Acquisition of data: Melo JB, Campos RCA, Carvalho PC, Andrade MVG, Rocha TPO, Farias WKS, Moraes MJD, Santos JC, Meireles MF. Analysis and interpretation of the data: Melo JB, Figueiredo Neto JA. Statistical analysis: Melo JB. Obtaining financing: Campos RCA. Writing of the manuscript: Melo JB, Carvalho PC, Meireles MF. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Melo JB, Campos RCA, Carvalho PC, Figueiredo Neto JA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 23 10 2017 Jan-Feb 2018 31 1 04 11 15 12 2016 31 01 2017 17 04 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

The increased incidence of cardiovascular disease in women occurs during the climacteric period, especially after menopause.

 Objective:

The aim of this study was to identify risk factors among climacteric women with and without coronary artery disease (CAD).

 Method:

This cross-sectional study was performed in the Catheterization Laboratory at the Federal University Hospital of Maranhão, in the Northeast region of Brazil, between March 2012 and July 2013. We included 31 climacteric women who went to the care center for cardiac catheterization. They were divided into groups after catheterization results: Group I (with DAC) and Group II (without CAD). Statistical analysis: Categorical variables were described by means of frequencies and percentages, numerical variables by mean ± standard deviation or median (Quartile.3 - Quartile.1); the Shapiro-Wilk test was used to verify the normality of quantitative data. Fisher's exact test was used for categorical data comparisons. For continuous data, we used Student's test or the Mann-Whitney for unpaired samples; statistical significance was set at p < 0.05.

 Results:

We evaluated groups with CAD (n = 13) and without CAD (n = 18). The results showed a mean age between the groups of 57.92 ± 5.15 and 51.72 ± 4.63 years, respectively. Among the cardiovascular risk factors, the most prevalent among women with CAD were menopause (84.62%), systemic arterial hypertension (SAH) (69.23%) and sedentary life style (69.23%).

 Conclusion:

We concluded that, in addition to menopause itself, SAH and sedentary lifestyle were the most prevalent cardiovascular risk factors among women with CAD.

 Keywords: Cardiovascular Diseases Coronary Artery Disease Risk Factors Women Climacteric Hypertension Sedentary Lifestyle. Introduction

The increase of Coronary Artery Disease (CAD) incidence in females, especially in the climacteric period, is related to hormonal, circulatory, and blood alterations that occur in women. These alterations are notoriously implicated in the genesis and progression of cardiovascular disease, which, in turn, constitutes the main cause of mortality among the middle-age population.1 In the female aging process, alterations occur in the metabolic profile which modify adipose tissue composition and distribution, thus favoring weight gain and the progression of possible atherosclerotic processes. 2

Among the main risk factors for cardiovascular diseases are: age, obesity, smoking, systemic arterial hypertension (SAH), dyslipidemia, diabetes mellitus (DM), family history, stress, and a sedentary lifestyle.3 The body's exposure to these cardiovascular risk factors favors the development of the endothelial dysfunction process.4

Early detection of cardiovascular risk factors in climacteric women helps reduce morbidity and mortality in this group. Thus, the objective of the present study was to identify cardiovascular risk factors among climacteric women with or without CAD.

 Methods

This was a cross-sectional analytical study carried out in the Catheterization Laboratory of the University Hospital Presidente Dutra (HUPD), from the Federal University Universidade Federal do Maranhão, in Brazil. It is an intervention and imaging diagnosis unit that is linked to the Cardiovascular Surgical Service of HUPD. Data were collected between March 2012 and July 2013, starting from the moment the patients checked in for cardiac catheterization. These exams had been previously booked by the patients who had a referral, as is required by the Catheterization Lab.

The selection took place consecutively, from the moment the patients checked in for their elective cardiac catheterization.

We included all climacteric patients, between 40 and 65 years of age (period of menopausal manifestation),3 who underwent cardiac catheterization at the catheterization lab. All patients received information about the research and signed a free consent form approved by the Research Ethics Committee of the University Hospital of The Federal University of Maranhão (HUUFMA). Exclusion criteria included: patients on statins; those who underwent coronary angioplasty or myocardial revascularization; and previous history of acute myocardial infarction. We also excluded patients who refused to participate in the research, and those who, for different reasons, withdrew from the research protocol.

Once the sample was defined, the patients were divided into groups according to cardiac catheterization results: Group I - with CAD; and Group II - without CAD. CAD was defined as the presence of obstruction in the coronary arteries demonstrated by cardiac catheterization. Patients were considered menopausal when their last period had occurred 12 months or longer before the procedure.5 None of the patients included in this study were on hormone therapy. Socio-demographic variables were: age; self-declared skin color; level of education; and household income.

We analysed the following variables, which are considered cardiovascular risk factors according to the I Brazilian Guideline for the Prevention of Cardiovascular Diseases in Climacteric Women:3 SAH, dyslipidemia, and DM (based on previous medical diagnosis); and blood pressure (BP), physical activity; smoking; alcoholism; weight, height; body mass index (BMI), and waist circumference (WC) (data from the Protocol-Chart).

For biochemical exams, we adopted the following reference values, considered within normality for the lipid profile: total cholesterol below 200 mg/dl; high-density lipoprotein (HDL-c) above 50 mg/dl; low-density lipoprotein (LDL-c) below 130 mg/dl; triglycerides below 150 mg/dl; and fasting blood sugar levels below 100 mg/dl.6

On the same day catheterization was performed, we measured the patients' BP, took anthropometric measurements, and collected blood at a 12-hour fasting period, all at the same time, in this sequence, between 7 a.m. and 9 a.m.

Processing of blood samples for serum extraction was performed with samples kept at room temperature for 20 minutes (between 18 and 24º C, mean of 22º C) and later centrifuged for 10 minutes at 3000 rpm. All exams were analysed at the laboratory at HUUFMA.

Statistical analysis

Categorical variables were described through frequencies and percentages, and numeric ones through mean ± standard deviation or median (Quartile.3 - Quartile.1), depending on normality. The Shapiro-Wilk test was chosen to verify the normality of quantitative data. To compare categorical data, we used Fisher's Exact test, and for continuous data, we used Student's t-test or the Mann-Whitney for unpaired samples, depending on normality.

Statistical significance was set at p < 0.05, and statistical analyses were performed with the software Data Analysis and Statistical Software (STATA®) version 12.0.

The present study represents a substudy of a more comprehensive research called "Endothelial Dysfunction and Cardiovascular Risk Assessment in Climacteric Women", which has the approval of the Research Ethics Committee from [xxx omitted by revisers], under protocol number 182/11, in accordance with Resolution 196/96 and its complementary from The National Health Council of Brazil (CNS/MS).

 Results

We evaluated 31 climacteric women divided into 2 groups: Group I - with CAD (n = 13), and Group II - without CAD (n = 18). Mean age was 57.92 ± 5.17 and 51.72 ± 4.63, respectively, varying between 44 and 63 years of age, with statistical significance (p = 0.001). Socio-demographic data in the general group showed a higher frequency of brown women (70.97%); with > 8 years of education (51.61%); with a household income ≤ two monthly minimum wages (58.06%) (Table 1).

Sociodemographic characteristics of climacteric women with or without CAD - HUUFMA, São Luís, Brazil, 2013
Sociodemographic characteristics General CAD P-value
Present Absent
Age (Mean ± Standard deviation) 54.32 ± 5.7 57.92 ± 5.17 51.72±4.63 0.001*
Level of education (%)
≤ 8 years 15 48.39 6 46.15 9 50.00 0.833†
> 8 years 16 51.61 7 53.85 9 50.00
Self-declared skin color (%)
White 6 19.35 3 23.08 3 16.67 0.443‡
Black 3 9.68 0 - 3 16.66
Brown 22 70.97 10 76.92 12 66.67
Household income (%)
≤ 2 Monthly minimum wage 18 58.06 10 76.92 8 44.44 0.074‡
> 2 Monthly minimum wage 13 41.94 3 23.08 10 55.56

Student's t test;

Chi-square test;

Fisher's exact test; CAD: coronary artery disease; HUUFMA: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão.

Regarding the presence of cardiovascular risk factors with a medical diagnosis established before data collection for the study, results showed, in Group I, a higher prevalence of SAH (69.23%), followed by DM (23.08%), and high cholesterol (15.38%). We observed elevated percentages of women who claimed they did not consume alcohol or smoke in both groups. We also saw that 69.23% of women with CAD and 61.11% of women without CAD did not practice daily physical activities (Table 2).

Climacteric women with and without CAD regarding cardiovascular risk factors - HUUFMA. São Luís, Brazil, 2013
Variables General CAD P-value
Present Absent
n % n % n %
SAH
Absent 10 32.26 4 30.77 6 33.33 0.880*
Present 21 67.74 9 69.23 12 66.67
Diabetes Mellitus
Absent 27 87.10 10 76.92 17 94.44 0.151*
Present 4 12.90 3 23.08 1 5.56
High Cholesterol
Absent 22 70.97 11 84.63 11 61.11 0.155*
Present 9 29.03 2 15.38 7 38.89
Alcoholism
Absent 27 87.10 12 92.31 15 83.33 0.621*
Present 4 12.90 1 7.69 3 16.67
Current smoking
Absent 30 96.77 12 92.31 18 100 0.232*
Present 1 3.23 1 7.69 0 0
Physical activity
Absent 20 64.52 9 69.23 11 61.11 0.641*
Present 11 35.48 4 30.77 7 38.89
Menopause
Absent 8 25.81 2 15.38 6 33.33 0.260*
Present 23 74.19 11 84.62 12 66.67
BMI (Mean ± Standard Deviation) 27.57 ± 4.55 28.04 ± 4.31 27.24 ± 4.81 0.636†
WC (Median; Q3 - Q1) 88 (101 - 86) 88 (101 - 88) 88 (92 - 85) 0.348‡
SBP (Median; Q3 - Q1) 135 (170 - 120) 135 (180 - 125) 135 (160 - 120) 0.400‡
DBP (Mean ± Standard Deviation) 84.74 ± 11.27 84.23 ± 11.87 85.11 ± 11.15 0.834†

Fisher's exact test;

Student's t test;

Mann-Whitney; CAD: coronary artery disease; HUUFMA: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão; SAH: systemic arterial hypertension; BMI: body mass index; WC: waist circumference; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure.

Regarding the climacteric period in women with and without CAD, menopause was present among both groups, with 84.62% and 66.67%, respectively (Table 2).

Patients with CAD presented higher BMI and WC in comparison to those without CAD; in general, the women presented alterations of these measurements, with means of 27.57% ± 4.55 kg/m2 and 91.00 ± 10.28 cm, respectively. Systolic blood pressure (SBP) was altered in both groups (Table 2).

With regards to values of lab variables, among women with and without CAD, the means of fasting blood sugar levels, total cholesterol and triglycerides were higher in Group I. However, HDL-c and LDL-c results were similar in both groups, with HDL-c below normality (Table 3).

Climacteric women with and without CAD regarding laboratory variables - HUUFMA. São Luís, Brazil, 2013
Variables General CAD P-value
Present Absent
Mean ± SD / Median (Q3-Q1) Mean ± SD / Median (Q3-Q1) Mean ± SD / Median (Q3-Q1)
Fasting Blood Sugar 97 (120 - 90) 102 (155 - 95) 94 (103 - 89) 0.057*
Total Cholesterol 205.45 ± 43.56 205.38 ± 46.57 200.33 ± 42.50 0.756†
Triglycerides 133 (182 - 75) 149 (189 - 119) 116 (150 - 68) 0.466*
HDL-c 48.54 ± 11.77 48.07 ± 9.84 48.88 ± 13.27 0.853†
LDL-c 126.16 ± 3.34 127.30 ± 44.87 125.33 ± 32.21 0.887†

Mann-Whitney;

Student's t test. All values expressed in mg /dl; CAD: coronary artery disease; HUUFMA: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão; HDL-c: high-density lipoprotein; LDL-c: low-density lipoprotein.

 Discussion

In the present study, the golden standard was the identification of climacteric women diagnosed with CAD during the data collection period of the study, after cardiac catheterization.

In addition to menopause, other cardiovascular risk factors were present among women with and without CAD, the most prevalent of which were sedentary life-styles and SAH. Studies that included women suggest an association between endothelial dysfunction and several cardiovascular risk factors.7-9

The prevalence of SAH progressively increases with age, and this process occurs in women, especially at the beginning of the post-menopausal stage.3

A sedentary life-style, reported by the patients themselves, was quite evident among the women of both groups. Studies suggest that regular daily physical activity has a positive effect on the endothelium and can attenuate vasodilatation, thus preserving nitric oxide (NO) bioavailability, which results in a healthier natural aging process for women. 10-12 Physical exercise can also attenuate the appearance of comorbidities such as diabetes and hypertension. 13,14 Diabetic women are 3 to 7 times more likely to develop CAD than those without diabetes. 3

These factors increase oxidative stress, compromising endothelial cells - this initial compromise is only functional, caused by the local inflammatory process. As time goes by, structural alterations take place in the vessels, and those lesions will facilitate thromboembolic phenomena, clinically presented as myocardial infarction, stroke, and other ischemic events.15

Regarding the climacteric period, most women who participated in this study were already post-menopausal (Groups I and II), and had been for over five years (late menopause), which suggests that among these women, the menopausal state may indicate an independent cardiovascular risk. During the climacteric period, women go through a gradual transition process of physiological changes, probably due to a decrease in estrogen, which leads to more long-lasting changes in the post-menopausal period. 16 This hormonal change seems to present a direct effect on vasculature, considering estrogens protect the endothelium against atheromatous plaque.17

We found that, in women with CAD, alterations in the levels of fasting blood sugar, total cholesterol, triglycerides, and HDL-c were more evident; however, mean levels of LDL-c remained within normality. Menopause by itself seems to cause an increase in total cholesterol, LDL-c and triglyceride levels, which also happens throughout the aging process, especially in women. 18 These factors also highlight the importance of LDL-c as a cardiovascular risk factor.19

Studies consider that total cholesterol and LDL-c continue to increase in women until the age of 70.20 Gonadal failure in the post-menopausal climacteric may be related to the elevation of total cholesterol and LDL-c levels, due to a decrease in the hepatic activity of 7-α-hydroxylase, with a reduction of biliary acid synthesis and, therefore, a decrease in cholesterol excretion.21

Galvão et al.22 found an association between triglycerides and endothelial dysfunction, suggesting that triglycerides play an important role in endothelial dysfunction: they found that elevated levels of triglycerides cause an increase in lipolysis with a consequent increase of inflammatory markers, such as ultra-sensitive C-reactive protein (us-CRP) and interleukin 6, which leads to endothelial dysfunction.23

It is interesting to highlight that HDL-c levels, in general, were altered among climacteric women, with values below 50 mg/dl. Such results corroborate other studies that also found reduced values of HDL-c in women in the same age group as those in our study.24,25 Studies suggest that the protective effect of HDL-c may be decreasing in women in menopausal transition. Thus, it is possible that increased levels of HDL-c have a cardioprotective effect, while increased levels of LDL-c are associated to cardiovascular diseases (CVD). 26

In general, the women presented a slightly altered SBP. This finding is acceptable for the stage in which those patients are, considering an increased BP in climacteric women may be related to weight gain and/or hormonal alterations, especially after menopausal transtions.27 It is noteworthy that BP measurements were taken on the day of cardiac catheterization, which may also have contributed to this finding, considering their emotional state at that time.

Post-menopausal women, in addition to a weight gaining tendency, are also susceptible to lipid metabolism alterations, which may be related to the reduction of estrogen and consequent elevation of total cholesterol, lipoprotein, and triglyceride levels, which results in a lipid profile that is highly favorable to atherogenesis, especially when associated to DM and hypertension.28

In both groups of climacteric women, alterations were found in the WC and BMI. Both measurements represent the distribution of body fat deposition, especially abdominal fat. The increase of fat among women is expected, and it is more present in post-menopausal individuals.29 That increases the risk for cardiovascular events, especially in women with central obesity. Metabolic effects on menopausal women can also contribute to the development of atherosclerosis favored by endothelial dysfunction.30

This accumulation of fat, also known as central, visceral, or android obesity, has been recognized as a cardiovascular risk factor and it is more important than total body fat - that may be justified by the higher production of cytokines by visceral fat, when compared to its production by peripheral fat.31

Suwaid et al.32 have demonstrated that obesity may be independently associated to endothelial dysfunction in patients with normal coronary angiography or in those with mild CAD.

The limitations of our study include the identification of several women already medically diagnosed with CAD and on statins before the beginning of data collection for this study. We propose further studies in this area, especially multicenter studies with larger samples.

 Conclusion

We have concluded that, in addition to menopause itself, SAH and a sedentary life-style were the most prevalent cardiovascular risk factors among women with CAD.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Jorgileia Braga de Melo, from Universidade Federal do Maranhão.

Ethics approval and consent to participate

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão under the protocol number 005900/2011-00. All the procedures in this study were in accordance with the 1975 Helsinki Declaration, updated in 2013. Informed consent was obtained from all participants included in the study.

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Faludi A Bertolami MC Aldrighi JM Tratamento das dislipidemias em mulheres após a menopausa São Paulo Moreira Jr. 2000 79 81 22 Galvão R, Plavnik FL, Ribeiro FF, Ajzen SA, Christofalo DM, Kohlmann O Jr. Effects of different degrees of insulin sensitivity on endothelial function in obese patients. Arq Bras Cardiol. 2012;98(1):45-51. Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2012;98(1):1. Galvão R Plavnik FL Ribeiro FF Ajzen SA Christofalo DM Kohlmann O Jr Effects of different degrees of insulin sensitivity on endothelial function in obese patients Arq Bras Cardiol 2012 98 1 45 51 Erratum in: Arq Bras Cardiol. 2012;98(1):1 23 Lurdman P, Eriksson MJ, Silveira A, Hannsson LA, Pernow J, Ericsson CG, et al. Relation of hypertriglyceridemia to plasma concentrations of biochemical markers of inflammation and endothelial activations (C-reative protein, interleukin 6, soluble adhesion moleculares, von Willebrand factor, and endothelin-1). Am J Cardiol. 2003;91(9):1128-31. Lurdman P Eriksson MJ Silveira A Hannsson LA Pernow J Ericsson CG Relation of hypertriglyceridemia to plasma concentrations of biochemical markers of inflammation and endothelial activations (C-reative protein, interleukin 6, soluble adhesion moleculares, von Willebrand factor, and endothelin-1) Am J Cardiol 2003 91 9 1128 1131 24 Figueiredo Neto JA, Figuerêdo ED, Barbosa JB, Barbosa Fde F, Costa GR, Nina VJ, et al. Metabolic syndrome and menopause: cross-sectional study in gynecology clinic. Arq Bras Cardiol. 2010;95(3):339-45. Figueiredo JA Neto Figuerêdo ED Barbosa JB Barbosa Fde F Costa GR Nina VJ Metabolic syndrome and menopause: cross-sectional study in gynecology clinic Arq Bras Cardiol 2010 95 3 339 345 25 Woodard GA, Brooks MM, Barinas-Mitchell E, Mackey RH, Matthews KA, Sutton-Tyrrel K. Lipids, menopause and early atherosclerosis is SWAN Heart Women: menopausal transition and lipids. Menopause. 2011;18(4):376-84. Woodard GA Brooks MM Barinas-Mitchell E Mackey RH Matthews KA Sutton-Tyrrel K Lipids, menopause and early atherosclerosis is SWAN Heart Women: menopausal transition and lipids Menopause 2011 18 4 376 384 26 Derby CA, Crawford SL, Pasternak RC, Sowers M, Sternfeld B, Matthews KA. Lipid changes during the menopause transition in relation to age and weight: the study of Women's Health Across the Nation. Am J Epidemiol. 2009;169(11):1352-61. Derby CA Crawford SL Pasternak RC Sowers M Sternfeld B Matthews KA Lipid changes during the menopause transition in relation to age and weight: the study of Women's Health Across the Nation Am J Epidemiol 2009 169 11 1352 1361 27 Porto CC. Hipertensão arterial sistêmica-hábitos de vida e fatores correlatos. JBM. 1999;76:35-45. Porto CC Hipertensão arterial sistêmica-hábitos de vida e fatores correlatos JBM 1999 76 35 45 28 O'Brien T, Nguyen TT. Lipids and lipoproteins in women. Mayo Clin Proc. 1997;72(3):235-44. O'Brien T Nguyen TT Lipids and lipoproteins in women Mayo Clin Proc 1997 72 3 235 244 29 Douchi T, Yonehara Y, Kawamura Y, Kuwahata A, Kuwahata T, Iwamoto I. Difference in segmental lean and fat mass components between pre- and postmenopausal women. Menopause. 2007;14(5):875-8. Douchi T Yonehara Y Kawamura Y Kuwahata A Kuwahata T Iwamoto I Difference in segmental lean and fat mass components between pre- and postmenopausal women Menopause 2007 14 5 875 878 30 Nabel EG, Selker HP, Califf RM, Canto JG, Cao JJ, Desvigne-Nikkens P, et al; National Heart, Lung and Blood Institute; American College of Cardiology Foundation. AHA/NHLBI Conference Proceedings. Women's Ischemic Syndrome Evaluation - Current status and future research directions: report of the National Heart, Lung and Blood Institute Workshop: October 2-4, 2002: section 3: diagnosis and treatment of acute cardiac ischemia: gender issues. Circulation. 2004;109(6):e50-2. Nabel EG Selker HP Califf RM Canto JG Cao JJ Desvigne-Nikkens P National Heart, Lung and Blood Institute American College of Cardiology Foundation AHA/NHLBI Conference Proceedings. Women's Ischemic Syndrome Evaluation - Current status and future research directions: report of the National Heart, Lung and Blood Institute Workshop: October 2-4, 2002: section 3: diagnosis and treatment of acute cardiac ischemia: gender issues Circulation 2004 109 6 e50 e52 31 Klein S, Burke LE, Bray GA, Blair S, Allison DB, Pi-Sunyer X, et al. Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease. A statement for professionals from the American Heart Association council on nutrition, physical activity, and metabolism. Circulation. 2004;110:2952-67. Klein S Burke LE Bray GA Blair S Allison DB Pi-Sunyer X Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease. A statement for professionals from the American Heart Association council on nutrition, physical activity, and metabolism Circulation 2004 110 2952 2967 32 Al Suwaidi J, Higano ST, Holmes DR Jr, Lennon R, Lerman A. Obesity is independently associated with coronary endothelial dysfunction in patients with normal or mildly disease coronary arteries. J Am Coll Cardiol. 2001;37(6):1523-8. Al Suwaidi J Higano ST Holmes DR Jr Lennon R Lerman A Obesity is independently associated with coronary endothelial dysfunction in patients with normal or mildly disease coronary arteries J Am Coll Cardiol 2001 37 6 1523 1528 Artigos Fatores de Risco Cardiovasculares em Mulheres Climatéricas com Doença Arterial Coronariana Melo Jorgileia Braga de Campos Roberta Cristina Almeida Carvalho Philippe Costa Meireles Mariana Ferreira Andrade Maria Valneide Gomes Rocha Tânia Pavão Oliveira Farias Wilma Karlla dos Santos Moraes Maria Jozelia Diniz Santos Josete Costa dos Figueiredo José Albuquerque de Neto Universidade Federal do Maranhão, MA - Brasil Correspondência: Jorgileia Braga de Melo, Rua Miragem do Sol, Ed. Dom Carlos, apto 102. CEP: 65075-760, Renascença II, São Luís, MA - Brasil. E-mail: jleiamelo@gmail.com; tpavaorocha@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Melo JB, Figueiredo Neto JA. Obtenção de dados: Melo JB, Campos RCA, Carvalho PC, Andrade MVG, Rocha TPO, Farias WKS, Moraes MJD, Santos JC, Meireles MF. Análise e interpretação dos dados: Melo JB, Figueiredo Neto JA. Análise estatística: Melo JB. Obtenção de financiamento: Campos RCA. Redação do manuscrito: Melo JB, Carvalho PC, Meireles MF. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Melo JB, Campos RCA, Carvalho PC, Figueiredo Neto JA.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

O aumento da incidência de doenças cardiovasculares em mulheres ocorre durante o período do climatério, especialmente após a menopausa.

 Objetivo:

O objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco cardiovasculares entre as mulheres climatéricas com e sem doença arterial coronariana (DAC).

 Métodos:

Trata-se de estudo transversal realizado no Serviço de Hemodinâmica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão, no período de março de 2012 a julho de 2013. Foram incluídas 31 mulheres climatéricas que compareceram ao setor para realização do cateterismo cardíaco, separadas em grupos após resultados do cateterismo, Grupo I (com DAC) e Grupo II (sem DAC). Análise estatística: as variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências e porcentagem, as numéricas por meio de média ± desvio padrão ou mediana (Quartil.3 - Quartil.1); o teste Shapiro-Wilk para verificar a normalidade dos dados quantitativos, o teste Exato de Fisher para comparações de dados categóricos; para dados contínuos o Test-T para amostras não pareadas ou o Mann-Whitney; foi considerado estatisticamente significativo o valor de p < 0,05.

 Resultados:

Avaliaram-se grupos com DAC (n = 13) e sem DAC (n = 18), os resultados apontaram média de idade entre os grupos de 57,92 ± 5,15 e 51,72 ± 4,63 anos, respectivamente; dentre os fatores de risco cardiovasculares, os mais prevalentes entre as mulheres com DAC foram: a menopausa (84,62%), a hipertensão arterial sistêmica (HAS) (69,23%) e o sedentarismo (69,23).

 Conclusão:

Concluiu-se que, além da menopausa propriamente dita, a HAS e o sedentarismo foram os fatores de risco cardiovasculares mais prevalentes entre as mulheres com DAC. (Int J Cardiovasc Sci. 2017; [online].ahead print, PP.0-0)

 Palavras-chave: Doenças Cardiovasculares Doença da Artéria Coronariana Fatores de Risco Mulheres Climatério Hipertensão Estilo de Vida Sedentário. Introdução

O aumento na incidência de Doença Arterial Coronariana (DAC) na população do sexo feminino, principalmente no período do climatério, está relacionado às modificações hormonais, circulatórias e sanguíneas que ocorrem na mulher. Essas modificações estão reconhecidamente implicadas na gênese e progressão da doença cardiovascular que, por sua vez, constitui a principal causa de mortalidade entre a população de meia-idade.1

No processo de envelhecimento das mulheres, ocorrem alterações no perfil metabólico que resultam em modificações na composição e distribuição do tecido adiposo, favorecendo tanto o aumento ponderal, como também a progressão de eventuais processos ateroscleróticos.2

Dentre os principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares estão: idade, obesidade, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemias, diabetes mellitus (DM), histórico familiar, estresse e sedentarismo.3 A exposição do organismo à presença desses fatores de risco cardiovasculares favorece o desenvolvimento do processo de disfunção endotelial.4

A identificação precoce dos fatores de risco cardiovasculares em mulheres climatéricas contribui para reduzir a morbidade e a mortalidade neste grupo. Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo identificar fatores de risco cardiovasculares entre as mulheres climatéricas com e sem DAC.

 Métodos

Estudo transversal e analítico realizado no Serviço de Hemodinâmica do Hospital Universitário Presidente Dutra (HUPD), da Universidade Federal do Maranhão-Brasil. É uma unidade de intervenção e diagnóstico por imagem vinculada ao Serviço de Cirurgia Cardiovascular do HUPD. Os dados foram coletados no período de março de 2012 a julho de 2013, a partir do momento em que as pacientes compareciam para a realização do cateterismo cardíaco. Esses exames foram agendados previamente pelas próprias pacientes, que já possuíam solicitação médica, conforme demanda do Serviço de Hemodinâmica.

A seleção se deu, consecutivamente, a partir do momento em que a paciente dava entrada no setor para a realização de cateterismo cardíaco eletivo.

Foram incluídas todas as pacientes climatéricas, com idade entre 40 e 65 anos, período considerado de manifestação do climatério,3 atendidas no serviço de hemodinâmica para realização do cateterismo cardíaco, após informações e esclarecimentos acerca da pesquisa e antes de assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão-Brasil (HUUFMA). Consideraram-se os seguintes critérios de não inclusão: pacientes que estivessem em uso de estatinas; aquelas submetidas a angioplastia coronariana ou revascularização do miocárdio, ou com história de infarto agudo do miocárdio prévio. Foram excluídas, também, as pacientes que não autorizaram sua participação na pesquisa e aquelas que, por motivos diversos, abandonaram o protocolo da pesquisa.

Definida a amostra, as pacientes foram divididas em grupos de acordo com o resultado do cateterismo cardíaco: Grupo I - com DAC e Grupo II - sem DAC. Foi considerada como DAC a presença de obstrução em artérias coronárias demonstrada pelo cateterismo cardíaco. As pacientes foram caracterizadas na menopausa, quando a última menstruação havia ocorrido há 12 ou mais meses.5 Nenhuma das pacientes incluídas neste estudo estava em uso de terapia hormonal.

As variáveis sociodemográficas abordadas foram: idade; cor da pele autodeclarada; escolaridade e renda familiar.

Foram analisadas as seguintes variáveis consideradas como fatores de risco cardiovasculares segundo a I Diretriz Brasileira sobre Prevenção de Doenças Cardiovasculares em Mulheres Climatéricas:3 HAS, dislipidemia e DM, estes já com diagnóstico médico prévio; pressão arterial (PA); atividade física; tabagismo; etilismo; peso; estatura; índice de massa corporal (IMC) e circunferência abdominal (CA), dados contidos na Ficha-Protocolo.

Para os exames bioquímicos, adotaram-se os seguintes valores de referência considerados dentro da normalidade para o perfil lipídico: colesterol total abaixo de 200 mg/dl; lipoproteína de alta densidade (HDL-c) acima de 50 mg/dl; lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) abaixo de 130 mg/dl; triglicerídeos abaixo de 150 mg/dl e glicemia em jejum abaixo de 100 mg/dl.6

As pacientes foram submetidas, também no mesmo dia do cateterismo cardíaco, à medida de PA, à obtenção de medidas antropométricas e à coleta de sangue em jejum de 12 horas, tudo em um mesmo momento e nesta mesma sequência, sempre das 7h às 9h.

O processamento das amostras sanguíneas para extração do soro foi realizado com a manutenção das amostras por 20 minutos em temperatura ambiente (18 a 24º C, média de 22º C) e posterior centrifugação por 10 minutos a 3000 rpm. Todos os exames foram analisados no laboratório do HUUFMA.

Análise estatística

As variáveis categóricas foram descritas por meio de frequências e porcentagem, e as numéricas por meio de média ± desvio padrão ou mediana (Quartil.3 - Quartil.1), conforme a normalidade.

O teste utilizado para verificar a normalidade dos dados quantitativos foi o teste Shapiro-Wilk. Para comparações de dados categóricos foram utilizados o teste Exato de Fisher, e para dados contínuos foram utilizados o Test-T para amostras não pareadas ou o Mann-Whitney, conforme a normalidade.

Foi considerado estatisticamente significativo o valor de p < 0,05, e as análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o programa Data Analysis and Statistical Software (STATA®) versão 12.0.

O presente estudo representa um subestudo de uma pesquisa mais ampla intitulada "Disfunção Endotelial e Avaliação do Risco cardiovascular em Mulheres Climatéricas", a qual possui aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do [xxx omitido pela revisão], sob parecer nº 182/11, obedecendo à Resolução196/96 e suas complementares do Conselho Nacional de Saúde (CNS/MS).

 Resultados

Foram avaliadas 31 mulheres climatéricas divididas em 2 grupos: DAC presente (n = 13) representando o grupo I e DAC ausente (n = 18) o grupo II; com média de idade de 57,92 ± 5,17 e 51,72 ± 4,63 anos, respectivamente, variando entre 44 e 63 anos; com significância estatística (p = 0,001). Os dados sociodemográficos no grupo geral demonstraram maior frequência de mulheres pardas (70,97%); com mais de 8 anos de escolaridade (51,61%); e com renda familiar menor ou igual a dois salários mínimos (58,06%) (Tabela 1).

Características sociodemográficas das mulheres climatéricas com e sem DAC - HUUFMA. São Luís, 2013
Características sociodemográficas Geral DAC P-valor
Presente Ausente
Idade (Média ± Desvio Padrão) 54,32 ± 5,7 57,92 ± 5,17 51,72±4,63 0,001*
Escolaridade (%)
≤ 8 anos 15 48,39 6 46,15 9 50,00 0,833†
> 8 anos 16 51,61 7 53,85 9 50,00
Cor autodeclarada (%)
Branca 6 19,35 3 23,08 3 16,67 0,443‡
Preta 3 9,68 0 - 3 16,66
Parda 22 70,97 10 76,92 12 66,67
Renda Familiar (%)
≤ 2 Salário Mínimo 18 58,06 10 76,92 8 44,44 0,074‡
> 2 Salário Mínimo 13 41,94 3 23,08 10 55,56

Teste t de Student;

Qui-quadrado;

Exato de Fisher; DAC: doença arterial coronariana; HUUFMA: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão.

Em relação à presença de fatores de risco cardiovasculares já com diagnóstico médico estabelecido antes da coleta de dados do estudo, os resultados apontaram, no grupo de mulheres com DAC, maior prevalência de HAS, com 69,23%, seguida de DM com 23,08% e de colesterol alto com 15,38%. Observou-se percentuais elevados, em ambos os grupos, de mulheres climatéricas que declararam não consumir bebida alcoólica e tabaco. Observou-se também que 69,23% das mulheres com DAC e 61,11% daquelas sem DAC não praticavam atividade física diária (Tabela 2).

Mulheres climatéricas com e sem DAC quanto aos fatores de risco cardiovasculares - HUUFMA. São Luís, 2013
Variáveis Geral DAC P-valor
Presente Ausente
n % n % n %
HAS
Ausente 10 32,26 4 30,77 6 33,33 0,880*
Presente 21 67,74 9 69,23 12 66,67
Diabetes Mellitus
Ausente 27 87,10 10 76,92 17 94,44 0,151*
Presente 4 12,90 3 23,08 1 5,56
Colesterol Alto
Ausente 22 70,97 11 84,63 11 61,11 0,155*
Presente 9 29,03 2 15,38 7 38,89
Etilismo
Ausente 27 87,10 12 92,31 15 83,33 0,621*
Presente 4 12,90 1 7,69 3 16,67
Tabagismo atual
Ausente 30 96,77 12 92,31 18 100 0,232*
Presente 1 3,23 1 7,69 0 0
Atividade Física
Ausente 20 64,52 9 69,23 11 61,11 0,641*
Presente 11 35,48 4 30,77 7 38,89
Menopausa
Ausente 8 25,81 2 15,38 6 33,33 0,260*
Presente 23 74,19 11 84,62 12 66,67
IMC (Média ± Desvio Padrão) 27,57 ± 4,55 28,04 ± 4,31 27,24 ± 4,81 0,636†
CA (Mediana; Q3 - Q1) 88 (101 - 86) 88 (101 - 88) 88 (92 - 85) 0,348‡
PAS (Mediana; Q3 - Q1) 135 (170 - 120) 135 (180 - 125) 135 (160 - 120) 0,400‡
PAD (Média ± Desvio Padrão) 84,74 ± 11,27 84,23 ± 11,87 85,11 ± 11,15 0,834†

Exato de Fisher;

Teste t de Student;

Mann-Whitney; DAC: doença arterial coronariana; HUUFMA: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica.

Quanto ao período do climatério nas mulheres com e sem DAC, a menopausa esteve presente entre os dois grupos, com 84,62% e 66,67%, respectivamente (Tabela 2).

As pacientes com DAC apresentaram IMC e CA superiores quando comparadas àquelas sem DAC; no geral, as mulheres apresentaram alterações dessas medidas, com médias de 27,57 ± 4,55 kg/m2 e 91,00 ± 10,28 cm, respectivamente. A pressão arterial sistólica (PAS) esteve alterada tanto no grupo I quanto no II (Tabela 2).

No que se refere aos valores das variáveis laboratoriais, entre as mulheres com e sem DAC, as médias dos níveis de glicemia em jejum, do colesterol total e triglicerídeos apresentaram-se maiores no Grupo com DAC. Já as médias dos resultados do HDL-c e LDL-c estiveram aproximadas nos dois grupos; com o HDL-c abaixo da normalidade (Tabela 3).

Mulheres climatéricas com e sem DAC quanto às variáveis laboratoriais - HUUFMA. São Luís, 2013
Variáveis Geral DAC P-valor
Presente Ausente
Média ± DP / Mediana (Q3-Q1) Média ± DP / Mediana (Q3-Q1) Média ± DP / Mediana (Q3-Q1)
Glicemia em Jejum 97 (120 - 90) 102 (155 - 95) 94 (103 - 89) 0,057*
Colesterol Total 205,45 ± 43,56 205,38 ± 46,57 200,33 ± 42,50 0,756†
Triglicerídeos 133 (182 - 75) 149 (189 - 119) 116 (150 - 68) 0,466*
HDL-c 48,54 ± 11,77 48,07 ± 9,84 48,88 ± 13,27 0,853†
LDL-c 126,16 ± 3,34 127,30 ± 44,87 125,33 ± 32,21 0,887†

Mann-Whitney;

Teste t de Student. Todos os valores dados em mg /dl; DAC: doença arterial coronariana; HUUFMA: Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão; HDL-c: lipoproteína de alta densidade; LDL-c: lipoproteína de baixa densidade.

 Discussão

No presente estudo, teve-se como padrão ouro a identificação das mulheres climatéricas diagnosticadas com DAC no período de coleta de dados do estudo feita após o cateterismo cardíaco.

Além da menopausa, estiveram presentes outros fatores de risco cardiovasculares entre as mulheres com e sem DAC; sendo os mais prevalentes o sedentarismo e a HAS. Estudos envolvendo mulheres sugerem associação da disfunção endotelial com diversos fatores de risco cardiovasculares.7-9

A prevalência de HAS aumenta progressivamente com a idade, este processo acontece nas mulheres principalmente no início da fase pós-menopausa.3

O sedentarismo, relatado pelas próprias pacientes, foi bastante evidente entre as mulheres de ambos os grupos. Estudos sugerem que a atividade física diária e regular possui efeito positivo sobre o endotélio, podendo atenuar a vasodilatação, preservando a biodisponibilidade do óxido nítrico (NO) e resultando no envelhecimento natural mais saudável para as mulheres.10-12 O exercício físico também pode atenuar o aparecimento de comorbidades como DM e hipertensão. 13,14

O DM confere um risco 3 a 7 vezes maior de DAC para as mulheres diabéticas, quando comparadas às não-diabéticas.3

Esses fatores aumentam o estresse oxidativo comprometendo as células endoteliais, este comprometimento inicial é apenas funcional, decorrente do processo inflamatório local; com o passar do tempo, vão acontecendo alterações estruturais nos vasos, e essas lesões facilitarão os fenômenos tromboembólicos apresentados clinicamente como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e outros eventos isquêmicos.15

No que tange ao período do climatério, a maioria das mulheres deste estudo já estava na pós-menopausa, tanto as do grupo I quanto as do grupo II, e por um período de mais de cinco anos (menopausa tardia), sugerindo que entre essas mulheres, o estado menopausal pode indicar risco cardiovascular independente. No climatério, observa-se que as mulheres passam por um processo de transição gradual de mudanças fisiológicas, provavelmente devido à diminuição do estrogênio, o que resulta em mudanças mais duradouras no período pós-menopausa.16 Essa mudança hormonal parece apresentar um efeito direto sobre a vasculatura, considerando-se que os estrogênios conferem proteção ao endotélio contra a placa ateromatosa.17

Observou-se que nas mulheres com DAC foram mais evidentes as alterações nos níveis de glicemia em jejum, colesterol total, triglicerídeos e HDL-c, no entanto, a média dos níveis de LDL-c permaneceram dentro da normalidade. A menopausa, por si só, parece resultar no aumento do colesterol total, níveis de LDL-c e triglicerídeos, também observados no decorrer da idade do indivíduo, especialmente das mulheres,18 ressaltando-se a importância do LDL-c como fator de risco cardiovascular.19

Estudos consideram que o colesterol total e LDL-c continuam a aumentar nas mulheres até os 70 anos de idade.20 A falência gonadal no climatério pós-menopausal pode estar relacionada à elevação dos níveis de colesterol total e LDL-c, devido à diminuição da atividade hepática da 7-α-hidroxilase, com redução da síntese de ácidos biliares e, consequentemente, diminuição da excreção de colesterol.21

Galvão et al.22 encontraram associação entre triglicerídeos e disfunção endotelial, sugerindo que os triglicerídeos têm um papel importante na disfunção endotelial; é visto que níveis aumentados de triglicerídeos provocam o aumento da lipólise com consequente aumento de marcadores inflamatórios, como a proteína C-reativa ultrassensível (PCR-US) e Interleucina 6, levando à disfunção endotelial.23

Interessante enfatizar que os níveis de HDL-c, de modo geral, estiveram alterados, entre as mulheres climatéricas, com valores abaixo de 50 mg/dl. Tais resultados corroboram outros estudos que também encontraram valores reduzidos de HDL-c em mulheres na faixa etária semelhante à do nosso estudo.24,25 Estudos sugerem que o efeito protetor de HDL-c pode estar diminuído em mulheres em transição da menopausa, sendo aceitável que níveis aumentados de HDL-c possuem efeito cardioprotetor, enquanto níveis mais aumentados de LDL-c estão associados a doenças cardiovasculares (DCV).26

No geral, as mulheres estavam com a PAS levemente alterada. Esse achado é aceitável para a fase na qual elas se encontram, uma vez que o aumento da PA nas mulheres climatéricas pode, possivelmente, relacionar-se ao ganho de peso e/ou a alterações hormonais, principalmente após a transição da menopausa.27 Vale lembrar que as medidas da PA foram aferidas no dia do cateterismo cardíaco, o que pode também ter contribuído para esse achado devido à condição emocional em que elas se encontravam.

As mulheres na pós-menopausa, além da tendência ao ganho de peso, também estão susceptíveis a apresentar alterações no metabolismo lipídico, que podem estar relacionadas à redução de estrogênio com consequente elevação dos níveis de colesterol total, lipoproteínas e triglicerídeos acarretando, a essa população, um perfil lipídico altamente favorável à aterogênese, principalmente quando associada à DM e hipertensão.28

Nos dois grupos de mulheres climatéricas, constataram-se alterações na CA e no IMC. As duas medidas representam a distribuição da deposição de gordura corporal, especialmente a abdominal. O aumento da gordura entre as mulheres já é esperado, sendo este mais presente nas pós-menopausadas.29 Relata-se que o risco de eventos cardiovasculares aumenta, principalmente, em mulheres com obesidade central; destacando que os efeitos metabólicos na mulher na menopausa podem contribuir, também, para o desenvolvimento da aterosclerose favorecida pela disfunção endotelial.30

Esse acúmulo de gordura abdominal é também conhecido como obesidade central, visceral ou andróide e tem sido reconhecido como fator de risco cardiovascular, sendo mais importante do que a gordura corporal total; pode ser justificada pela maior produção de citocinas pela gordura visceral, quando comparada à produção pela gordura periférica.31

Al Suwaidi et al.32 demonstraram que a obesidade pode estar independentemente associada à disfunção endotelial em pacientes com angiografia de coronárias normais ou naqueles com DAC leve.

Nosso estudo teve como limitação a identificação de muitas mulheres já com diagnóstico médico de DAC e em uso de estatinas antes do início da coleta de dados desta pesquisa. Propõe-se mais estudos nessa área, principalmente em multicêntricos, com grupos maiores.

 Conclusão

Conclui-se que, além da menopausa propriamente dita, a HAS e o sedentarismo foram os fatores de risco cardiovasculares mais prevalentes entre as mulheres com DAC.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Jorgileia Braga de Melo pela Universidade Federal do Maranhão.

Aprovação Ética e consentimento informado

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão sob o número de protocolo 005900/2011-00. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.