ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de Cardiologiag37FGrYhmnCDm6kfctpLkppS2359-5647201800010000110.5935/2359-4802.20170101EditorialCardiology and Sustainable DevelopmentMesquitaClaudio TinocoLeãoMauricioUniversidade Federal FluminenseHospital Universitário Antônio PedroPrograma de Pós-Graduação em Ciências CardiovascularesNiteróiRJBrazilHospital Universitário Antônio Pedro - Setor de Radiologia - Serviço de Medicina Nuclear e Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares - Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - BrazilUniversidade Federal FluminenseMailing Address: Claudio Tinoco Mesquita Hospital Universitário Antônio Pedro - Setor de Radiologia - Serviço de Medicina Nuclear. Rua Marquês do Paraná, 303. Postal Code: 24033-900, segundo andar, Niterói, RJ - Brazil. E-mail: claudiotinocomesquita@id.uff.brJan-Feb201831113This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly citedKeywordsCardiovascular Diseases / prevention & controlCoronary Artery Disease / mortalityQuality of LifeSymptom Assessment / trendsNuclear Medicine / trends
“Be the change you wish to see in the world”
Mahatma Gandhi
Brazil is one of the major economies of the planet, with a territory of continental extension (fifth greatest) and a population over 200 million inhabitants. Nevertheless, Brazil has a huge social inequality, evidenced by its health indicators. Ribeiro et al. have reported that cardiovascular diseases account for 31% of all deaths, most of which resulting from ischemic heart disease and cerebrovascular disease.1
The United Nations (UN) implemented the “2030 Agenda for Sustainable Development” that includes the 17 Sustainable Development Goals (SDG), aimed at eradicating poverty as well as fighting inequalities and climate change. One of the most challenging objectives of that agenda is to ensure healthy lives and promote well-being for all at all ages. A reduction in the relative risk of early death secondary to cardiovascular diseases is top priority for the year 2030.2 By achieving the SDG, we will be able to prevent 10 million of the 20 million deaths of individuals aged 0 to 49 years expected by 2030. Brazil plays an important role among the nations that successfully fight cardiovascular death, with a 30% to 40% reduction in 20 years, which is comparable to that observed in the United States of America.3
There are several actions to prevent cardiovascular mortality, such as avoiding the development of cardiovascular diseases and their complications by adopting a healthy diet, reducing smoking, practicing regular physical activity, controlling blood pressure, blood lipids and blood sugar, fighting obesity and reducing environmental pollution. Magalhães has recently emphasized the importance of the initiative of the national societies of cardiology to attain the SDG, showing the need for adopting more aggressive actions to reduce serum lipid levels in patients at cardiovascular risk,4 which has been consolidated in the last version of the Brazilian Society of Cardiology Guidelines for Dyslipidemia and Atherosclerosis Prevention.5
Another important measure to prevent mortality is the correct detection of cardiovascular diseases or their management, if already present. The clinical assessment accuracy added to the arsenal of complementary tests available is essential to detect several conditions that lead to premature deaths. Myocardial perfusion scintigraphy is the most often used non-invasive imaging technique to assess coronary artery disease, providing information that allows the diagnosis and risk stratification of cardiovascular adverse events. Most importantly, data derived from that technique contribute to the therapeutic decision making, allowing high-risk patients to undergo revascularization and avoiding wastage with invasive procedures in patients at low risk for adverse events. The proper use of myocardial perfusion scintigraphy contributes to improve cardiovascular disease management, which requires coordinated efforts. The review article by Dondi et al.,6 published in this issue of the International Journal of Cardiovascular Sciences, shows how the International Atomic Energy Agency (IAEA), which is part of the family of the UN agencies, is contributing to improve the peaceful use of nuclear energy, especially in the health area. The IAEA collaborates with the SDG in the medical area, especially in nuclear medicine, through a large repertoire of actions, such as trainings and presential courses, online learning tools, coordinated nuclear research, apps for the use of adequacy criteria to request complementary tests, and quality improvement tools, such as the Quality Management Audits in Nuclear Medicine (QUANUM).7 The QUANUM are part of a process of internal and external assessment of nuclear medicine practices, deemed essential to disseminate the culture of quality and safety, as well as to implement quality tools in nuclear medicine services, which perform several diagnostic tests in patients with cardiovascular diseases, being able to contribute to reduce mortality.
An example of the impact of QUANUM on a nuclear medicine service is shown in Figure 1, which illustrates the results of the conformity levels achieved at the Antônio Pedro Hospital of the Fluminense Federal University. After the initial audit visit in 2013, several recommendations were made to improve the procedures and facility at the institution, which could be assessed in the 2017 audit follow-up. Of the recommendations met, we highlight the improvement in the radioprotection and internal management protocols of the sector. Of the expected results from that improvement, we observed an increase in the number of tests performed and a reduction in the time to deliver the reports to the patients.
Radar graphs comparing the conformity level of the QUANUM external audits carried out at the nuclear medicine service of a universityaffiliated hospital by comparing the first and second visits of the auditors. Note the improvement in the radioprotection and human resources requirements. 1. Strategies: Policies and strategies; 2. Adm&Man: Administration and management; 3. Hum Res: Human resources; 4. Radiat Reg: Radiation regulation; 5. Patient R Prot: Patient’s radioprotection; 6. QA System: Quality assessment system; 7. Equip QA/QC: Equipment quality control; 8. IT Syst: Information technology system; 9. Clin Serv: Services of clinical diagnosis with radionuclides; 12. Ther Serv: Services of therapy with radionuclides; 14. RP level 1: Radiopharmacy level 1; 15. RP level 2: Radiopharmacy level 2; 16. RP level 3: Radiopharmacy level 3; 17. H&T Markers: Radioimmunoassay.
A significant factor in health sustainability is the wastage of resources. Effort has been made in several areas, such as using protocols to properly indicate tests. In nuclear medicine, an initiative by Santos et al.,8 from the Brazilian National Institute of Cardiology, to assess the economic impact of the inappropriate request of myocardial scintigraphy has shown the importance of undertaking effort in the area. Analyzing the requests of myocardial scintigraphy at that institute, those authors found 12% of inappropriate requests, corresponding to 18.6% of the nuclear medicine sector budget. Avoiding inappropriate tests reduces wastage of resources, prevents unnecessary radiation exposure and increases the availability of the tests for patients with proper indications, strongly contributing to attaining the IAEA objectives to reach the SDG.
Finally, the study by Dondi et al.6 shows the path several agencies and specialty societies have coordinately taken to provide the population with more equality in health. Disseminating the precepts of the SDG and stimulating the leaders in cardiology to take on their role in conducting those initiatives are paramount to achieve the desired sustainable development.
References1 Ribeiro AL, Duncan BB, Brant LC, Lotufo PA, Mill JG, Barreto SM. Cardiovascular health in Brazil: trends and perspectives. Circulation. 2016;133(4):422-33. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.008727.RibeiroALDuncanBBBrantLCLotufoPAMillJGBarretoSMCardiovascular health in Brazil: trends and perspectivesCirculation2016133442243310.1161/CIRCULATIONAHA.114.0087272 Mendis S. Global progress in prevention of cardiovascular disease. Cardiovasc Diagn Ther. 2017;7(Suppl 1):S32-8. doi: 10.21037/cdt.2017.03.06.MendisSGlobal progress in prevention of cardiovascular diseaseCardiovasc Diagn Ther20177Suppl 1S32S3810.21037/cdt.2017.03.063 Norheim OF, Jha P, Admasu K, Godal T, Hum RJ, Kruk ME, et al. Avoiding 40% of the premature deaths in each country, 2010-30: review of national mortality trends to help quantify the un Sustainable Development Goal for health. Lancet. 2015;385(9964):239-52. doi: 10.1016/S0140-6736(14)61591-9.NorheimOFJhaPAdmasuKGodalTHumRJKrukMEAvoiding 40% of the premature deaths in each country, 2010-30: review of national mortality trends to help quantify the un Sustainable Development Goal for healthLancet2015385996423925210.1016/S0140-6736(14)61591-94 Magalhães EM. New cholesterol targets of SBC guidelines on dyslipidemia. Int J Cardiovasc Sci. 2017;30(6):466-8. doi: 10.5935/2359-4802.20170090.MagalhãesEMNew cholesterol targets of SBC guidelines on dyslipidemiaInt J Cardiovasc Sci201730646646810.5935/2359-4802.201700905 Faludi AA, Izar MC, Saraiva JF, Chacra AP, Bianco HT, Afiune Neto A, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose - 2017. Arq Bras Cardiol. 2017;109(2 Suppl 1):1-76. doi: 10.5935/abc.20170121.FaludiAAIzarMCSaraivaJFChacraAPBiancoHTAfiuneANetoSociedade Brasileira de CardiologiaAtualização da diretriz brasileira de dislipidemias e prevenção da aterosclerose - 2017Arq Bras Cardiol20171092Suppl 117610.5935/abc.201701216 Dondi M, Pascual T, Paez D. Improving nuclear medicine practices in cardiology in the emerging economies?: role of the International Atomic Energy Agency. Int J Cardiovasc Sci. Jan. 2018. [Epub ahead of print]. doi: 10.5935/2359-4802.20170096.DondiMPascualTPaezDImproving nuclear medicine practices in cardiology in the emerging economies?: role of the International Atomic Energy AgencyInt J Cardiovasc Sci012018[Epub ahead of print]10.5935/2359-4802.201700967 Dondi M, Torres L, Marengo M, Massardo T, Mishani E, Van Zyl Ellmann A, et al. Comprehensive auditing in nuclear medicine through the international atomic energy agency quality management audits in nuclear medicine program. Part 2: Analysis of results. Semin Nucl Med. 2017;47(6):687-93. doi: 10.1053/j.semnuclmed.2017.07.004.DondiMTorresLMarengoMMassardoTMishaniEVan Zyl EllmannAComprehensive auditing in nuclear medicine through the international atomic energy agency quality management audits in nuclear medicine program. Part 2: Analysis of resultsSemin Nucl Med201747668769310.1053/j.semnuclmed.2017.07.0048 Dos Santos MA, Santos MS, Tura BR, Félix R, Brito AS, De Lorenzo A. Budget impact of applying appropriateness criteria for myocardial perfusion scintigraphy: The perspective of a developing country. J Nucl Cardiol. 2016;23(5):1160-1165. doi: 10.1007/s12350-016-0505-4.Dos SantosMASantosMSTuraBRFélixRBritoASDe LorenzoABudget impact of applying appropriateness criteria for myocardial perfusion scintigraphy: The perspective of a developing countryJ Nucl Cardiol20162351160116510.1007/s12350-016-0505-4A Cardiologia e o Desenvolvimento SustentávelMesquitaClaudio TinocoLeãoMauricioHospital Universitário Antônio Pedro - Setor de Radiologia - Serviço de Medicina Nuclear e Programa de Pós-Graduação em Ciências Cardiovasculares - Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - BrasilCorrespondência: Claudio Tinoco Mesquita Hospital Universitário Antônio Pedro - Setor de Radiologia - Serviço de Medicina Nuclear. Rua Marquês do Paraná, 303. CEP 24033-900, segundo andar, Niterói, RJ - Brasil. E-mail: claudiotinocomesquita@id.uff.brPalavras-chaveDoenças Cardiovasculares / prevenção & controleDoença da Artéria Coronariana / mortalidadeQualidade de VidaAvaliação de Sintomas / tendênciasMedicina Nuclear / tendências
“Temos de nos tornar a mudança que queremos ver”
Mahatma Gandhi
O Brasil é uma das maiores economias do planeta, com uma extensão territorial de proporções continentais (quinta maior) e uma população que supera 200 milhões de habitantes. Apesar disso, o Brasil é um país com uma profunda desigualdade social que se reflete nos seus indicadores de saúde. Ribeiro et al. apontam que as doenças cardiovasculares são responsáveis por 31% de todas as mortes, sendo que a doença isquêmica do coração e a doença cerebrovascular respondem pela maioria desses óbitos.1
A Organização das Nações Unidas (ONU) implementou a “Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável” que inclui 17 Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), visando a erradicar a pobreza e a combater as desigualdades e a mudança climática. Assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos em todas as idades é um dos objetivos mais desafiadores dessa agenda adotada pela ONU. Uma redução do risco relativo de morte prematura secundária a doenças cardiovasculares está listada no topo das prioridades para o ano 2030.2 Alcançados os ODS, poderemos evitar 10 milhões dos 20 milhões de óbitos esperados em 2030 que ocorrerão em pessoas entre 0 e 49 anos. O Brasil figura com destaque no painel de nações que estão tendo sucesso no combate às mortes cardiovasculares, sendo apontada uma redução no período de 20 anos entre 30% e 40%, que é comparável à observada nos Estados Unidos da América.3
Muitas são as possíveis vertentes de ação na prevenção da mortalidade cardiovascular, sendo notórios os efeitos da prevenção do desenvolvimento de doenças cardiovasculares e suas complicações adotando alimentação saudável, reduzindo o tabagismo, implementando atividade física regular, controlando adequadamente a pressão arterial, os lipídeos sanguíneos e a glicemia, assim como combatendo a obesidade e reduzindo a poluição ambiental. Iniciativas das sociedades nacionais de cardiologia são importantes para os ODS, conforme Magalhães recentemente enfatizou, demonstrando a necessidade de adotarmos uma conduta mais agressiva na redução dos níveis de lipídeos séricos dos pacientes com risco de doenças cardiovasculares,4 visão essa que está consolidada na última versão da Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose.5
Uma outra forma muito importante de prevenção de mortalidade é a correta detecção e o manejo das doenças cardiovasculares, uma vez que já estejam presentes. A acurácia da avaliação clínica somada ao armamentário de exames complementares disponíveis é chave para a detecção de um número de condições que levam a mortes prematuras. O exame de cintilografia de perfusão miocárdica é a técnica não invasiva de imagem mais frequentemente solicitada para avaliação da doença arterial coronariana e provê informações que permitem diagnosticar e estratificar o risco de eventos cardiovasculares adversos. Mais importantemente, as informações derivadas dessa técnica contribuem para a tomada de decisão terapêutica permitindo revascularizações em pacientes de alto risco e evitando desperdício com procedimentos invasivos em pacientes de baixo risco para eventos adversos. A sua utilização apropriada contribui para melhorar o manejo da doença cardiovascular e para que isso ocorra esforços coordenados devem ser empreendidos. Nesse sentido, o artigo de revisão de Dondi et al.,6 publicado neste número do International Journal of Cardiovascular Sciences, vem demonstrar como a Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA), que faz parte da família de agências da ONU, vem contribuindo para o aprimoramento do uso pacífico da energia nuclear, em especial na área da saúde. A AIEA contribui para os ODS na área médica, em especial na área de medicina nuclear, através de amplo repertório de ações, como treinamentos e cursos presenciais, ferramentas online de aprendizagem, pesquisas coordenadas na área nuclear, aplicativos para utilização de critérios de adequação para solicitação de exames complementares e ferramentas para melhoria da qualidade, como auditorias de qualidade QUANUM (do inglês, Quality Management Audits in Nuclear Medicine).7 As auditorias QUANUM são parte de um processo de avaliação interna e externa das práticas em um serviço de medicina nuclear e são consideradas essenciais na disseminação da cultura da qualidade e segurança e na implementação de ferramentas de qualidade em serviços de medicina nuclear, que realizam diversos exames diagnósticos em pacientes com doenças cardiovasculares, podendo contribuir para a redução da mortalidade.
Um exemplo do impacto da auditoria QUANUM em um serviço de medicina nuclear pode ser visto na Figura 1, que ilustra os resultados dos níveis de conformidade alcançados no serviço do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense. Após a visita inicial de auditoria realizada em 2013, diversas recomendações foram dadas para melhoria nos procedimentos e nas instalações da instituição, que puderam ser avaliadas na auditoria de acompanhamento em 2017. Entre as recomendações atendidas, destacamos as melhorias nos protocolos de radioproteção e da gestão interna do setor. Entre os resultados esperados dessas melhorias, conseguimos constatar aumento do número de exames realizados e redução do tempo para entrega dos resultados aos pacientes.
Gráficos radar de comparação do nível de conformidade das auditorias externas QUANUM realizadas no serviço de medicina nuclear de um hospital universitário comparando a primeira e a segunda visita dos auditores. Observar as melhorias nos requisitos de radioproteção e recursos humanos. Legenda: 1. Estratégias: políticas e estratégias; 2. Adm&Ger: Administração e gerenciamento; 3. Rec Hum: Recursos humanos; 4. Reg Rad: Regulação da Radiação; 5. RP Pte: Radioproteção do paciente; 6. Sist QA: Sistema de avaliação da qualidade; 7. Cont QA Equip: Controle de qualidade dos equipamentos; 8. Sist TI: Sistema de tecnologia da informação; 9. Serv Clín Diag: Serviços clínicos de diagnóstico com radionuclídeos; 12. Serv Ter Rad: Serviço de terapia com radionuclídeos; 14. RF nível 1: Radiofarmácia nível 1; 15. RF nível 2: Radiofarmácia nível 2; 16. RF nível 3: Radiofarmácia nível 3; 17. RIME: radioimunoensaio.
Um fator significativo na sustentabilidade da saúde é o desperdício de recursos. Esforços têm sido empreendidos em diversas áreas, sendo uma delas a realização de exames dentro de protocolos de indicações adequadas. Na área de medicina nuclear, uma iniciativa de Santos et al.,8 do Instituto Nacional de Cardiologia do Brasil, na avaliação do impacto econômico das solicitações inadequadas de cintilografias miocárdicas mostra-nos a importância do empreendimento de esforços na área. Analisando as solicitações de cintilografias miocárdicas da instituição, os autores encontraram 12% de pedidos inapropriados, que correspondem a 18,6% do orçamento dedicado ao setor de medicina nuclear. Evitar exames inapropriados reduz o desperdício, evita a exposição à radiação desnecessária e aumenta a disponibilidade de exames para pacientes com indicações apropriadas para os exames, o que contribui fortemente com os objetivos da AIEA para alcançarmos os ODS.
Enfim, a leitura do artigo de Dondi et al.,6 mostra-nos o caminho que as diversas agências e sociedades têm tomado de modo coordenado para que alcancemos uma saúde mais equânime para a população. A disseminação dos preceitos dos ODS e o estímulo para que as lideranças na área da cardiologia assumam o seu papel na condução dessas iniciativas é essencial para que tenhamos o tão desejado Desenvolvimento Sustentável.