ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia bm4ZK7KrdTpTbLx4zKL4dGg S2359-56472017000600542 10.5935/2359-4802.20170088 Viewpoint Dance, Heart Failure and Erectile Function: Perspective of Better Clinical Management? Carvalho Tales de Gonzáles Ana Inês Lima Daiane Pereira Santos Adair Roberto Soares dos Universidade do Estado de Santa Catarina Centro da Ciência da Saúde e do Esporte Florianópolis SC Brazil Centro da Ciência da Saúde e do Esporte, Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis, SC - Brazil Universidade do Estado de Santa Catarina Mailing Address: Ana Inês Gonzáles, Rua Guerino Menegaro, N: 264. Postal Code: 88914-000, Areais Brancas, Balneário Arroio do Silva, SC - Brazil. E-mail: anainesgonzales@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Carvalho T, Gonzáles AI, Lima DP, Santos ARS. Writing of the manuscript: Carvalho T, Gonzáles AI, Lima DP, Santos ARS. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Carvalho T, Gonzáles AI, Lima DP, Santos ARS. Supervision / as the major investigador: Carvalho T, Gonzáles AI, Lima DP, Santos ARS.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Nov-Dec 2017 30 6 542 544 28 05 2017 03 07 2017 24 07 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract

In the pathophysiology of heart failure (HF), attention has been directed to sympathetic hyperactivity and low-intensity systemic inflammation, aspects also present in erectile dysfunction (ED). Physical exercise is a strategy that improves these parameters, which makes plausible the hypothesis that, when practiced through dance, exercise would provide better results. By combining physical activity and music, dance would be able to improve the functioning of central and peripheral neural networks additionally to other favorable mechanisms, contributing to the restoration of neurohormonal function and reduction of the inflammatory response, which would increase the efficacy of HF and ED treatment.

 Keywords Heart Failure / physiopathology Exercise Dance Autonomic Nervous System Inflammation Introduction

Heart failure (HF) is a complex clinical syndrome of high morbidity and mortality rates, representing one of the major contemporary health problems. In the pathophysiology of HF, attention has been directed to sympathetic hyperactivity, ventricular remodeling and, more recently, inflammatory and prothrombotic factors. These physiopathological aspects have a close relationship to each other and have an influence on disease perpetuation, prognosis and severity.1

A high prevalence of sexual dysfunction, particularly erectile dysfunction (ED) has been reported among HF patients. ED has been considered a predictor of cardiovascular risk, and of cardiovascular and all-cause mortality. For this reason, ED has a major role in public health, by negatively affecting health and quality of life of patients,2 with common characteristics of HF.

In this context, physical exercise, such as dancing and its own particularities, is an intervention with great potential to benefit both HF and ED conditions.

Development

In ED and HF physiopathology, high levels of pro-inflammatory cytokines, associated with impaired autonomic nervous system have been reported,3,4 which may be characterized as a phenomenon primarily inflammatory and neurovascular.

Sympathetic hyperactivity has an important compensatory role in the initial phase of HF. However, its maintenance contributes to further aggravation of cardiac dysfunction, which coexists with a significant increase in central and peripheral vasoconstriction,1 which in turn increases penile smooth muscle tone and vasoconstriction of penile blood vessels, characteristic of ED.3,4

Similar to sympathetic hyperactivity, the systemic, low-degree inflammatory process, characterized as ‘subclinical’ in ED patients, contributes to endothelial dysfunction3 and consequent reduction in penile arterial dilation capacity.2 Both abnormal autonomic modulation and subclinical inflammation are equally present in ED and HF.3

Recently, neuroscience studies have identified a neural basis, which combined with humoral and immune activities, is able to reflexively regulate and adjust the inflammatory response under physiological conditions, referred to as the "inflammatory reflex".5 In this respect, the nervous system, which receives information from the immune system by means of soluble mediators and sensory neurons, is also able to inhibit inflammation,5 which is associated with both HF and ED.

Nevertheless, in sympathetic hyperactivity and/or vagal suppression conditions, as in HF, such inflammatory reflex is impaired. In this case, physical exercise may play an important role by contributing to anatomical modulation and control of inflammation. These exercise effects can be beneficial to erectile function in ED.6-8

Traditionally, aerobic exercise prescribed to HF patients is of moderate intensity and constant load, i.e., continuous training protocols that normally include conventional cyclic exercises. Such exercise programs may be monotonous, leading to low motivation and low adherence of patients to cardiac rehabilitation. In this regard, dancing is a playful, joyful activity that may be easily incorporated to social life, and a great potential alternative.9,10

Dance combines physical activity with music and thereby potentiates the physical, cognitive and emotional benefits, and promotes social integration.9 Thus, dance enables a true synergism of positive effects promoted by physical exercise and music.9,10 Similar to physical activity, music activates body functioning, particularly the nervous system. When music penetrates human ears, sound waves are converted into electrical activity that sends information to thalamic and subthalamic regions and to the limbic system, which is considered the unit responsible for emotions and social behaviors.9

The hypothalamus, which belongs to the limbic system and is considered the core of emotional expressions and sexual behavior, is also a central structure involved in the inflammatory reflex. This makes plausible the hypothesis that dancing can be an intervention capable to positively modulate inflammatory response by activation of cholinergic anti-inflammatory pathways, in a similar or even superior manner than conventional physical exercise, while promoting an increase in vagal activation.5

Considering similarities in the physiopathology that explain the high prevalence of ED in HF patients, a plausible hypothesis is that dancing may be effective in the concomitant treatment of both conditions. However, so far only one observational, case-control study performed by our group showed that patients with cardiovascular diseases (coronary diseases and hypertension), who were ballroom dancing practitioners, had a lower risk to develop sexual dysfunction, and no other study on the effect of dance in HF patients was found.10 This represents a gap in the literature.

 Conclusions

Considering the similarities in the physiopathology of HF and ED, particularly regarding autonomic modulation and inflammation, dance is shown as a promising therapy for both conditions. The lack of studies investigating the effects of dance in the concomitant treatment of both HF and ED is a gap in the literature to be filled.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Carvalho T, Gonzáles AI, Lima DP, Santos ARS. Redação do manuscrito: Carvalho T, Gonzáles AI, Lima DP, Santos ARS. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Carvalho T, Gonzáles AI, Lima DP, Santos ARS. Supervisão / como investigador principal: Carvalho T, Gonzáles AI, Lima DP, Santos ARS.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo

Na fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca (IC) tem-se dado destaque à hiperatividade simpática e à inflamação sistêmica de baixa intensidade, aspectos também presentes na disfunção erétil (DE). O exercício físico constitui-se estratégia que proporciona melhora desses parâmetros sendo plausível a hipótese de que quando exercido por meio da dança proporcionaria melhores resultados. Ao unir atividade física e música, a dança seria capaz, dentre outros mecanismos favoráveis, aprimorar o funcionamento das redes neurais centrais e periféricas, contribuindo para o restabelecimento da normalidade da função neuro-hormonal e redução da resposta inflamatória, o que aumentaria a eficácia do tratamento tanto da IC quanto da DE.

 Palavras-chave Insuficiência Cardíaca / fisiopatologia Exercício Aeróbico Dança Sistema Nervoso Autônomo Inflamação Introdução

A Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clinica complexa, de grande morbidade e alta taxa de mortalidade, constituindo-se em um dos maiores problemas contemporâneos de saúde. Na sua fisiopatologia, tem-se dado destaque à hiperatividade simpática, ao remodelamento ventricular e, mais recentemente, aos fatores inflamatórios e pró trombóticos, aspectos fisiopatológicos que mantém forte vínculo entre si, influindo na perpetuação, prognóstico e gravidade da doença.1

Nos pacientes com IC, tem sido observada alta prevalência de disfunção sexual, e mais especificamente de disfunção erétil (DE), a qual é considerada preditora de risco cardiovascular, e de morte por causa cardiovascular e por todas as causas. Portanto, a DE possui grande importância em termos de saúde pública, sendo capaz de prejudicar gravemente a saúde e a qualidade de vida,2 com características fisiopatológicas em comum com a IC.

Neste contexto, o exercício físico, especialmente a dança por suas peculiaridades, representa uma intervenção com grande potencial de beneficiar ambas as situações, IC e DE.

Desenvolvimento

Nas fisiopatologias da DE e da IC, têm sido observados elevados níveis de citocinas pró-inflamatórias, associados a um desequilíbrio do sistema nervoso autonômico,3,4 o que pode ser caracterizado como um fenômeno primariamente inflamatório e neurovascular.

A hiperatividade simpática tem importante função compensatória na fase inicial da IC. Sua manutenção, no entanto, contribui para posterior agravamento da disfunção cardíaca que coexiste com o aumento significativo da vasoconstrição central e periférica,1 que promove o aumento do tônus da musculatura lisa do pênis e vasoconstrição dos vasos penianos, presentes na DE.3,4

Assim como a hiperatividade simpática, o sistêmico processo inflamatório de baixo grau, caracterizado como subclínico nos pacientes com DE,1 contribui para a disfunção endotelial3 e consequente redução da capacidade de dilatação arterial peniana.2 Ambas as situações, modulação autonômica anormal e inflamação subclínica, estão igualmente presentes na DE e IC.3

Recentemente, estudos de neurociência identificaram uma base neural, que somada à ação humoral e imune, é capaz de reflexamente monitorar e ajustar a resposta inflamatória em condições fisiológicas, denominado de "reflexo inflamatório".5 Neste contexto, o sistema nervoso, que recebe informação do sistema imunitário na forma de mediadores solúveis e de neurônios sensoriais, também é capaz de suprimir a inflamação,5 presente tanto na IC quanto na DE.

Entretanto, em condições patológicas caracterizadas por uma hiperexcitação simpática e/ou supressão vagal, como no caso da IC, o reflexo inflamatório encontra-se comprometido. Nesse caso, o exercício físico pode desempenhar papel importante, contribuindo para a adequação da modulação autonômica e o controle da inflamação. O exercício físico tem potencial para produzir algo semelhante também na DE, sendo capaz de favorecer a função erétil pelos mesmos mecanismos, ou seja, aprimoramento da modulação autonômica e controle da inflamação.6-8

Tradicionalmente, o exercício aeróbico prescrito para pacientes com IC é de intensidade moderada com carga constante. Ou seja, prevalece o treinamento contínuo, com protocolos que habitualmente incluem apenas exercícios cíclicos convencionais. Na prática clínica, este tipo de treinamento pode gerar monotonia, resultando em baixa motivação e pequena aderência dos pacientes aos programas de reabilitação cardíaca. Neste contexto, a dança, atividade lúdica e prazerosa, que facilmente pode ser incorporada à vida social, vem configurando-se como alternativa com grande potencial.9,10

A dança, ao associar atividade física e música, acentua os benefícios físicos, cognitivos e emocionais, favorecendo sobremaneira a integração social.9 Ou seja, possibilita, mais do que uma mera somatória, uma verdadeira sinergia de benefícios decorrentes do exercício físico e da música.9,10 Assim como a atividade física, a música é capaz de ativar o funcionamento do organismo, em especial do sistema nervoso, tendo a propriedade de ao penetrar no ouvido humano, transformar ondas musicais em atividades elétricas que transmitem informações para regiões talâmicas e subtalâmica e concomitantemente também para o sistema límbico, considerado a unidade responsável pelas emoções e comportamentos sociais.9

O hipotálamo, pertencente ao sistema límbico e considerado o principal centro da expressão emocional e do comportamento sexual, também é estrutura central envolvida no reflexo inflamatório. Assim, sua ativação torna plausível a hipótese de que a dança possa ser uma intervenção capaz de modular positivamente a resposta inflamatória, por meio da ativação de vias colinérgicas anti-inflamatórias, de forma similar ou até mesmo superior ao exercício físico convencional, ao mesmo tempo em que promove um aumento na ativação vagal.5

Considerando-se aspectos semelhantes na fisiopatologia, que explicam a grande prevalência de DE em pacientes com IC, é plausível a hipótese de que a dança seja eficaz no tratamento concomitante de ambas as situações. Entretanto, até o momento, um único estudo observacional (caso controle), realizado pelo nosso grupo, demonstrou que pacientes com doenças cardiovasculares (coronariopatas e hipertensos) praticantes de dança de salão apresentam menor chance de desenvolver disfunção sexual, sendo que nenhum estudo foi encontrado sobre a influência da dança nos pacientes com IC.10 Algo que representa uma lacuna na literatura.

 Conclusões

Considerando-se as semelhanças observadas nas fisiopatologias da IC e DE, particularmente em relação à modulação autonômica e inflamação, a dança se apresenta como terapêutica promissora de ambas as situações.

A inexistência de estudos que tenham avaliado o efeito da dança no tratamento concomitante da IC e DE corresponde a uma lacuna na literatura a ser preenchida.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.