Conception and design of the research: Thiers CA, Barbosa JL, Tura BR, Arruda EF, Pereira BB. Acquisition of data: Thiers CA. Analysis and interpretation of the data: Thiers CA, Tura BR, Arruda EF. Statistical analysis: Tura BR, Arruda EF, Pereira BB. Writing of the manuscript: Thiers CA. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Thiers CA, Barbosa JL, Tura BR, Arruda EF.
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Patients with intermediate probability of coronary disease are a diagnostic challenge and it is precisely in this population where the degree of uncertainty is greater that the diagnostic tests have their greater applicability. However, according to the current definition, subjecting to tests a population with a disease probability between 10 and 90% can generate unnecessary tests and misleading results. Knowing the characteristics of each test, as well as risks and benefits of drug treatment for coronary disease and combining this information through diagnostic thresholds brings a new perspective to decision making. To review the origin of the currently recommended concepts of intermediate probability and to determine the thresholds for diagnosis and treatment of noninvasive tests and, based on them, propose a new concept of intermediate probability of coronary disease. Through the bibliographic review, meta-analyses were extracted in which data of sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratio, risks and benefits of the tests and treatment were provided. Using an algorithm developed by Pauker et al. it was possible to obtain the diagnostic and treatment thresholds adjusted for each tests in question. The concept of intermediate probability of coronary disease is quite broad, ranging, according to the authors, between 10 and 90%, 1 and 92%, 15 and 85%, with different rationale. Considering the discriminatory power of each test, risks and treatment benefits, the diagnostic and treatment thresholds were defined for exercise testing (22-58%), eco-stress (10-72%), myocardial scintigraphy (12-80%), nuclear magnetic resonance (16-80%) and coronary angiotomography (6.7-81%). The decision to submit to diagnostic tests should be individualized, taking into account the diagnostic and treatment thresholds of each method in question.
Estimation of the probability that a given event occurs is a constant challenge to decision making in virtually all areas of knowledge. Particularly in the medical field, the first step in the search for a specific diagnosis arises from a clinical suspicion, based on anamnesis and physical examination findings and on the prevalence of a given pathology in a population of interest. However, the determination of the patient's probability of presenting the pathology in question may still express a degree of uncertainty considered too large for decision-making - by both physicians and patients. Thus, often the investigation continues to increase the information pertinent to the case.
This knowledge assists in deciding on the best course of action: only observing a patient with a suspected pathology, submitting him to diagnostic tests or treating him without the need for further investigation. Few tests are able to completely determine whether a patient is healthy or sick, since we do not have diagnostic tests with sensitivity and specificity of 100%, but it is precisely in patients with intermediate probability that their greater applicability is found. Adequate knowledge of the characteristics and limitations of the test in question will allow us to determine the diagnostic and treatment thresholds that should guide the clinical decision. Bayesian analysis consists in adjusting a given initial probability given new information - whether it is a finding at the clinical examination or the result of a diagnostic test. It is possible to obtain the post-test probability by multiplying the likelihood ratio of a test by the
It is when the degree of uncertainty is larger that usually a given test is capable of promoting greater changes between the pre- and post-test probabilities. However, the definition of these limits is often arbitrary, reproducing in diagnostic studies ranges as wide as 10 and 90%.
Two thresholds are extremely important in the decision to observe, test, or treat without testing. When the pre-test probability of a particular disease is low, even if a particular test is accurate enough, little change will be observed in the post-test probability of the patient presenting the disease. This threshold, below which no diagnostic investigation or even specific treatment is justified is referred to as the diagnostic threshold. Certain patients are so likely to present a pathology that even a negative result from a diagnostic test will hardly reduce the patient's chance of developing disease (post-test probability). The value above which further investigation is dispensable and the patient should be conducted to the treatment in question is considered the therapeutic threshold. The establishment of such thresholds can be intuitively performed by the attending physician, considering the cost-benefit relationship of the treatment, using life expectancy data to calculate this relationship or even assigning value to the patient's preferences in relation to the possibilities of outcomes with the disease and its treatment.
Determining the limits of the intermediate probability and its rationality is the focus of the present article, since the adequacy of these values is questionable in a scenario where the diagnostic tests present different performances.
This review article looks for the origins of the concepts commonly used as an intermediate probability definition and questions the adequacy of the values most frequently presented in relation to the variations in the diagnostic performance of the different tests used in clinical practice, as well as to determine the diagnostic and treatment thresholds for each test.
Through PUBMED/MEDLINE, a bibliographic research was conducted focusing on articles that considered the diagnostic performance and risks of the most frequently used tests for the diagnosis of coronary artery disease - ergometric test, myocardial perfusion scintigraphy, echo-stress, nuclear magnetic resonance and Angiotomography of Coronary Artery Disease; Risks and benefits of the treatment most frequently advocated in coronary artery disease - ASA, statin and beta-blocker; as well as references of intermediate probability of coronary disease and medical decision - more specifically the Bayesian analysis.
The search contained the following terms mesh: diagnostic test/ accuracy/ sensitivity/ specificity/ intermediate probability/ coronary disease/ exercise test/ myocardial perfusion imaging / magnetic resonance imaging/ coronary angiography/ medical decision/ Bayesian analysis/ pre-test probability/ post-test probability/adverse effects/ improvement.
For the calculation of the diagnostic and therapeutic thresholds, the formulas described below were used, based on the following data: sensitivity, specificity, risks and benefits of the test, risks and benefits of the treatment.
Tt =
(Ppos/nd) x (Rrx) + (Ppos/d) x (Brx)
Ttrx =
(Pneg/nd) x (Rrx) + (Pneg/d) x (Brx)
Tt = Diagnostic threshold
Ttrx = Therapeutic threshold
Ppos/nd = Probability of a positive test, when the patient is healthy (False Positive or 1-Specificity)
Ppos/d = Probability of a positive test, given that the patient is sick (True Positive or Sensitivity)
Pneg/nd = Probability of a negative test, given that the patient is not ill (True Negative or Specificity)
Pneg/d = Probability of a negative test, when the patient is sick (False Negative or 1-Sensitivity)
Rrx = Treatment risks
Rt = Test risks
Brx = Treatment benefit
Among the studies that considered the delimitation of the intermediate probability, it is of particular importance the one realized by Diamond et al. that, in 1980, studied 43 patients submitted to Coronariography, later stratified with noninvasive tests. Of these, 8 out of 12 patients with normal coronary angiography had a posttest probability of less than 10%; While 26 of 31 patients with obstructive coronary artery disease had a posttest probability greater than 90%. This was the first work in which the limits of 10 and 90% were established for intermediate probability.
In a study conducted by Goldman et al.
The Brazilian Guidelines for Stable Coronary Disease considers as intermediate probability values between 10% and 90%, and Montalescot et al.
The characteristics of the following diagnostic tests were then analyzed: ergometric (or stress test), dipyridamole myocardial scintigraphy, myocardial scintigraphy with ET, dobutamine echo-stress, magnetic nuclear resonance and coronary angiotomography, where sensitivity, specificity, positive likelihood ratio, negative likelihood ratio, diagnostic and therapeutic threshold were considered and expressed in
| Diagnostic Tests | Sensitivity (%) | Specificity (%) | LR+ | LR- |
|---|---|---|---|---|
| Ergometric Testing |
67 | 71 | 2.31 | 0.46 |
| Myocardial Scintigraphy |
87 | 81 | 4.57 | 0.16 |
| Eco-stress |
79 | 87 | 6.07 | 0.24 |
| NMR |
89 | 76 | 3.7 | 0.14 |
| CCTA |
87 | 91 | 9.6 | 0.14 |
NMR: nuclear magnetic resonance; CCTA: Coronary computed tomography angiography; LR+: Positive likelihood ratio; LR: Negative likelihood ratio.
To determine the risks related to the tests analysed only events with significant repercussion were considered as those capable of interrupting the test or generating clinical or hemodynamic repercussions - described in
| Diagnostic test | Adverse reactions | Incidence (%) |
|---|---|---|
| Ergometric Testing |
arrhythmia, AMI, death | 0.11 |
| Myocardial Scintigraphy |
Hypotension, arrhythmia, AMI, death | 50 |
| Dobutamine Eco-stress |
Hypotension, hypertension, arrhythmia, AMI, death | 5.6 |
| Magnetic Nuclear Resonance |
Claustrophobia | 15 |
| CCTA |
Serious reactions, Hypotension by Isordil | 4.1 |
| Coronary Cineangiography |
Dissection, Vessel occlusion, AMI, Bleeding, Stroke | 11.5 |
Considering ASA, statin - more specifically simvastatin and beta-blocker, the drugs most frequently used in the treatment of coronary artery disease, the risks and the benefit of the joint use of the 3 drugs were obtained for 1 year, considering the therapeutic adherence and the probability of each user benefitting from the use of the drugs in question, values are expressed in
| Medicines | Benefit (in 1 year) | Risks (in 1 year) | |
|---|---|---|---|
| ASA | 2.47% | 0.4 % | (Bleeding) |
| Statin | 6.85% | 4.84% | (Rhabdomyolysis, Elevation of transaminases) |
| Beta blocker | 4.61% | 4.2% | (Atrioventricular block, syncope) |
| Set | 13.34% | 8.91% | |
Based on the information about the performance characteristics of the test, its associated risks, as well as the benefit of the joint treatment and the inherent risks, it was possible to establish the diagnostic and therapeutic thresholds of the five methods in question - ET, MPS Study, Eco-stress with dobutamine, MRI and coronary angiotomography, expressed in
| Diagnostic Tests | Diagnostic Threshold (%) | Therapeutic Threshold (%) |
|---|---|---|
| Ergometric Testing | 22 | 58 |
| Myocardial Scintigraphy | 12 | 80 |
| Dobutamine Eco-stress | 10 | 72 |
| Magnetic Nuclear Resonance | 16 | 80 |
| CCTA | 6.7 | 81 |
The diagnostic process is configured in a complex procedure of association of ideas, with inclusion of positive and negative data. The estimation of the probability of coronary artery disease begins in a subjective way already in anamnesis and clinical examination, where today we search for information about the main known risk factors for coronary disease - hypertension, DM, dyslipidemia, smoking and family history - to know its characteristics and limitations is crucial. However, the physician often faces a level of certainty considered insufficient for decision making, especially when the patient has an "intermediate probability" of disease.
It is precisely in this larger range where researchers focus their efforts on a better risk stratification - using, among other strategies, submission to diagnostic tests. Effective tests do not guarantee, by themselves, the best clinical outcome, but help find the best course of action, with patient benefits and savings for health services when used properly.
In 1980, Pauker et al.
Thus, taking the ergometric test and its diagnostic and therapeutic thresholds of 22 and 58%, respectively, the adequacy of the "static" values from 10 to 90% can be questioned, since some patients within this range, should be submitted to the test in question. Thus, we would observe that patients between 10 and 22% pre-test probability of CAD would be unnecessarily submitted to the ergometric test, burdening the health system and without benefits to the patient. Still within this same perspective, patients with a probability of 58-90% of pre-test probability would also be submitted to the test, when the analysis of these thresholds suggests that rationality exists in treating these patients without testing them.
This phenomenon can also be observed in relation to the other tests, enough to observe the discrepancy between the interval between the diagnostic and therapeutic thresholds of each test and the fixed values adopted in the literature, be them between 10-90% or 20-70%.
In all the studies analysed to obtain the data regarding the performance of the diagnostic tests, the methods were compared with the coronary angiography, considered gold standard. However, with the advent of the flow reserve fraction, the coronary angiography was questioned as the best parameter against which all the others could be compared, since the functional information showed a better correlation with adverse events, reflecting a pathological behavior that extrapolates the phenomenon of luminal obstruction when considering also the component of endothelial dysfunction in its evaluation.
Specifically analysing the coronary angiography when compared to the RFF in a study performed by Sant'Anna et al.,
The submission to an invasive test in patients whose high probability of CAD would justify the start of treatment may add an unnecessary risk to the propaedeutic of these patients. Emblematic works, such as that carried out by Patel et al.
Data analysis shows that the risk of the test is the main determinant of the diagnostic threshold, while the risk of the treatment influences the therapeutic threshold. The greater the risk of the test, the greater the pre-test probability required to justify its use, with a higher diagnostic threshold and lower therapeutic threshold. Likewise, the greater the risk of the treatment, the greater the degree of certainty to start the treatment should be, raising the therapeutic threshold values.
In the present study only the diagnostic role of the main tests was contemplated - which diverges from the current clinical practice, where the diagnosis of coronary artery disease can be obtained by clinical criteria and the tests play a prognostic role greater than the diagnostic one, and the catheterization is reserved to those patients in whom an intervention is planned. However, the methodology applied reinforces that clinical treatment can and should be offered and restricts the circumstances in which the tests are actually needed to obtain the diagnosis and institute treatment. Although changes in test performance are observed according to the source consulted, there is little impact on the observed outcome.
Considering the performance of the majority of the diagnostic tests, with sensitivity and specificity around 80%, it is understood that values between 30 and 70% contemplate the great majority of the intervals between thresholds of the different diagnostic methods. However, there is still a significant portion that is inadequately evaluated, where the risk of being submitted to a diagnostic test is higher than the risk of non-treatment and another where the risk of treatment is lower than the risks related to the test. Thus, it is necessary that the intermediate probability be stipulated for each test, including updating it in the light of the recent advances that make possible a greater accuracy of the method in question, minimizing the uncertainties inherent in the decision-making process.
There were no external funding sources for this study.
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Clarissa Antunes Thiers, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Concepção e desenho da pesquisa: Thiers CA, Barbosa JL, Tura BR, Arruda EF, Pereira BB. Obtenção de dados: Thiers CA. Análise e interpretação dos dados: Thiers CA, Tura BR, Arruda EF. Análise estatística: Tura BR, Arruda EF, Pereira BB. Redação do manuscrito: Thiers CA. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Thiers CA, Barbosa JL, Tura BR, Arruda EF.
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Pacientes com probabilidade intermediária de doença coronariana são um desafio diagnóstico e é justamente nessa população onde o grau de incerteza é maior que os testes diagnósticos têm sua maior aplicabilidade. Entretanto, de acordo com a definição vigente, submeter uma população com probabilidade de doença entre 10 e 90% pode gerar exames desnecessários e resultados equivocados. Conhecer as características de cada teste, assim como riscos e benefícios do tratamento medicamentoso para doença coronariana e conjugar essas informações através dos limiares de diagnóstico trazem uma nova perspectiva à tomada de decisão. Objetivos: Revisar a origem dos conceitos atualmente preconizados de probabilidade intermediária e determinar os limiares de diagnóstico e tratamento dos testes não invasivos e, com base neles, propor um novo conceito de probabilidade intermediária de doença coronariana. Através da revisão bibliográfica foram extraídas metanálises nas quais dados de sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva e negativa, riscos e benefícios dos testes e tratamento foram fornecidos. Utilizando-se algoritmo desenvolvido por Pauker e colaboradores foi possível obter os limiares de diagnóstico e tratamento ajustados para cada exame em questão. O conceito de probabilidade intermediária de doença coronariana é bastante amplo, variando, conforme os autores, entre 10 e 90%, 1 e 92%, 15 e 85%, com racionalidade distinta. Contemplando-se o poder discriminatório de cada exame, riscos dos testes, riscos e benefícios do tratamento, os limiares de diagnóstico e tratamento foram definidos para teste ergométrico (22-58%), eco-stress (10-72), cintilografia miocárdica (12-80%), ressonância nuclear magnética (16-80%) e angiotomografia de coronárias (6,7-81%). A decisão quanto à submissão aos testes diagnósticos deve ser individualizada, levando-se em consideração os limiares de diagnóstico e tratamento de cada método em questão.
A estimativa da probabilidade de um dado evento ocorrer é um desafio constante frente à tomada de decisão em praticamente todas as áreas do conhecimento. Particularmente na área médica, o primeiro passo em busca de um determinado diagnóstico surge de uma suspeita clínica, com base em achados da anamnese e do exame físico e na prevalência de dada patologia em uma população de interesse. Entretanto, a determinação de probabilidade do paciente apresentar a patologia em questão ainda pode expressar um grau de incerteza considerado demasiado para a tomada de decisão - tanto por médicos quanto por pacientes. Dessa forma, habitualmente a investigação segue na busca de uma maior quantidade de informações pertinentes ao caso. Esse conhecimento auxilia na decisão quanto à melhor conduta: apenas observar um paciente com suspeita de determinada patologia, submetê-lo a testes diagnósticos ou tratar sem a necessidade de qualquer investigação complementar. Poucos testes são capazes de distinguir doentes de não doentes por completo, uma vez que não dispomos de testes diagnósticos com sensibilidade e especificidade de 100%, mas é justamente nos pacientes com probabilidade intermediária que se encontra sua maior aplicabilidade. O adequado conhecimento das características e limitações do teste em questão permitirá determinar os limiares de diagnóstico e tratamento que deverão nortear a decisão clínica. A análise Bayesiana consiste em ajustar uma dada probabilidade inicial frente a um dado novo - seja um achado ao exame clínico ou o resultado de um teste diagnóstico. Através dela é possível obter a probabilidade pós-teste, multiplicando-se a razão de verossimilhança de um teste pela probabilidade
Essa margem de probabilidade dentro da qual o grau de incerteza é maior e onde habitualmente determinado exame é capaz de promover maiores mudanças entre as probabilidades pré e pós-teste, configura a probabilidade intermediária de doença. Entretanto, a definição desses limites é frequentemente arbitrária, reproduzindo-se em estudos diagnósticos intervalos tão amplos quanto 10 e 90%.
Dois limiares são extremamente importantes na decisão entre observar, testar ou tratar sem fazer testes. Quando a probabilidade pré-teste de uma determinada doença é baixa, ainda que um determinado teste bastante acurado seja positivo, pouca mudança será observada na probabilidade pós-teste do paciente apresentar a doença. Esse limiar abaixo do qual não se justifica qualquer investigação diagnóstica ou mesmo tratamento específico, é dito
Determinar os limites da probabilidade intermediária e sua racionalidade é o foco do presente artigo, pois é questionável a adequação desses valores em um cenário onde os testes diagnósticos apresentam desempenhos distintos.
Este artigo de revisão busca as origens dos conceitos habitualmente utilizados como definição de probabilidade intermediária e questiona a adequação dos valores mais frequentemente apresentados frente às variações no desempenho diagnóstico dos diferentes testes utilizados na prática clínica, além de determinar os limiares de diagnóstico e tratamento para cada exame analisado.
Através do PUBMED/MEDLINE foi realizada pesquisa bibliográfica com foco em artigos que contemplassem o desempenho diagnóstico e riscos dos testes mais frequentemente utilizados para diagnóstico de doença arterial coronariana - teste ergométrico, cintilografia de perfusão miocárdica, eco-stress, ressonância nuclear magnética e angiotomografia de coronárias; riscos e benefícios do tratamento mais frequentemente preconizado na doença arterial coronariana - AAS, estatina e beta-bloqueador; assim como referências de probabilidade intermediária de doença coronariana e decisão médica - mais especificamente a análise Bayesiana.
A busca conteve os seguintes termos MESH: diagnostic test/ accuracy/ sensitivity/ specificity/ intermediate probability/ coronary disease/ exercise test/ myocardial perfusion imaging / magnetic resonance imaging/ coronary angiography/ medical decision/ bayesian analysis/ pre-test probability/ pos-test probability/adverse effects/ improvement.
Para o cálculo dos limiares diagnóstico e terapêutico foram utilizadas as fórmulas descritas abaixo, com base nos seguintes dados: sensibilidade, especificidade, riscos e benefícios do teste, riscos e benefícios do tratamento.
(Ppos/nd) x (Rrx) + (Ppos/d) x (Brx)
(Pneg/nd) x (Rrx) + (Pneg/d) x (Brx)
Onde:
Tt = limiar diagnóstico
Ttrx = limiar terapêutico
Ppos/nd = probabilidade de um teste positivo, dado que não tem doença (Falso Positivo ou 1-Especificidade)
Ppos/d = probabilidade de um teste positivo, dado que há doença (Verdadeiro Positivo ou Sensibilidade)
Pneg/nd = probabilidade de um teste negativo, dado que não tem doença (Verdadeiro Negativo ou Especificidade)
Pneg/d = probabilidade de um teste negativo, dado que há doença (Falso Negativo ou 1-Sensibilidade)
Rrx = riscos do tratamento
Rt = riscos do teste
Brx = benefício do tratamento
Dentre os trabalhos que contemplavam a delimitação da probabilidade intermediária, é de particular importância o realizado por Diamond e colaboradores,
Em trabalho realizado por Goldman et al.,
A Diretriz Brasileira de Doença Coronariana Estável
Em seguida, foram analisadas as características dos seguintes testes diagnósticos: teste ergométrico (ou teste de esforço), cintilografia miocárdica com dipiridamol, cintilografia miocárdica com TE, Eco-stress com dobutamina, ressonância nuclear magnética e angiotomografia coronária, onde sensibilidade, especificidade, razão de verossimilhança positiva, razão de verossimilhança negativa, limiar diagnóstico e terapêutico foram contemplados e expressos na
| Testes Diagnósticos | Sensibilidade (%) | Especificidade (%) | RVP | RVN |
|---|---|---|---|---|
| Teste Ergométrico |
67 | 71 | 2,31 | 0,46 |
| Cintilografia Miocárdica |
87 | 81 | 4,57 | 0,16 |
| Eco-stress |
79 | 87 | 6,07 | 0,24 |
| RNM |
89 | 76 | 3,7 | 0,14 |
| Angio-TC de coronárias |
87 | 91 | 9,6 | 0,14 |
RNM: ressonância nuclear magnética; Angio-TC de coronárias: angiotomografia de coronárias; RVP: razão de verossimilhança positiva; RVN: razão de verossimilhança negativa.
Para a determinação dos riscos relacionados aos testes analisados, foram considerados apenas eventos cuja repercussão fosse considerada significativa, capazes de interromper o teste ou gerar repercussão clínica ou hemodinâmica - como claustrofobia, hipotensão, arritmias, infarto, acidente vascular encefálico, parada cardíaca e morte - descritos na
| Teste Diagnóstico | Reações Adversas | Incidência (%) |
|---|---|---|
| Teste Ergométrico |
arritmia, IAM, morte | 0,11 |
| Cintilografia Miocárdica |
hipotensão, arritmia, IAM, morte | 50 |
| Eco-stress com dobutamina |
hipotensão, hipertensão, arritmia, IAM, morte | 5,6 |
| Ressonância Nuclear Magnética |
Claustrofobia | 15 |
| Angiotomografia Coronariana |
Reações graves, hipotensão pelo isordil | 4,1 |
| Cineangiocoronariografia |
Dissecção, oclusão do vaso, IAM, sangramento, AVC | 11,5 |
Considerando-se AAS, estatina - mais especificamente a sinvastatina e o beta-bloqueador as drogas mais frequentemente utilizadas no tratamento da doença arterial coronariana, foram obtidos os riscos e o benefício, em 1 ano, do uso conjunto das 3 drogas, considerando-se a aderência terapêutica e a probabilidade de cada usuário beneficiar-se com o uso das drogas em questão, valores expressos na
| Medicamentos | Benefício (em 1 ano) | Riscos (em 1 ano) | |
|---|---|---|---|
| AAS | 2,47% | 0,4 % | (sangramento) |
| Estatina | 6,85% | 4,84% | (rabdomiólise, elevação de transaminases) |
| Beta-bloqueador | 4,61% | 4,2% | (bloqueio atrioventricular, síncope) |
| Conjunto | 13,34% | 8,91% | |
Com base nas informações a respeito das características de desempenho do teste, seus riscos associados, assim como o benefício do tratamento conjunto e os riscos inerentes, foi possível estabelecer os limiares diagnóstico e terapêutico dos 5 métodos em questão - TE, CPM, Eco-stress com dobutamina, RNM e angiotomografia coronária, expressos na
| Testes Diagnósticos | Limiar Diagnóstico (%) | Limiar Terapêutico (%) |
|---|---|---|
| Teste Ergométrico | 22 | 58 |
| Cintilografia Miocárdica | 12 | 80 |
| Eco-stress com Dobutamina | 10 | 72 |
| Ressonância Nuclear Magnética | 16 | 80 |
| Angiotomografia Coronariana | 6,7 | 81 |
O processo diagnóstico se configura num procedimento complexo de associação de ideias, com inclusão de dados positivos e negativos. A estimativa da probabilidade de doença coronariana inicia-se de forma subjetiva já na anamnese e exame clínico, onde hoje buscamos informações sobre os principais fatores de risco conhecidos para doença coronariana - HAS, DM, dislipidemia, tabagismo e história familiar - conhecer suas características e limitações é crucial. Entretanto, o médico frequentemente se depara com nível de certeza considerado insuficiente para a tomada de decisão, especialmente quando o paciente se situa dentro da "probabilidade intermediária" de doença.
É justamente nessa maior faixa onde pesquisadores concentram esforços para uma melhor estratificação de risco - utilizando, dentre outras estratégias, submissão a testes diagnósticos. Testes eficazes não garantem, por si só, o melhor desfecho clínico, mas auxiliam na melhor conduta a ser adotada, com benefícios para o paciente e economia para os serviços de saúde quando utilizados adequadamente.
Em 1980, Pauker e colaboradores,
Desta forma, tomando-se como exemplo o teste ergométrico e seus limiares diagnóstico e terapêutico de 22 e 58%, respectivamente, questiona-se a adequação em se considerar como probabilidade intermediária os valores "estáticos" de 10 a 90%, partindo-se da prerrogativa de que nessa faixa dever-se-ia submeter o paciente ao teste em questão. Assim sendo, observaríamos que pacientes entre 10 e 22% de probabilidade pré-teste de DAC seriam desnecessariamente submetidos ao teste ergométrico, onerando o sistema de saúde e sem benefícios ao paciente. Ainda dentro dessa mesma perspectiva, pacientes com probabilidade entre 58 e 90% de probabilidade pré-teste também seriam submetidos ao teste, quando a análise desses limiares sugere que a racionalidade existe em tratar esses pacientes, sem testá-los.
Esse fenômeno pode ser observado também em relação aos demais testes bastando, para tal, observarmos a discrepância entre o intervalo entre os limiares diagnóstico e terapêutico de cada teste e os valores fixos adotados na literatura, sejam entre 10-90% ou 20-70%.
Em todos os estudos analisados para obtenção dos dados referentes ao desempenho dos testes diagnósticos, os métodos foram comparados com a cineangiocoronariografia, considerada padrão ouro. Entretanto, com o advento da fração de reserva de fluxo, passou-se a questionar a cineangiocoronariografia como o melhor parâmetro contra o qual todos os demais pudessem ser comparados, dado que a informação funcional mostrou melhor correlação com eventos adversos, ao refletir um comportamento patológico que extrapola o fenômeno da obstrução luminal ao considerar também o componente da disfunção endotelial na sua avaliação.
Analisando-se especificamente a cineangiocoronariografia, quando comparada à FFR em trabalho realizado por Sant`Anna e colaboradores,
A submissão a um teste invasivo em pacientes cuja probabilidade elevada de DAC já justificaria o início de tratamento poderá agregar um risco desnecessário à propedêutica desses pacientes. Trabalhos emblemáticos, como o realizado por Patel e colaboradores,
À análise dos dados, observa-se que o risco do teste é o principal determinante do limiar diagnóstico, enquanto o risco do tratamento influencia no limiar terapêutico. Quando maior o risco do teste, maior será a probabilidade pré-teste necessária para justificar seu uso, com maior limiar diagnóstico e menor limiar terapêutico. Da mesma forma, quanto maior o risco do tratamento, maior deverá ser o grau de certeza para iniciar o tratamento, elevando os valores do limiar terapêutico.
No presente trabalho apenas o papel diagnóstico dos principais testes foi contemplado - o que diverge da prática clínica atual, onde o diagnóstico de doença arterial coronariana pode ser obtido por critérios clínicos e os testes exercem um papel prognóstico maior que o de diagnóstico, reservando-se o cateterismo aos pacientes nos quais se planeja uma intervenção. Entretanto, a metodologia aplicada reforça que o tratamento clínico pode e deve ser oferecido e restringe as circunstâncias nas quais os testes de fato são necessários para obter o diagnóstico e instituir tratamento. Ainda que sejam observadas mudanças no desempenho dos testes conforme a fonte consultada, há pouco impacto no desfecho observado.
Considerando-se o desempenho da maioria dos testes diagnósticos, com sensibilidade e especificidade em torno de 80%, compreende-se que valores entre 30 e 70% contemplam a grande maioria dos intervalos entre limiares dos diferentes métodos diagnósticos. Entretanto, ainda persiste uma significativa parcela inadequadamente avaliada, cujo risco da submissão a um teste diagnóstico é superior ao risco do não-tratamento e outra cujo risco do tratamento é inferior aos riscos relacionados ao teste. Desta forma, é preciso que a probabilidade intermediária seja estipulada para cada teste, inclusive atualizando-a frente aos recentes avanços que possibilitem maior acurácia do método em questão, minimizando as incertezas inerentes ao processo de tomada de decisão.
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Clarissa Antunes Thiers pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).