ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia wcR6RSfg3Cxm9zrMWGfPsrq S2359-56472017000600504 10.5935/2359-4802.20170078 S2359-56472017005001105 Original Articles Predictors for Indication to Catheterization after Myocardial Perfusion Gated Spect Mesquita Fernanda de Oliveira 1 Andrade Larissa 1 Pitta Lívia 2 Lorenzo Andrea Rocha de 1 2 Lima Ronaldo de Souza Leão 1 2 Universidade Federal do Rio de Janeiro Brazil Universidade Federal do Rio de Janeiro(UFRJ) Universidade Federal do Rio de Janeiro Centro de Diagnóstico por Imagem RJ Brazil Centro de Diagnóstico por Imagem CDPI, RJ - Brazil Mailing Address: Ronaldo de Souza Leão Lima, Rua Paissandu, 329 ap. 303 - Flamengo. Postal Code: 22210-085. Rio de Janeiro, RJ - Brazil Email: ronlima@hotmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Lima RSL. Acquisition of data: Andrade L, Pitta L. Analysis and interpretation of the data: Mesquita FO, Lorenzo AR, Lima RSL. Statistical analysis: Lima RSL. Writing of the manuscript: Mesquita FO. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lorenzo AR, Lima RSL. Supervision / as the major investigador: Lima RSL.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported

 21 09 2017 Nov-Dec 2017 30 6 504 509 08 12 2016 30 05 2016 07 07 2017 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License Abstract Background:

Patients with coronary artery disease with left ventricular dysfunction present higher mortality and are the major beneficiaries of a myocardial revascularization procedure. A previous study showed that left ventricular ejection fraction (LVEF) is a negative determinant for cardiac catheterization (CAT) after myocardial perfusion scintigraphy (MPS).

 Objective:

To determine clinical and scintigraphic factors associated with cardiac catheterization (CAT) indication in patients undergoing myocardial perfusion SPECT (MPS).Population: Patients consecutively submitted to PMC in the period from March 2008 to December 2012.

 Methods:

All patients undergoing MPS during the study were recorded in a data bank, where epidemiological, clinical and scintigraphic data (perfusion scores and LVEF) were recorded. Patients or their attending physicians were contacted by phone semiannually for follow-up. For statistical analysis, univariate analyzes were performed and variables were selected for inclusion in a logistic regression model.

 Results:

5536 patients were submitted to MPS, of which 643 performed CAT after the examination. This group presents a higher prevalence of males, hypertensive, dyslipidemic and previously revascularized. Patients undergoing CAT have angina more frequently, more extensive ischemia scores and lower LVEF. Only presence of angina (IC 95% 1.2 - 1.7, p < 0.001) and extent of ischemia (95% CI 1.2 - 1.3, p < 0.001) were independent variables for CAT indication.

 Conclusion:

The presence of angina and the extent of ischemia were the main predictors for CAT post-MPS indication while lower LVEF was not an independent predictor.

 Keywords: Coronary Diseases Ventricular Dysfunction, Left/mortality Cardiac Catheterization Myocardial/diagnostic imaging Introduction

Chronic arterial disease (CHD) is a cause of high morbidity and mortality. Studies have shown that patients with lower ejection fraction have an increased risk of annual mortality compared with those who maintain normal LVEF.1-3 Considering the increased risk of cardiac events in these patients, a careful analysis should be done (area of ischemia , LVEF, age, comorbidities, etc.) to assess risk vs. benefit that therapies4,5 - cardiac revascularization (surgical, percutaneous) and drug treatment - will bring to the patients. The subgroup of patients with reduced LVEF and extensive CAD are the major beneficiaries of revascularization.4,6,7

Although physical capacity, age, presence of other comorbidities are factors related to patient survival, the most important prognostic factors are the extent of ischemia and left ventricular ventricular function. These are evaluated through myocardial perfusion scintigraphy synchronized with the electrocardiogram (Gated SPECT).

The present study aims to determine the main clinical and scintigraphic factors associated with the indication of CAT in patients undergoing MPS.

 Methodology

A total of 5536 adult patients who underwent MPS because of clinical indication from March 2008 to December 2012 were evaluated.

All data collected [among them, epidemiological, clinical and scintigraphic data (perfusion scores and LVEF)] were recorded in a database and patients or their physicians were contacted every six months by telephone for follow-up.

This study is in conformity with the ethical guidelines of the Declaration of Helsinki of 1975 and all the participants signed the Term of Free and Informed Consent.

Protocol of the study

A one-day protocol was performed, administering5-6 mCi (185-222 MBq) of Tc-99m Sestamibi in the resting phase and 18-20 mCi (666-740 MBq) in stress. Initially, 24 patients (13 men) were selected for a pilot study in which the total acquisition was made in 6 minutes in the listmode. The images were processed using 1 to 6 minutes of the total time of acquisition and then analyzed by 2 experienced observers who did not know the time interval used for the reconstruction, in turn their analyzes were evaluated resulting in satisfactory agreement. The study protocol, both for the stress phase and for rest in the MPS, was defined in a consensual way by the observers.

All patients underwent the 1-day rest/stress protocol with Tc-99m sestamibi. Ten minutes after intravenous injection of the radiotracer, the images were acquired supine. The second phase of the test was stress, performed with an ergometric or pharmacological test. Immediately after the stress phase the supine and prone images began to be acquired. The CZT camera (Discovery NM 530c, GE Healthcare, Haifa, Israel) was equipped with multiple pinhole collimators and 19 fixed cadmium and zinc telluride detectors and 19 cardiac images were simultaneously displayed. Each detector had 32 x 32 matrix and 5mm thick pixels (2.46 x 2.46 mm). The system structure allows high-definition images of volumes in 3D by all detectors (quality field-of-view), where the patient's heart has to be centered. Once the acquisition was started, there was no movement of the detector or the collimator.

 Images Interpretation

All images were interpreted by consensus of two experienced observers. Processing was performed through Evolution for Cardiac® software. The images were reconstructed without attenuation or dispersion correction. The short and long, vertical and horizontal axes, as well as polar maps, were generated and interpreted in a video monitor.

The semiquantitative visual interpretation of perfusion defects was performed using a 17-segment model in accordance with the recommendations of the American Society of Nuclear Cardiology and the American Heart Association.8 Each segment of the myocardium was analyzed and scored by consensus of 2 observers, According to the level of radiopharmaceutical uptake on a scale of zero to five points (0 = normal perfusion, 1 = mild defect, 2 = moderate defect, 3 = severe defect, 4 = no uptake). The summed stress score (SSS) was obtained by summing the points of the 17 segments in the stress images. Summated rest score (SRS), obtained by summing the scores of the 17 segments in the resting images and the summed difference score (SDS), by the sum of the differences between the stress and rest scores (SSS - SRS).

Post-stress gated images on the short axis were processed using the gated SPECT software (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California), left ventricular ejection fraction, final systolic and diastolic volume were automatically calculated.

 Statistical analysis

Kolmogorov-Smirnov test was used to evaluate the presence of normal distribution of the studied variables. In the univariate analysis the continuous variables were expressed as means and standard deviations. They were compared by the independent Student's t test or ANOVA (those with normal distribution) or the Wilcoxon test (those with non-normal distribution). Categorical variables were expressed as proportions and compared using the chi-square test. Multivariate logistic regression was used to evaluate predictors of cardiac catheterization. The value of p < 0.05 was considered statistically significant. Statistical analysis was performed using statistical software SPSS 17.0, Chicago Illinois.

 Results

Of the 5536 patients undergoing MPS between March 2008 and December 2012, 643 (11.6%) underwent CAT after myocardial scintigraphy.

The baseline and scintigraphic characteristics of the two groups (without and with post-MPS CAT) are presented in Table 1.

Demographic and scintigraphic characteristics of the groups that performed or did not perform post-MPS CAT
Characteristics Patients without post CATn = 4893 Patients with post CATn = 643 p-value
Age 62.8 ± 12.3 63.8 ± 10.7 < 0.01
Male 2692 (55%) 403 (62.7%) < 0.05
Asymptomatic 3136 (64.1%) 355 (55.2%) < 0.05
Typical Pain 172 (3.5%) 68 (10.6%) < 0.001
Atypical Pain 1585 (32.4%) 220 (34.2%) = 0.124
Previous AMI 412 (8.4%) 106 (16.5%) < 0.01
SAH 2977 (60.9%) 442 (69 %) < 0.05
DM 1029 (21%) 196 (30.5%) < 0.001
Dyslipidemia 2371 (48.5%) 376 (58.5%) < 0.01
Previous PTCA 802 (16.4%) 204 (31.7%) < 0.001
Previous MRV 409 (8.4%) 75 (11.7%) < 0.01
SSS 2.7 ± 4.7 6.4 ± 6.3 < 0.001
SRS 2.0 ± 3.9 3.2 ± 4.2 < 0.001
SDS 0.6 ± 1.9 3.2 ± 4.2 < 0.001
LVEF 59.2 ± 10.9 54.9 ± 12.1 < 0.001

AMI: acute myocardial infarction; SAH: systemic arterial hypertension; DM: diabetes mellitus; Percutaneous transluminal coronary angioplasty; MRV: myocardial revascularization; SSS: added stress score; SRS: rest score; SDS: sum difference score; LVEF: left ventricular ejection fraction.

Patients undergoing CAT were more frequently males with angina, hypertension, dyslipidemia, diabetes, previous MI and had been submitted to percutaneous transluminal coronary angioplasty or previous surgical myocardial revascularization.

The analysis of the continuous variables of the two groups reveals that the group that went to the post-MPS catheterization were older, with higher perfusion scores and lower LVEF when compared to group 1. In the multivariate analysis, the presence of typical pain (IC95% 1,2 - 1,7; p < 0,001), diabetes, past angioplasty and ischemia extension (95% CI 1.2 - 1.3; p < 0.001) were independent variables for CAT indication (Table 2).

Independent predictors of CAT post-MPS
Characteristics Wald p-value Risk Ratio (95% CI)
Age 1,970 0,258 0,9 (0,9 – 1,1)
Typical Pain 22,124 0,000 2,2 (1,2 – 1,7)
Previous AMI 0,479 0,489 0,9 (0,6– 1,1)
SAH 1,787 0,181 0,8 (0,7 – 1,0)
DM 11,907 0,001 1,4 (1,1 – 1,7)
Dyslipidemia 12,742 0,000 1,4 (1,1 – 1,6)
Previous PTCA 25,780 0,000 1,7 (1,4 – 2,2)
Previous MRV 3,649 0,056 1,3 (0,9 – 1,8)
SDS 272,341 0,000 1,3 (1,2 – 1,3)
LVEF 7,915 0,090 0,9 (0,9 – 1,1)

CI: confidence interval; AMI: acute myocardial infarction; SAH: systemic arterial hypertension; DM: diabetes mellitus; Percutaneous transluminal coronary angioplasty; MRV: myocardial revascularization; SDS: sum difference score; LVEF: left ventricular ejection fraction.

 Discussion

The studies showed the important role of MPS not only as a diagnostic test for CAD, but as an important role in risk stratification and therapeutic decision-making.9-11 According to the latest guideline of the European Society of Cardiology, revascularization is recommended in cases in which the ischemic area of the left ventricle is greater than 10% (Class I, level of evidence B).12,13

Although the percentages of ischemia are more understandable for cardiologists, it should be noted that these are obtained automatically and with recognized limitations to obtain them. The scores obtained with the participation of the specialist express much more accurately the interpretation of the test. That is why we chose to use them.

Bateman et al.9 in their study performed 4,162 myocardial scintigraphy in 3,374 patients during 26 consecutive months, 60% of the exams presented some degree of myocardial reversibility. The likelihood of catheterization was increased by eight fold in studies demonstrating reversibility, when it was associated with the high risk criteria (multi-vessel or left anterior descending reversal and abnormal radiotracer uptake in the lungs) the likelihood that these patients were referred for angiography increased 20-fold. The scintigraphic findings were the most important factors at the time of the therapeutic decision, supplanting the clinical characteristics of the patients. In another study14 the determining factors for post-myocardial scintigraphy catheterization were the extent of ischemia and the significant drop in ejection fraction.

Hachamovitch et al.15 demonstrated in their study, with 3,369 patients, that the indication for CAT and MRV could be explained by the percentage of myocardial ischemia and the ejection fraction. CAT rates increased with LVEF decline and in the presence or absence of ischemia (mild to moderate). However, in patients with severe ischemia the number of CATs decreased proportionally with the drop of the ejection fraction. In our group, we evaluated 5,536 patients, of whom 643 were taken to CAT. These presented more angina and greater area of ischemia. The left ventricular ejection fraction did not significantly influence the catheterization indication.

Our study provides additional information to demonstrate that the LVEF of the MPS did not contribute significantly in our environment for the decision to indicate the catheterization. Determining the reason for this and the impact on patient survival needs to be established.

Study Limitations

The main limitation is due to the design of the study, since the patients come to perform the examination by medical indication and not by their real distribution in the population, and therefore we cannot extrapolate the results found. In addition, this is a study conducted in a single center, so more studies should be done to confirm their findings.

 Conclusions

The presence of angina and the extent of ischemia were the main determinants for indication of catheterization in patients undergoing myocardial perfusion scintigraphy in our setting, while LVEF was not an independent predictor.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of master submitted by Fernanda de Oliveira Mesquita, from Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Lima RSL. Obtenção de dados: Andrade L,Pitta L. Análise e interpretação dos dados: Mesquita FO, Lorenzo AR, Lima RSL. Análise estatística: Lima RSL. Redação do manuscrito: Mesquita FO. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lorenzo AR, Lima RSL. Supervisão / como investigador principal: Lima RSL.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

Pacientes coronariopatas portadores de disfunção ventricular esquerda apresentam maior mortalidade e por isso são os maiores beneficiados de procedimento de revascularização miocárdica. Estudo anterior demonstrou que a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) é um determinante negativo para realização de cateterismo cardíaco (CAT) após a realização de cintilografia miocárdica de perfusão (CMP).

 Objetivo:

Determinar os fatores clínicos e cintilográficos associados à indicação de cateterismo cardíaco em pacientes submetidos a CMP. População: Pacientes consecutivamente submetidos a CMP no período de março de 2008 a dezembro de 2012.

 Metodologia:

Todos os pacientes submetidos a CMP durante o estudo foram cadastrados num banco de dados, onde foram registrados os dados epidemiológicos, clínicos e cintilográficos (escores de perfusão e FEVE). Pacientes ou seus médicos assistentes foram contatados semestralmente por telefone para acompanhamento. Para análise estatística, foram realizadas análise univariada e selecionadas as variáveis para a inclusão em um modelo de regressão logística.

 Resultados:

Foram submetidos a CMP 5536 pacientes, dos quais 643 realizaram CAT após o exame. Este grupo apresenta maior prevalência do sexo masculino, hipertensos, dislipidêmicos e revascularizados previamente. Os pacientes submetidos ao CAT têm angina com mais frequência, escores de isquemia mais extensos e menor FEVE. Apenas a presença de angina (IC 95% 1,2 - 1,7; p < 0,001) e a extensão de isquemia (IC 95% 1,2 - 1,3; p < 0,001) se mostraram variáveis independentes para indicação de CAT.

 Conclusão:

A presença de angina e a extensão de isquemia foram os principais preditores para indicação de CAT pós-CMP enquanto a FEVE menor não foi um preditor independente.

 Palavras-chave: Doença da Arteria Coronariana Disfunção Ventricular Esquerda/mortalidade Cateterismo Cardíaco Miocárdio/diagnóstico por imagem Introdução

A Doença Arterial Crônica (DAC) é causa de elevada morbimortalidade. Estudos comprovaram que pacientes com menor fração de ejeção tem risco aumentado de mortalidade anual quando comparados aos que mantém FEVE normal.1-3 Tendo em vista o risco maior de eventos cardíacos nestes pacientes, uma análise criteriosa (área de isquemia, FEVE, idade, comorbidades, etc.) deve ser feita para avaliar o risco x benefício que as terapias4,5 - revascularização cardíaca (cirúrgica, percutânea) e tratamento medicamentoso - trarão aos pacientes. O subgrupo de pacientes com FEVE reduzida e DAC extensa são os maiores beneficiados pela revascularização.4,6,7

Embora a capacidade física, idade, presença de outras comorbidades são fatores relacionados à sobrevida dos pacientes, os fatores prognósticos de maior importância são a extensão da isquemia e a função ventricular do ventrículo esquerdo. Estes são avaliados através da cintilografia miocárdica de perfusão sincronizada com o eletrocardiograma (Gated SPECT).

O presente estudo tem como objetivo determinar quais os principais fatores clínicos e cintilográficos associadas com a indicação de CAT em pacientes submetidos a CMP.

 Metodologia

Foram avaliados 5536 pacientes adultos que foram submetidos a CMP por indicação clínica no período de março de 2008 a dezembro de 2012.

Todos os dados coletados [entre eles, dados epidemiológicos, clínicos e cintilográficos (escores de perfusão e FEVE)] foram registrados em um banco de dados e os pacientes ou seus médicos assistentes foram contatados semestralmente por telefone para o devido seguimento.

Este estudo está em conformidade com as diretrizes éticas da Declaração de Helsinque de 1975 e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Protocolo do estudo

Foi realizado protocolo de um dia, administrando 5-6 mCi (185-222 MBq) de Tc-99m sestamibi na fase de repouso e 18-20mCi (666-740 MBq) no estresse. Inicialmente, para determinar o melhor tempo de duração na aquisição da CMP, 24 pacientes (13 homens) foram selecionados para um estudo piloto em que a aquisição total foi feita em 6 minutos no listmode. As imagens foram então processadas usando de 1 a 6 minutos do tempo total de aquisição e depois analisadas por 2 experientes observadores que desconheciam o intervalo de tempo usado para reconstrução, e estes tiveram suas análises avaliadas resultando em satisfatória concordância. O protocolo do estudo, tanto para fase de estresse quanto para o repouso na CMP, foi definido então de forma consensual pelos observadores.

Todos os pacientes foram submetidos ao protocolo de 1 dia, repouso/estresse, com Tc-99m sestamibi. Dez minutos após a injeção intravenosa do radiotraçador, as imagens foram adquiridas em posição supina. A segunda fase do exame foi o estresse, realizado com teste ergométrico ou farmacológico. Imediatamente após a fase de estresse as imagens em posição supina e prona começaram a ser adquiridas. A câmara CZT (Discovery NM 530c, GE Healthcare, Haifa, Israel) foi equipada com múltiplos colimadores pinhole e 19 detectores fixos de telureto de cadmio e zinco sendo visualizado simultaneamente 19 imagens cardíacas. Cada detector com matriz 32x32 e pixels de 5 mm de espessura (2.46x2.46mm). A estrutura do sistema permite imagens de alta definição dos volumes em 3D por todos os detectores (quality field-of-view), onde o coração do paciente tem que estar centrado. Uma vez iniciada a aquisição, não houve movimentação do detector nem do colimador.

 Interpretação das imagens

Todas as imagens foram interpretadas por consenso de dois observadores experientes. O processamento foi feito através do software Evolution for Cardiac®. As imagens foram reconstruídas sem correção de atenuação ou de espalhamento. Os eixos curto e longos, vertical e horizontal, assim como mapas-polares, foram gerados e interpretados em monitor de vídeo.

Realizou-se a interpretação visual semiquantitativa dos defeitos de perfusão, utilizando modelo de 17 segmentos de acordo com as recomendações da American Society of Nuclear Cardiology e da American Heart Association.8 Cada segmento do miocárdio foi analisado e pontuado, por consenso de 2 observadores, de acordo com o nível de captação do radiofármaco numa escala de zero a cinco pontos (0 = perfusão normal, 1 = defeito leve, 2 = defeito moderado, 3 = defeito grave, 4 = ausência de captação). O escore de estresse somado (SSS) foi obtido somando-se os pontos dos 17 segmentos nas imagens de estresse. O escore de repouso somado (SRS), obtido somando-se as pontuações dos 17 segmentos nas imagens em repouso e o escore de diferença somado (SDS), pela soma das diferenças entre as pontuações de esforço e repouso (SSS - SRS).

As imagens gated pós-estresse no eixo curto foram processadas usando o gated SPECT software (Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California), a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, volume sistólico e diastólico finais foram calculados automaticamente.

 Análise estatística

Teste Kolmogorov-Smirnov foi empregado para avaliar a presença de distribuição normal das variáveis estudadas. Na análise univariada as variáveis contínuas foram expressas como médias e desvios-padrão. Foram comparadas pelo teste t de Student independente ou ANOVA (as de distribuição normal) ou pelo teste Wilcoxon (as de distribuição não normal). As variáveis categóricas foram expressas como proporções e comparadas pelo teste qui-quadrado. A regressão logística multivariada foi utilizada para avaliar preditores de indicação de cateterismo cardíaco. O valor de p<0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Para a análise estatística, utilizou-se o software estatístico SPSS 17.0, Chicago Illinois.

 Resultados

Dos 5536 pacientes submetidos a CMP entre março de 2008 a dezembro de 2012, 643 (11,6%) realizaram CAT após cintilografia miocárdica.

As características basais e cintilográficas dos dois grupos (sem e com CAT pós-CMP) são apresentadas na Tabela 1.

Características demográficas e cintilográficas dos grupos que realizaram ou não realizaram CAT pós-CMP
Características Pacientes sem CAT pósn = 4893 Pacientes com CAT pósn = 643 p-valor
Idade 62,8 ± 12,3 63,8 ± 10,7 < 0,01
Sexo Masculino 2692 (55%) 403 (62,7%) < 0,05
Assintomáticos 3136 (64,1%) 355 (55,2%) < 0,05
Dor Típica 172 (3,5%) 68 (10,6%) < 0,001
Dor Atípica 1585 (32,4%) 220 (34,2%) = 0,124
IAM prévio 412 (8,4%) 106 (16,5%) < 0,01
HAS 2977 (60,9%) 442 (69 %) < 0,05
DM 1029 (21%) 196 (30,5%) < 0,001
Dislipidemia 2371 (48,5%) 376 (58,5%) < 0,01
PTCA prévio 802 (16,4%) 204 (31,7%) < 0,001
RVM Prévia 409 (8,4%) 75 (11,7%) < 0,01
SSS 2,7 ± 4,7 6,4 ± 6,3 < 0,001
SRS 2,0 ± 3,9 3,2 ± 4,2 < 0,001
SDS 0,6 ± 1,9 3,2 ± 4,2 < 0,001
FEVE 59,2 ± 10,9 54,9 ± 12,1 < 0,001

IAM: infarto agudo do miocárdio; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; PTCA: angioplastia coronária transluminal percutânea; RVM: revascularização do miocárdio; SSS: escore de estresse somado; SRS: escore de repouso somado; SDS: escore de diferença somado; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

Os pacientes submetidos a CAT eram mais frequentemente do sexo masculino, portadores de angina, hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, IAM prévio e mais submetidos a angioplastia coronária transluminal percutânea ou revascularização miocárdica cirúrgica prévias.

A análise das variáveis contínuas dos dois grupos revela que o grupo encaminhado ao cateterismo pós-CMP eram mais idosos, com maiores escores de perfusão e menor FEVE quando comparados ao grupo 1. Na análise multivariada, a presença de dor típica (IC95% 1,2 - 1,7; p < 0,001), diabetes, passado de angioplastia e a extensão de isquemia (IC 95% 1,2 - 1,3; p < 0,001) foram variáveis independentes para indicação de CAT (Tabela 2).

Preditores independentes de CAT pós-CMP
Características Wald p-valor Razão de Risco (95% IC)
Idade 1,970 0,258 0,9 (0,9 – 1,1)
Dor Típica 22,124 0,000 2,2 (1,2 – 1,7)
IAM prévio 0,479 0,489 0,9 (0,6– 1,1)
HAS 1,787 0,181 0,8 (0,7 – 1,0)
DM 11,907 0,001 1,4 (1,1 – 1,7)
Dislipidemia 12,742 0,000 1,4 (1,1 – 1,6)
PTCA prévio 25,780 0,000 1,7 (1,4 – 2,2)
RVM Prévia 3,649 0,056 1,3 (0,9 – 1,8)
SDS 272,341 0,000 1,3 (1,2 – 1,3)
FEVE 7,915 0,090 0,9 (0,9 – 1,1)

IC: intervalo de confiança; IAM: infarto agudo do miocárdio; HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes mellitus; PTCA: angioplastia coronária transluminal percutânea; RVM: revascularização do miocárdio; SDS: escore de diferença somado; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.

 Discussão

Estudos mostraram o importante papel da CMP não só como teste diagnóstico de DAC, mas como importante papel na estratificação de risco e tomada de decisão terapêutica.9-11 Segundo a última diretriz da Sociedade Europeia de Cardiologia é recomendada a revascularização nos casos em que a área isquêmica do ventrículo esquerdo for maior que 10% (Classe I, nível de evidência B).12,13

Embora os percentuais de isquemia sejam mais compreensíveis para os cardiologistas cabe salientar que estes são obtidos de forma automática e com reconhecidas limitações para a sua obtenção. Já os escores são obtidos com a participação do especialista que expressam de forma muito mais fidedigna a interpretação do exame. Por isso, optamos por utilizá-la.

Bateman et al.,9 em seu estudo realizou 4.162 cintilografias miocárdicas em 3.374 pacientes durante 26 meses consecutivos, 60% dos exames apresentaram algum grau de reversibilidade miocárdica. A probabilidade de ser indicado cateterismo aumentava em oito vezes nos estudos que demonstravam reversibilidade, quando associado aos critérios de alto risco (reversibilidade multiarterial ou na descendente anterior esquerda e captação anormal do radiotraçador nos pulmões) a probabilidade destes pacientes serem referidos para angiografia aumentou em 20 vezes. Os achados cintilográficos foram os fatores mais importantes no momento de decisão terapêutica, suplantando as características clínicas dos pacientes. Em outro estudo14 os fatores determinantes para o cateterismo pós-cintilografia miocárdica foram a extensão da isquemia e a importante queda na fração de ejeção.

Hachamovitch et al.,15 demonstrou em seu estudo, com 3.369 pacientes, que a indicação ao CAT e RVM poderia ser explicada pela porcentagem de isquemia miocárdica e a fração de ejeção. As taxas de CAT aumentaram com a queda da FEVE e na presença ou não de isquemia (leve a moderada). Porém, em pacientes com isquemia severa o número de CAT diminuiu proporcionalmente com a queda da fração de ejeção. Em nosso grupo avaliamos 5.536 pacientes, dos quais 643 foram levados ao CAT. Estes apresentavam mais angina e maior área de isquemia. Enquanto a fração de ejeção ventricular esquerda não influenciou significativamente o encaminhamento dos mesmos para o cateterismo.

Nosso estudo traz informação adicional ao demonstrar que a FEVE da CMP não contribuiu significativamente em nosso meio para decisão de indicar o cateterismo. Determinar a razão para esse fato e o impacto na sobrevida dos pacientes precisa ser estabelecido.

Limitação do estudo

A principal limitação é devido ao desenho do estudo, pois os pacientes surgem para realização do exame por indicação médica e não pela sua real distribuição na população, não se podendo, portanto, extrapolar os resultados encontrados. Além disso, trata-se de um estudo realizado em um único centro, portanto mais trabalhos devem ser realizados para confirmar seus achados.

 Conclusões

A presença de angina e a extensão de isquemia foram os principais determinantes para indicação de cateterismo em pacientes submetidos a cintilografia miocárdica de perfusão em nosso meio, enquanto a FEVE não foi um preditor independente.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de dissertação de Mestrado de Fernanda de Oliveira Mesquita pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.