ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de Cardiologiaqy8ncRWGQ4bSNkhtgqxzNSxS2359-5647201700060048410.5935/2359-4802.20170064Original ArticlesA Simpler and Shorter Neuromuscular Electrical Stimulation Protocol Improves Functional Status and Modulates Inflammatory Profile in Patients with End-Stage Congestive Heart FailureSacilottoMaria Carolina BassoLavagnoliCarlos Fernando RamosSilveira-FilhoLindemberg MotaVilarinhoKarlos Alexandre de SouzaOliveiraElaine Soraya Barbosa deCarvalhoDaniela Diógenes deOliveiraPedro Paulo Martins deCoelho-FilhoOtávio RizziPetrucciOrlandoJuniorUniversidade Estadual de CampinasCampinasSPBrazilUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP - BrazilUniversidade Estadual de CampinasMailing Address: Maria Carolina Basso Sacilotto, Avenida Arlindo Joaquim de Lemos, 865, Apto: 32. Postal Code: 13100450, Vila Lemos, Campinas, SP - Brazil. E-mail: mariacarolinasacilotto@gmail.com; orlandopetrucci@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: Sacilotto MCB, Lavagnoli CFR, Petrucci Junior O. Acquisition of data: Sacilotto MCB, Lavagnoli CFR, Vilarinho KAS, Oliveira ESB, Carvalho DD, Oliveira PPM, Coelho-Filho OR, Petrucci Junior O. Analysis and interpretation of the data: Sacilotto MCB, Vilarinho KAS, Carvalho DD, Petrucci Junior O. Statistical analysis: Sacilotto MCB, Petrucci Junior O. Obtaining financing: Petrucci Junior O. Writing of the manuscript: Sacilotto MCB, Carvalho DD, Petrucci Junior O. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Sacilotto MCB, Silveira-Filho LM, Vilarinho KAS, Carvalho DD, Oliveira PPM, Petrucci Junior O.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Nov-Dec2017306484495040920162111201605042017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Neuromuscular electrical stimulation (NMES) using a stimulation wave for 5 days/week over 8 weeks has been used as a treatment option for congestive heart failure (CHF) patients who are unable to tolerate aerobic exercise.
Objective:
We assessed the impact of a shorter NMES protocol using a Russian stimulation wave on the functional status, quality of life (QoL) and inflammatory profile of end-stage CHF patients.
Methods:
Twenty-eight patients with end-stage CHF (53 ± 11 years) were randomized to the NMES or control group. Treatment was an NMES training program with Russian stimulation wave, applied for 50 minutes to both quadriceps femoral muscles twice weekly over seven weeks. The stimulation intensity was chosen to elicit muscle contractions in the NMES group and current input up to sensory threshold in the control group. Distance in the 6-minute walk test (6MWT) and QoL score by the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire were evaluated before, immediately after and one month after NMES protocol completion. Peripheral leukocytes were obtained to measure the gene expression levels of inflammatory cytokines.
Results:
The NMES group showed increases in the 6MWT (324 ± 117 vs. 445 ± 100 m; p = 0.02) and QoL score (64 ± 22 vs. 45 ± 17; p < 0.01) immediately but not 1 month after protocol completion, as well as increased gene expression levels of IL-1β, IL-6 and IL-8 after protocol completion.
Conclusion:
Using a shorter and fewer sessions NMES protocol improved the QoL score and functional class of severe CHF patients, and modulated the gene expression levels of some cytokines. This protocol might be a good alternative for patients with severe CHF and limitations in protocol adherence. (Int J Cardiovasc Sci. 2017;30(6)484-495)
Exercise intolerance is a challenging issue for patients with severe congestive heart failure (CHF)1,2, who commonly exhibit fatigue and dyspnea. Patients with stable CHF should perform aerobic exercise training protocols to decrease muscle weakness caused by lack of physical activity, as well as to improve functional status, exercise capacity and quality of life (QoL).3-5 However, some patients are unable to perform aerobic exercise training protocols due to exercise intolerance or an unwillingness to participate in such programs.2,6 As an alternative to muscular training therapy in patients with CHF or chronic obstructive pulmonary disease (COPD), neuromuscular electrical stimulation (NMES) may be used to improve functional status, exercise capacity, endothelial function and QoL.2,3,6-8 NMES has been demonstrated to modulate inflammatory mediators in patients with spinal cord lesions9 and athletes after a bout of running.10 However, the effects of NMES on the inflammatory profiles of CHF patients have not been well documented.
Common NMES training protocols involve treatments over 5 to 6 days/week for 6 to 8 weeks. These intensive therapy protocols may preclude some CHF patients from adhering to this treatment modality2,3 because, similarly to other exercise training protocols, patients may be unwilling to attend the outpatient clinic daily for treatment.2,3,7,8,11 Most studies of NMES-treated CHF patients have employed functional electrical stimulation, 2,7,13,14 which causes muscle contractions. Another NMES electric waveform modality is the Russian current, which involves the application of a 2500-Hz current at a burst frequency of 50 Hz. This modality effectively produces muscular strength in normal individuals15-17 and may be more comfortable than other current modalities for patients during NMES sessions.15,18,19
The Russian current has a sine waveform, which has been reported as more comfortable for the patient during the electrical delivery to the muscle. Of note, the Russian current has an average frequency with a deeper stimulus effect and may be more tolerable by the patient.20-22
The unique characteristics of the Russian current might increase patient adherence to the NMES protocol. Therefore, the aim of this work was assess the effectiveness, compared to the literature, of a shorter NMES protocol consisting of twice-weekly training for 7 weeks using a Russian current, in terms of the functional status, QoL score, and inflammatory profile in patients with CHF.
MethodsPatient selection
Institutional Review Board approval was obtained for the study, and all patients provided written informed consent to participate. To be included in the study, patients must be on the awaiting heart transplant list, NYHA functional class III or IV, receiving optimal oral pharmacological treatment, and have stable CHF symptoms in the last 3 months. Exclusion criteria were neurologic or orthopedic disease that could limit the patient’s ability to accomplish the 6-minute walk test (6MWT). This study is registered at www.clinicaltrials.gov under the number NCT02313714.
Protocol for NMES
This study was carried out at an outpatient clinic of a university hospital with a room temperature maintained between 22 and 24 °C. NMES was applied by 2 adhesive electrodes on the skin over the upper lateral aspect of the quadriceps muscle, 5 cm below the inguinal fold and 3 cm above the upper patella border of both lower extremities (Figure 1).
Placement of adhesive electrodes over the quadriceps femoral muscle. A single set of double adhesives was used as a simple way of applying neuromuscular electrical stimulation.
In the NMES group, the stimulator (Neurodyn 2000, Ibramed, Amparo, SP, Brazil) was configured to deliver a direct electrical current with a 2500-Hz sinusoidal current at a burst frequency of 50 Hz (Russian current) for 3 seconds, followed by 9 seconds of rest. The intensity of stimulation was adjusted to achieve visible contraction. The stimulus intensity is adjusted according to patient tolerance. However, in order to be sure that muscle fiber contraction is occurring, the visual evaluation of at least one visible contraction is used. From this levels of contraction and patient´s comfort we adjusted higher levels of intensity and the highest level of intensity is adjusted according to patient´s tolerance.23
During electrical stimulation sessions, the legs were positioned in a light knee flexion position in both groups. In the control group, the same setup was used with 2 adhesive electrodes in the identical position as above, and the stimulator was configured to deliver a direct electrical current with the same specifications (Russian current). The intensity of stimulation was set low, to achieve a sensation of stimulus but with no visual muscular contraction.
Patients in both groups were evaluated weekly. The protocol was applied for 50 minutes twice a week, Wednesdays and Fridays, for 7 weeks.
Distance in the 6MWT
The 6MWT was performed in a 30-meter-long indoor hallway of the university hospital. Patients were trained and oriented to walk as fast as possible with encouragement. Only after the patient was considered trained was the walked distance recorded. All 6MWT sessions were carried out by the same observer (MCBS) in accordance with the American Thoracic Society (ATS) instructions.24 To ensure the patient’s safety and consistency in 6MWT application, the modified Borg scale was applied before, during and after the 6MWT to evaluate the patient’s self-perception of dyspnea and fatigue. The 6MWT was performed at 3 time points: immediately before the first NMES session, 1 day after the last NMES session and 1 month after termination of the NMES protocol.
QoL by the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (LHFQ)
A Portuguese language version of the LHFQ25 was utilized to assess the QoL score 1 day before starting the NMES protocol, 1 day after completing the 7-week NMES protocol, and 1 month after protocol termination. The LHFQ is a questionnaire tool consisting of 21 questions, including physical and emotional variables. This questionnaire provides one score, with a scale from 0 to 105. Higher scores are associated with a worse QoL status. The LHFQ is a very frequently used score to assess QoL and is a reliable way to measure changes over time in the QoL of patients with CHF.13-26
Gene expression by peripheral leukocytes
Blood samples were drawn 1 day before NMES protocol initiation and 1 day after the last NMES session (7 weeks). Peripheral leukocytes were isolated from blood by centrifugation at 1100 rpm for 10 minutes in a refrigerated centrifuge (4 oC). Total RNA was isolated from the cellular pellet by using TRIzol ® LS reagent (Ambion, Life Technologies, USA). Total RNA was quantified by using the 260/280 nm absorbance ratio data. The High-Capacity cDNA Reverse Transcription kit (Applied Biosystems, Carlsbad, CA, USA) with 1 µg of total RNA was used for reverse transcription reactions. To assess different levels of gene expression, quantitative real-time PCR was performed with the Taqman Fast Advanced Master mix (Applied Biosystems) and commercially available Taqman primers for IL-1α, IL-8, TNF, IL-10 and IL-6 (Applied Biosystems). The GADPH gene was used as an internal control.
Outcomes
The primary outcome of the study was the change in 6MWT after completion of the 7-week NMES protocol. The secondary outcome was the QoL score after completion of the 7-week NMES protocol.
Statistical analyses
All continuous data with Gaussian distribution are reported as means ± standard deviations (SDs). All continuous data with no Gaussian distribution are reported as median and range. All variables were assessed for normality distribution using Shapiro-Wilk test.
Discrete variables are described as the frequency of the corresponding population. Analyses of the 6MWT and QoL score were performed by two-way analysis of variance and the Tukey post hoc test for detecting which time points were different. Correlations between the 6MWT and QoL score were calculated by linear regression analysis. Analyses of demographics were performed using t test or Mann-Whitney where was appropriated. Analyses of baseline characteristics and medication were performed using chi-square test.
A simple random sampling was used to allocate patients to the 2 groups. An online tool was employed for the group draw (www.graphpad.com). The sample size was based on previous studies12,13,26 and on the availability of inpatient/outpatient hospital facility. A P value smaller than 0.05 was considered statically significant.
All calculations were conducted and figures were constructed with GraphPad Prism software (version 6 for Mac OS X, GraphPad Software, La Jolla, CA, USA).
ResultsOverall results
Of the 36 patients with severe CHF who were on the awaiting heart transplant list and initially assessed for the study, 8 patients refused to participate. The remaining 28 patients with end-stage CHF were randomly divided into 2 groups. Patients in the NMES group (n = 18) underwent treatment with the 7-week NMES protocol using the Russian current. Patients in the control group (n = 10) were tested with a similar protocol using an ineffective electric current. One month after termination of the treatment protocol, 9 patients in the NMES group and 5 patients in the control group were assessed. Figure 2 shows the flowchart of patient enrollment for the entire cohort. All patients were medicated for CHF, and the medication was not changed during the study period. The groups did not show differences regarding the distribution of sex, age, demographics, medication, body mass index or functional class (Table 1).
Flowchart of patient enrollment and reasons for patient drop-out from the study.
Baseline characteristics, demographics and medication
Characteristic
NMES group
Control group
p-Value
(n = 18)
(n = 10)
Gender
Male
15 (83)
9 (90)
0.93**
Female
3 (17)
1 (10)
Age, years
54 ± 10
50 ± 12
0.39*
Height, cm
163 ± 28
172 ± 6
< 0.01*
Weight, kg
86 ± 22
80 ± 13
0.13*
BMI, kg/m2
27 ± 5
26 ± 5
0.85*
Ejection fraction, %
30 ± 10
34 ± 10
0.90*
CHF etiology
Idiopathic
6 (33)
4 (40)
0.51**
Ischemic
8 (44)
2 (20)
Valvar
2 (11)
2 (20)
Chagas's disease
1 (6)
2 (20)
Viral
1 (6)
0 (0)
Functional class
III
13 (72)
9 (90)
0.54**
IV
5 (28)
1 (10)
Medications
Diuretics
18 (100)
10 (100)
0.71**
Espironolactone
15 (83)
9 (90)
0.86**
Digoxin
11 (61)
5 (50)
0.68**
Beta-blocker
16 (89)
10(100)
0.79**
Antiarrhythmic
0 (0)
1 (10)
0.71**
Antiplatelet
11 (61)
60 (60)
0.89**
Statin
9 (50)
2 (20)
0.33**
Ca2+ channel blockers
3 (17)
0 (0)
0.52**
Nitrates
4 (22)
2 (20)
0.86
ACE inhibitors
13 (72)
9 (90)
0.22
Data are reported as n (%) or mean ± standard deviation. BMI: body mass index; diuretics include furosemide and bumetamide; ACE: angiotensin-converting enzyme.
P value using t test.
P value using Chi-square test.
Safety of NMES application
During the 7-week protocol, no NMES-related complications were observed in either group. One month after protocol termination, 1 patient in the NMES group had experienced cerebral vascular stroke, 2 patients in the NMES group had died due to CHF complications, and 2 patients in the NMES group and 1 patient in the control group had undergone heart transplant (Figure 2).
Improvement of the 6MWT with the 7-week NMES treatment
Compared to before treatment, 6MWT was increased immediately after the 7-week treatment in the NMES group (324 ± 117 vs. 445 ± 100 m; p = 0.02) but returned to baseline values by 1 month after protocol termination (324 ± 117 vs. 317 ± 194; p = 0.89). The control group showed no differences in 6MWT values between before and after treatment (Table 2).
Hemodynamic values, functional capacity and quality of life
Parameter
Pretreatment
Immediately posttreatment
1 month posttreatment
NMES
Control
NMES
Control
NMES
Control
(n = 18)
(n = 10)
(n = 15)
(n = 9)
(n = 9)
(n = 5)
Resting HR, bpm
74 ± 14
74 ± 9
68 ± 16
72 ± 7
73 ± 11
73 ± 8
Resting SBP, mmHg
101 ± 11
110 ±10
115 ± 66
103 ± 16
101 ± 8
108 ± 13
Resting DBP, mmHg
66 ± 8
70 ± 8
67 ± 7
67 ± 8
69 ± 6
68 ± 8
LHFQ
64 ± 22
51± 25
45 ± 17†
52 ± 25
51 ± 20
48 ± 24
6MWT, m
324 ± 117
393 ± 151
445 ± 100†
353 ± 159
317 ± 194
366 ± 92
HR: heart rate; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; 6MWT: distance in the 6-minute walk test; LHFQ: score on the Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire;
Before treatment vs. immediately after treatment p < 0.05 (within NMES group).
Improvement of the QoL scores with the 7-week NMES treatment
Compared to pretreatment values, the NMES group showed improvement in QoL scores after completion of the 7-week NMES protocol (64 ± 22 vs. 45 ± 17; p < 0.01), whereas the control group showed no differences. However, the QoL scores in the NMES group had returned to the baseline values by 1 month after protocol termination (64 ± 22 vs. 51 ± 20; p = 0.07) (Table 2).
Association of QoL score with pretreatment 6MWT
Before commencement of the NMES protocol, the 6MWT was not associated with the QoL score in either group (Figures 3A and B). In the control group, no correlation was found between the pretreatment 6MWT and the posttreatment QoL score (Figure 3C). However, the pretreatment 6MWT was inversely correlated with the QoL score obtained immediately after completion of the treatment (Figure 3D). The pretreatment 6MWT was directly correlated with the 6MWT obtained immediately after treatment in both groups (Figure 3E and F).
Correlations among the pre- and/or post-treatment distance walked in the 6-minute walk test (6MWT) and quality of life (QoL) in the control group (A, C, E) and NMES group (B, D, F).
Modulation of gene expression with the 7-week NMES treatment
Compared to pretreatment values in the control group, the gene expression levels of IL-1β, IL-6, and IL-8 were increased immediately after protocol completion in the NMES group (Figure 4A-C). No modulation of IL-10 or TNF gene expression was observed in either group (data not shown).
Fold differences in gene expression levels of cytokines before and after treatment in the control and NMES groups compared to the pretreatment levels in the control group. (A) IL-1β, (B) IL-6, (C) IL-8, (D) TNFα, and (E) IL-10.
Discussion
We found that the application of a shorter NMES protocol, exclusively to the quadriceps femoral muscles improved the functional capacity and QoL scores and modulated the inflammatory profiles of patients with severe CHF. This less-intense NMES protocol provided similar beneficial effects to those obtained with longer and more vigorous NMES protocols.2,3,6,7,27 Thus, this modified protocol could be an alternative solution for greater patient adherence to a rehabilitation program.
NMES using a Russian current is a well-known and safe modality for treating patients and improving their comfort during NMES sessions.15,18,19 NMES has beneficial effects for functional capacity in patients with different diseases and conditions, including CHF, severe COPD, stroke, and osteoarthritis, as well as patients in intensive care units.3,28 The 6MWT was used to determine functional capacity in this study and has been commonly utilized for this purpose in previous reports.26,29 The 6MWT has a good correlation with peak oxygen consumption (VO2), and changes in the 6MWT can be used to predict mortality.6,27
The novelty of the present work lies in the less-frequent application of NMES through a simple pair of adhesive electrodes, which are placed on the skin over the quadriceps femoral muscle in each limb. All previous studies have used protocols with FES (Functional Electrical Stimulation) current ranging from 5 to 7 days per week.
All previous studies have enrolled patients with CHF of functional classes II and III, whereas the present study enrolled patients with functional classes III and IV on the awaiting heart transplant list.
Of note, we did not find in the literature studies that had evaluated a shorter protocol and using this specific type of current (Russian current) in a rehabilitation programs with patients in this specific clinical profile. Additionally, we did not find data reporting a longer training protocol that evaluated the functional capacity and quality of life following the discontinuation of electrical stimulus. We believe that a shorter protocol may improve patient adherence to the rehabilitation program, which is a day by day problem on those patients.
Previous studies of NMES protocols generally have utilized 8 adhesive electrodes in each limb.2,3 Using a more intense NMES protocol design of 8 adhesive electrodes applied for 30 minutes/day, 5 days/week for 6 weeks, Parissis et al.2 reported improvements in QoL, functional status, emotional status and endothelial function in patients with stable systolic CHF (NYHA class II or III).2 We demonstrated similar QoL and functional status results in sicker patients (NYHA functional class III or IV), using an less-demanding protocol with 1 pair of adhesive electrodes applied for 50 minutes/day, 2 days/week for 7 weeks. Banerjee et al.30 observed increases in the 6MWT and VO2 after 8 weeks of NMES training in patients with CHF and low left-ventricular ejection fraction. They utilized a more complex stimulation apparatus, composed of adhesive electrodes applied at multiple muscles (quadriceps, hamstrings, calves and gluteal muscles) in each limb.30 Other authors have demonstrated similar results to the present manuscript regarding the functional capacity after training with more intense NMES protocols, such as 5 days/week for 30 to 60 minutes/day over 5 to 8 weeks.13,31,32
Several papers have demonstrated an improvement of QoL after NMES, as assessed by different questionnaires, such as the Beck Depression Inventory, Zung Self-Rating Depression Scale12 and Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire.12 The LHFQ, which was used in the present study,26 is increasingly being applied for the assessment of QoL in patients with CHF.8,13,33 The QoL score was improved immediately after completion of the NMES protocol, consistent with several reports in the literature using different NMES protocols.2,7,8
The QoL score has consistently demonstrated to improve with NMES and low-intensity aerobic exercise programs; however, the durability of these effects has not been frequently reported. We found that the QoL scores had deteriorated to near-baseline levels by 1 month after protocol completion. Patients who walked longer distances during the 6MWT before NMES treatment were more likely to have better QoL scores immediately after completing the NMES protocol in the NMES group. However, the pretreatment 6MWT and QoL values were not correlated with each other in either group. These findings support the use of the 6MWT as a useful tool for assessing QoL after NMES treatment in this subset of patients. Several studies have reported improvements of the 6MWT and QoL score after NMES, but, to our knowledge, a relationship between both has not been reported.7,33
Some reports have demonstrated favorable effects of either aerobic and isometric exercises on inflammatory modulation in, for example, healthy individuals34 and patients with paraplegia or rheumatic disease.35 In CHF patients, data regarding the inflammatory profile after any physical exercise protocol have been inconsistent.36 Overall, it seems that physical activity may decrease serum TNF levels, with little to no effect on serum IL-6 and IL-10 levels.39 Additionally, very few papers have evaluated the effect of NMES on the inflammatory profile. In their study of severe COPD patients, Vivodtzev et al.37 described no changes in the serum levels of TNF, IL-6, C-reactive protein (CRP) or insulin-like growth factor-1 (IGF-1) after 6 weeks of NMES application to the quadriceps and calf muscles. A single report studying CHF patients in functional class II or III assessed the endothelial function and immune response after NMES therapy for 5 days/week over 6 weeks.26 This study observed decreased levels of TNF, soluble intercellular adhesion molecule (sICAM), and soluble vascular cell adhesion molecule (sVCAM-1) between before and after NMES treatment. Interestingly, no differences in the serum levels of IL-6 were observed in the control or NMES group.
The present work is the first to describe gene expression from peripheral leukocytes, which may resemble the inflammatory profile, before and after NMES treatment. Using a shorter NMES protocol, we observed increased gene expression levels of IL-6, IL-1β and IL-8. Measuring gene expression by peripheral leukocytes is a useful and reliable method for assessing diseases, such as asthma and seasonal diseases.38,39 The observed increased gene expression of these cytokines may represent a response to the local stress caused by NMES, which is similar to the stress caused by intense physical exercise.40,41 The chronic exercise may decrease the inflammatory response. However, in the present protocol is hard to tease out the chronic stimulation (the entirely protocol) from the acute phase. It is possible to say that the NMES modulates the inflammatory response, but we can not say whether or not increase or decrease it.
No previous study has followed patients for 1 month after completion of the NMES protocol. Surprisingly, we observed that the beneficial effects observed immediately after NMES termination were not permanent. The functional capacity and QoL scores returned to baseline values by 1 month after NMES protocol termination. These findings encourage the use of other strategies when implementing the shorter NMES protocol. Nevertheless, the most important aspect of our shorter protocol is that it could facilitate access to a different rehabilitation program. The protocol is composed of only a few sessions per week and does not cause fatigue or dyspnea comparable to conventional therapy (i.e. aerobic exercise training). These factors might stimulate treatment adherence and produce equivalent results to more intense NMES protocols or aerobic exercise training protocols.12,30,32,42-45
Although the present findings are motivating, they must be considered in the context of the study limitations. As a prospective study, we kept adherence to the randomization draw before the study initiated. The randomization generated blocks of studied groups and not a single patient selection. This trial included a relatively small number of patients with a different group size, although most studies on the same subject have enrolled similar numbers.6,12,13,26,31,32
We observed a more frequent negative events in the treatment group compared to the control group after termination of the training period. It is not possible to exclude whether is related to the termination of the protocol or random. It is important to highlight that there are no data in the literature evaluating patients after termination of the training period and this is the first work that tries to show this information. However, it seems important to keep special attention on the patients after terminating the electrical stimulation protocol period. Moreover, some patients discontinued treatment before protocol completion due to cardiac transplant or death.
Conclusion
Using a shorter and simpler NMES protocol improved the QoL score and functional status in patients with end-stage CHF. The clinical improvement of these patients was accompanied by a increase in gene expression of some cytokines in peripheral leukocytes. This modified treatment might be an interesting alternative for physical rehabilitation in these very sick patients, and may provide similar results compared to longer protocols described in the literature.
Sources of Funding
This study was funded by FAPESP.
Study Association
This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Maria Carolina Basso Sacilotto, from Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.
References1 Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, et al; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Esc Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the Heart Failure Association of the Esc (HFA) and Endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008;29(19):2388-442.DicksteinKCohen-SolalAFilippatosGMcMurrayJJPonikowskiPPoole-WilsonPAESC Committee for Practice Guidelines (CPG)Esc Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the Heart Failure Association of the Esc (HFA) and Endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).Eur Heart J20082919238824422 Parissis J, Karavidas A, Farmakis D, Papoutsidakis N, Matzaraki V, Arapi S, et al. Efficacy and safety of functional electrical stimulation of lower limb muscles in elderly patients with chronic heart failure: a pilot study. Eur J Prev Cardiol. 2015;22(7):831-6.ParissisJKaravidasAFarmakisDPapoutsidakisNMatzarakiVArapiSEfficacy and safety of functional electrical stimulation of lower limb muscles in elderly patients with chronic heart failure: a pilot studyEur J Prev Cardiol20152278318363 Sillen MJ, Franssen FM, Delbressine JM, Vaes AW, Wouters EF, Spruit MA. Efficacy of lower-limb muscle training modalities in severely dyspnoeic individuals with copd and quadriceps muscle weakness: results from the Dices Trial. Thorax.2014;69(6):525-31.SillenMJFranssenFMDelbressineJMVaesAWWoutersEFSpruitMAEfficacy of lower-limb muscle training modalities in severely dyspnoeic individuals with copd and quadriceps muscle weakness: results from the Dices TrialThorax20146965255314 McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al; ESC Committee for Practice Guidelines. Esc Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the Heart Failure Association (Hfa) of the Esc.Eur Heart J.2012;33(14):1787-847. Erratum in: Eur Heart J. 2013;34(2):158.McMurrayJJAdamopoulosSAnkerSDAuricchioABohmMDicksteinKESC Committee for Practice GuidelinesEsc Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the Heart Failure Association (Hfa) of the EscEur Heart J2012331417871847Erratum in: Eur Heart J. 2013;34(2):1585 Downing J, Balady GJ. The role of exercise training in heart failure. J Am Coll Cardiol.2011;58(6):561-9.DowningJBaladyGJThe role of exercise training in heart failure J Am CollCardiol20115865615696 Deboeck G, Muylem AV, Vachiery JL, Naeije R. Physiological response to the 6-minute walk test in chronic heart failure patients versus healthy control subjects. Eur J Prev Cardiol.2013;21(8):997-1003.DeboeckGMuylemAVVachieryJLNaeijeRPhysiological response to the 6-minute walk test in chronic heart failure patients versus healthy control subjectsEur J Prev Cardiol201321899710037 Smart NA, Dieberg G, Giallauria F. Functional electrical stimulation for chronic heart failure: a meta-analysis. Int J Cardiol. 2013;167(1):80-6.SmartNADiebergGGiallauriaFFunctional electrical stimulation for chronic heart failure: a meta-analysisInt J Cardiol2013167180868 Giallauria F, Vigorito C, Piepoli MF, Stewart Coats AJ. Effects of cardiac contractility modulation by non-excitatory electrical stimulation on exercise capacity and quality of life: an individual patient's data meta-analysis of randomized controlled trials.Int J Cardiol.2014;175(2):352-7.GiallauriaFVigoritoCPiepoliMFStewart CoatsAJEffects of cardiac contractility modulation by non-excitatory electrical stimulation on exercise capacity and quality of life: an individual patient's data meta-analysis of randomized controlled trials.IntJ Cardiol201417523523579 Paulson TA, Bishop NC, Smith BM, Goosey-Tolfrey VL. Inflammation-mediating cytokine response to acute handcycling exercise with/without functional electrical stimulation-evoked lower-limb cycling.J Rehabil Res Dev.2014;51(4):645-54.PaulsonTABishopNCSmithBMGoosey-TolfreyVLInflammation-mediating cytokine response to acute handcycling exercise with/without functional electrical stimulation-evoked lower-limb cyclingJ Rehabil Res Dev201451464565410 ScottJP, Sale C, Greeves JP, Casey A, Dutton J, Fraser WD. Effect of exercise intensity on the cytokine response to an acute bout of running. Med Sci Sports Exerc.2011;43(12):2297-306.ScottJPSaleCGreevesJPCaseyADuttonJFraserWDEffect of exercise intensity on the cytokine response to an acute bout of runningMed Sci Sports Exerc201143122297230611 Nuhr MJ. Beneficial effects of chronic low-frequency stimulation of thigh muscles in patients with advanced chronic heart failure. EurHeart J.2004;25(2):136-43.NuhrMJBeneficial effects of chronic low-frequency stimulation of thigh muscles in patients with advanced chronic heart failureEurHeart J200425213614312 Karavidas A, Parissis JT, Matzaraki V, Arapi S, Varounis C, Ikonomidis I, et al. Functional electrical stimulation is more effective in severe symptomatic heart failure patients and improves their adherence to rehabilitation programs. J Card Fail.2010;16(3):244-9.KaravidasAParissisJTMatzarakiVArapiSVarounisCIkonomidisIFunctional electrical stimulation is more effective in severe symptomatic heart failure patients and improves their adherence to rehabilitation programsJ Card Fail201016324424913 Karavidas A, Driva M, Parissis JT, Farmakis D, Mantzaraki V, Varounis C, et al. Functional electrical stimulation of peripheral muscles improves endothelial function and clinical and emotional status in heart failure patients with preserved left ventricular ejection fraction. Am Heart J.2013;166(4):760-7.KaravidasADrivaMParissisJTFarmakisDMantzarakiVVarounisCFunctional electrical stimulation of peripheral muscles improves endothelial function and clinical and emotional status in heart failure patients with preserved left ventricular ejection fractionAm Heart J2013166476076714 Sbruzzi G, Ribeiro RA, Schaan BD, Signori LU, Silva AM, Irigoyen MC, et al. Functional electrical stimulation in the treatment of patients with chronic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2010;17(3):254-60.SbruzziGRibeiroRASchaanBDSignoriLUSilvaAMIrigoyenMCFunctional electrical stimulation in the treatment of patients with chronic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trialsEur J Cardiovasc Prev Rehabil201017325426015 WardAR, Oliver WG, Buccella D. Wrist extensor torque production and discomfort associated with low-frequency and burst-modulated kilohertz-frequency currents. Phys Ther.2006;86(10):1360-7.WardAROliverWGBuccellaDWrist extensor torque production and discomfort associated with low-frequency and burst-modulated kilohertz-frequency currentsPhys Ther200686101360136716 Dantas LO, Vieira A, Siqueira Jr AL, Salvini TF, Durigan JL.Comparison between the effects of 4 different electrical stimulation current waveforms on isometric knee extension torque and perceived discomfort in healthy women. Muscle Nerve.2015;51(1):76-82.DantasLOVieiraASiqueiraALJrSalviniTFDuriganJLComparison between the effects of 4 different electrical stimulation current waveforms on isometric knee extension torque and perceived discomfort in healthy womenMuscle Nerve2015511768217 Bellew JW, Beiswanger Z, Freeman E, Gaerte C, Trafton J. Interferential and burst-modulated biphasic pulsed currents yield greater muscular force than russian current. Physiother Theory Pract. 2012;28(5):384-90.BellewJWBeiswangerZFreemanEGaerteCTraftonJInterferential and burst-modulated biphasic pulsed currents yield greater muscular force than russian currentPhysiother Theory Pract201228538439018 Broderick BJ, Kennedy C, Breen PP, Kearns SR, O. Laighin G. Patient tolerance of neuromuscular electrical stimulation (eenm) in the presence of orthopaedic implants. Med Eng Phys.2011;33(1):56-61.BroderickBJKennedyCBreenPPKearnsSROLaighin G Patient tolerance of neuromuscular electrical stimulation (eenm) in the presence of orthopaedic implantsMed Eng Phys2011331566119 Ward AR, Robertson VJ, Sensory, motor, and pain thresholds for stimulation with medium frequency alternating current. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79(3):273-8.WardARRobertsonVJSensory, motor, and pain thresholds for stimulation with medium frequency alternating currentArch Phys Med Rehabil199879327327820 Bennie SD, Petrofsky JS, Nisperos J, Tsurudome M, Laymon M. Toward the optimal waveform for electrical stimulation of human muscle. Eur J Appl Physiol.2002;88(1-2):13-9.BennieSDPetrofskyJSNisperosJTsurudomeMLaymonMToward the optimal waveform for electrical stimulation of human muscleEur J Appl Physiol2002881-2131921 Baker LL, Bowman BR, McNeal DR. Effects of waveform on comfort during neuromuscular electrical stimulation. Clin Orthop Relat Res. 1988(233):75-85.BakerLLBowmanBRMcNealDREffects of waveform on comfort during neuromuscular electrical stimulationClin Orthop Relat Res198823322 Bowman BR, Baker LL. Effects of waveform parameters on comfort during transcutaneous neuromuscular electrical stimulation. AnnBiomedEng.1985;13(1):59-74.BowmanBRBakerLLEffects of waveform parameters on comfort during transcutaneous neuromuscular electrical stimulationAnnBiomedEng1985131597423 Maffiuletti NA. Physiological and methodological considerations for the use of neuromuscular electrical stimulation. Eur J Appl Physiol.20101;110(2):223-34.MaffiulettiNAPhysiological and methodological considerations for the use of neuromuscular electrical stimulationEur J Appl Physiol2010110222323424 ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.ATSstatement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med.2002;166(1):111-7.ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function LaboratoriesATSstatement: guidelines for the six-minute walk testAm J Respir Crit Care Med2002166111111725 Carvalho VO, Guimaraes GV, Carrara D, Bacal F, Bocchi EA. Validation of the Portuguese version of the Minnesota living with Heart Failure Questionnaire. Arq Bras Cardiol.2009;93(1):39-44.CarvalhoVOGuimaraesGVCarraraDBacalFBocchiEAValidation of the Portuguese version of the Minnesota living with Heart Failure QuestionnaireArq Bras Cardiol2009931394426 Karavidas AI, Raisakis KG, Parissis JT, Tsekoura DK, Adamopoulos S, Korres DA, et al. Functional electrical stimulation improves endothelial function and reduces peripheral immune responses in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.2006;13(4):592-7.KaravidasAIRaisakisKGParissisJTTsekouraDKAdamopoulosSKorresDAFunctional electrical stimulation improves endothelial function and reduces peripheral immune responses in patients with chronic heart failureEur J Cardiovasc Prev Rehabil200613459259727 McDermott MM, Guralnik JM, Criqui MH, Liu K, Kibbe MR, Ferrucci L. Six-minute walk is a better outcome measure than treadmill walking tests in therapeutic trials of patients with peripheral artery disease. Circulation.2014;130(1):61-8.McDermottMMGuralnikJMCriquiMHLiuKKibbeMRFerrucciLSix-minute walk is a better outcome measure than treadmill walking tests in therapeutic trials of patients with peripheral artery diseaseCirculation20141301616828 Laufer Y, Shtraker H, Elboim Gabyzon M. The effects of exercise and neuromuscular electrical stimulation in subjects with knee osteoarthritis: a 3-month follow-up study. Clin Interv Aging.2014;9:1153-61.LauferYShtrakerHElboim GabyzonMThe effects of exercise and neuromuscular electrical stimulation in subjects with knee osteoarthritis: a 3-month follow-up studyClin Interv Aging201491153116129 Banerjee P. Electrical muscle stimulation for chronic heart failure: an alternative tool for exercise training?. Curr Heart Fail Rep.2010;7(2):52-8.BanerjeePElectrical muscle stimulation for chronic heart failure an alternative tool for exercise training?Curr Heart Fail Rep201072525830 Banerjee P, Caulfield B, Crowe L, Clark AL. Prolonged electrical muscle stimulation exercise improves strength, peak VO2, and exercise capacity in patients with stable chronic heart failure. J Card Fail.2009;15(4):319-26.BanerjeePCaulfieldBCroweLClarkALProlonged electrical muscle stimulation exercise improves strength, peak VO2, and exercise capacity in patients with stable chronic heart failureJ Card Fail200915431932631 Deley G, Eicher JC, Verges B, Wolf JE, Casillas JM. Do low-frequency electrical myostimulation and aerobic training similarly improve performance in chronic heart failure patients with different exercise capacities?. J Rehabil Med.2008;40(3):219-24.DeleyGEicherJCVergesBWolfJECasillasJMDo low-frequency electrical myostimulation and aerobic training similarly improve performance in chronic heart failure patients with different exercise capacities?J Rehabil Med200840321922432 Deley G, Kervio G, Verges B, Hannequin A, Petitdant MF, Salmi-Belmihoub S, et al. Comparison of low-frequency electrical myostimulation and conventional aerobic exercise training in patients with chronic heart failure. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil.200512;(3):226-33.DeleyGKervioGVergesBHannequinAPetitdantMFSalmi-BelmihoubSComparison of low-frequency electrical myostimulation and conventional aerobic exercise training in patients with chronic heart failureEur J Cardiovasc Prev Rehabil200512322623333 Smart NA, Giallauria F, Dieberg G. Efficacy of inspiratory muscle training in chronic heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol.2013;167(4):1502-7.SmartNAGiallauriaFDiebergGEfficacy of inspiratory muscle training in chronic heart failure patients: a systematic review and meta-analysisInt J Cardiol201316741502150734 Wethal T, Roysland R, Torbjorn O, Kjekshus J. Exercise induced vasodilatation in healthy males; a marker of reduced endothelial function. Scand Cardiovasc J.2015;49(3):123-9.WethalTRoyslandRTorbjornOKjekshusJExercise induced vasodilatation in healthy males; a marker of reduced endothelial functionScand Cardiovasc J201549312312935 Benatti FB, Pedersen BK. Exercise as an anti-inflammatory therapy for rheumatic diseases-myokine regulation. Nat Rev Rheumatol.2015;11(2):86-97.BenattiFBPedersenBKExercise as an anti-inflammatory therapy for rheumatic diseases-myokine regulationNat Rev Rheumatol2015112869736 Smart NA, Steele M. The effect of physical training on systemic proinflammatory cytokyne expression in heart failure patients: a systematic review. Congest Heart Fail. 2011;17(3):110-4.SmartNASteeleMThe effect of physical training on systemic proinflammatory cytokyne expression in heart failure patients a systematic reviewCongest Heart Fail201117311011437 Vivodtzev I, DebigaréR, Gagnon P, Maingury V, Saey D, DubéA, et al. Functional and muscular effects of neuromuscular electrical stimulation in patients with severe COPD: a randomized clinical trial. Chest. 2012;141(3):716-25.VivodtzevIDebigaréRGagnonPMainguryVSaeyDDubéAFunctional and muscular effects of neuromuscular electrical stimulation in patients with severe COPD: a randomized clinical trialChest2012141371672538 Kozmus CE, Potocnik U. Reference genes for real-time qPCR in leukocytes from asthmatic patients before and after anti-asthma treatment. Gene. 2015;570(1):71-7.KozmusCEPotocnikUReference genes for real-time qPCR in leukocytes from asthmatic patients before and after anti-asthma treatmentGene20155701717739 Goldinger A, Shakhbazov K, Henders AK, McRae AF, Montgomery GW, Powell JE. Seasonal effects on gene expression. PLoS One. 2015;10(5):e0126995.GoldingerAShakhbazovKHendersAKMcRaeAFMontgomeryGWPowellJESeasonal effects on gene expressionPLoS One2015105e012699540 Wlec SS, Clanton TL. The regulation of interleukin-6 implicates skeletal muscle as an integrative stress sensor and endocrine organ. Exp Physiol. 2013;98(2):359-71.WlecSSClantonTLThe regulation of interleukin-6 implicates skeletal muscle as an integrative stress sensor and endocrine organExp Physiol201398235937141 Peake J, Della Gatta P, Suzuki K, Nieman DC. Cytokine expression and secretion by skeletal muscle cells: regulatory mechanisms and exercise effects. Exerc Immunol Rev.2015;21:8-25.PeakeJDella GattaPSuzukiKNiemanDCCytokine expression and secretion by skeletal muscle cells: regulatory mechanisms and exercise effectsExerc Immunol Rev20152182542 Youssef MK. The impact of neuromuscular electric stimulation versus aerobic exercise in rehabilitation of patients with chronic heart failure. J Arab Soc Med Res. 2014:9(1):40-7.YoussefMKThe impact of neuromuscular electric stimulation versus aerobic exercise in rehabilitation of patients with chronic heart failureJ Arab Soc Med Res201491404743 Deftereos S,Giannopoulos G,Raisakis K,Kossyvakis C,Kaoukis A, Driva M, et al. Comparison of muscle functional electrical stimulation to conventional bicycle exercise on endothelium and functional status indices in patients with heart failure.Am J Cardiol. 2010;106(11):1621-5.DeftereosSGiannopoulosGRaisakisKKossyvakisCKaoukisADrivaMComparison of muscle functional electrical stimulation to conventional bicycle exercise on endothelium and functional status indices in patients with heart failureAm J Cardiol2010106111621162544 Dobsak P, Novakova M, Fiser J, Siegelova J, Balcarkova O, Spinarova L, et al. Electrical stimulation of skeletal muscles an alternative to aerobic exercise training in patients with chronic heart failure? Int Heart J. 2006;47(3):441-53.DobsakPNovakovaMFiserJSiegelovaJBalcarkovaOSpinarovaLElectrical stimulation of skeletal muscles an alternative to aerobic exercise training in patients with chronic heart failure?Int Heart J200647344145345 Harris S, LeMaitre JP, Mackenzie G, Fox KA, Denvir MA. A randomized study of home-based electrical stimulation of the legs and conventional bicycle exercise training for patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2003;24(9):871-8.HarrisSLeMaitreJPMackenzieGFoxKADenvirMAA randomized study of home-based electrical stimulation of the legs and conventional bicycle exercise training for patients with chronic heart failureEur Heart J2003249871878Artigos OriginaisUm Protocolo mais Simples de Eletroestimulação Neuromuscular Periférica Melhora a Capacidade Funcional de Pacientes com Insuficiência Cardíaca GraveSacilottoMaria Carolina BassoLavagnoliCarlos Fernando RamosSilveira-FilhoLindemberg MotaVilarinhoKarlos Alexandre de SouzaOliveiraElaine Soraya Barbosa deCarvalhoDaniela Diógenes deOliveiraPedro Paulo Martins deCoelho-FilhoOtávio RizziJuniorOrlando PetrucciUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP - BrasilCorrespondência: Maria Carolina Basso Sacilotto, Avenida Arlindo Joaquim de Lemos, 865, Apto: 32. CEP: 13100450, Vila Lemos, Campinas, SP - Brasil. E-mail: mariacarolinasacilotto@gmail.com; orlandopetrucci@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: Sacilotto MCB, Lavagnoli CFR, Petrucci Junior O. Obtenção de dados: Sacilotto MCB, Lavagnoli CFR, Vilarinho KAS, Oliveira ESB, Carvalho DD, Oliveira PPM, Coelho-Filho OR, Petrucci Junior O. Análise e interpretação dos dados: Sacilotto MCB, Vilarinho KAS, Carvalho DD, Petrucci Junior O. Análise estatística: Sacilotto MCB, Petrucci Junior O. Obtenção de financiamento: Petrucci Junior O. Redação do manuscrito: Sacilotto MCB, Carvalho DD, Petrucci Junior O. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Sacilotto MCB, Silveira-Filho LM, Vilarinho KAS, Carvalho DD, Oliveira PPM, Petrucci Junior O.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamento:
Estimulação elétrica neuromuscular (EENM) utilizando protocolo de estimulação por 5 dias/semana durante 8 semanas tem sido usada como opção de tratamento para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) incapazes de tolerar exercícios aeróbicos.
Objetivo:
Nós avaliamos o impacto de um protocolo de EENM mais curto, utilizando uma corrente russa (CR) sobre a capacidade funcional, qualidade de vida (QV) e perfil inflamatório de pacientes com ICC em estágio final.
Métodos:
Vinte e oito pacientes com ICC grave (53 ± 11 anos) foram randomizados em grupo tratamento (EENM) e grupo placebo. O grupo EENM foi submetido a tratamento com CR aplicada por 50 minutos no quadríceps, bilateralmente, duas vezes por semana, por 7 semanas. No grupo EENM a estimulação foi aplicada promovendo contração muscular visível e para o grupo placebo a aplicação da corrente não promoveu contração muscular. A distância no teste de caminhada de 6 minutos (TC6) e a pontuação de QV pelo Questionário Minnesota Living with Cardiac Insufficiency foram avaliadas antes, imediatamente após e um mês após a conclusão do protocolo aplicado. Os leucócitos periféricos foram obtidos para medir os níveis de expressão gênica de citocinas inflamatórias.
Resultados:
O grupo EENM apresentou aumento na distância percorrida no TC6 (324 ± 117 vs 445 ± 100 m; p = 0,02) e QV (64 ± 22 versus 45 ± 17; p < 0,01) imediatamente após o programa de tratamento, mas não um mês após a conclusão do protocolo. Assim como, o aumento nos níveis de expressão de IL-1β, IL-6 e IL-8 após a conclusão do protocolo.
Conclusão:
O uso da EENM aplicada duas vezes por semana melhora a qualidade de vida e a capacidade funcional de pacientes com IC grave. Esta melhora clínica foi acompanhada pelo aumento da expressão gênica de algumas citocinas nos leucócitos periféricos. Este protocolo mais curto de EENM é capaz de produzir efeitos clínicos benéficos semelhantes a protocolos mais intensos e longos, bem como modular a resposta inflamatória. Este protocolo pode ser uma boa alternativa para pacientes com ICC grave e limitações na adesão ao protocolo.
Palavras-chave:Insuficiência CardíacaTolerância ao ExercícioTerapia por Estimulação Elétrica / efeitos adversosExercícioReabilitaçãoTransplante de CoraçãoIntrodução
A intolerância ao exercício é uma questão desafiadora para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave (ICC)1,2 que geralmente apresentam fadiga e dispneia. Os pacientes com ICC estável devem realizar protocolos de treinamento aeróbico para diminuir a fraqueza muscular causada pela inatividade, bem como, melhorar a capacidade funcional, a capacidade ao exercício e a qualidade de vida (QV).3-5No entanto, alguns pacientes são incapazes de realizar protocolos de treinamento convencional devido a intolerância ao exercício ou à sua relutância em participar de tais programas.2,6 A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) tem sido uma terapia alternativa para o treinamento de pacientes com ICC e/ou com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com o objetivo de melhorar a capacidade funcional, a capacidade ao exercício, função endotelial e a QV.2,3,6-8 Além disso, estudos demonstram que a EENM modula mediadores inflamatórios em pacientes com lesões da medula espinhal9 e atletas após um período de corrida.10 No entanto, os efeitos da EENM sobre os perfis inflamatórios de pacientes com ICC não estão bem documentados. Os protocolos de EENM comumente utilizados e descritos na literatura envolvem aplicação de 5 a 6 dias/semana por 6 a 8 semanas. Esses protocolos de maior duração e maior frequência de aplicação podem dificultar a aderência de pacientes mais graves com ICC ao tratamento, pois limitações inerentes à gravidade da doença podem os impedir de frequentar um ambulatório diariamente.2,3,7,8,11 Muitos estudos demonstraram a aplicação da EENM em pacientes com ICC como treinamento muscular. Uma modalidade de EENM que pode ser utilizada é a corrente russa (CR), que envolve frequência de de 2.500 Hz modulada em 50 Hz. Essa modalidade é efetiva para contração muscular e parece ser mais confortável aos pacientes em relação à outras utilizadas na prática da EENM.15,18,19
A CR foi relatada como mais confortável para o paciente durante a contração muscular. Vale a pena ressaltar que a CR por ser de média frequência, apresenta alcance de estímulo mais profundo e parece ser mais tolerável ao paciente em tratamento.20-22
As características particulares da CR podem aumentar a adesão do paciente ao protocolo EENM. Nesse sentido, o objetivo desse trabalho foi avaliar a eficácia de um protocolo de EENM mais curto, aplicado duas vezes por semana por um período de 7 semanas, em pacientes com ICC grave nos seguintes parâmetros: capacidade funcional, QV e perfil inflamatório.
MétodosSeleção do paciente
Este trabalho foi realizado após aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e todos os pacientes assinaram um termos de consentimento de participação. Para serem incluídos no estudo, os pacientes deveriam estar aguardando na lista de transplante cardíaco, classe funcional (NYHA) III ou IV, recebendo tratamento farmacológico otimizado e apresentar quadro clínico estável nos últimos 3 meses. Critérios de exclusão foram doença neurológica ou ortopédica que poderiam limitar a capacidade do paciente para realizar o teste de caminhada de 6 minutos (TC6). Este estudo está registrado em www.clinicaltrials.gov sob o número NCT02313714.
Protocolo de EENM
Este estudo foi realizado no ambulatório de Cardiologia no HC-UNICAMP, com temperatura com temperatura ambiente mantida entre 22 e 24°C. Para a realização do tratamento com a EENM foram posicionados eletrodos adesivos no quadríceps, sobre a face lateral superior do músculo quadríceps, 5 cm abaixo da dobra inguinal e 3 cm acima da borda superior da patela de ambas as extremidades inferiores (Figura 1).
Posicionamento dos eletrodos adesivos em quadríceps. Posicionados bilateralmente para aplicação da eletroestimulação.
No grupo EENM, o aparelho de eletroestimulação (Neurodyn 2000, Ibramed, Amparo, SP, Brasil) foi aplicado através da CR e ajustado aos seguintes parâmetros: frequência de pulso de 50 Hz, tempo de subida/descida de 2/2 segundos, respectivamente, e tempo de contração/relaxamento de 3/9 segundos, respectivamente. A intensidade da estimulação foi ajustada para conseguir uma contração visível e de acordo com a tolerância do doente. Para certificação de eficiência da estimulação foi certificado visualmente a ocorrência de contração visível. A partir desses níveis de contração e conforto do paciente, ajustamos níveis mais altos de intensidade e o nível mais alto de intensidade foi ajustado de acordo com a tolerância do paciente.23
Durante a EENM, os membros inferiores do paciente foram posicionados com uma leve flexão de joelho. No grupo placebo foi utilizada a mesma logística com posicionamento dos eletrodos e mesma configuração do aparelho de EENM, no entanto, a intensidade da estimulação foi abaixo do limiar de contração o pacienteOs pacientes de ambos os grupos foram avaliados semanalmente. O protocolo foi aplicado durante 50 minutos duas vezes por semana, quartas e sextas-feiras, durante 7 semanas.
Distância no 6MWT (TC6)
O TC6 foi realizado em um corredor de 30 metros de comprimento no próprio hospital universitário. Os pacientes foram treinados e orientados a caminhar o mais rápido possível com encorajamento verbal. Somente após a familiarização do paciente com o TC6 foi então registrada a distância percorrida em cada coleta. Todas as sessões TC6 foram realizadas pelo mesmo observador (MCBS) de acordo com as instruções da American Thoracic Society (ATS).24 Para garantir a segurança e consistência do paciente na aplicação do TC6 a escala de Borg modificada foi aplicada antes, durante e após o TC6 para avaliar a auto-percepção do paciente em relação à dispneia e fadiga. A TC6 foi realizada em três momentos: imediatamente antes da primeira sessão de EENM, 1 dia após a última sessão de EENM e 1 mês após o término do protocolo EENM.
QV pelo questionário <italic>Minnesota Living with Heart Failure</italic> (LHFQ).
Uma versão em português do LHFQ25 foi utilizada para avaliar a QV 1 dia antes de iniciar o protocolo EENM, 1 dia após a conclusão do protocolo de 7 semanas EENM, e 1 mês após o término do protocolo. A LHFQ é uma ferramenta de questionário composta por 21 questões, incluindo variáveis físicas e emocionais. Este questionário fornece uma pontuação, com escala de 0 a 105. Escores mais altos estão associados a um pior status de QV. A LHFQ é uma pontuação muito usada para avaliar a QV e é uma maneira confiável de medir as mudanças ao longo do tempo na QV nos pacientes com ICC.13,26
Expressão gênica por leucócitos periféricos
As amostras de sangue foram retiradas 1 dia antes da iniciação do protocolo EENM e 1 dia após a última sessão de EENM (7 semanas). Os leucócitos periféricos foram isolados do sangue por centrifugação a 1100 rpm durante 10 minutos numa centrífuga refrigerada (4°C). O RNA total foi isolado do sedimento celular utilizando o reagente TRIzol® LS (Ambion, Life Technologies, EUA). O RNA total foi quantificado utilizando os dados da razão de absorvência de 260/280 nm. O kit de transcrição reversa de cDNA de alta capacidade (Applied Biosystems, Carlsbad, CA, EUA) com 1 µg de ARN total foi utilizado para reações de transcrição reversa. Para avaliar os diferentes níveis de expressão gênica, realizou-se PCR quantitativa em tempo real com o misto Taqman Fast Advanced Master (Applied Biosystems) e iniciadores Taqman comercialmente disponíveis para IL-1α, IL-8, TNF, IL-10 e IL-6 (Applied Biosystems). O gene GADPH foi utilizado como controlo interno.
O resultado primário do estudo foi observar a alteração na TC6 após a conclusão do protocolo de 7 semanas de EENM. E o resultado secundário foi alteração no escore de QV após a conclusão do protocolo de 7 semanas EENM.
Análise estatística
Todos os dados contínuos com distribuição gaussiana são reportados como médias ± desvios padrão (SDs). Todos os dados contínuos sem distribuição gaussiana foram reportados como mediana e intervalo. Todas as variáveis foram avaliadas para distribuição de normalidade utilizando o teste de Shapiro-Wilk.
Variáveis discretas são descritas como a frequência da população correspondente. As análises da pontuação TC6 e QV foram realizadas pela análise de variância bidirecional e pelo teste post hoc de Tukey para detectar quais os pontos de tempo foram diferentes. As correlações entre a distância do TC6 e a QV foram calculadas por análise de regressão linear. Para análise dos dados demográficos foi utilizado o teste t ou Mann-Whitney. As análises das características iniciais e da medicação foram realizadas com o teste qui-quadrado.
Foi utilizada uma amostragem aleatória simples para alocar os pacientes em 2 grupos. Para a randomização dos grupos foi utilizada uma ferramenta online para sorteio aleatório (www.graphpad.com). O tamanho da amostra foi baseado em estudos prévios12,13,26 e na disponibilidade de internação hospitalar/ambulatorial. Um valor P menor que 0,05 foi considerado estaticamente significativo.
Para as análises e construção das figuras foi utilizado o software GraphPad Prism (versão 6 para Mac OS X, software GraphPad, La Jolla, CA, EUA).
ResultadosResultados gerais
Foram selecionados 36 pacientes em espera pelo transplante cardíaco. Após a avaliação inicial 8 pacientes desistiram da participação no estudo, sem motivos aparentes ou declarados pelos mesmos. Assim, 28 pacientes iniciaram a participação no estudo e após avaliação foram randomizados, por meio de sorteio aleatório, e divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo EENM (n = 18) foram submetidos a tratamento com protocolo de EENM por 7 semanas. Os pacientes do grupo placebo (n = 10) foram submetidos à um protocolo semelhante ao grupo EENM porém sem obtenção de contração muscular. Um mês após o término do protocolo de tratamento, foram avaliados 9 pacientes no grupo EENM e 5 pacientes no grupo placebo. A Figura 2 mostra o fluxograma de randomização dos pacientes deste estudo. Todos os pacientes estavam medicados para ICC, e as medicações não foram alteradas durante o período de estudo. Os grupos não mostraram diferenças quanto à distribuição de sexo, idade, dados demográficos, medicação, índice de massa corporal ou classe funcional (Tabela 1).
Características basais, dados demográficos e medicação
Características
Grupo EENM
Grupo placebo
p-valor
(n = 18)
(n = 10)
Gênero
Homem
15 (83)
9 (90)
0,93**
Mulher
3 (17)
1 (10)
Idade, anos
54 ± 10
50 ± 12
0,39*
Altura, cm
163 ± 28
172 ± 6
< 0,01*
Peso, kg
86 ± 22
80 ±13
0,13*
IMC, kg/m2
27 ± 5
26 ± 5
0,85*
Fração de ejeção %
30 ± 10
34 ± 10
0,90*
Etiologia da ICC
Idiopático
6 (33)
4 (40)
0,51**
Isquêmico
8 (44)
2 (20)
Valvar
2 (11)
2 (20)
Doença de Chagas
1 (6)
2 (20)
Viral
1 (6)
0 (0)
Classe funcional
III
13 (72)
9 (90)
0,54**
IV
5 (28)
1 (10)
Medicação
Diuréticos
18 (100)
10 (100)
0,71**
Espironolactone
15 (83)
9 (90)
0,86**
Digoxin
11 (61)
5 (50)
0,68**
Beta-bloqueador
16 (89)
10 (100)
0,79**
Antiarrítmico
0 (0)
1 (10)
0,71**
Antiplaquetário
11 (61)
60 (60)
0,89**
Estatina
9 (50)
2 (20)
0,33**
Canal Ca2+ Bloqueadores
3 (17)
0 (0)
0,52**
Nitratos
4 (22)
2 (20)
0,86
Inibidores da ECA
13 (72)
9 (90)
0,22
Os dados são relatados como n (%) ou média ± desvio padrão. IMC: índice de massa corporal; Diuréticos incluem furosemida e bumetamida; ACE: enzima conversora da angiotensina.
Valor P usando o teste t.
valor de P usando o teste Qui-quadrado.
Segurança da aplicação EENM
Durante o protocolo de 7 semanas, não foram observadas complicações relacionadas ao EENM em nenhum dos grupos. Um mês após o término do protocolo, 1 paciente do grupo EENM tinha sofrido AVC (acidente vascular cerebral), 2 pacientes do grupo EENM foram a óbito devido a complicações da ICC e 1 paciente do grupo placebo foi submetido à transplante cardíaco (Figura 2).
Fluxograma de randomização dos pacientes e ocorrências no estudo.
Melhora da distância percorrida no TC6 após EENM
A distância percorrida no TC6 aumentou imediatamente após o término do protocolo de EENM quando comparada com a distância percorrida antes do tratamento com EENM (324 ± 117 vs 445 ± 100 m; p = 0,02), no entanto voltou aos valores iniciais 1 mês após o término do protocolo (324 ± 117 vs 317 ± 194, p = 0,89). O grupo placebo não mostrou diferenças nos valores de TC6 antes e após do tratamento (Tabela 2).
Valores hemodinâmicos, capacidade funcional e qualidade de vida
Parâmetro
Pré-tratamento
Imediatamenteapós tratamento
1 mês após tratamento
EENM
Placebo
EENM
Placebo
EENM
Placebo
(n = 18)
(n = 10)
(n = 15)
(n = 9)
(n = 9)
(n = 5)
Repouso HR bpm
74 ± 14
74 ± 9
68 ± 16
72 ± 7
73 ± 11
73 ± 8
Repouso SBP, mmHg
101 ± 11
110 ± 10
115 ± 66
103 ± 16
101 ± 8
108 ± 13
Repouso DBP, mmHg
66 ± 8
70 ± 8
67 ± 7
67 ± 8
69 ± 6
68 ± 8
LHFQ
64 ± 22
51 ± 25
45 ± 17†
52 ± 25
51 ± 20
48 ± 24
TC6, m
324 ± 117
393 ± 151
445 ± 100†
353 ± 159
317 ± 194
366 ± 92
HR: frequência cardíaca; SBP: pressão arterial sistólica; DBP: pressão sanguínea diastólica; TC6: distância no teste de caminhada de 6 minutos; LHFQ: Score no questionário Minnesota Living with Heart Failure;
Antes do tratamento vs. imediatamente após o tratamento p < 0.05 (dentro do grupo EENM).
Melhoria das pontuações QV após o EENM
Quando comparamos os escores de QV antes e após o tratamento no grupo ENNMP observamos redução significativa nos escores obtidos através do QQVM, o que corresponde a melhora da QV (64 ± 22 vs 45 ± 17; p < 0,01). Entretanto, neste mesmo grupo, o escore obtido pos1_ENMP retornou próximo ao valor basal (64 ± 22 vs 51 ± 20; p = 0,07, Tabela 2).
Associação de pontuação QV com a distância percorrida no TC6
Não houve correlação entre a distância percorrida no TC6 antes do tratamento e o escore obtido no QQVM em nenhum dos grupos estudados (Figura 3A e 3B). No grupo placebo não foi encontrada correlação entre a distância percorrida no TC6 pré tratamento e o escore de QV após o tratamento (Figura 3C). No entanto, a distância percorrida no TC6 pré tratamento apresentou correlação inversa com o escore obtido no QQVM após tratamento (Figura 3D). A distância percorrida no TC6 pré tratamento estava diretamente correlacionada com a distância percorrida no TC6 após o tratamento em ambos os grupos (Figura 3E e 3F).
Correlações entre a distância percorrida no teste de caminhada de 6 minutos e qualidade de vida (QV) nos grupos placebo (A, C, E) e EENM (B, D, F).
Modulação da expressão gênica após a EENM
De acordo com os resultados observados na expressão gênica de leucócitos periféricos, foi verificado aumento dos níveis plasmáticos de IL-1β, IL-6 e IL-8 imediatamente após o término do protocolo no grupo EENM (Figura 4,A-C).
Expressão gênica de citocinas inflamatórias antes e depois do tratamento nos grupos placebo e EENM em comparação com os níveis de pré-tratamento no grupo placebo (A) IL-1β, (B) IL-6, (C) IL-8, (D) TNFα e (E) IL-10.
Não observamos alterações nas expressões de TNFa e IL-10.
Discussão
Nossos achados mostram que a aplicação de um protocolo de EENM mais curto, aplicado em quadríceps, melhorou a capacidade funcional e os escores de QV e modulou o perfil inflamatório de pacientes com ICC grave. Este protocolo de EENM menos intenso proporcionou efeitos benéficos semelhantes aos obtidos com protocolos de EENM mais longos e mais vigorosos.2,3,6,7,27 Assim, este protocolo modificado poderia ser uma solução alternativa para maior aderência do paciente a um programa de reabilitação.
O tratamento de EENM utilizando a CR é uma modalidade bem conhecida e segura para tratar os pacientes e mais confortável.15,18,19 A EENM tem efeitos benéficos sobre a capacidade funcional em pacientes com diferentes doenças e condições, incluindo ICC, DPOC grave, AVC, e osteoartrite, bem como pacientes em unidades de terapia intensiva.3,28 O TC6 foi utilizado para determinar a capacidade funcional neste estudo e tem sido comumente utilizado para este fim em relatos anteriores.26,29 O TC6 tem uma boa correlação com o pico de consumo de oxigênio (VO2), e alterações na TC6 podem ser utilizadas para predizer mortalidade.6,27
A novidade do presente trabalho reside na aplicação de um protocolo mais curto de EENM com uso de CR, através de um simples par de eletrodos adesivos, que são colocados sobre a pele sobre o músculo femoral bilateralmente. Todos os estudos anteriores utilizaram protocolos com corrente FES (Estimulação Elétrica Funcional) variando de 5 a 7 dias por semana.
Estudos prévios já publicados incluíram pacientes com ICC de classes funcionais II e III, enquanto que o presente estudo incluiu pacientes com classes funcionais III e IV na lista de espera de transplantes cardíacos.
Destaca-se que não encontramos na literatura estudos que tivessem avaliado um protocolo mais curto e usassem esse tipo específico de corrente (CR) em programas de reabilitação com pacientes nesse perfil clínico específico. Além disso, não encontramos dados relatando um protocolo de treinamento mais longo e que tenham avaliado a capacidade funcional e a qualidade de vida após a interrupção do estímulo elétrico. Acreditamos que um protocolo mais curto pode melhorar a adesão do paciente ao programa de reabilitação, o que é um problema do dia a dia nesses pacientes.
Estudos prévios utilizaram comumente 8 eletrodos em cada membro para a aplicação da EENM.2,3 Utilizando um protocolo de EENM mais intenso de 8 eletrodos adesivos aplicados por 30 minutos/dia, 5 dias/semana por 6 semanas, Parissis et al.,2 relataram melhora na QV e capacidade funcional, estado emocional e função endotelial em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica estável (classe II ou III da NYHA).2 Em nosso estudo pudemos observar resultados similares em relação à QV e capacidade funcional (III ou IV NYHA) nos pacientes submetidos à EENM com um protocolo menos intenso, com 1 par de eletrodos adesivos aplicados por 50 minutos/dia, 2 dias/semana por 7 semanas. Banerjee et al.,30 observaram aumentos na distância percorrida no TC6 e VO2 após 8 semanas de treinamento com EENM em pacientes com ICC. Utilizaram um protocolo de estimulação mais complexo, composto de eletrodos adesivos aplicados em mais de um grupo muscular (quadríceps, isquiotibiais, panturrilhas e músculos glúteos).30 Outros autores também demonstraram resultados similares ao presente manuscrito quanto à capacidade funcional após o treinamento com protocolo mais intenso de EENM, tais como 5 dias/semana durante 30 a 60 minutos/dia ao longo de 5 a 8 semanas.13,31,32
Vários artigos demonstraram uma melhora da QV após a EENM, avaliada por diferentes questionários, como o Inventário de Depressão de Beck, a Escala de Depressão de Auto-Rating de Zung12 e o Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City12. A LHFQ, que foi utilizada no presente estudo,26 está sendo cada vez mais aplicada para a avaliação da QV em pacientes com ICC.8,13,33 Muitos estudos observaram melhora na QV após aplicação de protocolos com EENM.2,7,8
O escore de QV parece melhorar com EENM e programas de exercícios aeróbicos de baixa intensidade; contudo, a durabilidade destes efeitos não tem sido frequentemente relatada. Descobrimos que os índices de QV retornam até níveis próximos da linha de base em 1 mês após a conclusão do protocolo. Os pacientes que caminharam distâncias mais longas durante o TC6 antes do tratamento com EENM apresentaram maior probabilidade de ter melhores pontuações de QV imediatamente após a conclusão do protocolo EENM no grupo EENM. No entanto, os valores de TC6 e QV pré-tratamento não estavam correlacionados entre si em nenhum dos grupos. Esses achados apoiam o uso do TC6 como uma ferramenta útil para avaliar a QV após o tratamento com EENM neste subconjunto de pacientes. Vários estudos têm relatado melhorias da distância percorrida no TC6 e escore QV após EENM, mas, em nosso conhecimento, uma relação entre ambos não foi relatada.7,33
Alguns relatos têm demonstrado efeitos favoráveisde exercícios aeróbicos e isométricos sobre a modulação inflamatória em indivíduos saudáveis(34 )e pacientes com paraplegia ou doença reumática.35 Em pacientes com ICC, os dados referentes ao perfil inflamatório após qualquer protocolo de exercício físico são mais escassos.36 Em geral, parece que a atividade física pode diminuir os níveis séricos de TNF, com pouco ou nenhum efeito nos níveis séricos de IL-6 e IL-10.(39 )Além disso, poucos artigos avaliaram o efeito da EENM sobre o perfil inflamatório. Em estudo realizado por Vivodtzev et al.,37 com pacientes com DPOC grave, não descreveram alterações nos níveis séricos de TNF, IL-6, proteína C reativa (CRP) ou fator de crescimento semelhante à insulina-1 (IGF-1) após 6 semanas de aplicação de EENM em músculos quadríceps e panturrilha. Outro trabalho estudando pacientes com ICC em classe funcional II ou III e que avaliou a função endotelial e a resposta imune após a terapia com EENM por 5 dias/semana durante 6 semanas26observou níveis diminuídos de TNF, molécula de adesão intercelular solúvel (sICAM) e de adesão celular vascular solúvel (sVCAM-1) entre antes e depois do tratamento com EENM. Curiosamente, não foram observadas diferenças nos níveis séricos de IL-6 no grupo placebo ou EENM.
O presente trabalho é o primeiro a descrever a expressão gênica de leucócitos periféricos, que pode se assemelhar ao perfil inflamatório, antes e após o tratamento com EENM. Utilizando um protocolo de EENM mais curto, observou-se níveis de expressão gênica aumentados de IL-6, IL-1β e IL-8. Medir a expressão gênica por leucócitos periféricos é um método útil e confiável para avaliar doenças, tais como asma e doenças sazonais.38,39 A expressão aumentada do gene observado dessas citocinas pode representar uma resposta ao estresse local causado pelo EENM, que é semelhante ao estresse causado pelo exercício físico intenso.40,41 O exercício crônico pode diminuir a resposta inflamatória. No entanto, no presente estudo é difícil avaliar se houve efeitos crônicos a partir da estimulação aguda. É possível dizer que o EENM modula a resposta inflamatória, mas não podemos dizer se a aumenta ou diminui.
Nenhum estudo anterior acompanhou pacientes durante 1 mês após a conclusão do protocolo EENM. Surpreendentemente, observou-se que os efeitos benéficos observados imediatamente após a conclusão do EENM não eram permanentes. A capacidade funcional e os escores de QV retornaram aos valores basais após 1 mês do término do protocolo de EENM. Esses achados encorajam o uso de outras estratégias ao implementar o protocolo de EENM mais curto. No entanto, o aspecto mais importante do nosso protocolo mais curto é que poderia facilitar o acesso a um programa de reabilitação diferente. O protocolo é composto de apenas duas sessões por semana e não causa fadiga ou dispneia comparável à terapia convencional (isto é, treinamento aeróbico). Esses fatores podem estimular a aderência ao tratamento e produzir resultados equivalentes a protocolos de EENM ou protocolos de treinamento aeróbico mais intensos.12,30,32,42-45
Embora os presentes achados sejam motivadores, devemos considerar algumas limitações do estudo. Como um estudo prospectivo, mantivemos aderência ao sorteio de randomização antes do início da pesquisa. A randomização gerou blocos de grupos estudados e não uma única seleção de pacientes. Este estudo incluiu um número relativamente pequeno de pacientes com um tamanho de grupo diferente, embora a maioria dos estudos sobre o mesmo tema tenha registrado números semelhantes.6,12,13,26,31,32Observamos eventos negativos mais frequentes no grupo de tratamento comparado ao grupo de placebo após o término do período de treinamento. Não é possível excluir se está relacionado ao término do protocolo ou à randomização. É importante ressaltar que não há dados na literatura avaliando pacientes após o término do período de treinamento e este é o primeiro trabalho que tenta mostrar essas informações. No entanto, parece importante manter uma atenção especial sobre os pacientes após o término do período de protocolo de estimulação elétrica. Além disso, alguns pacientes descontinuaram o tratamento antes da conclusão do protocolo devido a transplante cardíaco ou morte.
Conclusão
O uso de um protocolo de EENM mais simples melhora a QV e a capacidade funcional de pacientes com IC grave. A melhora clinica desses pacientes foi acompanhada pelo aumento da expressão gênica de algumas citocinas nos leucócitos periféricos. Este tratamento modificado pode ser uma alternativa interessante para reabilitação física nestes pacientes muito doentes, e pode fornecer resultados semelhantes em comparação com os demais protocolos descritos na literatura.
Fontes de Financiamento
O presente estudo foi financiado por FAPESP
Vinculação Acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Maria Carolina Basso Sacilotto pela Universidade Estadual de Campinas - Unicamp.