ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia WWfxtq65HpWRrkJ5N6KtGZS S2359-56472017000500459 10.5935/2359-4802.20170063 Brief Communication Risk Correlation between Obstructive Sleep Apnea and Heart Failure in Primary Care Leite Adson Renato Macedo Erica de Abreu Jorge Antonio José Lagoeiro Rosa Maria Luiza Garcia Universidade Federal Fluminense Niterói RJ Brazil Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, RJ - Brazil Universidade Federal Fluminense Mailing Address: Adson Renato Leite, Avenida Nossa Senhora de Copacabana, 1150, Apto 703. Postal Code 22070-012, Copacabana, Rio de Janeiro, RJ - Brazil. E-mail: adson_cardio@hotmail.com

Potential conflicts of interest

No relevant conflicts of interest.

 Sep-Oct 2017 30 05 459 463 25 08 2016 12 02 2017 08 03 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Sleep Apnea,Obstructive Heart Failure polysomnography Echocardiography Introduction

Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS), a chronic, progressive disease, with high mortality and morbidity, which has been associated with cardiovascular diseases, including heart failure (HF).1

The pathophysiological changes related to OSAS and its contribution to cardiovascular risk are consequences of increased sympathetic activity, increased oxidative stress, pro-inflammatory changes and endothelial dysfunction.2

In addition to the polysomnography, considered the gold standard for OSAS diagnosis, there are scales that do not diagnose the disorder but indicate individuals at risk, among which is the Berlin Questionnaire (BQ). Individuals classified as high risk for the syndrome showed a rate five times higher than the others in the Respiratory Disturbance Index (RDI). BQ showed a sensitivity of 86% and specificity of 77%, compared to that found by polissonografia.3

Doppler echocardiography is a method that can early identify cardiac structural and functional abnormalities in patients at risk for developing HF.4

Because diastolic dysfunction is commonly found in patients with OSAS, the routine assessment in these patients is required. This change is presented as an independent risk predictor, even in the absence of respiratory severity variables.5

Investigating the association of the risk for OSAS, with identification of cardiac abnormalities on echocardiography in patients without heart failure symptoms (stage A and B) can help in understanding the relationship between both syndromes.

 Methodology

Observational, cross-sectional, and part of DIGITALIS study,6 involving 633 randomly selected, 45-99 aged individuals, registered in the Niterói's Programa Médico de Família program, with data obtained from August 2011 to December 2012. The Berlin Questionnaire was used to classify the high risk for OSAS and cardiac structural and functional abnormalities, using transthoracic echocardiography.

The units and individuals at each unit was selected through computer-generated random sequence, where the weight of each unit was proportional to the number of assisted individuals.

All individuals selected in the study underwent an evaluation in a single day, which consisted of the following: blood and urine collection, consultation and clinical examination, filling out of a questionnaire that included the Berlin Questionnaire, nutritional assessment, 12-lead electrocardiogram (ECG) and tissue Doppler echocardiogram (TDE).

Inclusion criteria were: age from 45 to 99 years and signed Informed Consent Form. Individuals with clinical heart failure (using the major and minor clinical criteria - Table 1) and those impeded to carry out the necessary procedures for the evaluation were excluded.

Clinical criteria for the diagnosis of heart failure - modified Framingham
Major criteria Minor criteria
Paroxysmal nocturnal dyspnea Edema
Orthopnea Nocturnal cough
Abnormal jugular venous distension Dyspnea on exertion
Lung crackles Hepatomegaly
Cardiomegaly Pleural effusion
Pulmonary edema Tachycardia (> 120 bpm)
Hepatojugular reflux Weight loss > 4.5 kg in 5 days

Heart failure is considered to be present if two major criteria or one major and two minors criteria are present.

Two devices were used to perform the echocardiogram and tissue Doppler imaging: Cypress 20 Acuson (Siemens, Mountain View, EUA) and AU-3 Partner (Esaote, Florence, Italy). The examinations were performed by two experienced echocardiographers without prior knowledge of the results of other clinical and laboratory tests. Three repeated measurements were obtained for each parameter and the resulting mean was used in the study. The tests were performed according to the recommendations for the quantification of chambers of the American Society of Echocardiography (ASE) and European Association of Echocardiography (EAE).7

Systolic function was assessed by measurement of left ventricular ejection fraction (LVEF) using Simpson's method and the longitudinal axis stretching (S'). Diastolic function parameters were obtained using tissue Doppler (TDE).

Diastolic diameter in women of 3.9-5.3 cm, and man, 4.2-5.9 cm, indexed to 2.4-3.2 cm/cm2 and 2.2-3.1 cm/cm2, and systolic diameter of 2.1-4.0 cm, indexed to 1.4-2.1 cm/2.8

The left atrial volume (LAV) was obtained using the biplane area-length method, wherein the areas are obtained in the apical positions, excluding the left atrial appendage and the confluence of the pulmonary veins; the perpendicular length is measured between the MV annulus plane and the upper portion of the LA. LAV reference value for both sexes is 28 mL/m2.9 In the study, increase in LAV-I from 29 mL/m2 was considered. LAV-I increase was not used to characterize patients with stage B HF.

All valves and their flux patterns were assessed for valvular diseases.

Systolic dysfunction was defined by measuring LVEF using the Simpson's method, and resulting values smaller than 50% were considered abnormal.

Diastolic dysfunction has been defined as the presence of ventricular relaxation abnormalities, assessed by the measurement of the septal E' wave less than 8 cm/s and/or the presence of increased filling pressures of the left ventricle, using E/E' greater than or equal to 15 and the increase in the indexed left atrial volume greater than or equal to 34 mL/m2.10

The TDE measurements for the mitral annulus velocity in early diastole in the septal wall (E' wave) reflects left ventricular relaxation and, together with the measurements for transmitral flux in early diastole (E wave), E/E' ratio, it can be used to predict LV filling pressures. Using the measurements obtained for the septal wall, an E/E' ratio <8 is usually associated with normal ventricular filling pressures, while an E/E' > 15 ratio is associated with high filling pressures.10

DD grades were established according to the following criteria:

Grade I DD (mild) - presence of E' < 8 and/or LAV-I ≥ 34 mL/m2 with E/E' ratio < 8.

Grade II DD (moderate) - presence of E' < 8 and/or LAV-I ≥ 34 mL/m2 with E/E' ratio ≥ 8 and < 15.

Grade III DD (severe) - presence of E/E' ratio ≥15.

Cardiac structural abnormalities used in this study were:

Increasing mass and LV dilation (LVM-i).

The presence of left ventricular hypertrophy was defined on echocardiography by the presence of indexed LV mass > 95 g/m2 in women, and > 115 g/m2 in men.

Left ventricular dilation was defined by the presence of indexed EDV ≥ 97 mL/m2.

Individuals with moderate or severe lesions in mitral, aortic, pulmonary or tricuspid cardiac valves were deemed to have valve disease

Data for LV wall abnormalities were achieved through wall motion-related abnormalities (hypokinesia, dyskinesia or akinesia).

Interest exposure definition: high risk for OSAS. Berlin Questionnaire (BQ) and its scale score.

The BQ includes 10 items organized into 3 categories related to snoring and witnessed apnea (5 items), daytime sleepiness (4 items) with a sub-question of drowsiness at driving (episodical naps while driving a motor vehicle) and hypertension (SAH)/obesity (1 item). Information on genre, age, height, weight, neck circumference and ethnicity is also required (Table 2). The determination of high or low risk for OSAS is based on responses to each category of items.

Berlin Questionnaire.<xref ref-type="bibr" rid="B12">12</xref>
CATEGORY 11. Do you snore? ( ) Yes ( ) No ( ) I don’t know CATEGORY 26. How often do you feel tired or fatigued after waking up? Almost everyday 3-4 times a week 1-2 times a week Never or almost never
2. Your snoring is: Little louder than your breath? Far louder than your breath? Louder than talking? Loud enough to be heard from close rooms? 7. When you are awake you feel tired, fatigued or not feeling well? Almost everyday 3-4 times a week 1-2 times a week Never or almost never
3. How often do you snore? Almost everyday 3-4 times a week 1-2 times a week Never or almost never 8. Have you ever nodded off or fallen asleep while driving? ( ) Yes ( ) No
4. Does your snoring bother anyone? ( ) Yes ( ) No CATEGORY 39. Do you have high blood pressure? ( ) Yes ( ) No ( ) I don’t know BMI=
5. Has anyone ever noticed that you stop breathing while sleeping? Almost everyday 3-4 times a week 1-2 times a week Never or almost never

Question scoring: any ticked response is considered positive. Category scoring: Category 1 is positive with 2 or more positive responses to questions 1-5; Category 2 is positive with 2 or more positive responses to questions 6-8; Category 3 is positive if the response to question 9 is positive or BMI > 30. Results: 2 or more positive categories indicate high risk for OSAS.

In category 1, high risk was defined as persistent symptoms (> 3-4 times/week) in two or more questions about snoring.

In category 2, high risk was defined as persistent symptoms (> 3-4 times/week), when with excessive daytime sleepiness, drowsiness while driving a motor vehicle or both.

In category 3, the high risk for sleep apnea was defined as the presence of high blood pressure history or body mass index over 30 kg/m2.

For a patient to be considered as high risk for sleep apnea, she had to score for at least two classes of symptoms. Those who have denied persistent symptoms or who scored for only one category were placed in the low risk group for sleep apnea.

Item 9 (Do you have high blood pressure?) is analyzed separately, as the response already predicts whether there is or not a risk.3,11

Statistical analysis

The SPSS software (version 21.0, SPSS Inc. Chicago, IL) will be used for statistical analysis. All data will be presented using descriptive, summarized tables. The data will be submitted as means ± standard deviation for continuous variables and as frequency for categorical variables. The analyzed outcomes will be presence of cardiac remodeling, measured by systolic dysfunction, diastolic dysfunction, mass increase and LV wall thickness. Groups will be compared using the Pearson chi-square test for categorical variables and the t-Student test for continuous variables with normal distribution and the Mann Whitney test for the others. When comparing continuous variables for more than two groups, ANOVA and Kruskal-Wallis test will be used. Only variables showing, on univariate analysis, statistical significance up to 0.05 will remain in the multiple model, estimated by logistic regression. A p-value ≤ 0.05 was considered a statistical significance indicator.

 Conclusion

The study of the association of obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) and the emergence of cardiac structural and functional abnormalities may contribute to the discussion about the adoption of one more criteria for the selection of individuals at risk of developing HF in primary care.

Sources of funding

The study was funded by the researchers, the Research Development Program (FOPESq/UFF) and research fellowships granted by CNPq.

Laboratory tests were donated by Sergio Franco Laboratories and Abbott Laboratory (BNP).

Echocardiography and electrocardiography tests were conducted by researchers of the DIGITALIS Study.

Academic association

This manuscript is part of the Master's dissertation of Adson Renato Leite from Universidade Federal Fluminense.

Ethical considerations

This study will be conducted in accordance with the principles set out in the Declaration of Helsinki and revised in 2000 (Scotland 2000).

The study protocol was submitted to the Ethics Committee for Medical Research of Faculdade de Medicina/Hospital Universitário Antônio Pedro and approved at plenary session on June 11, 2010. CAAE: 0077.0.258.000-10.

 Referências 1 Gottlieb DJ, Yenokyan G, Newman AB. Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the Sleep Heart Health Study. Circulation. 2010;122(4):352-60. Gottlieb DJ Yenokyan G Newman AB Prospective study of obstructive sleep apnea and incident coronary heart disease and heart failure: the Sleep Heart Health Study Circulation 2010 122 4 352 360 2 Lévy P, Ryan S, Oldenburg O, Parati G. Sleep apnoea and the heart. Eur Respir Rev. 2013;22(129):333-52. Lévy P Ryan S Oldenburg O Parati G Sleep apnoea and the heart. Eur Respir Rev 2013 22 129 333 352 3 Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med. 1999;131(7):485-91. Netzer NC Stoohs RA Netzer CM Clark K Strohl KP Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome Ann Intern Med 1999 131 7 485 491 4 Carerj S, Carrubba S, Antonini-Canterin F, Di Salvo G, Frlicher A, Linguori E, et al.The incremental prognostic value of echocardiography in asymptomatic stage A heart failure. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(10):1025-34. Carerj S Carrubba S Antonini-Canterin F Di Salvo G Frlicher A Linguori E The incremental prognostic value of echocardiography in asymptomatic stage A heart failure J Am Soc Echocardiogr 2010 23 10 1025 1034 5 Bodez D, Lang S, Meuleman , A, Boyer-Chatenet L, Nguyen XL, Soulat-Dufour L, et al. Left ventricular diastolic dysfunction in obstructive sleep apnoea syndrome by an echocardiographic standardized approach: An observational study. Arch Cardiovasc Dis. 2015;108(10):480-90. Bodez D Lang S Meuleman A Boyer-Chatenet L Nguyen XL Soulat-Dufour L Left ventricular diastolic dysfunction in obstructive sleep apnoea syndrome by an echocardiographic standardized approach: An observational study Arch Cardiovasc Dis 2015 108 10 480 490 6 Jorge AJ, Rosa ML, Fernandes LC, Freire MD, Rodrigues RC, Correia DM, et al. Estudo da prevalência de insuficiência cardíaca em indivíduos cadastrados no Programa Médico de Família - Niterói. Estudo DIgItalIs: desenho e método. Rev Bras Cardiol. 2011;24(5):320-5. Jorge AJ Rosa ML Fernandes LC Freire MD Rodrigues RC Correia DM Estudo da prevalência de insuficiência cardíaca em indivíduos cadastrados no Programa Médico de Família - Niterói. Estudo DIgItalIs: desenho e método Rev Bras Cardiol 2011 24 5 320 325 7 Lang MR, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA,Guillebert TC, Marino PN, et al. Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiogr; 2006;7:79-108. Lang MR Bierig M Devereux RB Flachskampf FA Guillebert TC Marino PN Recommendations for chamber quantification Eur J Echocardiogr 2006 7 79 108 8 Otto CM. Fundamentos de ecocardiografia clínica. 4ªed. Tradutor Laianza AC. Rio de Janeiro (RJ): Elsevier; 2010.p.61-62. Otto CM Fundamentos de ecocardiografia clínica 4ªed Laianza AC Rio de Janeiro (RJ) Elsevier 2010 61 62 9 Sousa AC. Volume atrial esquerdo como indice de função diastólica. . Arq Bras Cardiol. 2006;87(3):e27-33. Sousa AC Volume atrial esquerdo como indice de função diastólica. Arq Bras Cardiol 2006 87 3 e27 e33 10 Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth AO, et al.Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22(2):107-33. Nagueh SF Appleton CP Gillebert TC Marino PN Oh JK Smiseth AO Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2009 22 2 107 133 11 Netzer NC, Hoegel JJ, Loube D, Netzer CM, Hay B, Alvarez-Sala R, et al.Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea in primary care. Sleep in Primary Care International Study Group. Chest. 2003;124(4):1406-14. Netzer NC Hoegel JJ Loube D Netzer CM Hay B Alvarez-Sala R Prevalence of symptoms and risk of sleep apnea in primary care. Sleep in Primary Care International Study Group Chest 2003 124 4 1406 1414 12 Vaz AP, Drummond M, Mota PC, Severo M, Almeida J, Winck JC. Translation of Berlin Questionnaire to Portuguese language and its application in OSA identification in a sleep disordered breathing clinic. Rev Port Pneumol. 2011;7(2):59-65. Vaz AP Drummond M Mota PC Severo M Almeida J Winck JC Translation of Berlin Questionnaire to Portuguese language and its application in OSA identification in a sleep disordered breathing clinic Rev Port Pneumol 2011 7 2 59 65 Comunicação Breve Correlação de Risco entre Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono e Insuficiência Cardíaca na Atenção Leite Adson Renato Macedo Erica de Abreu Jorge Antonio José Lagoeiro Rosa Maria Luiza Garcia Universidade Federal Fluminense, Niterói, Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Adson Renato Leite, Avenida Nossa Senhora de Copacabana, 1150, Apto 703. CEP 22070-012, Copacabana, Rio De Janeiro, RJ - Brasil. E-mail: adson_cardio@hotmail.com

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Apneia do Sono Tipo Obstrutiva Insuficiência Cardíaca Polissonografia. Ecocardiografia Introdução

A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS), uma doença crônica, progressiva, com alta mortalidade e morbidade, que tem sido associada às doenças cardiovasculares, entre elas, a insuficiência cardíaca.1

As alterações fisiopatológicas relacionadas à SAOS e sua contribuição para o risco cardiovascular são consequências da maior atividade simpática, aumento do estresse oxidativo, alterações pró-inflamatórias e disfunção endotelial.2

Além da polissonografia, considerada como padrão ouro para diagnóstico de SAOS, há escalas que não diagnosticam o transtorno, mas indicam pessoas em risco, entre os quais está o Questionário de Berlim (QB). Os indivíduos classificados como de alto risco para a síndrome apresentaram uma frequência cinco vezes maior que os demais no Índice de Distúrbio Respiratório (IDR). O QB apresentou uma sensibilidade de 86% e especificidade de 77%, em relação ao encontrado pela polissonografia.3

O ecodopplercardiograma é um método que pode identificar de modo precoce alterações estruturais e funcionais cardíacas em pacientes com risco para desenvolver IC.4

A disfunção diastólica é comumente encontrada em pacientes com SAOS, sendo necessária avaliação rotineira nesses pacientes. Essa alteração se apresenta como preditor independente de risco, mesmo na ausência de variáveis de gravidade respiratória.5

A investigação da associação da presença do risco de SAOS com alterações cardíacas identificadas pelo ecodopplercardiograma em pacientes sem sintomas de IC (estágios A e B) pode ajudar na compreensão da relação entre as duas síndromes.

 Metodologia

Estudo observacional, transversal, parte do Estudo DIGITALIS,6 envolvendo 633 indivíduos, cadastrados no Programa Médico de Família de Niterói, selecionados aleatoriamente, com idade entre 45 e 99 anos com dados obtidos de agosto de 2011 a dezembro de 2012. O Questionário de Berlim foi utilizado para classificar o alto risco para SAOS e alterações estruturais e funcionais cardíacas, através da avaliação ecocardiográfica transtorácica.

A seleção das unidades e dos indivíduos em cada unidade foi realizada através de sequência aleatória gerada por programa computacional, onde o peso de cada unidade foi proporcional ao número de indivíduos assistidos.

Todos os indivíduos selecionados no estudo foram submetidos a uma avaliação realizada em um único dia e que constou dos seguintes procedimentos: coleta de sangue, urina, consulta e exame clínico, preenchimento de questionário em que constava o Questionário de Berlim, avaliação nutricional, eletrocardiograma com 12 derivações (ECG) e ecocardiograma com Doppler tecidual (EDT).

Os critérios de inclusão no estudo foram: idade entre 45 anos e 99 anos, e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos indivíduos com insuficiência cardíaca clínica (através dos critérios clínicos maiores e menores - Tabela 1) e impedimento para realizar os procedimentos necessários para a avaliação.

Critérios clínicos para diagnóstico de insuficiência cardíaca - Framingham modificado
Critérios maiores Critérios menores
Dispneia paroxística noturna Edema
Ortopneia Tosse noturna
Distensão anormal da veia jugular Dispneia aos esforços
Estertores pulmonares Hepatomegalia
Cardiomegalia Efusão pleural
Edema pulmonar Taquicardia (> 120 bpm)
Refluxo hepatojugular Perda de peso ≥ 4,5 kg em 5 dias

A insuficiência cardíaca é considerada presente se dois critérios maiores ou se um maior e dois menores estiverem presentes.

Dois equipamentos foram utilizados para realização dos exames de ecocardiograma e Doppler tecidual: o Cypress 20 Acuson (Siemens, Mountain View, EUA) e o AU-3 Partner (Esaote, Florença, Itália). Os exames foram realizados por dois ecocardiografistas experientes sem o conhecimento prévio dos resultados dos outros exames clínicos e laboratoriais. Foram obtidas três medidas repetidas de cada parâmetro e a média resultante foi utilizada no estudo. Os exames foram realizados segundo as recomendações para quantificação de câmaras da American Society of Echocardiography (ASE) e da European Association of Echocardiography (EAE).7

A função sistólica foi avaliada pela medida da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) pelo método de Simpson e pelo estiramento do eixo longitudinal (S'). Os parâmetros de função diastólica foram obtidos pelo Doppler tecidual (EDT).

Diâmetro diastólico na mulher entre 3.9 e 5.3 cm e no homem 4.2-5.9 cm sendo indexado para 2,4-3,2 cm/cm2 e 2,2-3,1 cm/cm2 e diâmetro sistólico entre 2,1-4,0 cm, indexado para 1,4-2,1 cm/2.8

O volume do átrio esquerdo (VAE) foi obtido por método biplanar área-comprimento, na qual as áreas são obtidas nas posições apicais, excluindo-se o apêndice atrial esquerdo e a confluência das veias pulmonares; o comprimento perpendicular é medido entre o plano do anel da VM e a porção superior do AE; sendo o valor de referência do VAE para ambos os sexos 28 mL/m2.9 No estudo foi considerado aumento do VAE-I a partir de 29 mL/m2. Aumento do VAE-I não foi utilizado para caracterizar pacientes em estágio B de IC.

Todas as válvulas e seus padrões de fluxo foram inspecionados para a avaliação de doenças valvares.

Disfunção sistólica foi definida pela medida da FEVE pelo método de Simpson, sendo considerada alteradas medidas menores que 50%.

A disfunção diastólica foi definida pela presença de alterações do relaxamento ventricular avaliadas pela medida da onda E' septal menor que 8 cm/s e ou pela presença de aumento das pressões de enchimento do VE pela relação E/E' maior ou igual a 15 e pelo aumento do volume do átrio esquerdo indexado maior ou igual que 34 mL/m2.10

A medida pelo EDT da velocidade do anel mitral no início da diástole na parede septal (onda E') reflete o relaxamento do ventrículo esquerdo e, em conjunto com a medida do fluxo transmitral no início da diástole (onda E), relação E/E', pode ser usado para prever as pressões de enchimento do VE. Usando as medidas obtidas em parede septal, uma relação E/E' < 8 é usualmente associada a pressões normais de enchimento ventricular, enquanto uma relação E/E' > 15 está associada a pressões de enchimento elevadas.10

Os graus de DD foram estabelecidos de acordo com os seguintes critérios:

Grau I de DD (leve) - presença de E' < 8 e/ou VAE-I ≥ 34 mL/m2 com uma relação E/E' < 8.

Grau II de DD (moderada) - presença de E' < 8 e/ou VAE-I ≥ 34 mL/m2 com uma relação E/E' ≥ 8 e < 15.

Grau III de DD (severa) - presença de uma relação E/E' ≥ 15.

As alterações estruturais cardíacas utilizadas neste estudo foram:

Aumento da massa e dilatação do VE (MVE-i).

A presença de hipertrofia do ventrículo esquerdo foi definida pelo ecocardiograma pela presença de massa do VE indexada > 95 g/m2 em mulheres e >115 g/m2 em homens.

Dilatação do ventrículo esquerdo foi definida pela presença de VDF indexado ≥ 97 mL/m2.

Foram considerados portadores de doença valvar os indivíduos que apresentavam lesões moderadas ou severas das válvulas cardíacas mitral, aórtica, pulmonar ou tricúspide.

Os dados referentes a alterações da parede do VE foram obtidos através das alterações relacionadas ao movimento da parede (hipocinesia, discinesia ou acinesia).

Definição da exposição de interesse: alto risco para SAOS. Questionário de Berlim (QB) e seu escore da escala.

O QB inclui 10 itens organizados em 3 categorias referentes à roncopatia e apneias presenciadas (5 itens), sonolência diurna (4 itens) com uma subquestão sobre sonolência ao volante (episódios de cochilo enquanto estiver dirigindo um veículo a motor) e hipertensão arterial (HTA)/obesidade (1 item). Informação sobre o sexo, idade, altura, peso, circunferência do pescoço e etnia é também solicitada (Tabela 2). A determinação de alto ou baixo risco para SAOS se baseia nas respostas em cada categoria de itens.

Questionário de Berlim.<xref ref-type="bibr" rid="B12">12</xref>
CATEGORIA 11.Você ronca? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei CATEGORIA 26. Quantas vezes você se sente cansado ou com fadiga depois de acordar? Praticamente todos os dias 3-4 vezes por semana 1-2 vezes por semana Nunca ou praticamente nunca
2. Seu ronco é: Pouco mais alto que sua respiração? Bem mais alto que sua respiração? Mais alto do que falando? Muito alto que pode ser ouvido nos quartos próximos? 7. Quando você está acordado você se sente cansado, fadigado ou não sesente bem? Praticamente todos os dias 3-4 vezes por semana 1-2 vezes por semana Nunca ou praticamente nunca
3. Com que frequência você ronca? Praticamente todos os dias 3-4 vezes por semana 1-2 vezes por semana Nunca ou praticamente nunca 8. Alguma vez você cochilou ou caiu no sono enquanto dirigia? ( ) Sim ( ) Não
4. O seu ronco incomoda alguém? ( ) Sim ( ) Não CATEGORIA 39. Você tem pressão alta? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não sei IMC=
5. Alguém notou que você para de respirar enquanto dorme? Praticamente todos os dias 3-4 vezes por semana 1-2 vezes por semana Nunca ou praticamente nunca

Pontuação das perguntas: Qualquer resposta circulada é considerada positiva. Pontuação das categorias: Categoria 1 é positiva com 2 ou mais respostas positivas para as questões 1-5; Categoria 2 é positiva com 2 ou mais respostas positivas para as questões 6-8; Categoria 3 é positiva se a resposta para a questão 9 é positiva ou o IMC >30. Resultado final: 2 ou mais categorias positivas indicam alto risco para SAOS.

Na categoria 1, alto risco foi definido como sintomas persistentes (> 3-4 vezes/semana) em duas ou mais perguntas sobre seu ronco.

Na categoria 2, alto risco foi definido como persistente (> 3-4 vezes/semana) quando apresentou sonolência excessiva diurna, sonolência durante condução de carro motorizado ou ambos.

Na categoria 3, definiu-se como alto risco para apneia do sono a presença de histórico de pressão alta ou índice de massa corporal superior a 30 kg/m2.

Para ser considerada de alto risco para apneia do sono, uma paciente teve de pontuar em pelo menos duas categorias de sintomas. Aqueles que negaram ter sintomas persistentes ou que pontuaram para apenas uma categoria foram colocados no grupo de baixo risco para apneia do sono.

O item 9 (Você tem pressão alta?) é analisado separadamente, pois a resposta já prediz se existe o risco ou não.3,11

Análise estatística

O programa SPSS (versão 21.0 SPSS Inc. Chicago, IL) será utilizado para as análises estatísticas. Todos os dados serão apresentados usando tabelas descritivas resumidas. Os dados serão apresentados como médias±desvio padrão para variáveis contínuas e como frequência para variáveis categóricas. Os desfechos analisados serão presença de remodelamento cardíaco, mensurado pela disfunção sistólica, disfunção diastólica, aumento de massa e espessura de parede do VE. Comparações entre grupos serão realizadas com o Pearson qui-quadrado para variáveis categóricas e o teste T de Student para variáveis contínuas com distribuição normal e o teste de Mann Whitney para as demais. Na comparação de variáveis contínuas para mais de dois grupos, serão utilizados a ANOVA e o teste de Kruskai-Wallis. Somente as variáveis que tiverem significância estatística até o valor de 0,05 na análise univariada permanecerão no modelo múltiplo, estimado por regressão logística. Um valor de p ≤ 0,05 foi considerado como indicador de significância estatística.

 Conclusão

O estudo da associação de síndrome da apneia obstrutiva do sono e surgimento das anormalidades estruturais e funcionais cardíacas poderá contribuir para a discussão da adoção de mais um critério para selecionar indivíduos em risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca clinica na atenção primária.

Fontes de financiamento

O estudo foi financiado pelos pesquisadores e pelo Programa de Fomento a Pesquisa (FOPESq/UFF), além de bolsas de iniciação científica concedidas pelo CNPq.

Os exames de laboratório foram doados pelos laboratórios Sérgio Franco e Laboratório Abbott (BNP).

Exames de ecocardiograma e eletrocardiograma foram realizados por pesquisadores do Estudo DIGITALIS.

Vinculação acadêmica

Este artigo faz parte da dissertação de mestrado de Adson Renato Leite pela Universidade Federal Fluminense.

Considerações éticas

Este estudo será conduzido de acordo com os princípios estabelecidos na Declaração de Helsinki e revistos em 2000 (Escócia 2000).

O protocolo do estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa Médica da Faculdade de Medicina/Hospital Universitário Antônio Pedro e aprovado na reunião plenária de 11 de junho de 2010. CAAE: 0077.0.258.000-10.