ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de CardiologiaY4mBNrbrG5XcLGbW78vXZMHS2359-5647201700050037310.5935/2359-4802.20170066Original ArticlesChimó, a Smokeless Tobacco Preparation, is Associated with a Lower Frequency of Hypertension in Subjects with Type 2 DiabetesGonzález-RivasJuan P.1SantiagoRaul José García1MechanickJeffrey I.2Nieto-MartínezRamfis345The Andes Clinic of Cardio-Metabolic StudiesMéridaVenezuelaThe Andes Clinic of Cardio-Metabolic Studies, Mérida - VenezuelaIcahn School of Medicine at Mount SinaiDivision of Endocrinology, Diabetes and Bone DiseaseNew YorkEUADivision of Endocrinology, Diabetes and Bone Disease, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York - EUA Icahn School of Medicine at Mount Sinai Universidad Centro-Occidental "Lisandro Alvarado"School of MedicineDepartment of PhysiologyVenezuelaDepartment of Physiology, School of Medicine, Universidad Centro-Occidental "Lisandro Alvarado" (UCLA) and Cardio-Metabolic Unit 7Universidad Centroccidental Lisandro AlvaradoMiami VA Healthcare SystemGeriatric Research, Education and Clinical CenterMiamiFLUSA Geriatric Research, Education and Clinical Center (GRECC), Miami VA Healthcare System, Miami, FL, USASouth Florida Veterans Affairs Foundation for Research & EducationMiamiUSASouth Florida Veterans Affairs Foundation for Research & Education, Miami - USAMailing Address: Juan P. González - Rivas The Andes Clinic of Cardio-Metabolic Studies. Av. Miranda, 3112, Sector Centre, Timotes, Mérida - Venezuela. E-mail: juanpgonzalezr@hotmail.com; juanpgonzalezr79@gmail.com
Author contributions
Conception and design of the research: González-Rivas JP, Santiago RJG. Acquisition of data: González-Rivas JP. Analysis and interpretation of the data: González-Rivas JP, Santiago RJG, Mechanick JI, Nieto-Martínez R. Statistical analysis: González-Rivas JP. Writing of the manuscript: González-Rivas JP. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Santiago RJG, Mechanick JI, Nieto-Martínez R. Supervision / as the major investigador: Mechanick JI, Nieto-Martínez R.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Sep-Oct20173005373379280620162812201605042017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Tobacco use and hypertension are leading preventable causes of death globally. Tobacco is presented as smoked or smokeless tobacco (ST). ST use has been related to cardiovascular disease, type 2 diabetes (T2D), and cancer. In Venezuela, chimó is the most common ST preparation, and its relationship with hypertension is unknown.
Objective:
To evaluate the relationship between chimó use and hypertension in a population with a high prevalence of ST use in Venezuela.
Methods:
From 2013-2014, a total of 1,938 consecutive subjects aged 20 years or older were evaluated in a medical center. Anthropometrics and blood pressure (BP) measurements, and responses to a standard questionnaire were obtained.
Results:
The participants had a mean age of 49.2 years, 59.5% were female, 38.9% had hypertension, 23.2% reported ST use, and 11.6% reported having T2D. One-third of the subjects with T2D were ST users, and this group showed lower heart rate, systolic BP, body mass index (BMI), and frequency of hypertension when compared with T2D subjects who were not ST users (p < 0.05). In subjects with T2D who were 50 years or older, ST use was associated with a 69% lower frequency of hypertension when compared with subjects without ST use. On logistic regression adjusted by heart rate, age, occurrence of T2D, overweight/obesity, and family history of hypertension, ST use was associated with a 30% lower frequency of hypertension (odds ratio 0.70; 95% confidence interval 0.55 - 0.90).
Conclusion:
Chimó, a ST frequently used in the Andes region of Venezuela, is associated with lower BP, heart rate, BMI, and frequency of hypertension in subjects with T2D older than 50 years. This counter-intuitive negative association of chimó with some cardiometabolic risk factors highlights the complex nature of these relationships and the need for further studies.
Tobacco use and hypertension are leading causes of disease burden worldwide. Together, they caused globally 15.4 million preventable deaths in 2012,1 and 13.3% of disability-adjusted life years (DALY's) in 2010.2 Tobacco use is defined as current use of any tobacco product in either smoked or smokeless form.3 Many forms of smokeless tobacco (ST) products exist worldwide, and it has been reported that tobacco use increases the risk of coronary heart disease,4 stroke,5 metabolic syndrome,6 type 2 diabetes (T2D),7 and oropharyngeal cancer.8
The prevalence of ST use ranges from 2% to 40% according to the region of the world.9 A high prevalence of ST use (38%) has been described in the Andes region of Venezuela. The prevalence was higher in men than women (58% versus 18% respectively, p < 0.0001), and increased with age.10 Chimó is the most common ST preparation in this region, and is composed of tobacco leaf, sodium bicarbonate, brown sugar, ashes from the mamón tree (Melicocca bijuga), and vanilla and anisette flavoring. The ingredients vary according to the region in Venezuela. A small amount of chimó is placed between the lip or cheek and the gum and is left there for some time, usually 30 minutes. The mixture of chimó and saliva is spit out.11
The relationship between ST use and hypertension is not completely understood. In Sweden, the use of ST is not banned as in other European countries, and has an increased rate among men (27.2%).12 In a prospective observational study, Hergens et al.5 reported a 36% increased risk of hypertension among male Swedish users of snuff (made from ground or pulverized tobacco leaves) compared with non-users. In another cohort study using data from the Swedish Annual Level-of-Living Survey, Johansson et al.13 found no difference in the age-adjusted incidence rates of hypertension between daily snuffers and non-tobacco users. Additionally, subjects with T2D are sensitive to nicotine via neuronal nicotinic acetylcholine receptors (nAChRs),14, 15 which can impair insulin action in the presence but not in the absence of T2D.16
The prevalence of hypertension in the Andes region of Venezuela is elevated (25.0%)17 and similar to that in the Barquisimeto city (24.7%),18 located in the Western region of the country and identified as having the second highest prevalence of hypertension according to the Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) study, almost duplicating the overall prevalence in Latin America (16.3%).18 Given the global dimensions of hypertension and tobacco use, along with the elevated prevalence of hypertension and chimó use in the Andes region of Venezuela, a critical goal of this study was to understand the relationships and interactions among hypertension, tobacco use, T2D, and other risk factors.
MethodsPopulation characteristics
From 2013 to 2014, a total of 1,938 subjects aged 20 years or older consecutively attended a medical center located in Timotes in the Andes Region of Venezuela. Timotes is a mainly agricultural population in the Andean region of Venezuela, with 18,179 inhabitants, located at an altitude of 2,025 meters and with an average annual temperature of 16 °C. The study participants completed a questionnaire. Information about age, gender, personal history of T2D, family and personal history of hypertension and tobacco use was obtained. The use of chimó was questioned, with potential responses given in Table 1. Anthropometric measurements were also obtained. Weight was measured with the subjects wearing as few clothes as possible and no shoes, using a calibrated scale. Height was measured using a metric tape fixed on the wall. Body mass index (BMI; kg/m2) was calculated. Blood pressure (BP) was measured twice with an automated BP device (OMRON® HEM-907XL; Omron Healthcare, Inc., 2007, Illinois, USA)19 placed in the right arm at the heart level, with the individual in the sitting position and after 5 minutes of rest. All subjects signed an informed consent for participation.
Questionnaire of Smokeless Tobacco Use
Questions
Answers
Have you ever used smokeless tobacco, such as chimó, chewing tobacco, or snus?
Yes, I currently use
Yes, but not within the past 12 months
No, I never used
Number of years of use
_________ years
Frequency of use
Daily
Weekly
Less than weekly
Variables definitions
Hypertension was defined as a systolic BP ≥ 140 mmHg, diastolic BP ≥ 90 mmHg, or current use of antihypertensive medications.20 ST use was defined as daily or weekly consumption of chimó for the past 12 months. T2D was defined based on self-report.
Statistical analysis
All calculations were performed using the SPSS 20 program (IBM Corp., 2011, Armonk, NY, USA). Data for continuous variables are presented as mean ± standard deviation. After evaluation for normality, differences between mean values were assessed by unpaired Student's t test. Frequencies are presented as prevalence rates and 95% confidence intervals (95%CIs). The chi-square test was applied to compare different frequencies. Logistic regression was performed to estimate risk factors associated with hypertension. Statistical significance was considered at an alpha level of p < 0.05.
ResultsSubjects characteristics
The study included 1,938 adults with a mean age of 49.2 years, 59.5% females, 38.9% with hypertension, 23.2% users of ST, and 11.6% with T2D. One-third of the subjects with T2D were ST users (Table 2). The subjects with T2D who were ST users showed lower values of heart rate, systolic BP, and BMI, as well as a lower frequency of hypertension when compared with those who were not ST users. In subjects without T2D, ST use was more frequent in men and older individuals. Also, among those without T2D, the heart rate was lower in ST users than in non-ST users.
Subject characteristics
Type 2 diabetes
Without type 2 diabetes
Smokeless Tobacco
Smokeless Tobacco
Users
Non-users
Users
Non-users
Total: n
68
157
381
1332
Male (%)
51.5
40.1
55.6**
35.7
Age (years)
61.9 ± 9.6
62.6 ± 13.8
50.0 ± 17.7**
46.7 ± 16.9
Heart Rate
77.8 ± 11.7*
82.2 ± 13.2
74.3 ± 13.9*
78.6 ± 14.3
SBP (mmHg)
129.1 ± 22.8*
136.6 ± 25.1
126.9 ± 20.6
126.3 ± 20.6
DBP (mmHg)
76.2 ± 12.2
78.7 ± 12.8
78.2 ± 12.4
79.0 ± 12.3
BMI (kg/m2)
25.8 ± 4.2**
28.5 ± 4.8
27.5 ± 4.7
27.9 ± 5.1
Family Hypertension (%)
52.9 (41.04 - 64.76)
51.0 (43.18 - 58.82)
50.4 (45.38 - 55.42)
54.7 (52.03 - 57.37)
Overweight/Obesity (%)
61.8 (50.25 - 73.35)
74.5 (67.68 - 81.32)
69.8 (65.19 - 74.41)
70.2 (67.74 - 72.66)
Hypertension (%)
50.0 (38.12 - 61.88)*
69.4 (62.19 - 76.61)
33.3 (28.57 - 38.03)
36.3 (33.72 - 38.88)
Current Cigarettes (%)
4.4 (0.47 - 9.27)
4.5 (1.26 - 7.74)
5.5 (3.21 - 7.79)
7.9 (6.45 - 9.35)
Continuous variables are expressed as mean ± standard deviation (SD).
Frequencies are expressed as percentages (95% confidence interval).
p < 0.05;
p < 0.0001 indicates differences between ST users and non-users using Student's t test for means and chi-square test for frequencies. SBP: Systolic blood pressure; DBP: Diastolic blood pressure; BMI: Body mass index. Overweight/Obesity: BMI ≥ 25 kg/m2.
Smokeless tobacco and hypertension
The use of ST showed a significant relationship with hypertension in subjects with T2D who were older than 50 years (Table 3). In this group, ST users had a 69% lower frequency of hypertension compared with non-ST users. The association between ST use and lower frequency of hypertension remained significant after the variables were adjusted according to BMI (Figure 1). Logistic regression adjusted by heart rate, age, T2D, overweight/obesity, and family history of hypertension showed that ST use was associated with a 30% lower frequency of hypertension (odds ratio = 0.70, 95%CI 0.55 - 0.90) (Table 4).
Relationship between ST use and hypertension in subjects with type 2 diabetes who were older than 50 years<xref ref-type="table-fn" rid="TFN5">*</xref>
Hypertension
Normotension
OR (95% CI)
T2D
Smokeless Tobacco
Present
ST users
23.2 (15.80 - 30.60)
49.2 (36.85 - 61.55)
0.31 (0.16 - 0.59)
ST non-users
76.8 (69.40 - 84.20)
50.8 (38.45 - 63.15)
Absents
ST users
21.4 (17.34 - 25.46)
27.3 (22.46 - 32.14)
0.72 (0.51 - 1.02)
ST non-users
78.6 (74.54 - 82.66)
72.7 (67.86 - 77.54)
Subjects younger than 50 years showed a non-significant relationship. Data are expressed as percentage (95% confidence interval [95%CI]).OR: Odds ratio; ST: Smokeless Tobacco; T2D: Type 2 diabetes.
Frequency of hypertension according to nutritional status and smokeless tobacco use. Obesity: Body mass index (BMI) ≥ 30 kg/m<sup>2</sup>; Overweight: BMI 25 to 29.9 kg/m2; Normal weight: BMI < 25 kg/m<sup>2</sup>. p: differences between tobacco users and non-users by chi-square test.
The use of chimó, a form of ST frequently consumed in the Andes region of Venezuela, is associated with lower BP, heart rate, BMI, and hypertension in subjects with T2D older than 50 years. This is the first report associating chimó and lower rates of hypertension, and the reason for this counter-intuitive association is unknown. This result fuels the controversy surrounding ST use and hypertension and may be due to one or more factors.
India has a high prevalence of ST use.21 In a cross-sectional study in that country evaluating 443 men older than 15 years of age in a rural setting, the prevalence of exclusive ST use (no smoked tobacco) was 21%.22 The group that used only ST exhibited higher values of diastolic BP and a higher prevalence of diastolic hypertension compared with non-ST users, or with users of ST plus smoked tobacco.22 The association between high BP and ST use can be related to nicotine levels and sodium concentrations in the ST composition. This result could be explained as some ST products contain large amounts of sodium, as part of the sodium bicarbonate, an alkaline buffer that is necessary to facilitate nicotine absorption. The sodium load (30 to 40 excess mEq sodium per day) could increase BP.23 However, in 1,061 professional baseball players, ST use was not related to higher BP compared with non-ST users.24 In that study, serum nicotine and cotinine (a major metabolite of nicotine) were measured. Participants who used snuff had higher serum levels of both cotinine and nicotine than those who used chewing tobacco. In participants with higher nicotine levels, higher diastolic BP was found.24 Thus, the sodium content and the nicotine content and absorption can vary in different ST preparations potentially accounting for different BP effects.
Another possible explanation for our result is the occurrence of masked hypertension in tobacco users. This effect has been previously reported in smokers, but not in ST users. Smokers tend to have a high daytime ambulatory BP (when they are more likely to be smoking) in comparison with their office BP (when they are less likely to be smoking).25 The Second Australian National Blood Pressure Study also found that smoking predicted masked hypertension.26
The effect of ST use on BP level observed in this report was only significant in T2D subjects. The sensitivity to nicotine in T2D has been evaluated comparing the effects of acute nicotine infusion in patients with and without diabetes.16 Nicotine infusion did not affect the amount of insulin needed to maintain glucose levels in healthy volunteers, but higher levels of insulin were required in patients with diabetes, indicating that patients with T2D are more susceptible to a negative effect of nicotine on insulin sensitivity.16
In smokers, nicotine acutely increases energy expenditure and may reduce appetite.27 This effect could explain the trend of smokers having lower body weight than nonsmokers, and weight gain generally occurring after smoking cessation.28 In this report, subjects with T2D that used ST had lower BMIs than those not using ST, similar to the findings observed in smokers. Also, this report found a lower heart rate in ST users, which also may be due to exposure to a negative chronotropic activity of some component of chimó.
The present study has some limitations. First, chimó in Venezuela is mostly produced using traditional methods, which generate many different formulations for sale, with no fixed doses, and therefore, dosing cannot be characterized as with cigarettes. Moreover, the majority of the components and their respective doses derived from the tobacco leaf in chimó preparations are unknown. Second, blood concentrations of nicotine or cotinine were not measured. Third, oral examination was not used to evaluate the use of ST. Finally, T2D was only diagnosed by self-report.
Conclusion
This study demonstrates for the first time a negative association of chimó use and hypertension. Many forms of ST have been associated (with contradictory evidence in some cases) with cardiovascular disease, cancer, and metabolic alterations. The biological basis of the findings in this report remains elusive. Even though ST use was not associated with a higher frequency of hypertension in this study, it is stressed that ST use is not a healthy practice in patients with T2D, and more importantly, ST use should not be interpreted as a means to reduce the risk of hypertension. The effects of chimó are complex, overall unhealthy, and, in practice, a public health problem requiring further scientific study.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work.
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Miranda, 3112, Sector Centre, Timotes, Mérida – Venezuela. E-mail: juanpgonzalezr@hotmail.com; juanpgonzalezr79@gmail.com
Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa: González-Rivas JP, Santiago RJG. Obtenção de dados: González-Rivas JP. Análise e interpretação dos dados: González-Rivas JP, Santiago RJG, Mechanick JI, Nieto-Martínez R. Análise estatística: González-Rivas JP. Redação do manuscrito: González-Rivas JP. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santiago RJG, Mechanick JI, Nieto-Martínez R. Supervisão / como investigador principal: Mechanick JI, Nieto-Martínez R.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamentos:
O uso do tabaco e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) são as principais causas preveníveis de morte a nível global. O tabaco é apresentado nas formas com ou sem fumaça (TSF). O uso do TSF tem sido relacionado à doença cardiovascular, diabetes tipo 2 (DM2) e câncer. Na Venezuela, o chimó é a preparação de TSF mais comum e a sua relação com a HAS é desconhecida.
Objetivo:
Avaliar a relação entre o uso de chimó e HAS em uma população com alta prevalência de uso de TSF na Venezuela.
Métodos:
Entre 2013-2014, um total de 1.938 indivíduos com 20 anos ou mais foram avaliados consecutivamente em um centro médico. Foram obtidas medidas antropométricas e de pressão arterial (PA), além de respostas a um questionário padrão.
Resultados:
Os participantes tinham uma média de idade de 49,2 anos, 59,5% eram do sexo feminino, 38,9% apresentavam HAS, 23,2% relataram uso de TSF e 11,6% relataram ter DM2. Um terço dos indivíduos com DM2 eram usuários de TSF, e este grupo mostrou valores mais baixos de frequência cardíaca, PA sistólica, índice de massa corporal (IMC) e frequência de HAS quando comparado a sujeitos com DM2 não usuários de TSF (p < 0,05). Em indivíduos com DM2 com 50 anos ou mais, o uso de TSF foi associado a uma frequência 69% mais baixa de HAS quando comparados a indivíduos que não usavam TSF. Em regressão logística ajustada pela frequência cardíaca, idade, ocorrência de DM2, sobrepeso/obesidade e história familiar de HAS, o uso de TSF esteve associado a uma frequência 30% mais baixa de HAS (razão de chances 0,70; intervalo de confiança de 95% 0,55 - 0,90).
Conclusão:
O chimó, um TSF frequentemente utilizado na região dos Andes na Venezuela, está associado a valores mais baixos de PA, frequência cardíaca, IMC e frequência mais baixa de HAS em indivíduos com DM2 com mais de 50 anos. Esta associação contraintuitiva negativa entre o chimó e alguns fatores de risco cardiometabólicos realça o caráter complexo destas relações e a necessidade de estudos adicionais.
Palavras-chaveUso de TabacoProdutos do TabacoHipertensãoDoença da Artéria CoronarianaVenezuelaIntrodução
O uso de tabaco e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) são as principais causas de doenças em todo o mundo. Juntos, eles causaram globalmente 15,4 milhões de mortes preveníveis em 20121 e 13,3% de anos de vida ajustados por incapacidade (disability-adjusted life years, DALY) em 2010.2 O uso do tabaco é definido como o uso corrente de qualquer produto de tabaco para fumo ou não.3 Há muitas formas de tabaco sem fumaça (TSF) no mundo e tem sido relatado que o uso do tabaco aumenta o risco de doença cardíaca coronariana,4 acidente vascular cerebral,5 síndrome metabólica,6 diabetes tipo 2 (DT2)7 e câncer de orofaringe.8
A prevalência de uso de TSF varia de 2% a 40%, dependendo da região mundial.9 Uma alta prevalência de uso de TSF (38%) tem sida descrita na região dos Andes na Venezuela. A prevalência foi descrita como sendo maior em homens do que mulheres (58% versus 18%, respectivamente, p < 0,0001) e aumentou com a idade.10 O chimó é a preparação de TSF mais comum nesta região e é composto por folha de tabaco, bicarbonato de sódio, açúcar mascavo, cinzas da árvore mamoncillo (Melicocca bijuga) e aromatizante de baunilha e anis. Os ingredientes variam de acordo com a região venezuelana. Uma pequena quantidade de chimó é colocada entre os lábios ou bochecha e a gengiva e mantido por algum tempo, normalmente 30 minutos. A mistura de chimó e saliva é então cuspida.11
A relação entre uso de TSF e HAS não é inteiramente compreendida. Na Suécia, o uso de TSF não é banido como ocorre em outros países europeus e tem uma maior taxa entre os homens (27,2%).12 Em um estudo prospectivo observacional, Hergens et al.5 relataram um risco 36% maior de HAS entre usuários suecos de rapé (feito a partir de folhas de tabaco moídas ou pulverizadas) comparados com não usuários. Em outro estudo de coorte utilizando dados do Swedish Annual Level-of-Living Survey, Johansson et al.13 não observaram diferença nas taxas de incidência de HAS ajustada por idade entre indivíduos em uso diário de rapé e não usuários de tabaco. Além disso, indivíduos com DM2 são sensíveis à nicotina através de receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs) neuronais,14,15 o que pode prejudicar a ação da insulina na presença, mas não na ausência de DM2.16
A prevalência de HAS na região dos Andes na Venezuela é elevada (25,0%)17 e semelhante à encontrada na cidade de Barquisimeto (24,7%),18 localizada na região oeste do país e identificada como tendo a segunda maior prevalência de HAS de acordo com o estudo Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA), quase o dobro da prevalência geral da América Latina (16,3%).18 Dadas as dimensões globais da HAS e do uso de tabaco, juntamente com a elevada prevalência de HAS e uso chimó na região dos Andes na Venezuela, o objetivo fundamental deste estudo foi compreender as relações e interações entre HAS, uso do tabaco, DM2 e outros fatores de risco.
MétodosCaracterísticas da população
Entre 2013 e 2014, um total de 1.938 indivíduos com idade de 20 anos ou mais foram atendidos consecutivamente em um centro médico localizado em Timotes na região dos Andes na Venezuela. Timotes é composta por uma população essencialmente agrícola na região andina da Venezuela, tem 18.179 habitantes, está localizada a uma altitude de 2.025 metros e apresenta uma temperatura média anual de 16 °C. Os participantes do estudo responderam a um questionário. Informações sobre a idade, sexo, história pessoal de DM2, história familiar e pessoal de HAS e uso de tabaco foram obtidas. O uso de chimó foi questionado e as possíveis respostas estão apresentadas na Tabela 1. As medidas antropométricas foram também obtidas. O peso foi medido com os sujeitos vestindo o mínimo possível de roupas e sem sapatos, com uso de uma balança calibrada (OMRON® HBF-510LA; Omron Healthcare, Inc., 2011, Illinois, EUA). A altura foi medida com uma fita métrica fixada na parede. O índice de massa corporal (IMC, kg/m2) foi calculado. A pressão arterial (PA) foi medida duas vezes com um dispositivo automatizado (OMRON® HEM-907XL; Omron Healthcare, Inc., 2007, Illinois, EUA)19 colocado no braço direito ao nível do coração, com o indivíduo em posição sentada e após 5 minutos de repouso. Todos os sujeitos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido para a participação.
Questionário Sobre o Uso de Tabaco sem Fumaça
Perguntas
Respostas
Você já usou tabaco sem fumaça, tais como chimó, tabaco de mascar, ou snus?
Sim, eu uso atualmente
Sim, mas não usei nos últimos 12 meses
Não, eu nunca usei
Número de anos de uso
_________ anos
Frequência de uso
Diariamente
Semanalmente
Menos do que semanalmente
Definições de variáveis
A HAS foi definida como uma PA sistólica ≥ 140 mmHg, PA diastólica ≥ 90 mmHg, ou uso atual de medicamentos anti-hipertensivos.20 O uso de TSF foi definido como um consumo diário ou semanal de chimó durante os últimos 12 meses. O DM2 foi definido com base em autorrelato.
Análise estatística
Todos os cálculos foram realizados com o programa SPSS 20 (IBM Corp., 2011, Armonk, NY, EUA). Os dados de variáveis contínuas são apresentados como média ± desvio padrão. Após a avaliação da normalidade, diferenças entre os valores médios foram avaliadas pelo teste t de Student não pareado. As frequências são apresentadas como taxas de prevalência e intervalos de confiança de 95% (IC95%). O teste do qui-quadrado foi aplicado para comparar as diferentes frequências. Foi realizada regressão logística para estimar os fatores de risco associados à HAS. A significância estatística foi considerada ao nível alfa de p < 0,05.
ResultadosCaracterísticas dos sujeitos
O estudo incluiu 1.938 adultos com idade média de 49,2 anos, 59,5% do sexo feminino, 38,9% com HAS, 23,2% usuários de TSF e 11,6% com DM2. Um terço dos indivíduos com DM2 eram usuários TSF (Tabela 2). Os sujeitos com DM2 que eram usuários de TSF apresentaram valores mais baixos de frequência cardíaca, PA sistólica e IMC, bem como uma menor frequência de HAS quando comparados a não usuários de TSF. Em indivíduos sem DM2, o uso de TSF foi mais frequente em homens e em indivíduos mais velhos. Além disso, entre participantes sem DM2, a frequência cardíaca foi mais baixa entre usuários do que não usuários de TSF.
Características dos sujeitos
Diabetes tipo 2
Sem diabetes tipo 2
Tabaco sem fumaça
Tabaco sem fumaça
Usuários
Não usuários
Usuários
Não usuários
Total: n
68
157
381
1332
Sexo masculino (%)
51,5
40,1
55,6**
35,7
Idade (anos)
61,9 ± 9,6
62,6 ± 13,8
50,0 ± 17,7**
46,7 ± 16,9
Frequência Cardíaca
77,8 ± 11,7*
82,2 ± 13,2
74,3 ± 13,9*
78,6 ± 14,3
PAS (mmHg)
129,1 ± 22,8*
136,6 ± 25,1
126,9 ± 20,6
126,3 ± 20,6
PAD (mmHg)
76,2 ± 12,2
78,7 ± 12,8
78,2 ± 12,4
79,0 ± 12,3
IMC (kg/m2)
25,8 ± 4,2**
28,5 ± 4,8
27,5 ± 4,7
27,9 ± 5,1
Hipertensão na Família (%)
52,9 (41,04 - 64,76)
51,0 (43,18 - 58,82)
50,4 (45,38 - 55,42)
54,7 (52,03 - 57,37)
Sobrepeso/Obesidade (%)
61,8 (50,25 - 73,35)
74,5 (67,68 - 81,32)
69,8 (65,19 - 74,41)
70,2 (67,74 - 72,66)
Hipertensão (%)
50,0 (38,12 - 61,88)*
69,4 (62,19 - 76,61)
33,3 (28,57 - 38,03)
36,3 (33,72 - 38,88)
Cigarro Atual (%)
4,4 (0,47 - 9,27)
4,5 (1,26 - 7,74)
5,5 (3,21 - 7,79)
7,9 (6,45 - 9,35)
As variáveis contínuas são expressas como média ± desvio padrão (DP).
As frequências são expressas como porcentagens (intervalo de confiança de 95%).
p < 0,05;
p < 0,0001 indicam diferenças entre usuários e não usuários de TSF analisadas com o teste t de Student para médias e teste do qui-quadrado para frequências. PAS: Pressão arterial sistólica; PAD: Pressão arterial diastólica; IMC: índice de massa corporal. Sobrepeso/Obesidade: IMC ≥ 25 kg/m2.
Tabaco sem fumaça e hipertensão arterial
O uso de TSF mostrou uma relação significativa com a HAS em indivíduos com DM2 com idade acima de 50 anos (Tabela 3). Neste grupo, usuários de TSF apresentaram uma frequência 69% mais baixa de HAS quando comparados a não usuários de TSF. A associação entre uso de TSF e menor frequência de HAS permaneceu significativa após as variáveis terem sido ajustadas de acordo com o IMC (Figura 1). A regressão logística ajustada pela frequência cardíaca, idade, DM2, sobrepeso/obesidade e história familiar de HAS mostrou que o uso de TSF esteve associado com uma frequência 30% menor de HAS (razão de chances = 0,70, IC 95% 0,55 - 0,90) (Tabela 4).
Relação entre o uso de TSF e hipertensão arterial em indivíduos com diabetes tipo 2 com idade acima de 50 anos<xref ref-type="table-fn" rid="TFN11">*</xref>
Hipertensão
Normotensão
OR (IC95%)
DM2
Tabaco sem Fumaça
Presente
Usuários de TSF
23,2 (15,80 - 30,60)
49,2 (36,85 - 61,55)
0,31 (0,16 - 0,59)
Não usuários de TSF
76,8 (69,40 - 84,20)
50,8 (38,45 - 63,15)
Ausente
Usuários de TSF
21,4 (17,34 - 25,46)
27,3 (22,46 - 32,14)
0,72 (0,51 - 1,02)
Não usuários de TSF
78,6 (74,54 - 82,66)
72,7 (67,86 - 77,54)
Sujeitos mais jovens do que 50 anos mostraram uma relação não significativa. Os dados são expressos como percentagem (intervalo de confiança de 95% [IC 95%]). OR: Razão de chances (odds ratio); TSF: Tabaco sem fumaça; DM2: Diabetes tipo 2.
Frequência da hipertensão arterial de acordo com o estado nutricional e o uso de tabaco sem fumaça. Obesidade: Índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m<sup>2</sup>; Sobrepeso: IMC de 25 a 29,9 kg/m<sup>2</sup>; Peso Normal: IMC < 25 kg/m<sup>2</sup>. p: diferenças entre usuários e não usuários de tabaco por meio do teste do qui-quadrado.
Fatores de risco associados à hipertensão*
OR
IC 95%
Tabaco sem fumaça (chimó)
0,70
0,55 - 0,90
Frequência cardíaca
1,01
1,01 - 1,01
Idade
1,06
1,05 - 1,06
Diabetes tipo 2
1,62
1,17 - 2,22
Sobrepeso/Obesidade
1,65
1,30 - 2,09
Hipertensão na Família
2,19
1,75 - 2,70
* Regressão logística múltipla.
OR: Razão de chances (odds ratio); IC 95%: Intervalo de confiança. Sobrepeso/Obesidade: IMC ≥ 25 kg/m2.
Discussão
O uso de chimó, uma forma de TSF frequentemente consumida na região dos Andes na Venezuela, está associado a valores mais baixos de PA, frequência cardíaca, IMC e HAS em indivíduos com DM2 com idade acima de 50 anos. Este é o primeiro estudo mostrando uma associação entre chimó e taxas mais baixas de HAS e a razão para esta associação contraintuitiva é desconhecida. Este resultado alimenta a controvérsia em torno do uso de TSF e HAS e pode ser devido a um ou mais fatores.
A Índia tem uma alta prevalência de uso de TSF.21 Em um estudo transversal naquele país, avaliando 443 homens com mais de 15 anos de idade em um cenário rural, a prevalência de uso exclusivo de TSF (sem tabaco fumado) foi de 21%.22 O grupo que utilizou apenas TSF apresentou valores mais elevados de PA diastólica e uma prevalência mais elevada de HAS diastólica em comparação a indivíduos que não faziam uso de TSF, ou com usuários de TSF e tabaco fumado.22 A associação entre a PA elevada e uso de TSF pode estar relacionada aos níveis de nicotina e concentrações de sódio na composição do TSF. Este resultado pode ser explicado pelo fato de alguns produtos de TSF conterem grandes quantidades de sódio como parte do bicarbonato de sódio, tampão alcalino necessário para facilitar a absorção da nicotina. O excesso de sódio (excesso de 30 a 40 mEq de sódio por dia) poderia aumentar a PA.23 No entanto, em 1.061 jogadores profissionais de beisebol, o uso de TSF não esteve relacionado com PA mais elevada em comparação com indivíduos que não faziam uso de TSF.24 No estudo mencionado acima, a dosagem sérica de nicotina e cotinina (o principal metabólito da nicotina) foi avaliada. Os participantes que utilizaram rapé apresentaram níveis séricos de cotinina e nicotina mais elevados do que aqueles que utilizaram o tabaco de mascar. Os participantes com níveis mais elevados de nicotina apresentaram PA diastólica mais elevada.24 Assim, o teor de sódio e o teor e absorção de nicotina podem variar em diferentes preparações de TSF, potencialmente conferindo diferentes efeitos sobre a PA.
Outra possível explicação para o nosso resultado seria a ocorrência de HAS mascarada em usuários de tabaco. Este efeito foi relatado anteriormente em fumantes, mas não em usuários de TSF. Os fumantes tendem a ter uma PA ambulatorial diurna elevada (quando é mais provável que estes indivíduos fumem) em comparação com suas PAs de consultório (quando é menos provável que fumem).25 O Second Australian National Blood Pressure Study também demonstrou que o tabagismo prediz a HAS mascarada.26
O efeito do uso de TSF sobre o nível da PA, observado no presente estudo, foi significativo apenas em sujeitos com DM2. A sensibilidade à nicotina no DM2 foi avaliada comparando os efeitos da infusão aguda de nicotina em pacientes com e sem diabetes.16 A infusão de nicotina não afetou a quantidade de insulina necessária para manter os níveis de glicose em voluntários saudáveis, porém níveis mais elevados de insulina foram necessários em pacientes com diabetes, indicando que pacientes com DM2 são mais suscetíveis a um efeito negativo da nicotina sobre a sensibilidade à insulina.16
Em fumantes, a nicotina aumenta agudamente o gasto de energia e pode reduzir o apetite.27 Esse efeito poderia explicar a tendência apresentada por fumantes de terem peso corporal mais baixo do que não fumantes, além do ganho de peso que geralmente ocorre após a cessação do tabagismo.28 Neste estudo, sujeitos com DM2 que usavam TSF tinham IMC mais baixo que os que não a usavam TSF, resultados semelhantes aos observados nos tabagistas. Este estudo encontrou também uma frequência cardíaca mais baixa em usuários de TSF, que pode também ter sido ocasionada pela exposição a uma atividade cronotrópica negativa de alguns componentes do chimó.
O presente estudo tem algumas limitações. Em primeiro lugar, o chimó na Venezuela é produzido principalmente através de métodos tradicionais que geram muitas formulações diferentes para venda, sem doses fixas, e portanto, a dosagem não pode ser caracterizada como ocorre com cigarros. Além disso, a maioria dos componentes derivados da folha de tabaco e suas respectivas doses nas preparações de chimó é desconhecida. Segundo, as concentrações sanguíneas de nicotina ou cotinina não foram avaliadas. Terceiro, não foi realizado um exame oral para avaliar o uso de TSF. Por último, o DM2 foi diagnosticado apenas por autorrelato.
Conclusão
Este estudo demonstra pela primeira vez uma associação negativa entre o uso de chimó e HAS. Muitas formas de TSF têm sido associadas (com evidências contraditórias em alguns casos) com doença cardiovascular, câncer e alterações metabólicas. A base biológica dos achados deste estudo permanece desconhecida. Embora o uso de TSF não tenha sido associado a uma maior frequência de HAS neste estudo, enfatiza-se que o uso de TSF não é uma prática saudável em pacientes com DM2 e, mais importante ainda, o TSF não deve ser interpretado como um meio para reduzir o risco de HAS. Os efeitos da chimó são complexos, em geral não saudáveis e, na prática, um problema de saúde pública que requer mais estudo científico.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.