Coronary Artery Disease (CAD) has been consistently associated with the leading cause of death and disability in most western industrialized countries since the mid-1950s. Although it still has a major impact on the health of society in these countries, CAD rates have considerably decreased in recent decades.
There are significant differences in the prevalence of CAD, as different world regions face varying stages of this epidemic. An epidemiological transition model for cardiovascular disease describes a series of stages starting from a population profile with low life expectancy and cardiovascular diseases mainly due to infectious diseases and malnutrition, which is a pattern commonly observed in developing countries. As the economic and public health development improves the population's nutrition and decreases infectious disease rates, life expectancy increases, and the pattern and rates of cardiovascular disease are changed. In the last phase, commonly seen in high-income countries, life expectancy increases, and degenerative cardiovascular diseases at advanced age predominate. Variable rates of incidence, prevalence, and mortality reflect the different levels of risk factors, other concurrent causes of death, and the availability of resources to fight cardiovascular disease.
Despite large variations in the number of revascularization procedures in different countries, the number of interventions does not seem to be related to the incidence of CAD.
The increase in the number of interventional procedures for myocardial revascularization (angioplasty and surgery) in the last 20 years performed by the Unified Health System (SUS) in Brazil follows this second CAD epidemic wave in developing countries and may help to rethink the model of care that we will need to build in the next decades for our society.
The more expressive growth in the number of angioplasties in relation to surgeries in SUS is also paralleled by different countries worldwide in the same period. The use of angioplasty has increased rapidly over the past 20 years in most of the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, surpassing myocardial revascularization surgery as the preferred method for revascularization in the mid-1990s.
Dissimilarly, following the last stage of this epidemic, US hospitals observed a significant reduction in the number of myocardial revascularization surgeries and a non-significant reduction (stabilization) in the number of angioplasties performed in the first decade of the 21st century, during which time more hospitals performed both procedures, reducing the average volume of each institution, which can have a negative impact on the quality, safety and costs associated with these interventions.
These observations have led several legislators and managers to rethink the cardiovascular care model through the construction of consolidated health systems and through the creation of disease-specific centers of excellence, which offer integrated care, per time cycle, focused on the demands of the individual, as a way of generating value for care in the United States.
Coronary angioplasty is an expensive intervention, but it is much less costly than coronary artery bypass grafting, as it is less invasive. On average, the estimated price of an angioplasty for the 24 OECD countries was approximately US $7,400.00 in 2010, compared to US$ 17,400 for conventional surgery.
Inflation-adjusted aggregated hospitalization costs for five of the six most expensive procedures in the United States have increased since 1999.
In 2007, the United States spent US$ 697 billion on in-hospital patient care, where the more complex procedures are performed and the more complex technologies used, accounting for 37% of health care costs in that year. Three of the six procedures that contributed the most to hospital costs in the United States are associated with cardiovascular diseases and include coronary angioplasty, myocardial revascularization surgery and pacemaker implantation, ventricular resynchronization therapy and defibrillator implantation. The number of hospital discharges after coronary angioplasty has steadily increased since 1999 to 828,000, and inflation-adjusted hospital costs have increased 108% - to US$ 13.3 billion. In contrast, hospitalizations due to myocardial revascularization surgeries decreased 24%, to 245,000. However, the aggregate costs for conventional surgery declined only 3 percent, to US$ 8.1 billion.
Although more expensive and the fact that it is associated with higher morbidity and mortality rates, some patients benefit from myocardial revascularization surgery, such as those with a more complex anatomy, with left ventricular dysfunction and diabetic patients. The selection of the best candidates for the best intervention should always be considered and discussed by teams of specialized professionals, who have complementary technical skills for the care of patients with CAD.
Patient selection for one or another invasive strategy, based only on available scientific evidence and disregarding local institutional results, as well as patient values and preferences, can impose a great burden on society, especially in a poorly consolidated model of institutions that are performing an increasingly lower volume of tertiary-complexity procedures.
Regional and national averages can mask important variations in the assistance outcomes of different institutions. Therefore, an important aspect to consider is the adequacy of scientific study results to the local scenario of each hospital due to the great variability of the indicators, mainly those related to myocardial revascularization surgery. In this analysis, performed in Brazil in 2015, the mortality rate after myocardial revascularization surgery non-adjusted by SUS varied from 5.3% in the Southeast Region to 8.3% in the North of the country, that is, a difference of 65%, while mortality after angioplasty varied from 1.9% to 3.1% in the Southeast and North Regions, respectively. Despite the lower mortality rate (non-adjustably compared to surgical mortality rates), regional differences also exceed 60% for percutaneous interventions.
Many see quality health care as a comprehensive umbrella, under which lies patient safety. For instance, the Institute of Medicine (IOM) considers patient safety "indistinguishable from the delivery of quality health care."
Working groups, such as the IOM, have tried to define the quality of health care in terms of standards. Initially, the institute defined quality as "The degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge."
This led to a definition of quality, which seemed to be a list of indicators that are expressions of the standards. Most of these standards have been and generally continue to comprise the five domains (death, disease, disability, discomfort, and dissatisfaction) rather than more positive components of quality.
Periprocedural mortality, although still widely used as a quality and safety standard, especially because it is a simple and accurate measure, but also because of the impact its measurement generates, cannot express other domains related to the quality of care. High mortality rates in relation to an established standard deserve attention, as they definitely express a low care VALUE. However, low mortality rates are not necessarily associated with high-VALUE care. The institutional capacity to care for post-intervention complications and morbidities (avoidable or not) can minimize the impact of their occurrence on periprocedural mortality rates, generating wastage and a negative impact on the patient's experience.
The most recent work of IOM to identify quality care components for the 21st century focuses on the conceptual components of quality, rather than on measured indicators: quality care is safe, effective, patient-centered, timely, efficient, and equitable. Thus, safety is the foundation upon which all other aspects of quality care are built.
In addition to the conceptual evolution on patient quality and safety, in recent years there has been a growing concern regarding cost control in the health area. Several aspects justify this concern: the increasing public spending in the area, problems related to the financing of these expenses, the great need and the still little dissemination of adequate cost calculation or measurement methods, the importance of cost management and monitoring, its control, and its use as a tool for decision-making, analysis and choice of programs and establishment of policies for the area.
Cost, price, and value are not synonymous. Value is a difficult term to be defined, as it has several meanings, depending on its context.
In philosophy, values are the set of characteristics of a particular person or organization, which determine how the person or organization behaves and interacts with other individuals and with the environment. Emphasis is placed on ethics as a vital value.
For economics, economic value is the non-monetary, but estimated value of particular goods or services, that is, the degree of importance of these goods or services for society. The financial value can be understood as how many monetary units - for instance, how many dollars - one would be willing to pay to have access to these goods or services.
Life has no price (since what is priced can be replaced by something else, an equivalent). This aphorism has justified the behavior of health professionals, institutions and industries for the development and incorporation (into care practice) of drugs, devices and processes that, in general, add costs to the health system. This development cycle and its costs, however, are not necessarily directly related to concrete and proportionate benefits (quality of life and life expectancy) for individuals and may have a negative impact on society in general. The association between health systems' costs and health care outcomes is of interest to managers, considering the steady increases in health care spending for most industrialized countries. For instance, the United States stands out because they spend much more on health than any other country, but the life expectancy of the American population is not longer, it is actually shorter than in other countries that spend much less. In the most extreme case, we see that Americans spend more than five times what Chileans do, even though Chileans actually live longer than Americans.
Nevertheless, the establishment of causal relationships is complex because, first, health care costs comprise just one of many quantitative and qualitative factors that contribute to health outcomes, and second, health status measurement is an imperfect process.
The meaning of VALUE in the health area, in addition to not being well understood yet, is difficult to practice. Conceptually, care VALUE can be determined as the association between care outcomes (including patient experience) and the economic costs related to the individual's care over an entire time cycle (not just for specific interventions). Therefore, providing quality care, without wastage, is one of the challenges of any health system in the current global scenario.
Myocardial revascularization surgery, coronary angioplasty, or clinical treatment are care strategies that need to be customized for the individual with CAD, relying on the best current scientific evidence and the results of the institution's assistance, considering the patient's values and preferences. The fee-for-service and the misalignment of values among patients, health professionals, hospital institutions, and paying sources are at the center of discussions on the sustainability of the health system. Only with clear and transparent values, in an environment of trust, can new leaderships support, with courage and resilience, a value-based health system organized in high-reliability institutions, in which high-performance teams and shared decision-making have great VALUE.
To understand, however, why the monetary values of medical and institutional fee refunds in Brazil over the last 20 years have remained on average well below inflation, especially in the group of percutaneous revascularizations - that is another story!
A Doença Arterial Coronária (DAC) tem sido consistentemente associada à principal causa de morte e deficiência na maioria dos países industrializados ocidentais desde meados da década de 1950. Apesar de ainda possuir grande impacto para a saúde da sociedade destas nações, as taxas de DAC diminuíram consideravelmente na últimas décadas.
Existem diferenças significativas na prevalência de DAC, uma vez que diferentes regiões do mundo enfrentam estágios variados desta epidemia. Um modelo de transição epidemiológica para doenças cardiovasculares descreve uma série de estágios a partir de um perfil de população com baixa expectativa de vida e doenças cardiovasculares decorrentes principalmente de doenças infecciosas e desnutrição, que é um padrão comumente observado em países subdesenvolvidos. À medida que o desenvolvimento econômico e de saúde pública melhora a nutrição da população e reduz as doenças infecciosas, a expectativa de vida aumenta, e são alterados o padrão e as taxas doença cardiovascular. Na última fase, comumente observada em países de alta renda, a expectativa de vida aumenta, e predominam as doenças cardiovasculares degenerativas em idade avançada. As taxas variáveis de incidência, prevalência e mortalidade refletem os diferentes níveis de fatores de risco, outras causas de morte concorrentes e a disponibilidade de recursos para combater as doenças cardiovasculares.
Apesar de grandes variações no número de procedimentos de revascularização entre diversos países, a quantidade de intervenções não parece estar relacionada à incidência de DAC.
O aumento do número de procedimentos intervencionistas para revascularização do miocárdio (angioplastia e cirurgia) nos últimos 20 anos realizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil acompanha esta segunda onda epidêmica de DAC dos países em desenvolvimento e pode ajudar a repensar o modelo de cuidado que precisaremos construir nas próximas décadas para a nossa sociedade.
O crescimento mais expressivo do número de angioplastias em relação ao de cirurgias no SUS também encontra paralelo em diferentes países do mundo no mesmo período. O uso de angioplastia aumentou rapidamente ao longo dos últimos 20 anos na maioria dos países da Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), ultrapassando a cirurgia de revascularização do miocárdio como método preferido de revascularização em meados da década de 1990.
Em sentido oposto, acompanhando o último estágio desta epidemia, os hospitais norte-americanos somaram uma redução significativa dos números de cirurgia de revascularização do miocárdio e uma redução não significativa (estabilização) do número de angioplastias realizadas na primeira década do século XXI, ao mesmo tempo em que mais hospitais realizavam ambos os procedimentos, reduzindo o volume médio de cada instituição, o que pode ter impacto negativo na qualidade, na segurança e nos custos associados a estas intervenções.
Tais observações fazem com que diversos legisladores e gestores repensem o modelo de cuidado cardiovascular com a construção de sistemas de saúde consolidados e por meio da criação de centros de excelência doença-específicos, que oferecem cuidado integrado, por ciclo de tempo, centrado nas demandas do indivíduo, como forma de geração de valor ao cuidado nos Estados Unidos.
A angioplastia coronária é uma intervenção cara, mas é muito menos dispendiosa do que uma cirurgia de revascularização do miocárdio, porque é menos invasiva. O preço estimado de uma angioplastia, em média, para os 24 países da OCDE era de cerca de US$7.400,00 em 2010, em comparação com US$17.400,00 para a cirurgia convencional.
Os custos agregados, ajustados pela inflação, para hospitalizações de cinco dos seis procedimentos mais caros nos Estados Unidos, aumentaram desde 1999.
Em 2007, os Estados Unidos gastaram US$697 bilhões para cuidados com pacientes internados em hospitais, onde os procedimentos mais complexos são realizados e as tecnologias mais complexas utilizadas, representando 37% dos gastos com cuidados de saúde naquele ano. Três dos seis procedimentos que mais contribuíram para os custos hospitalares nos Estados Unidos são relacionados com doenças cardiovasculares e incluem angioplastias coronarianas, cirurgia de revascularização do miocárdio e implante de marca-passos, terapia de ressincronização ventricular e implante de desfibriladores. O número de altas hospitalares após angioplastia coronariana aumentou de forma constante desde 1999 para 828 mil, e seus custos hospitalares ajustados pela inflação aumentaram 108% − para US$13,3 bilhões. Em contraste, hospitalizações para realização de cirurgias de revascularização do miocárdio tiveram decréscimo de 24%, indo para 245 mil. No entanto, os custos agregados para cirurgia convencional diminuíram apenas 3%, para US$8,1 bilhões.
Apesar de mais cara e de estar associada a maior morbimortalidade, alguns pacientes se beneficiam da cirurgia de revascularização do miocárdio, como aqueles de anatomia mais complexa, com disfunção ventricular esquerda e diabéticos. A seleção dos melhores candidatos para a melhor intervenção deve ser sempre considerada e discutida em times de profissionais especializados, que possuem habilidades técnicas complementares para o cuidado de pacientes com DAC. A seleção de pacientes para uma ou outra estratégia invasiva, se baseada apenas nas evidências científicas disponíveis e se desconsiderados os resultados institucionais locais, além dos valores e preferências do paciente, pode imputar grande sobrecarga para a sociedade, sobretudo em um modelo pouco consolidado de instituições que realizam cada vez menor volume de procedimentos de complexidade terciária.
As médias regionais e nacionais podem ocultar variações importantes nos resultados assistenciais de diferentes instituições. Desta forma, um aspecto importante a se considerar é a adequação dos resultados dos estudos científicos para a realidade local de cada hospital em virtude da grande variabilidade dos indicadores, principalmente relacionados à cirurgia de revascularização do miocárdio. Nesta análise, no Brasil de 2015, a mortalidade após a cirurgia de revascularização do miocárdio não ajustada pelo SUS variou de 5,3%, na Região Sudeste, para 8,3%, no Norte do país, ou seja, uma diferença de 65%, enquanto a mortalidade após angioplastia variou de 1,9% para 3,1%, nas Regiões Sudeste e Norte, respectivamente. Apesar da taxa de mortalidade inferior (se comparada de forma não ajustada às taxas de mortalidade cirúrgica), as diferenças regionais também superam os 60% para as intervenções percutâneas.
Muitos veem cuidados de saúde de qualidade como um guarda-chuva abrangente, sob o qual reside a segurança do paciente. Por exemplo, o
Grupos de trabalho, como os do IOM, tentaram definir a qualidade dos cuidados de saúde em termos de padrões. Inicialmente, o insitituto definiu a qualidade como "o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e populações aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados e são consistentes com o conhecimento profissional atual".
Isto levou a uma definição de qualidade, que parecia ser uma listagem de indicadores que são expressões dos padrões. Tais padrões, em sua maioria, foram e geralmente continuam a ser compostos pelos cinco domínios (morte, doença, deficiência, desconforto e insatisfação) em vez de componentes mais positivos de qualidade.
A mortalidade periprocedimento, apesar de ainda muito utilizada como métrica de qualidade e segurança, sobretudo por ser uma medida simples e acurada, mas também pelo impacto que sua determinação gera, não consegue expressar outros domínios relacionados à qualidade do cuidado. Taxas de mortalidade elevadas em relação a um padrão estabelecido merecem atenção, pois definitivamente expressam um cuidado de baixo VALOR. No entanto, taxas de mortalidade baixas não necessariamente estão associadas a um cuidado de alto VALOR. A capacidade institucional de cuidar de complicações e morbidades pós-intervenções (evitáveis ou não) pode minimizar o impacto de sua ocorrência nas taxas de mortalidade periprocedimento, gerando desperdícios e impacto negativo na experiência do paciente.
O trabalho mais recente da IOM para identificar os componentes de cuidados de qualidade para o século 21 é centrado nos componentes conceituais da qualidade, e não nos indicadores medidos: o cuidado de qualidade é seguro, efetivo, centrado no paciente, oportuno, eficiente e equitativo. Assim, a segurança é o fundamento sobre o qual todos os outros aspectos do cuidado de qualidade são construídos.
Além da evolução conceitual sobre qualidade e segurança dos pacientes, nos últimos anos observou-se crescente preocupação com o controle dos custos na área de saúde. Diversos aspectos justificam esta preocupação: os crescentes gastos públicos na área, os problemas relacionados ao financiamento destes gastos, a grande necessidade e a ainda pequena disseminação de métodos adequados de apuração ou mensuração de custos, a importância de seu gerenciamento e acompanhamento, de seu controle, e de seu uso como instrumento de decisão, análise e escolha de programas e estabelecimento de políticas para a área.
Custo, preço e valor não são sinônimos. Valor é um termo de difícil definição. É um substantivo masculino, que possui diversos significados, dependendo do contexto em que está inserido.
Na filosofia, valores são o conjunto de características de uma determinada pessoa ou organização, que determinam a forma como a pessoa ou organização se comportam e interagem com outros indivíduos e com o meio ambiente. Destaca-se a ética como um valor vital.
Para a economia, valor econômico é o valor não monetário, mas estimado de um determinado bem ou serviço, ou seja, o grau de importância deste para a sociedade. Já o valor financeiro pode ser entendido como quantas unidades monetárias - por exemplo quantos reais − se estaria disposto a pagar para ter acesso a este bem ou serviço.
A vida não tem preço (já que o que tem preço pode ser substituído por outra coisa, equivalente). Este aforisma tem justificado o comportamento de profissionais, instituições e indústrias da área da saúde para o desenvolvimento e incorporação (na prática assistencial) de medicamentos, dispositivos e processos que, em geral, agregam custos ao sistema de saúde. Este ciclo de desenvolvimento e seus custos, porém, não necessariamente estão diretamente relacionados a benefícios (qualidade de vida e perspectiva de vida) concretos e proporcionais para os indivíduos e podem acarretar impacto negativo para a sociedade em geral. A relação entre a despesa dos sistemas de saúde e os resultados assistenciais é de interesse para os gestores, à luz de aumentos constantes nos gastos com cuidados de saúde para a maioria dos países industrializados. Por exemplo, os Estados Unidos se destacam porque gastam muito mais na saúde do que qualquer outro país, mas a expectativa de vida da população americana não é mais longa − é mais curta do que em outros países que gastam muito menos. No caso mais extremo, vemos que os americanos gastam mais de cinco vezes o que os chilenos gastam, ainda que a população do Chile realmente viva mais tempo que os americanos.
No entanto, o estabelecimento de relações causais é complexo porque, em primeiro lugar, a despesa com cuidados de saúde é apenas um dos muitos fatores quantitativos e qualitativos que contribuem para os resultados de saúde e, em segundo lugar, a medição do estado da saúde é um processo imperfeito.
O significado de VALOR, na área da saúde, além de ainda não estar bem entendido, é de difícil execução prática. De forma conceitual, o VALOR do cuidado pode ser determinado como a relação entre os resultados assistenciais (incluindo a experiência do paciente) e os custos econômicos relacionados ao cuidado do indivíduo ao longo de todo um ciclo de tempo (não apenas para intervenções específicas). Portanto, prover cuidado de qualidade, sem desperdícios, é um dos desafios de qualquer sistema de saúde na atual conjuntura global.
Cirurgia de revascularização do miocárdio, angioplastia coronariana ou tratamento clínico são estratégias de cuidado que precisam ser customizadas para o indivíduo com DAC, baseando-se nas melhores evidências científicas contemporâneas e nos resultados assistências da instituição, levando-se em consideração os valores e as preferências do paciente. Os valores recebidos por procedimento (