ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-5647 2359-4802 Sociedade Brasileira de Cardiologia jPXxg7gDphfHKh9fdKVjkVy S2359-56472017000400363 10.5935/2359-4802.20170025 CASE REPORTS A Transcatheter Aortic Valve Implantation Without Aortography Guidance Due To Vascular Access Constraints Or Limitations Ergene Oktay 1 Duygu Hamza 2 Emren Volkan 3 Kocabas Ugur 4 Cerit Levent 2 Dokuz Eylül University Izmir Turkey Dokuz Eylül University, Izmir - Turquia Dokuz Eylül University Near East University Nicosia Chipre Near East University, Nicosia, Chipre Afyon Kocatepe University School of Medicine Afyonkarahisar Turkey Afyon Kocatepe University School of Medicine, Afyonkarahisar, Turquia Afyon Kocatepe University Ataturk Training and Research Hospital Department of Cardiology Izmir Turquia Ataturk Training and Research Hospital Department of Cardiology, Izmir - Turquia Mailing Adress: Levent Cerit. Near East University. Postal Code 07100, Nicosia - Chipre. E-mail: drcerit@hotmail.com, drcerit@yahoo.com

Author contributions

Conception and design of the research: Ergene O, Duygu H, Emren V, Kocabas U, Cerit L. Acquisition of data: Ergene O, Duygu H, Emren V, Kocabas U, Cerit L. Analysis and interpretation of the data: Ergene O, Duygu H, Kocabas U. Writing of the manuscript: Ergene O, Duygu H, Emren V, Kocabas U, Cerit L. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Ergene O, Duygu H, Emren V, Kocabas U, Cerit L.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Jul-Aug 2017 30 4 363 366 27 11 2016 24 01 2017 24 01 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Keywords Transcatheter Aortic Valve Replacement Dissection Aortic Valve Stenosis Introduction

Aortic valve replacement (AVR) is an established treatment modality in patients with severe symptomatic aortic stenosis (AS).1,2 Given the increased mortality and morbidity of AVR for the high-risk patients and the poor long-term results of balloon aortic valvuloplasty, transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is increasingly accepted treatment option who are not candidates for AVR.3 We describe here a case of succesfully implanted Edwards SAPIEN XT transcatheter heart valve without aortography guidance due to multiple arterial access problems and complicated by iatrogenic De Bakey type III aortic dissection and severe paravalvular leak.

 Case report

A 79-year-old woman was admitted with dyspnea (NYHA III) over a period of 3 months. She had a history of hypertension, diabetes mellitus, hyperlipidemia and chronic renal failure. A grade 3/6 systolic murmur was heard over the aortic area. Rhythm was sinus and electrocardiography fulfilled the criteria of left ventricular hypertrophy. Transthoracic echocardiography showed a severely calcified aortic stenosis with valve area of 0.6 cm2, maximum gradient of 92 mmHg, mean gradient of 55 mmHg, left ventricular ejection fraction of 60%, aortic annular diameter of 20 mm, and ascending aorta of 35 mm.

Patient was evaluated by a heart team and deemed to be high risk for AVR (STS:12, euroscore:21) and accordingly decided to proceed to TAVI. Coronary angiography demonstrated the stenosis of LAD by 40%, first diagonal 40%, circumflex 85%, and proximal right coronary artery 50%. A mild to moderate aortic regurgitation was detected by aortography. The distance between left main coronary ostium (LMC) and aortic annulus was 11 mm. Right iliac artery was severly tortuous and no stenotic lesion was detected (Figure 1A, 1B).

Angiographic images showing severe tortuous iliac artery (A. B), retrograd aortic dissection (C), and aortography via right femoral artery (D).

We aimed to revascularize critical circumflex lesion before the procedure and percutaneous coronary intervention was performed. One month later, TAVI procedure scheduled. Under general anesthesia a left femoral cutdown was performed because of the severly tortuous right iliac artery. A pacemaker was placed from the right femoral vein. However, left Amplatz catheter over a Terumo and Exchange stiff wire was not got through to arcus aorta and an attemt to cross the aortic valve failed. Accordingly we noticed that the catheter was in the false aortic lumen extending from just below the left subclavian artery (Figure 1C). Soon after, catheter was completely removed and than left femoral artery repaired surgically. We were able to advance the pig-tail catheter to the ascending aorta to show the dissection by aortography via right femoral artery albeit severe tortuosity (Figure 1B, 1D). We decided to perform the TAVI procedure via right femoral artery despite of severe tortuosity. A pig-tail catheter, which is used to guide for the appropriate positioning of the prosthetic valve into aortic annulus thanks to aortography, couldn't moved due to bilateral severe brachial and subclavian artery tortuosity. Upon this, left main ostium and aortic annulus marked by a coloured pen on angiography screen accompanied by rapid ventricular pacing (Figure 2A). Immediately after, X-ray tube's angle and the patient left fixed positon, and prosthetic valve was started to implant without aortography. A 23 mm Edwards SAPIEN XT prosthetic aortic valve was deployed with rapid pacing at 180 bpm in accordance with this index drawings without aortography guidance (Figure 2B). But, aortogram following implantation showed severe paravalvular aortic regurgitation (Figure 2C). In order to solve this problem, prosthetic valve was crossed with AL-1 catheter and a straight and stiff wire, and successfully dilated with a 23 mm aortic balloon. Severe aortic regurgitation decreased to mild degree (Figure 2D). Transthorasic echocardiography obtained one day after the procedure revealed a dramatic decrease in aortic valve gradient (20/10 mmHg) and no aortic regurgitation. The patient was discharged from hospital on 6th postoperative day without any complication.

Deployment of prosthetic aortic valve based on index drawings (A, B), severe paravalvular aortic regurgitation following implantation (C), and aortogram showing mild regurgitation just after aortic balloon dilatation (D).

Discussion

TAVI is increasingly becoming an accepted option in the treatment of patients with severe symtomatic AS who are not eligible for surgery due to prohibitive risks and frailtiy.4 Although TAVI is less invasive than conventional open heart surgery, it has several complications including the occlusion of coronary ostia, annular rupture, ventricular perforation, paravalvular regürgitation, heart block, device malposition or embolisation, stroke, major bleeding, vascular injury, and acute kidney injury.4

This case report highlightes how to cope with multiple complications during TAVI procedure. Dissection or perforation of the ilio-femoral arteries might occur in the presence of traumatic sheath insertion.5 Dissection of the ascending or descending aorta might similarly occur due to catheter trauma or as an unpredictable complication of aortic valvuloplasty.6 Nonocclusive retrograde dissections commonly heal once antegrade flow is restored; therefore limited dissections are often best managed conservatively as in our case.5 Another issue is to place the valve into appropriate position. Due to arterial access problems we had to use only right femoral artery and we had no extra arterial access for aortography in order to show LMC ostium and aortic annulus. Upon this, first we marked the LMC ostium and aortic anulus on screen by a colourful pen during aortography accompanying with rapid pacing, then patient and X-ray tube fixed, and immediately after, the prosthesis valve implanted in accordance with this index drawing without aortography guidance. Another possible option could further define the annulus (landing zone) is to perform balloon aortic valvuloplasty (pre-dilatation) and to mark in the screen the waist and use it as a marker.

Mild or moderate aortic regurgitation can be seen after implantation. However hemodynamically severe post-procedural aortic regurgitation is rare.4 These are generally caused by inadequate inflation of the balloon or by calcium deposits that prevent the valve unit to properly seat and seal within the annulus.3,7,8 Severe paravalvular leak assuming incomplet expansion of prosthetic valve was declined dramatically after balloon dilatation in our patient.

Also in case of thoracoabdominal dissection a different second approach (transapical or transaortic) could be suggested. These approaches give the possibility to do the procedure with pig tail on the right femoral artery and more important avoid any contact with the new dissected fragile thoracoabdominal aorta/aortic arch and Novaflex system. Additionally, transesophageal echocardiography could have been used to position the valve.

In conclusion, this case demonstrates that maybe safe to implant percutaneous aortic valve with a single fixed contrast fluoro image after an acute major vascular complication occurred, and transradial approach is an important option during TAVI procedures and can also reduce the bleeding risks as a secondary vascular access site.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This study is not associated with any thesis or dissertation work.

 References 1 Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, et al; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revisethe 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol. 2008; 52(13):e1-142. Bonow RO Carabello BA Chatterjee K de Leon AC Jr Faxon DP Freed MD American College of Cardiology American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revisethe 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease) J Am Coll Cardiol 2008 52 13 e1 142 2 Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al; Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology.; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28(2):230-68. Vahanian A Baumgartner H Bax J Butchart E Dion R Filippatos G Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology ESC Committee for Practice Guidelines Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology Eur Heart J 2007 28 2 230 268 3 Webb JG, Pasupati S, Humphries K, Thompson C, Altwegg L, Moss R, et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation. 2007;116(7):755-63. Webb JG Pasupati S Humphries K Thompson C Altwegg L Moss R Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis Circulation 2007 116 7 755 763 4 Holmes DR Jr, Mack MJ, Kaul S, Agnihotri A, Alexander KP, Bailey SR, et al. 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2012;59(13):1200-54. Holmes DR Jr Mack MJ Kaul S Agnihotri A Alexander KP Bailey SR 2012 ACCF/AATS/SCAI/STS expert consensus document on transcatheter aortic valve replacement J Am Coll Cardiol 2012 59 13 1200 1254 5 Masson JB, Kovac J, Schuler G, Ye J, Cheung A, Kapadia S, et al. Transcatheter Aortic valve implantation: review of the nature, management, and avoidance of procedural complications. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2(9):811-20. Masson JB Kovac J Schuler G Ye J Cheung A Kapadia S Transcatheter Aortic valve implantation: review of the nature, management, and avoidance of procedural complications JACC Cardiovasc Interv 2009 2 9 811 820 6 Holmes DR Jr, Nishimura RA, Reeder GS. In-hospital mortality after balloon aortic valvuloplasty: frequency and associated factors. J Am Coll Cardiol. 1991;17(1):189-92. Holmes DR Jr Nishimura RA Reeder GS In-hospital mortality after balloon aortic valvuloplasty: frequency and associated factors J Am Coll Cardiol 1991 17 1 189 192 7 Chiam PT, Ruiz CE. Percutaneous transcatheter aortic valve implantation: assessing results, judging outcomes, and planning trials: the interventionalist perspective. JACC Cardiovasc Interv. 2008;1(4):341-50. Chiam PT Ruiz CE Percutaneous transcatheter aortic valve implantation: assessing results, judging outcomes, and planning trials: the interventionalist perspective JACC Cardiovasc Interv 2008 1 4 341 350 8 Ong SH, Mueller R, Gerckens U. Iatrogenic dissection of the ascending aorta during TAVI sealed with the CoreValve revalving prosthesis. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(6):910-4. Ong SH Mueller R Gerckens U Iatrogenic dissection of the ascending aorta during TAVI sealed with the CoreValve revalving prosthesis Catheter Cardiovasc Interv 2011 77 6 910 914 Relatos de Caso Implante de Valva Aórtica Transcateter sem Orientação Aortográfica Devido a Limitações de Acesso Vascular Ergene Oktay 1 Duygu Hamza 2 Emren Volkan 3 Kocabas Ugur 4 Cerit Levent 2 Dokuz Eylül University, Izmir, Turquia Near East University, Nicosia, Chipre Afyon Kocatepe University School of Medicine, Afyonkarahisar, Turquia Ataturk Training and Research Hospital Department of Cardiology, Izmir - Turquia Correspondência: Levent Cerit. Near East University. Postal Code 07100, Nicosia - Chipre. E-mail: drcerit@hotmail.com, drcerit@yahoo.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Ergene O, Duygu H, Emren V, Kocabas U, Cerit L. Obtenção de dados: Ergene O, Duygu H, Emren V, Kocabas U, Cerit L. Análise e interpretação dos dados: Ergene O, Duygu H, Kocabas U. Redação do manuscrito: Ergene O, Duygu H, Emren V, Kocabas U, Cerit L. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Ergene O, Duygu H, Emren V, Kocabas U, Cerit L.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Palavras-chave Substituição da Valva Aórtica Transcateter Dissecação Estenose da Valva Aórtica Introdução

A Substituição Valvar Aórtica (SVA) é uma modalidade de tratamento bem estabelecida em pacientes com Estenose Aórtica (EA) sintomática severa.1,2 Por conta do aumento da mortalidade e da morbidade da SVA para pacientes de alto risco, e dos resultados ruins em longo prazo da valvoplastia aórtica por balão, o Implante Transcateter de Valva Aórtica (TAVI) é cada vez mais aceito como opção de tratamento para os que não são candidatos para a SVA.3

Descrevemos aqui um caso de válvula cardíaca transcateter Edwards SAPIEN XT implantada com sucesso sem orientação aortográfica, devido a múltiplos problemas de acesso arterial, e complicada pela dissecção iatrogênica tipo III de DeBakey e vazamento paravalvular grave.

 Relato do caso

Mulher, 79 anos, internada com dispneia (New York Heart Association − NYHA III) que já durava 3 meses. Tinha histórico de hipertensão, diabetes melito, hiperlipidemia e insuficiência renal crônica. Um sopro sistólico grau 3/6 foi ouvido sobre a área aórtica. O ritmo era sinusal, e o eletrocardiograma preenchia os critérios de hipertrofia ventricular esquerda. A ecocardiografia transtorácica mostrou EA grave, com área valvar de 0,6 cm2, gradiente máximo de 92 mmHg, gradiente médio de 55 mmHg, fração de ejeção ventricular esquerda de 60%, diâmetro aórtico de 20 mm e aorta ascendente de 35 mm.

A paciente foi avaliada por uma equipe cardiológica e considerada de alto risco para SVA (Society of Thoracic Surgeons − STS: 12; euroSCORE: 21). Consequentemente, decidiu-se prosseguir com o TAVI. A angiografia coronária demonstrou 40% de estenose na Artéria Descendente Anterior (ADA), 40% na primeira diagonal, 85% na circunflexa e 50% na artéria coronária direita proximal. Regurgitação aórtica leve a moderada foi detectada por aortografia. A distância entre o óstio da Artéria Coronária Esquerda (ACE) e o anel aórtico foi de 11 mm. A artéria ilíaca direita era severamente tortuosa, e nenhuma lesão estenótica foi detectada (Figuras 1A e 1B).

Imagens angiográficas mostrando artéria ilíaca severamente tortuosa (A e B), dissecção aórtica retrógrada (C) e aortografia via artéria femoral direita (D).

Objetivou-se revascularizar a lesão circunflexa crítica antes do procedimento, e foi realizada intervenção coronariana percutânea. Um mês mais tarde, o procedimento TAVI foi realizado. Sob anestesia geral, foi feita uma redução femoral esquerda por causa da artéria ilíaca direita severamente tortuosa. Um marca-passo foi colocado na veia femoral direita. No entanto, um cateter Amplatz esquerdo, sobre um fio guia rígido Terumo e Exchange não pode ser inserido através do arco da aorta, e a tentativa de atravessar a válvula aórtica falhou. Observou-se, então, que o cateter estava no falso lume aórtico, estendendo-se desde logo abaixo da artéria subclávia esquerda (Figura 1C).

Logo após, o cateter foi completamente removido, e a artéria femoral esquerda foi reparada cirurgicamente. Foi possível avançar o cateter pigtail até a aorta ascendente, para mostrar a dissecção por aortografia, através da artéria femoral direita, embora houvesse uma tortuosidade severa (Figuras 1B e 1D).

Decidimos realizar o procedimento TAVI via artéria femoral direita, apesar da tortuosidade severa. Um cateter pigtail, usado para guiar o posicionamento apropriado da válvula no anel aórtico, graças à aortografia, não pode ser movido, por conta da tortuosidade severa braquial bilateral e subclávia bilateral. Assim, o óstio coronário esquerdo e o anel aórtico foram marcados, utilizando-se uma caneta colorida na angiografia, acompanhando-se de estimulação ventricular rápida (Figura 2A). Imediatamente após, o ângulo do tubo de raio X e o paciente deixaram a posição fixa, e a válvula foi implantada sem aortografia.

Implantação da válvula aórtica com base em desenho-índice (A e B), regurgitação aórtica paravalvular severa após implantação (C) e aortograma com regurgitação leve logo após dilatação aórtica com balão (D).

A válvula implantada era Edwards SAPIEN XT, de 23 mm, e o procedimento foi feito em ritmo rápido, a 180 bpm, de acordo com estes desenhos-índice e sem orientação aortográfica (Figura 2B). No entanto, o aortograma, após a implantação, mostrou regurgitação aórtica paravalvular severa (Figura 2C). Para resolver este problema, a válvula protética foi cruzada com um cateter AL-1 e um fio reto e rígido, sendo dilatada com êxito com um balão aórtico de 23 mm.

A regurgitação aórtica severa diminuiu para grau leve (Figura 2D). O ecocardiograma transtorácico obtido 1 dia após o procedimento revelou diminuição drástica no gradiente valvular aórtico (20/10 mmHg) e ausência de regurgitação aórtica. A paciente recebeu alta hospitalar no sexto dia pós-operatório sem qualquer complicação.

 Discussão

O TAVI está se tornando cada vez mais uma opção aceita no tratamento de pacientes com EA grave e sintomática não elegíveis para a cirurgia por riscos proibitivos e fragilidade.4 Embora o TAVI seja menos invasivo do que a cirurgia convencional de coração aberto, o procedimento apresenta várias complicações, incluindo oclusão dos óstios coronarianos, ruptura anular, perfuração ventricular, regurgitação paravalvular, bloqueio cardíaco, posição errada ou embolização do dispositivo, acidente vascular cerebral, sangramento grave, lesão vascular e injúria renal aguda.4

Este relato de caso destaca como lidar com complicações múltiplas durante o procedimento de TAVI. A dissecção ou a perfuração das artérias ílio-femorais podem ocorrer na presença de inserção traumática de introdutores.5 A dissecção da aorta ascendente ou descendente pode ocorrer de forma similar, devido ao trauma do cateter ou como complicação imprevisível da valvoplastia aórtica.6

Dissecções retrógradas não oclusivas geralmente cicatrizam, uma vez que o fluxo anterógrado é restaurado; portanto, dissecções limitadas são frequentemente melhor manejadas da forma conservadora, como em nosso caso.5 Outra questão é colocar a válvula na posição apropriada. Devido a problemas de acesso arterial, tivemos de utilizar apenas a artéria femoral direita, e não foi possível o acesso arterial extra para a aortografia, com a finalidade de expor o óstio e o anel aórtico da ACE. Portanto, marcou-se o orifício da ACE e o ânulo aórtico na tela, por meio de uma caneta colorida durante a aortografia, acompanhada de ritmo rápido; então, o paciente e o tubo de raios X foram fixados e, imediatamente após, a prótese foi implantada de acordo com este desenho-índice, sem orientação da aortografia. Outra opção, que poderia definir ainda mais o anel (zona de implante), era realizar a valvoplastia aórtica por balão (pré-dilatação), marcar na tela a cintura e usá-la como um marcador.

Regurgitação aórtica leve ou moderada pode ser observada após a implantação. No entanto, a regurgitação aórtica hemodinamicamente severa pós-procedimento é rara.4 Estas são geralmente causadas por inflação inadequada do balão ou por depósitos de cálcio, que impedem a unidade de válvula de assentar e selar adequadamente dentro do anel.3,7,8 Um vazamento paravalvular severo, considerando-se expansão incompleta da válvula, foi reduzido dramaticamente após dilatação do balão em nosso paciente.

Também, em caso de dissecção toracoabdominal, uma segunda e diferente abordagem pode ser sugerida: a transapical ou transaórtica. Estas abordagens possibilitam a realização do procedimento com cateter pigtail na artéria femoral direita e, mais importante, permitem evitar qualquer contato da recentemente dissecada e frágil aorta toracoabdominal/arco aórtico com o sistema NovaFlex . Além disso, a ecocardiografia transesofágica poderia ter sido utilizada para posicionar a válvula.

Em conclusão, este caso demonstra que pode ser seguro implantar a válvula aórtica percutânea com uma única imagem fixa de fluoroscopia de contraste após a ocorrência de uma complicação vascular severa aguda. Ainda, a abordagem transradial é uma opção importante durante os procedimentos de TAVI e também pode reduzir os riscos de hemorragia, como um local de acesso vascular secundário.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.