ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-5647 2359-4802 Sociedade Brasileira de Cardiologia YYKLHtJhj6x8QwwF35NdspB S2359-56472017000400285 10.5935/2359-4802.20170061 ORIGINAL ARTICLES 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring Predicts Outcomes of Hypertensive Patients in Primary Care: A Cohort Study Grezzana Guilherme Brasil Stein Airton Tetelbon Pellanda Lucia Campos Fundação Universitária de Cardiologia Instituto de Cardiologia Porto Alegre RS Brazil Instituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS- Brazil Mailing Address: Guilherme Brasil Grezzana, Rua Oswaldo Hampe, 258. Postal Code: 95250-000, Centro, Antônio Prado, RS − Brazil. E-mail: gbgrezzana@bol.com.br, gbgrezzana@yahoo.com.br

Author contributions

Conception and design of the research: Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Acquisition of data: Grezzana GB. Analysis and interpretation of the data: Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Statistical analysis: Grezzana GB. Obtaining financing: Grezzana GB. Writing of the manuscript: Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Jul-Aug 2017 30 4 285 292 01 11 2016 01 02 2017 05 04 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Arterial hypertension is an important risk factor for cardiovascular outcomes. However, in most Primary Health Care centers, blood pressure remains at inadequate control levels. Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) is a useful tool in predicting cardiovascular morbidity and mortality. The implementation of 24-hour ABPM and evaluation of cardiovascular outcomes in Primary Health Care may be effective in improving strategies for monitoring hypertensive patients in this setting.

 Objective:

To evaluate uncontrolled arterial hypertension detected by 24-hour ABPM as a predictor of cardiovascular outcomes in hypertensive patients from Primary Health Care in a low-resource environment.

 Methods:

Cohort study based on primary health care centers. The study was carried out with 143 hypertensive patients, who underwent 24-hour ABPM at baseline. Therapeutic targets were based on the Eighth Joint National Committee, the Brazilian Hypertension Guideline, and the European Hypertension Guideline. Medical records of emergency care, hospital admissions, and death certificates were reviewed.

 Results:

The sample consisted of 143 patients who met the inclusion criteria. After 4 years of follow-up, there were 17 deaths, 12 new cases of atrial fibrillation and 37 hospital admissions related to cardiovascular outcomes. During the follow-up period, the 24-hour ABPM showed a predictive result for new cases of atrial fibrillation (p = 0.015) and a combination of cardiovascular outcomes, mortality, and hospital admissions (p = 0.012).

 Conclusion:

The 24-hour ABPM was an important predictor of cardiovascular outcomes in a hypertensive population that seeks assistance in Primary Health Care centers.

 Keywords: Blood Pressure Monitoring, Ambulatory Hypertension/ complications Public Health Cardiovascular Diseases Introduction

Arterial hypertension is a major risk factor for cardiovascular disease.1 Epidemiological studies have provided unequivocal evidence for the association between arterial hypertension and mortality from ischemic heart disease, cerebrovascular accident (CVA), and vascular diseases.2 Additionally, there is a strong association between blood pressure (BP) reduction and prevention of coronary artery disease (CAD) and CVA.3

The number of individuals with uncontrolled hypertension (systolic BP ≥ 140 mmHg or diastolic BP ≥ 90 mmHg) increased from 605 to 978 million, among other causes, influenced by population aging.4 The absolute increase of the hypertensive population should lead to an increase in the use of health services, which increases the need to identify and treat hypertension to prevent having to manage the costs of complications associated with the disease.5

The 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is the most accurate tool to assess BP as a predictor of cardiovascular events, when compared to other methods, such as home and conventional BP measurements.6 However, in the primary health care (PHC) setting the availability and use of ABPM are below their indications, and general practitioners play a critical role in controlling hypertension.7

Several prospective studies have evaluated the predictive value of ABPM in relation to conventional BP measurement, such as the Dublin Outcome Study8 and the International Database of Ambulatory Blood Pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDACO)9, both with a significant follow-up time (8.4 and 9.5 years, respectively). Additionally, the CARDIORISC study,10 with a sample size of 2,115 treated hypertensive patients, and a follow-up of 4 years, which included patients from the PHC setting, and national guidelines such as NICE11 and CHEP,12 recommend the ABPM method as a diagnostic tool for hypertension.

However, the diagnostic accuracy of hypertension based on conventional BP measurements is low,13 and there is a scarcity in prospective studies evaluating the impact of 24-hour ABPM on hypertension control in PHC. In most PHC settings, 24-hour ABPM is still a scarcely used tool, and additional studies are needed to increase its implementation. The aim of the present study was to evaluate uncontrolled hypertension detected by 24-hour ABPM as a predictor of cardiovascular outcomes in hypertensive PHC patients in a low-resource setting.

 Methods Participants

This cohort study was based on PHC centers, including hypertensive patients from Antônio Prado (RS), a municipality in the Southern Region of Brazil, with a population of 12,883 inhabitants.14 The samples were representative of the hypertensive patients who sought care at PHC centers in the municipality, being selected from a total of 646 patients registered in the system.

The inclusion criteria of the study were hypertensive patients, registered at the public health system participating in the hypertensive patient program and receiving regular pharmacological treatment in one of the two PHC centers of the municipality for at least 6 months.

From January 2009 to December 2010, the random sample of hypertensive patients was selected from the total set of hypertensive patients enrolled in two Basic Health Units, through the generation of random numbers using the program Microsoft Excel 2008.

Between January 2013 and October 2014, patients were invited to participate in the second phase of the study by telephone and/or by letter. Before being enrolled in this study phase, patients were reassessed by their PHC physicians. Patients who were not able to answer the questionnaire, pregnant women, those with electrocardiograms showing non-sinus rhythm, those who lived outside the coverage area of the PHC centers, those who moved to another city or were not contacted, and/or did not tolerate the use of ABPM, or had technical difficulty during the method application were excluded from the study.13

All patients who agreed to participate in the study signed the Free and Informed Consent form. The results obtained from the biochemical analyses and ABPM assessment during the study were delivered to the patients. The study was approved by the Research Ethics Committee of Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (protocol n. 4278.08).

 Measurements

BP measurements were performed by the physicians of the PHC units. Three BP measurements were performed using a mercury sphygmomanometer - the use of the mercury sphygmomanometer is allowed in the State of Rio Grande do Sul, which follows the guidelines of the Collegiate Board Resolution n. 63-2011, Art. 23 - after being instructed to use appropriate-size cuffs.

Patients were in the sitting position, with their feet flat on the floor, and measurements were taken after at least 5 minutes of rest. PHC physicians were instructed to perform BP measurements on both arms, using as reference the highest BP value obtained after an interval of approximately 3 minutes. The first measurement was discarded, and the mean of the two subsequent measurements was considered and recorded in the patient's medical record.7

After this procedure, the patients were referred to the care of a nurse trained for the study for the 24-hour ABPM device placement, questionnaire application and anthropometric measurements. The collected data also included analysis of patients' medical records, request for biochemical exams, and assessment of ABPM data by the first author of the study, who was blinded to the BP assessment performed by the PHC physicians. The ABPM was performed during the patient's normal workday, with weekends and holidays being excluded from the analysis.

The ABPM monitors used in the study were adequately validated and calibrated according to international recommendations.15 The ABPM recorder used was the DMS Brasil, TM 2430 model and the mercury sphygmomanometer used in the study was the MDF 800 model. The ABPM recordings were programmed to perform a BP measurement every 15 minutes during the waking period and every 30 minutes during sleep. The sleep and waking periods were individualized according to each patient's habits.

Data were considered adequate when at least 60 recordings were performed during the 24-hour period, with at least two recordings every hour during sleep. The parameters assessed by ABPM were the mean systolic and diastolic BP of the 24-hour period, during the waking and sleep periods. Uncontrolled hypertension, consistent with conventional sphygmomanometer criteria was defined, according to the main hypertension guidelines, as BP values ≥ 140 / 90 mmHg.7

For uncontrolled hypertension, ABPM criteria were used according to the European Hypertension Guideline and the Brazilian Society of Cardiology Guideline.5,16 Thus, hypertensive patients with a mean 24-hour BP ≥ 130/80 mmHg, ≥ 135/85 mmHg in the waking period, and ≥ 120/70 for the mean nocturnal BP measurement for the first criterion were considered uncontrolled.5 When the Brazilian Hypertension Guidelines were considered,16 the BP values used in the study were the borderline values considered normal as cutoff values for the 24-hour means: > 125/75 mmHg, > 130/85 mmHg for the waking period and > 110/70 mmHg for the mean BP during sleep.

The absence of nocturnal dipping was defined as the decrease in BP by ABPM ≤ 10% in relation to the diurnal mean BP value.16 The guidelines of the Eighth Joint National Committee17 were also adapted for the group of patients aged 60 years and older.

In addition to the conventional BP measurement and 24-hour ABPM assessment, the patients' biochemical profile was also evaluated considering the following items: total cholesterol, high-density lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), triglycerides, creatinine, Glycated Hemoglobin A1c (HbA1c), microalbuminuria in a sample and fasting glycemia. Microalbuminuria measurement in a sample was expressed by the albumin/creatinine ratio. Anthropometric data, such as muscle mass, weight, waist-to-hip ratio, and body mass index, were also evaluated. The assessment also included validated tools to estimate smoking/nicotine dependence (Fagerström Test), Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) and the self-reported scale, indicating adherence to the proposed treatment (Morisky).13 All tests performed, both ABPM and biochemical exams were made available to patients and their PHC physicians.

The death certificates and medical records were reviewed to verify the cardiovascular diseases identified in patients who sought medical care in the PHC network during the study period. Data were also collected in the emergency service of the referral hospital of the municipality. A 12-lead electrocardiogram was performed to confirm new diagnoses of atrial fibrillation reported by the PHC physicians, as well as in patients who showed an irregular heart rhythm during the 24-hour ABPM assessment.

 Data Analysis

Data were analyzed using the Statistical Package for Social Sciences (SPSS), version 21.0. Descriptive statistics were calculated using continuous and categorical variables. Considering the sample size, the Kolmogorov-Smirnov test was used to verify data normality. Continuous variables with normal distribution were shown as mean and standard deviation, and the categorical variables, as absolute numbers and percentages. Comparison between the subgroups was performed using the Chi-square test, Mann Whitney U-test (continuous variables with non-homogeneous variance) and t-test (variables with homogeneous variances). Student's t-test was used to compare two paired samples, the same subjects at two different times. Median and interquartile range values were used for continuous variables with non-normal distribution. Kaplan-Meier analysis was used for survival analysis calculation. The confidence interval was set at 95% with 80% power. The estimated sample size was 143 patients and the level of statistical significance was set at 5%.

 Results

From January 2013 to October 2014, data from a sample of 143 hypertensive patients, with a mean follow-up period of 3 years and 8 months, were collected and evaluated from a previous cross-sectional study sample (standard deviation 0.27 = 3.77 ± 0.27)13. Of this sample, 16 patients were not located and nine dropped out of the study protocol, although they did not report any clinical outcome before leaving the study during this period. There were 17 deaths and, thus, 101 hypertensive patients were included in the follow-up registry (flow chart).

The analyzed sample consisted predominantly of female patients (65.3%), Caucasians (77.2%), mean age of 61.7 years (standard deviation ± 13.43). The prevalence of type 2 diabetes mellitus was 19%, dyslipidemia was 41%, and 36% of the study sample had microalbuminuria. Table 1 summarizes the patients' demographic profile and lifestyle. All patients had used antihypertensive medication for at least 6 months, with diuretics (77.3%) and angiotensin-converting enzyme inhibitors (60.4%) being the most often prescribed medications.

Demographic analysis and lifestyle
Variables Cohort*
Female gender, n (%) 66 (65.3%)
Age, years 61.72 ± 13.43 (25-89)
Caucasian ethnicity 78 (77.2%)
Body mass index 28.52 ± 4.58 (20-44)
Fasting glucose, mg/dL 98.97 ± 25.64 (65-211)
Glycated hemoglobin A1c 5.95 ± 0.67 (5-8.6)
Total cholesterol, mg/dL 196.65 ± 39.19 (88 -354)
HDL, mg/dL 53.06 ± 11.47 (30-84)
LDL, mg/dL 115.6 ± 31.75 (33-189)
Triglycerides, mg/dL 154.83 ± 119.54 (36-1015)
Creatinine, mg/dL 0.91 ± 0.34 (0.42-3.09)
Smoking 6.9%
Alcohol (> 2 u/day) 27.7%
Microalbuminuria, > 30 mg/dL 36%
Physical activity, > 150 minutes/week) 56%

Standard deviation, percentage, and maximum and minimum values.

After 3 years of follow-up, 56 cardiovascular outcomes were identified (14 deaths, 11 new cases of atrial fibrillation and 31 hospital admissions secondary to cardiovascular causes, such as heart failure and acute myocardial infarction). After 4 years of follow-up, three deaths, one new case of atrial fibrillation and six hospital admissions were identified and added to the outcomes observed in the study. Thus, there were a total of 17 deaths (two from heart failure, four from CVA, seven from CAD, one from sepsis, one from bronchopulmonary carcinoma, one of multiple organ failure and one from pneumonia), 12 new cases of atrial fibrillation and 37 hospital admissions secondary to cardiovascular causes.

In the endpoints identified after 3 years of follow-up, uncontrolled BP evaluated by 24-hour ABPM was an independent predictor for new cases of atrial fibrillation (p = 0.029) (Table 2). After 4 years of follow-up, 24-hour ABPM was a risk predictor for new cases of atrial fibrillation (p = 0.015) and combined cardiovascular outcomes (p = 0.012) (Table 3). Thus, at the end of the third year of follow-up, there were 77.8% (p = 0.092) of the total outcomes considering the BP group not controlled by ABPM and 79.7% (p = 0.012) at the end of the fourth year of follow-up (Table 4). In the survival analysis, the mean time until the event was 32.5 months (95% Confidence Interval - 95% CI: 30.4 - 34.7).

Cardiovascular outcomes after 3 years of follow-up through 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM)
Outcome Controlled BP (%) Uncontrolled BP(%) p value*
Death 7.7 19.1 0.216
AF 0 17.7 0.029
Combined outcomes† 46.2 67.7 0.92

Chi-square;

death, atrial fibrillation, and hospital admission; BP: blood pressure; AF: atrial fibrillation.

 Cardiovascular outcomes after 4 years of follow-up through 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM)
Outcome Controlled BP (%) Uncontrolled BP (%) p value*
Death 7.7 22.6 0.134
AF 0 19.4 0.015
Combined outcomes† 46.2 75.8 0.012

Chi-square;

death, atrial fibrillation, and hospital admission; BP: blood pressure; AF: atrial fibrillation.

 Combined cardiovascular outcomes (death, atrial fibrillation and hospital admission) after 4 years of follow-up assessed by conventional blood pressure (BP) measurement and 24 hour ambulatory BP monitoring (ABPM)
Uncontrolled BP Outcome p value
Present(%) Absent(%)
Uncontrolled BP at ABPM 79,7 24,2 0,012
Uncontrolled BP at conventional BP measurement 54,5 45,5 0,064
Discussion

The main outcome of this contemporary cohort study evaluating hypertensive patients coming from the PHC setting is that 24-hour ABPM is a predictor for cardiovascular outcomes at this level of health care. Moreover, many of these patients were considered as having uncontrolled BP when they were reclassified according to the BP means using the 24 hour-ABPM after a mean period of 3 years and 8 months of follow-up.8 These findings allow some interpretations when considering the control of cardiovascular risk factors and the most appropriate use of diagnostic tools in the hypertensive population treated at the PHC level. There is evidence that 24-hour ABPM can be considered a useful tool in the PHC scenario, being used to improve cardiovascular risk stratification in hypertensive patients at the PHC level.18

Ohkubo et al.19 observed a correlation between BP levels obtained from ABPM and mortality. Large and significant prospective studies have demonstrated that ABPM is a better predictor of future cardiovascular events when compared to conventional BP measurements obtained in the medical office.8,9,20 The 24-hour ABPM is a tool capable of predicting cardiovascular outcomes in the long-term with odds ratios ranging from 1.28 to 1.4,15 being the only BP measurement strategy with such capacity.6 Therefore, based on the prognostic evidence, ABPM was selected as the reference standard for BP measurements and to assess the diagnostic accuracy of conventional BP measurements.15

In the present cohort study, we expected to find a population of hypertensive patients with low to intermediate cardiovascular risk, as the entire sample consisted of patients from PHC. However, most of the patients were classified as intermediate to high risk for cardiovascular outcomes, due to the findings of type 2 diabetes, dyslipidemia, and microalbuminuria in the assessed sample. Such findings are probably due to the fact that the municipality where the study was carried out does not have a tertiary care center and, thus, most patients are treated in these PHC centers, regardless of their basal pathological condition. This aspect, in the care of the hypertensive patient, could justify the significant number of cardiovascular outcomes including mortality, new cases of atrial fibrillation and hospital admissions, being the same predicted by the uncontrolled BP assessment by 24 hour-ABPM. Conversely, when compared with conventional BP measures, a reverse causality of outcomes was observed. Thus, ABPM was a better predictor of cardiovascular outcomes in hypertensive patients, when compared to conventional BP measurements. These findings agree with previous studies that analyzed the relative risk of cardiovascular outcomes associated with the mean nocturnal and 24-hour BP measurements.21

The innovative aspect of the present study is the fact that the sample was obtained from a population originated exclusively from PHC, where most arterial hypertension diagnoses and treatment are performed.22 The patients had a high mortality rate (17 deaths in a total of 143 patients in 3.5 years of follow-up) compared to other studies, such as the TASMINH 3 Trial,23 of high-risk UK patients in PHC, randomized to BP self-measurement or control, in which two deaths were observed in a sample of 555 patients with a follow-up period of approximately two years. Moreover, no death was reported in the TASMINH Trial 224, which had a similar sample size to the previously mentioned one, with a 1-year follow-up. The differences in mortality rates could reflect the impact of several care strategies used with hypertensive patients, as well as differences in cardiovascular risk in the assessed populations. Thus, the broad use of health technologies, such as ABPM in this context, could be used as an auditing tool for the public health system quality assessment.

In a recent meta-analysis, it was observed that a large part of the cardiovascular risk obtained from the 24-hour BP assessment could be explained by the reduction in the nocturnal dipping, with a significant cardiovascular risk excess of 27% in relation to the normal nocturnal dipping pattern during sleep.18 When considering only the nocturnal BP mean, 63.3% of the assessed patients did not have nocturnal dipping, which may have contributed to the observed outcomes. This prevalence is similar to that found in other studies, in which the absence of nocturnal dipping ranged from 60 to 67.5%.25

However, these studies were carried out in different health care settings, which did not incorporate PHC. Masked hypertension could be pointed out as another factor contributing to the high number of outcomes observed in the study. The prevalence of masked hypertension in the study ranged from 46.9 to 56.1%, considering the different thresholds for the ABPM targets used in the study. Additionally, there is an association between target-organ lesions in patients with masked hypertension and unfavorable cardiovascular prognosis.26,27

Arterial hypertension is a risk factor for new cases of atrial fibrillation due to left atrial overload and subsequent arrhythmia.22 However, this study identified that the mean age of patients who developed atrial fibrillation was 63.6 years, consisting of another risk factor for new cases of atrial fibrillation.28 Additionally, mortality due to CAD and CVA can show a 3-fold increase with each increase of 10 years in age, demonstrating the importance of adequate BP control in reducing cardiovascular risk over the years.29

The ABPM can provide prognostic information in terms of cardiovascular risk, contributing to treatment from the 24-hour BP assessment and antihypertensive treatment optimization.30 These benefits are inherent to 24-hour BP and have been shown to be associated with a reduction in hospital admissions from cardiovascular disease and death in patients seeking medical care at PHC centers. Moreover, the routine use of ABPM in BP assessment may prevent the unnecessary treatment of hypertensive patients with white-coat effect and masked hypertension,26 thus contributing to the cost-effectiveness of arterial hypertension management at the PHC level.31

In a relatively short period of time, a significant number of hospital admissions from cardiovascular causes was observed, and this was a relevant finding of this study. When considering the impact of patient reclassification according to the different thresholds of normality for ABPM and the conventional BP measurement, the diagnostic accuracy of the conventional BP assessment performed at the PHC centers was low, regardless of the method used. Therefore, the 24-hour ABPM resulted in the auditing of the care provided at the PHC centers, based on the incidence of cardiovascular outcomes observed, and the association with low BP control. These findings can contribute to the development of new hypertensive patient care strategies in the PHC setting.

Sample size may be considered a limitation of the present study. However, considering the high number of cardiovascular outcomes observed in the relative short period of time, the sample calculation based on a previous study with the same population base,13 the absence of PHC service offered by the private network and the population size, the present study power was adequate for the study aim. The sample, consisting of patients with chronic pathological conditions and having PHC as the highest reference in detriment to the availability of secondary and tertiary health care, may have contributed to the important number of outcomes observed. Therefore, the use of ABPM as a predictive tool for cardiovascular outcomes in a sample obtained exclusively from PHC centers provides some perspectives for the development of preventive strategies for patients whose clinical profile is similar to that of the studied sample.

 Conclusion

A large number of hospital admissions and cardiovascular events were identified in a cohort of hypertensive patients who sought medical assistance in Primary Health Care centers. The 24-hour ABPM showed adequate predictive capacity for cardiovascular outcomes when compared to conventional BP measurements. This study suggests the need for reassessment of preventive strategies in PHC centers, especially considering the care of the hypertensive patient. The 24-hour ABPM can be considered a good tool for assessing BP measurements and could be useful in the management of BP control in hypertensive patients and as a predictor of cardiovascular outcomes in the Primary Health Care setting.

Sources of Funding

This study was funded by first author.

Study Association

This article is part of the thesis of Doctoral submitted by Guilherme Brasil Grezzana, from Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - ICFUC.

 References 1 Fuchs FD, Fuchs SC, Moreira LB, Gus M. Proof of concept in cardiovascular risk: the paradoxical findings in blood pressure and lipid abnormalities. Vasc Health Risk Manag. 2012;8:437-42. Fuchs FD Fuchs SC Moreira LB Gus M Proof of concept in cardiovascular risk: the paradoxical findings in blood pressure and lipid abnormalities Vasc Health Risk Manag 2012 8 437 442 2 Pessanha P, Viana M, Ferreira P, Bertoquini S, Polónia J. Diagnostic value and cost-benefit analysis of 24 hours ambulatory blood pressure monitoring in primary care in Portugal. BMC Cardiovasc Dis. 2013:13:57. Pessanha P Viana M Ferreira P Bertoquini S Polónia J Diagnostic value and cost-benefit analysis of 24 hours ambulatory blood pressure monitoring in primary care in Portugal BMC Cardiovasc Dis 2013 13 57 3 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. Law MR Morris JK Wald NJ Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies BMJ 2009 338 b1665 b1665 4 Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danari G, Shibuya K, Adair-Rohani H, et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380(9859):2224-60. Lim SS Vos T Flaxman AD Danari G Shibuya K Adair-Rohani H A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010 Lancet 2012 380 9859 2224 2260 5 Murphy CM, Kearney PM, Shelley EB, Fahey T, Dooley C, Kenny RA. Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in the over 50s in Ireland: evidence from The Irish Longitudinal Study on Ageing. J Public Health. 2016;38(3):450-8. Murphy CM Kearney PM Shelley EB Fahey T Dooley C Kenny RA Hypertension prevalence, awareness, treatment and control in the over 50s in Ireland: evidence from The Irish Longitudinal Study on Ageing J Public Health 2016 38 3 450 458 6 Niiranen T, Maki J, Puukka P, Karanko H, Jula AM. Office, home, and ambulatory blood pressure as predictors of cardiovascular risk. Hypertension. 2014;64(2):281-6. Niiranen T Maki J Puukka P Karanko H Jula AM Office, home, and ambulatory blood pressure as predictors of cardiovascular risk Hypertension 2014 64 2 281 286 7 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertesnion (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281-357. Mancia G Fagard R Narkiewicz K Redón J Zanchetti A Böhm M Task Force Members 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertesnion (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) J Hypertens 2013 31 7 1281 1357 8 Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S, et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement ini predicting mortality: the Dublin outcome study. Hypertension. 2005;46(1):156-61. Dolan E Stanton A Thijs L Hinedi K Atkins N McClory S Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement ini predicting mortality: the Dublin outcome study Hypertension 2005 46 1 156 161 9 Hansen TW, Kikuya M, Thijs L, Bjorklund-Bodegard K, Kuznetosova T, Ohkubo T, et al. Prognostic superiority of daytime ambulatory over conventional blood pressure in four populations: a meta-analysis of 7,030 individuals. J Hypertens. 2007;25(8):1554-64. Hansen TW Kikuya M Thijs L Bjorklund-Bodegard K Kuznetosova T Ohkubo T Prognostic superiority of daytime ambulatory over conventional blood pressure in four populations: a meta-analysis of 7,030 individuals J Hypertens 2007 25 8 1554 1564 10 de la Sierra A, Banegas JR, Seugra J, Gorostidi M, Ruilope LM, CARDIORISC Event Investigators. Ambulatory blood pressure monitoring and development of cardiovascular events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry: the CARDIORISC Event study. J. Hypertens. 2012;30(4):713-9. de la Sierra A Banegas JR Seugra J Gorostidi M Ruilope LM CARDIORISC Event Investigators Ambulatory blood pressure monitoring and development of cardiovascular events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry: the CARDIORISC Event study J. Hypertens 2012 30 4 713 719 11 NICE Clinical Guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and The British Hypertension Society. [Cited in 2016 Jun 10]. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance NICE Clinical Guideline 127 Developed by the Newcastle Guideline Development and Research Unit and updated by the National Clinical Guideline Centre (formerly the National Collaborating Centre for Chronic Conditions) and The British Hypertension Society 2016 Jun 10 Available from: http://www.nice.org.uk/guidance 12 Campbell NR, Kaczorowski J, Lewanczuk RZ, Feldman R, Poirier L, Kwong MM, et al; Canadian Hypertension Education Program. 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) recommendations: the scientific summary - an update of the 2010 theme and the science behind new CHEP recommendations. Can J Cardiol. 2010;26(5):236-40. Campbell NR Kaczorowski J Lewanczuk RZ Feldman R Poirier L Kwong MM Canadian Hypertension Education Program 2010 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) recommendations: the scientific summary - an update of the 2010 theme and the science behind new CHEP recommendations Can J Cardiol 2010 26 5 236 240 13 Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Blood pressure treatment adherence and control through 24-hour ambulatory monitoring. Arq Bras Cardiol. 2013;100(4):335-61. Grezzana GB Stein AT Pellanda LC Blood pressure treatment adherence and control through 24-hour ambulatory monitoring Arq Bras Cardiol 2013 100 4 335 361 14 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (IBGE). Cidades@. Rio Grande do Sul - Antonio Prado. [Citado em 2015 jun 10]. Disponível em http://www.cidades.ibge.gob.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=430080&search=rio-grande-do-sul/antonio-prado Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. (IBGE) Cidades@. Rio Grande do Sul - Antonio Prado 2015 jun 10 Disponível em http://www.cidades.ibge.gob.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=430080&search=rio-grande-do-sul/antonio-prado 15 Piper MA, Evans CV, Burda BU, Margolis KL, O'Connor E, Whitlock EP. Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: an updated systematic review for the U.S. preventive services task force. Ann Intern Med. 2015;162(3):192-204. Piper MA Evans CV Burda BU Margolis KL O'Connor E Whitlock EP Diagnostic and predictive accuracy of blood pressure screening methods with consideration of rescreening intervals: an updated systematic review for the U.S. preventive services task force Ann Intern Med 2015 162 3 192 204 16 Malachias MV, Souza WK, Plavnik FL, Rodrigues CI, Brandão AA, Neves MF, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7a Diretriz Brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3 supl 3):1-83. Malachias MV Souza WK Plavnik FL Rodrigues CI Brandão AA Neves MF Sociedade Brasileira de Cardiologia 7a Diretriz Brasileira de hipertensão arterial Arq Bras Cardiol 2016 107 3 Suppl 3 1 83 17 James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report the panel members appointed to the eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20. Erratum in: JAMA. 2014;311(17):1809. James PA Oparil S Carter BL Cushman WC Dennison-Himmelfarb C Handler J 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report the panel members appointed to the eighth Joint National Committee (JNC 8) JAMA 2014 311 5 507 520 Erratum in JAMA. 2014;311(17):1809. 18 Salles GF, Reboldi G, Fagard RH, Cardoso CR, Pierdomenico SD, Verdecchia P, et al; ABC-H Investigators. Prognostic effect of the nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients: the Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients With Hypertension (ABC - H) meta-analysis. Hypertension. 2016;67(4):693-700. Salles GF Reboldi G Fagard RH Cardoso CR Pierdomenico SD Verdecchia P ABC-H Investigators Prognostic effect of the nocturnal blood pressure fall in hypertensive patients: the Ambulatory Blood Pressure Collaboration in Patients With Hypertension (ABC - H) meta-analysis Hypertension 2016 67 4 693 700 19 Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, Nagai K, Watanabe N, Minami N, et al. Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama. J Hypertens. 1997;15(4):35-64. Ohkubo T Imai Y Tsuji I Nagai K Watanabe N Minami N Prediction of mortality by ambulatory blood pressure monitoring versus screening blood pressure measurements: a pilot study in Ohasama J Hypertens 1997 15 4 35 64 20 Bendzala M, Kruzliak P, Gaspar L, Soucek M, Mrdovic I, Sabaka P, et al. Prognostic significance of dipping in older hypertensive patients. Blood Press. 2015;24(2):103-10. Bendzala M Kruzliak P Gaspar L Soucek M Mrdovic I Sabaka P Prognostic significance of dipping in older hypertensive patients Blood Press 2015 24 2 103 110 21 Conen D, Bamberg F. "Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis." J Hypertens. 2008;26(7):1290-9. Conen D Bamberg F Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis J Hypertens 2008 26 7 1290 1299 22 Filippi A, Sangiorgi D, Buda S, Degli Esposti L, Nati G, Paolini I, et al. How many hypertensive patients can be controlled in "real life": an improvement strategy in primary care. BMC Fam Pract. 2013;14:192. Filippi A Sangiorgi D Buda S Degli Esposti L Nati G Paolini I How many hypertensive patients can be controlled in "real life": an improvement strategy in primary care BMC Fam Pract 2013 14 192 192 23 Primary Care Health Sciences. Nufffiel Departament of Medical Sciences Divison. [Cited in 2016 Nov 15]. Available from: https://www.phc.ox.ac.uk Primary Care Health Sciences Nufffiel Departament of Medical Sciences Divison 2016 Nov 15 Available from: https://www.phc.ox.ac.uk 24 McManus RJ, Mant J, Bray EP, Holder R, Jones MI, Greenfield S, et al. Telemonitoring and self-management in control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet. 2010;376(9736):163-72. McManus RJ Mant J Bray EP Holder R Jones MI Greenfield S Telemonitoring and self-management in control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial Lancet 2010 376 9736 163 172 25 Kaya MG, Yarlioglues M, Gunebakmaz O, Gunturk E, Inanc T, Dogan A, et al. Platelet activation and inflammatory response in patients with non-dipper hypertension. Atherosclerosis. 2010;209(1):278-82. Kaya MG Yarlioglues M Gunebakmaz O Gunturk E Inanc T Dogan A Platelet activation and inflammatory response in patients with non-dipper hypertension Atherosclerosis 2010 209 1 278 282 26 Cuspidi C, Sala C, Tadic M, Rescaldani M, Grassi G, Mancia G. Untreated masked hypertension and subclinical cardiac damage: a systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2015;28(6):806-13. Cuspidi C Sala C Tadic M Rescaldani M Grassi G Mancia G Untreated masked hypertension and subclinical cardiac damage: a systematic review and meta-analysis Am J Hypertens 2015 28 6 806 813 27 Sattur S, Sarwar B, Sacchi TJ, Brenner SJ. Correlation between markers of reperfusion and mortality in ST-elevation myocardial infarction: a systematic review. J Invasive Cardiol. 2014;26(11):587-95. Sattur S Sarwar B Sacchi TJ Brenner SJ Correlation between markers of reperfusion and mortality in ST-elevation myocardial infarction: a systematic review J Invasive Cardiol 2014 26 11 587 595 28 Ieraci L, Park-Wyllie L; Health Quality Ontario. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertension: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12 (15):1-65. Ieraci L Park-Wyllie L Health Quality Ontario Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring in hypertension: an evidence-based analysis Ont Health Technol Assess Ser 2012 12 15 1 65 29 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009;338:b1665. Law MR Morris JK Wald NJ Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies BMJ 2009 338 b1665 b1665 30 Hodgkinson J, Mant J, Martin U, Guo B, Hobbs FD, Deeks JJ, et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ. 2011;342:d3621. Hodgkinson J Mant J Martin U Guo B Hobbs FD Deeks JJ Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review BMJ 2011 342 d3621 d3621 31 Nascimento LR, Molina MCB, Faria CP, Cunha RdeS, Mill JG. Reproducibility of arterial pressure measured in the ELSA-Brasil with 24-hour pressure monitoring. Rev Saude Publica. 2013;47(Suppl 2):113-21. Nascimento LR Molina MCB Faria CP Cunha RdeS Mill JG Reproducibility of arterial pressure measured in the ELSA-Brasil with 24-hour pressure monitoring Rev Saude Publica 2013 47 Suppl 2 113 121 Artigos Originais A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial de 24 Horas Prediz Desfechos em Hipertensos na Atenção Primária à Saúde: Estudo de Coorte Grezzana Guilherme Brasil Stein Airton Tetelbon Pellanda Lucia Campos Instituto de Cardiologia, Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil Correspondência: Guilherme Brasil Grezzana Rua Oswaldo Hampe, 258. CEP: 95250-000, Centro, Antônio Prado, RS − Brasil E-mail: gbgrezzana@bol.com.br, gbgrezzana@yahoo.com.br

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Obtenção de dados: Grezzana GB. Análise e interpretação dos dados: Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Análise estatística: Grezzana GB. Obtenção de financiamento: Grezzana GB. Redação do manuscrito: Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Grezzana GB, Stein AT, Pellanda LC.

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

A hipertensão arterial é um importante fator de risco para desfechos cardiovasculares. No entanto, na maioria dos centros de Atenção Primária à Saúde, a pressão arterial permanece com níveis de controle inadequados. A Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA) é uma ferramenta útil na predição de morbidade e mortalidade cardiovascular. A implementação da MAPA de 24 horas e a avaliação dos desfechos cardiovasculares na Atenção Primária à Saúde podem ser eficazes para melhorarem estratégias de acompanhamento do paciente hipertenso neste cenário.

 Objetivo:

Avaliar hipertensão não controlada detectada pela MAPA de 24 horas como um preditor de desfechos cardiovasculares em pacientes hipertensos da Atenção Primária à Saúde em um ambiente de baixos recursos.

 Métodos:

Estudo de coorte com base em centros de Atenção Primária à Saúde. O estudo foi conduzido com 143 pacientes hipertensos, que realizaram MAPA de 24 horas no início do estudo. Os alvos terapêuticos foram baseados no Eighth Joint National Committee, na Diretriz Brasileira de Hipertensão e na Diretriz Europeia de Hipertensão. Registros médicos de emergência, admissões hospitalares e atestados de óbitos foram revisados.

 Resultados:

A amostra foi constituída por 143 pacientes que preencheram os critérios de inclusão. Após 4 anos de seguimento foram verificados 17 óbitos, 12 novos casos de fibrilação atrial e 37 internações hospitalares relacionadas a desfechos cardiovasculares. Durante o período de acompanhamento, a MAPA de 24 horas apresentou resultado preditor para novos casos de fibrilação atrial (p = 0,015) e combinação de desfechos cardiovasculares, mortalidade e admissões hospitalares (p = 0,012).

 Conclusão:

A MAPA de 24 horas foi um importante preditor de desfechos cardiovasculares em população hipertensa que procura assistência em centros de Atenção Primária à Saúde.

 Palavras-chave: Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial Hipertensão/ complicações Saúde Pública Doenças Cardiovasculares Introdução

Hipertensão é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular.1 Estudos epidemiológicos têm fornecido evidências inequívocas para a associação entre hipertensão arterial e mortalidade por doença cardíaca isquêmica, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e doenças vasculares.2 Adicionalmente, há robusta associação entre redução da Pressão Arterial (PA) e prevenção de Doença Arterial Coronariana (DAC) e AVC.3

O número de indivíduos com hipertensão não controlada (PA sistólica ≥ 140 mmHg ou PA diastólica ≥ 90 mmHg) aumentou de 605 para 978 milhões, dentre outras causas, influenciado pelo envelhecimento populacional.4 O crescimento absoluto da população hipertensa deve acarretar aumento na utilização dos serviços de saúde, o que traz à tona a necessidade de identificar e tratar a hipertensão, para evitar o gerenciamento dos custos das complicações associadas a ela.5

A Monitorização Ambulatorial da PA de 24 horas (MAPA) é o instrumento mais acurado de avaliação da PA como preditor de eventos cardiovasculares, quando comparado aos outros métodos, como aferição domiciliar e convencional da PA.6 No entanto, em ambientes de Atenção Primária à Saúde (APS), a disponibilidade e o emprego da MAPA estão aquém de suas indicações, e os médicos generalistas apresentam um papel crítico no controle da hipertensão.7

Diversos e significantes estudos prospectivos avaliaram o valor preditivo da MAPA em relação à aferição convencional da PA, como o Dublin Outcome Study8 e o IDACO (The International Database of Ambulatory Blood Pressure in relation to Cardiovascular Outcome),9 ambos com um significativo tempo de seguimento (8,4 e 9,5 anos, respectivamente). Além disto, o estudo CARDIORISC,10 com um tamanho amostral de 2.115 pacientes hipertensos tratados, seguimento de 4 anos, que incluiu pacientes da APS, e diretrizes internacionais, como NICE11 e o CHEP,12 recomendam o método da MAPA como ferramenta diagnóstica de hipertensão.

No entanto, a acurácia diagnóstica da hipertensão baseada em medidas convencionais de PA é baixa,13 e há uma lacuna nos estudos prospectivos para avaliarem o impacto da MAPA de 24 horas no controle da hipertensão na APS. Na maioria dos ambientes da APS, a MAPA de 24 horas é ainda uma ferramenta escassamente utilizada, e estudos adicionas são necessários para ampliar sua implementação. O objetivo do presente estudo foi avaliar hipertensão não controlada detectada pela MAPA de 24 horas como um preditor de desfechos cardiovasculares em pacientes hipertensos APS em um ambiente de baixos recursos.

 Métodos Participantes

Este estudo de coorte foi baseado em centros de APS, incluindo pacientes hipertensos de Antônio Prado (RS), cidade da Região Sul do Brasil, com população de 12.883 habitantes.14

Os critérios de inclusão dos pacientes foram ser hipertenso, registrados no Sistema Único de Saúde (SUS) no programa de pacientes hipertensos e receber tratamento farmacológico regular em um dos dois centros de APS do município por, pelo menos, 6 meses.

De janeiro de 2009 a dezembro de 2010, foi selecionada a amostra de pacientes hipertensos de forma aleatória, a partir do conjunto total de pacientes hipertensos cadastrados em duas Unidades Básicas de Saúde, por meio da geração de números aleatórios pelo programa Microsof Excel 2008.

Entre janeiro de 2013 e outubro de 2014, os pacientes foram convidados para o segundo estágio do estudo por via telefônica e/ou por carta, para participarem do estudo. Antes de entrarem neste estágio do estudo, os pacientes foram reavaliados por seus médicos da APS. Pacientes não aptos a responder o questionário, gestantes, aqueles com eletrocardiogramas apresentando ritmo não sinusal, que moravam fora do local de cobertura dos centros de APS, que mudaram de cidade ou não foram contatados, e/ou não toleraram a utilização da MAPA, ou apresentaram dificuldade técnica durante a aplicação do método forma excluídos do estudo.13

Todos os pacientes que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os resultados obtidos dos exames de bioquímica e MAPA durante o estudo foram entregues aos pacientes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (protocolo 4278.08).

 Aferições

As medidas de PA foram realizadas pelos médicos das unidades de APS. Foram feitas três aferições da PA com esfigmomanômetro de mercúrio − a utilização do esfigmomanômetro de mercúrio é permitida no Estado do Rio Grande do Sul, o qual segue as orientações da Resolução da Diretoria Colegiada 63-2011, Art. 23 −, após serem instruídos a individualizar o ajusto do manguito.

Os pacientes estavam sentados, com seus pés apoiados no chão, e as medidas foram realizadas após, pelo menos, 5 minutos de descanso. Os médicos da APS foram instruídos a realizarem as aferições da PA em ambos os braços, tomando como referência o maior valor de PA obtido após o intervalo de aproximadamente 3 minutos. A primeira medida foi descartada, e a média das duas aferições subsequentes foi considerada e anotada nos registros médicos dos pacientes.7

Após este procedimento, os pacientes foram direcionados aos cuidados da enfermeira treinada para o estudo para a colocação da MAPA de 24 horas, aplicação do questionário e realização das medidas antropométricas. Os dados coletados também incluíram análise dos registros médicos dos pacientes, solicitação de exames bioquímicos e avaliação dos dados da MAPA pelo primeiro autor do estudo, de forma cega em relação à avaliação da PA realizada pelos médicos da APS. A MAPA foi realizada durante dia normal de trabalho do paciente, e finais de semana e feriados foram excluídos da análise.

Os monitores de MAPA utilizados no estudo estavam adequadamente validados e calibrados, de acordo com as recomendações internacionais.15 O gravador de MAPA utilizado foi o DMS Brasil, modelo TM 2430, e o esfigmomanômetro de mercúrio foi o MDF 800. Os registros da MAPA foram programados para realizar uma aferição da PA a cada 15 minutos, durante o período de vigília, e a cada 30 minutos, durante o período de sono. Os períodos de sono e vigília foram individualizados de acordo com os hábitos de cada paciente.

Os dados foram considerados adequados quando pelo menos 60 registros eram realizados durante o período de 24 horas, com pelo menos dois registros a cada hora durante o período de sono. Os parâmetros avaliados pela MAPA foram a PA média sistólica e diastólica do período de 24 horas, vigília e noturno. Hipertensão não controlada pelos critérios das medidas convencionais realizadas por esfigmomanômetro foi definida, de acordo com as principais diretrizes de hipertensão, como valores ≥140/90 mmHg.7

Para hipertensão não controlada, foram adotados os critérios da MAPA, segundo a observação da Diretriz Europeia de Hipertensão e da Sociedade Brasileira de Cardiologia.5,16 Desta forma, foram considerados não controlados os pacientes hipertensos que apresentavam PA média de 24 horas ≥ 130/80 mmHg, ≥ 135/85 mmHg no período de vigília e ≥ 120/70 para a média noturna da PA para o primeiro critério.5 Já quando observadas as orientações das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão,16 os valores para PA utilizados no estudo foram os valores limítrofes considerados normais como ponto de corte para as médias de 24 horas: ˃ 125/75 mmHg, ˃ 130/85 mmHg para o período de vigília e > 110/70 mmHg para a média da PA durante o sono. A ausência de descenso noturno foi definida como a redução da PA pela MAPA ≤ 10% em relação à média diurna.16 As diretrizes do Eighth Joint National Committee17 foram também adaptadas para o grupo de pacientes com idade de 60 anos ou mais.

Adicionalmente à avaliação convencional e de 24 horas pela MAPA da PA, o perfil bioquímico dos pacientes também foi avaliado, considerando os seguintes itens: colesterol total, Lipoproteína de Alta Densidade (HDL), Lipoproteína de Baixa Densidade (LDL), triglicerídeos, creatinina, hemograma, Hemoglobina Glicada Fração A1c (HbA1c), microalbuminúria em amostra e glicemia de jejum. O método de aferição da microalbuminúria em amostra foi expresso pela relação albumina/creatinina. Dados antropométricos, como massa muscular, peso, índice cintura-quadril e índice de massa corporal, também foram avaliados. A avaliação também incluiu instrumentos validados para estimar dependência ao tabagismo/nicotina (teste de Fagerström), abuso de bebidas alcoólicas (Alcohol Use Disorder Identification Test − AUDIT) e a escala autorreferida, indicando a aderência ao tratamento proposto (Morisky).13 Todos os exames realizados, tanto de MAPA quanto bioquímicos, foram disponibilizados aos pacientes e a seus médicos da APS.

Foram avaliados os atestados de óbito e revisados os prontuários, para verificação das doenças cardiovasculares evidenciadas pelos pacientes que procuraram assistência médica na APS no período do estudo. Os dados também foram coletados no pronto atendimento de urgência do hospital de referência da cidade. Eletrocardiograma de 12 derivações foi realizado para confirmar novos diagnósticos de fibrilação atrial reportados pelos médicos da APS, bem como para os pacientes que apresentavam ritmo cardíaco irregular durante aferição da MAPA de 24 horas.

 Análise dos dados

Os dados foram analisados utilizando o programa Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 21.0. Estatística descritiva foi calculada utilizando variáveis contínuas e categóricas. Considerando o tamanho amostral, o teste estatístico empregado para a verificação da normalidade dos dados foi o de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas com distribuição normal foram apresentadas por meio de média e desvio padrão, e as variáveis categóricas foram apresentadas por números absolutos e porcentagens. A comparação entre os subgrupos foi realizada com o teste qui quadrado, Mann Whitney, U-test (variáveis contínuas com variância não homogênea) e teste t (variáveis com variâncias homogêneas). O teste t de Student foi utilizado para comparar duas amostras pareadas, mesmos sujeitos em dois momentos distintos. Foram utilizadas mediana e intervalo interquartil para as variáveis contínuas com distribuição não normal. Análise de Kaplan-Meier foi utilizada para o cálculo de análise de sobrevida. O intervalo de confiança foi de 95% com poder de 80%. O tamanho da amostra estimada foi de 143 pacientes. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

 Resultados

De janeiro de 2013 a outubro de 2014, uma amostra de 143 pacientes hipertensos, com período médio de acompanhamento de 3 anos e 8 meses, foi coletada e avaliada a partir de amostra de estudo transversal prévio (desvio padrão 0,27 = 3,77 ± 0,27).13 Desta amostra, 16 pacientes não foram localizados e nove abandonaram o protocolo de estudo, embora eles não tenham reportado qualquer desfecho clínico antes de deixarem o estudo durante este período. Ocorreram 17 óbitos e, assim, 101 pacientes hipertensos foram incluídos no registro de seguimento.

A amostra analisada foi constituída predominantemente por mulheres (65,3%), brancos (77,2%), com média de idade de 61,7 anos (desvio padrão ± 13,43). A prevalência de diabetes melito do tipo 2 foi de 19%, dislipidemia de 41% e 36% da amostra estudada apresentava microalbuminúria. A tabela 1 sumariza o perfil demográfico e o estilo de vida dos pacientes. Todos os pacientes faziam uso de medicação anti-hipertensiva por pelo menos 6 meses, sendo os diuréticos (77,3%) e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (60,4%) as medicações mais prescritas.

Análise demográfica e estilo de vida
Variáveis Coorte*
Feminino, n (%) 66 (65,3%)
Idade, anos 61,72 ± 13,43 (25-89)
Cor da pela branca 78 (77,2%)
Índice de massa corporal 28,52 ± 4,58 (20-44)
Glicemia de jejum, mg/dL 98,97 ± 25,64 (65-211)
Hemoglobina glicada fração A1c 5,95 ± 0,67 (5-8,6)
Colesterol total, mg/dL 196,65 ± 39,19 (88 -354)
HDL, mg/dL 53,06 ± 11,47 (30-84)
LDL, mg/dL 115,6 ± 31,75 (33-189)
Triglicerídeos, mg/dL 154,83 ± 119,54 (36-1015)
Creatinina, mg/dL 0,91 ± 0,34 (0,42-3,09)
Tabagismo 6,9%
Álcool (> 2 u/dia) 27,7%
Microalbuminuria, > 30 mg/dL 36%
Atividade física, > 150 minuto/semana) 56%

Desvio padrão, porcentual, e máximo e mínimo.

Após 3 anos de seguimento, 56 desfechos cardiovasculares foram identificados (14 óbitos, 11 novos casos de fibrilação atrial e 31 admissões hospitalares secundárias a causas cardiovasculares, como insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio). Após o seguimento de 4 anos, três óbitos, um caso novo de fibrilação atrial e seis internações hospitalares foram identificados e acrescentados aos desfechos observados no estudo. Assim, houve um total de 17 óbitos (dois por insuficiência cardíaca, quatro relacionados a AVC, sete devido à DAC, um por sepse, um por carcinoma broncopulmonar, um por falência múltipla de órgãos e um por pneumonia), 12 novos casos de fibrilação atrial e 37 admissões hospitalares secundárias à causas cardiovasculares.

Nos desfechos identificados após 3 anos de seguimento, PA não controlada avaliada pela MAPA de 24 horas foi preditor independente para novos casos de fibrilação atrial (p = 0,029) (Tabela 2). Após 4 anos de seguimento, a MAPA de 24 horas foi preditor de risco para desfechos de novos casos de fibrilação atrial (p = 0,015) e desfechos cardiovasculares combinados (p = 0,012) (Tabela 3). Desta forma, no final do terceiro ano de seguimento, havia 77,8% (p = 0,092) do total de desfechos considerando o grupo PA não controlada pela MAPA e 79,7% (p = 0,012) no final do quarto ano de seguimento (Tabela 4). Na análise de sobrevida, a média de tempo para o evento foi 32,5 meses (Intervalo de Confiança de 95% − IC95% 30,4 - 34,7).

Desfechos cardiovasculares após 3 anos de seguimento pela monitorização ambulatorial da pressão arterial (PA) de 24 horas
Desfecho PA controlada(%) PA não controlada(%) Valor de p*
Morte 7,7 19,1 0,216
FA 0 17,7 0,029
Desfechos combinados† 46,2 67,7 0,92

Qui quadrado;

morte, fibrilação atrial e hospitalização. FA: fibrilação atrial.

 Desfechos cardiovasculares após 4 anos de seguimento por monitorização ambulatorial da pressão arterial (PA) de 24 horas
Desfecho PA controlada(%) PA não controlada(%) Valor de p*
Morte 7,7 22,6 0,134
FA 0 19,4 0,015
Desfechos combinados† 46,2 75,8 0,012

Qui quadrado;

morte, fibrilação atrial e hospitalização. PA: pressão artererial; FA: fibrilação atrial.

 Desfechos cardiovasculares combinados (mortes, fibrilação atrial e hospitalizações) após 4 anos de seguimento avaliados por medida convencional da pressão arterial (PA) e monitorização ambulatorial da PA (MAPA) de 24 horas
PA não controlada Desfecho Valor de p
Presente(%) Ausente(%)
PA MAPA não controlada 79,7 24,2 0,012
PA convencional não controlada 54,5 45,5 0,064
Discussão

O principal resultado deste estudo de coorte contemporânea avaliando pacientes hipertensos oriundos da APS é que a MAPA de 24 horas é um preditor para desfechos cardiovasculares neste nível da atenção à saúde. Adicionalmente, muitos destes pacientes foram considerados com PA não controlada quando reclassificados quanto às médias pressóricas utilizando a MAPA de 24 horas após um período médio de 3 anos e 8 meses de acompanhamento.8 Estes achados permitem algumas interpretações quando considerados o controle de fatores de risco cardiovascular e a mais apropriada aplicação de ferramentas diagnósticas na população hipertensa atendida no ambiente da APS. Há evidências de que a MAPA de 24 horas pode ser considerada uma ferramenta útil no cenário da APS, sendo utilizada para um refinamento de estratificação de risco cardiovascular no paciente hipertenso no cenário da APS.18

Ohkubo et al.19 observaram uma correlação entre níveis de PA obtidos da MAPA e mortalidade. Amplos e significativos estudos prospectivos têm demonstrado que a MAPA é melhor preditor de futuros eventos cardiovasculares, quando comparado a medidas convencionais da PA em ambientes de consultório médico.8,9,20 A MAPA de 24 horas é uma ferramenta capaz de predizer desfechos cardiovasculares de longo prazo com razões de chance que variam de 1,28 a 1,4,15 sendo a única estratégia de aferição da PA com tal capacidade.6 Portanto, baseado na evidência prognóstica, a MAPA foi selecionada como padrão de referência para medidas de PA e para avaliação da acurácia diagnóstica das aferições convencionais da PA.15

No presente estudo de coorte, esperava-se encontrar uma população de hipertensos de baixo a intermediário risco cardiovascular, pelo fato de a amostra ter sido constituída, em sua totalidade, por pacientes oriundos da APS. No entanto, a maioria dos pacientes foi classificada como de risco intermediário a alto para desfechos cardiovasculares, decorrentes dos achados de diabetes tipo 2, dislipidemia e microalbuminúria na amostra estudada. Tais achados devem-se provavelmente ao fato de que o município onde o estudo foi realizado não possui centro de atendimento terciário e, deste modo, a maioria dos pacientes recebe seu atendimento, independentemente da condição patológica basal nestes centros de APS. Este aspecto, no atendimento ao paciente hipertenso, poderia justificar o número significativo de desfechos cardiovasculares incluindo mortalidade, novos casos de fibrilação atrial e internações hospitalares, sendo os mesmos preditos pela avaliação da PA não controlada pela MAPA de 24 horas. Contrariamente, quando comparada com as medidas convencionais da PA, uma causalidade reversa dos desfechos foi observada. Desta forma, a MAPA foi melhor preditor de desfechos cardiovasculares de paciente hipertensos na APS quando comparada às medidas convencionais de PA. Estes achados estão de acordo com estudos prévios que analisaram o risco relativo de desfechos cardiovasculares relacionados com as médias noturnas da PA e de 24 horas.21

O aspecto inovador do presente estudo é o fato de que a amostra foi extraída de uma população oriunda exclusivamente da APS, onde a maioria dos diagnósticos e tratamentos da hipertensão arterial é realizada.22 Os pacientes apresentaram elevado índice de mortalidade (17 óbitos de um total de 143 pacientes em 3,5 anos de acompanhamento) comparado a outros estudos, como o TASMINH 3 Trial,23 de pacientes de alto risco na APS inglesa, randomizados para a automedida ou o controle da PA, no qual foram observadas duas mortes entre os 555 pacientes da amostra com seguimento de aproximadamente dois anos. Ainda, nenhuma morte foi reportada no estudo TASMINH 2,24 que apresentou um tamanho amostral semelhante ao do seguimento mencionado anteriormente de 1 ano. As diferenças nas taxas de mortalidade encontradas poderiam refletir o impacto de variadas estratégias de cuidados com os pacientes hipertensos, bem como as diferenças de risco cardiovascular das populações estudadas. Assim, o amplo uso de tecnologias em saúde, como a MAPA, neste contexto, serviria como ferramenta de auditoria na qualidade do sistema público de saúde.

Em recente metanálise, foi observado que grande parte do risco cardiovascular oriundo da avaliação de 24 horas da PA poderia ser explicado pela redução do efeito de descenso noturno, com significante excesso de risco cardiovascular de 27% em relação ao padrão normal de queda da pressão noturna durante o sono.18 Quando considerada somente a média noturna da PA, 63,3% dos pacientes analisados não apresentaram descenso noturno da PA, o qual pode ter contribuído para os desfechos observados. Esta prevalência é similar à encontrada em outros estudos, nos quais a ausência do descenso noturno variou entre 60 e 67,5%.25 Contudo, estes estudos foram conduzidos em diferentes cenários de atenção à saúde, não incorporando a APS. A hipertensão mascarada poderia ser apontada como outro fator que contribuiu para o número elevado de desfechos observados no estudo. A prevalência de hipertensão mascarada no estudo variou de 46,9 a 56,1% considerando os diferentes limiares para as metas pressóricas de MAPA utilizadas no estudo. Além disso, há uma associação entre lesões de órgão alvo em pacientes com hipertensão mascarada e prognóstico cardiovascular desfavorável.26,27

A hipertensão arterial é um fator de risco para o surgimento de novos casos de fibrilação atrial devido à sobrecarga do átrio esquerdo e ao subsequente surgimento da arritmia.22 No entanto, este estudo identificou que a média etária dos pacientes que desenvolveram fibrilação atrial era de 63,6 anos, consistindo em outro fator de risco para novos casos de fibrilação atrial.28 Além disto, a mortalidade por DAC e AVC pode triplicar a cada aumento de 10 anos na idade, demonstrando a importância de um adequado controle da PA na redução do risco cardiovascular ao longo dos anos.29

A MAPA pode fornecer informação prognóstica em termos de risco cardiovascular, contribuindo para o tratamento a partir da avaliação de 24 horas da PA e otimização do tratamento anti-hipertensivo.30 Tais benefícios são inerentes à PA de 24 horas e têm demonstrado associação com a redução da hospitalização por doenças cardiovasculares e morte em pacientes que procuram assistência médica em centros de APS. Adicionalmente, a utilização de rotina da MAPA na avaliação da PA pode prevenir tratamento desnecessário de pacientes hipertensos que apresentam efeito do avental branco e hipertensão mascarada,26 contribuindo, desta forma, para o custo-efetividade do manejo da hipertensão arterial no nível da APS.31

Em um período relativamente curto de tempo, foi observado um significativo número de admissões hospitalares decorrentes de causas cardiovasculares, e este foi um achado relevante deste estudo. Quando considerado o impacto da reclassificação dos pacientes de acordo com os diferentes limiares de normalidade para a MAPA e medida convencional da PA, a acurácia diagnóstica da PA convencional realizada nos centros de APS foi baixa, independentemente do método utilizado. Assim, a MAPA de 24 horas proporcionou uma auditoria do atendimento realizado nos centros da APS, a partir da incidência de desfechos cardiovasculares observados, e a associação com o baixo controle da PA. Estes achados podem contribuir para o desenvolvimento de novas estratégias de atendimento do paciente hipertenso em ambientes da APS.

O tamanho da amostra pode ser considerado uma limitação do presente estudo. No entanto, considerando o elevado número de desfechos cardiovasculares observados no relativo curto período de tempo, o cálculo amostral embasado em estudo prévio com a mesma base populacional,13 a ausência de serviço de APS oferecido pela rede privada e o tamanho populacional, o poder do presente estudo foi adequado para o objetivo do estudo. A amostra, constituída por pacientes com condições patológicas crônicas e tendo como referência maior a APS em detrimento à disponibilidade de atenção secundária e terciária à saúde, pode ter contribuído para o importante número de desfechos observados. Desta forma, a utilização da MAPA como ferramenta preditora de desfechos cardiovasculares de amostra exclusivamente oriunda de centros de APS fornece algumas perspectivas para o desenvolvimento de estratégias preventivas para os pacientes, cujo perfil clínico seja similar ao da amostra estudada.

 Conclusão

Um elevado número de admissões hospitalares e eventos cardiovasculares foi identificado em uma coorte de pacientes hipertensos que procuraram assistência em centros de APS. A MAPA de 24 horas demonstrou adequada capacidade preditora de desfechos cardiovasculares quando comparada às medidas convencionais de PA. Este estudo sugere a necessidade de reavaliação das estratégias preventivas em centros de APS, especialmente considerando o atendimento do paciente hipertenso. A MAPA de 24 horas pode ser considerada um bom instrumento de avalição das medidas de PA e poderia ser útil no manejo do controle da PA em pacientes hipertensos e como preditor de desfechos cardiovasculares no cenário da APS.

Fontes de Financiamento

O presente estudo foi financiado pelo primeiro autor.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Guilherme Brasil Grezzana pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - ICFUC.

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