Abstract

ijcs

International Journal of Cardiovascular Sciences

Int. J. Cardiovasc. Sci.

2359-5647 2359-4802

Sociedade Brasileira de Cardiologia

CqbDD8CpknCK5ytWGSsBzgb

S2359-56472017000300199

10.5935/2359-4802.20170045

Original Articles

Matricial Support and Arterial Hypertension Control

Hoepfner

Clóvis

Longo

Morgana

Coiradas

Andressa de Oliveira

Teixeira

Laíssa Mara Rodrigues

Universidade da Região de Joinville

Joinville

Brazil Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE) Joinville, SC - Brazil Universidade da Região de Joinville

Mailing Address: Clóvis Hoepfner, Univille, Unidade Centro-Joinville. Rua Ministro Calógeras, 437, Centro. Postal Code: 89202-207, Joinville, SC - Brazil

Author contributions

Conception and design of the research: Hoepfner C. Acquisition of data: Hoepfner C, Longo M, Coiradas AO, Teixeira LMR. Analysis and interpretation of the data: Hoepfner C, Longo M, Coiradas AO, Teixeira LMR. Writing of the manuscript: Hoepfner C, Longo M, Coiradas AO, Teixeira LMR. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Hoepfner C, Coiradas AO, Longo M, Teixeira LMR.

Potential conflicts of interest

The authors declare no relevant conflicts of interest.

May-Jun 2017

30 3 199 206 02 07 2016 21 11 2016 31 01 2017

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

Abstract Background:

A continuing education program for health professionals improves their performance and increases hypertension control rates.

Objective:

To estimate the prevalence of hypertension control and therapeutic inertia among adults treated at Primary Health Care Units after a continuing education program focused on cardiology for health professionals.

Methods:

A cross-sectional study was carried out, which included cluster sampling and analysis of medical records. We evaluated 463 patients with high blood pressure and analyzed the blood pressure, medications, and therapeutic increments in 2013, which were compared to the data obtained in 2007.

Results:

There was prevalence of female patients and appointments at the Family Health Care Units. The age ranged between 24 and 92 years (mean of 61.7 years). There was a reduction in the mean blood pressure (148.62/91.60 ± 23.52/14.51 mmHg to 137.60/84.03 ± 21.84/12.72) between the first and last records, and BP control in 58% of the sample, that is, higher than the 36.6% found in 2007. In the analyzed period, there was a therapeutic increment of 39% in appointments, which benefited 52% patients with high blood pressure, higher than the 12% and 29.5%, respectively, found in 2007. The mean number of drugs per patient increased from 1.85 to 2.05, with a predominance of diuretics and angiotensin-converting-enzyme inhibitors.

Conclusion:

There was a reduction in the clinical inertia and increased control of arterial hypertension was observed, compared with the findings of the previous study. The result suggests that the matricial support program for health professionals and other measures to improve disease control in the Primary Health Care Units were effective.

Keywords: Hypertension / prevention & control Hypertension / epidemiology Prevalence Inertia Health Centers Primary Health Care Health Education

Introduction

There are many factors involved in the adequate control of arterial hypertension (AH). Regarding patient behavior shortly after disease diagnosis, greater appreciation of medical care and medication use was observed.1^,2 One inquires, therefore, whether health professionals are prepared to meet the requests of the population.

The importance of health professionals' qualification and training is indisputable to achieve a higher quality of services.3^-7 AH guidelines can contribute to it;8^-10 however, their knowledge does not represent a guarantee of their appropriate use. Cabana et al.11 reviewed publications searching for the different barriers that prevent adherence to the guidelines and Milchak et al.,12 when evaluating the literature on physicians' adherence to the guidelines, reported substantial gaps between the development, dissemination, and their routine use. Lemos et al.13 and Spranger et al.14 showed that the guidelines' recommendations are not followed by primary care physicians and that their adherence is overestimated by professionals. La Sierra et al.,15 in a study with general practitioners, verified there was no consensus on the fact that adherence to the guidelines led to better disease control and prevention of complications. Mion Junior et al.16 also identified gaps regarding the following of Brazilian guidelines by specialists and general practitioners. Permanent medical education strategies were reviewed and classified according to their degree of efficacy by Davis et al.3 in a meta-analysis that included 99 studies. The most effective methods were systematic interventions based on daily practice.

In 2010, as a consequence of research on clinical inertia and hypertension control,17 the Matricial Support (MS) Program in cardiology was started by the Municipal Health Secretariat, aiming at continuing education for primary health care professionals and the training of teams to solve problems that require less technological density. To evaluate the possible contribution of MS to AH control, we repeated the study17 after 4 years.

The objective of this study was to estimate the prevalence of AH control and therapeutic inertia in adults treated at the Basic Health Units (BHUs) after the implementation of an MS program in cardiology.

Methods

This was a cross-sectional study, with a retrospective analysis of medical files of patients with AH, enrolled at the Municipal Health Secretariat. Patients were randomly selected by conglomerates in two stages, in which each BHU constituted a conglomerate. In the first stage, 14 BHUs (25%) of a total of 56, were chosen by drawing lots, including four conventional care units and ten Family Health Strategy (FHS) units, which included seven municipal health regions.

In the second stage, the patients from each BHU were selected by systematic random sampling, with probability proportional to the number of users linked to the unit. The last digit of the file was selected by drawing lots, from zero to nine, including all with the same last digit, following enrollment at the unit. When the patient did not meet the inclusion criteria, he or she was replaced by the subsequent one, and so on, until the number determined for that BHU was attained.

Inclusion criteria were men and women, older than 18 years, with AH and a minimum follow-up of 12 months, completed by January 1, 2013, with at least two consultations with a physician or nurse in 2013, which included blood pressure measurements.

The sample was calculated based on the 34,116 users enrolled in the Pharmaceutical Assistance Service of the Municipal Health Secretariat and the expected prevalence of AH control in 36% of them, according to the findings of 2007, with a desired accuracy of 0.05 and confidence level of 95%, obtaining a minimum of 354 users. The analysis of the medical record included demographic characteristics of the patients, such as gender, age, and BHU where the patient was originally enrolled. Arterial hypertension follow-up was calculated in months, from the first consultation due to AH at the BHU until January 2013. The systolic (SBP) and diastolic (DBP) blood pressure values were evaluated at the beginning of the treatment at the BHU and two measurements from 2013 (initial and final values in the year). For the purpose of this study, values lower than 140 mmHg for SBP and lower than 90 mmHg for DBP were considered normal at the last consultation. For the calculation of clinical inertia, all blood pressure measurements and drug change records carried out in 2013 were used.

For the year 2013, the number of nursing and medical consultations, blood pressure measurements and changes in therapy (dose or association) were evaluated. The drugs used in the treatment, identified as diuretics, beta-blockers (BBs), calcium channel blockers (CCBs), angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) and others, as well as the number of daily doses, were quantified.

Statistical Analysis

Values were expressed as n ± Standard Deviation (SD). The comparisons between the groups were made using Student's t-test for continuous independent variables, and the chi-square test, for nominal variables. A significance level of 5% (Confidence Interval of 95% - 95% CI) was used for the studied prevalence.

The research project submitted to Plataforma Brasil was approved by the Research Ethics Committee of Universidade Regional de Joinville (UNIVILLE) and authorized by the BHU Management of the Municipal Health Secretariat.

Results

A total of 463 records of hypertensive patients from 14 BHUs were analyzed. Users of FHS units predominated (70%), as well as women (60.7%). The age ranged from 24 to 92 years, with a mean of 61.7 years (± 11.41). The mean number of medical consultations was 2.99 (± 2.2) and nursing appointments were 1.55 (± 2.6) per patient in 2013. Disease follow-up ranged from 14 to 420 months, with a mean of 95 months (± 54.84). The number of BP measurements ranged from 1 to 24, with a total of 1,640 and a mean of 3.5 (± 3.34); the abnormalities ranged from zero to 18, with a total of 616 and a mean of 1.3 (± 1.76), and the therapeutic increment varied from zero to 3, with a mean of 0.52 (± 0.74).

Treatment resulted in significant reductions in SBP and DBP (Table 1), both at the first and last measurements of the year. At the last measurement, blood pressure was normal in 58% of the patients, respectively 62% (± 48) of the women and 53% (± 50) of the men, with no significant difference in mean blood pressure levels (p = 0.062). No significant differences were observed between conventional BHUs and FHS units regarding the distribution of patients with normalized final BP - respectively 57% and 60%. In the FHS units, 64/120 males and 122/204 females had compensated AH (p = 0.154), whereas 32/64 males and 51/77 females (p = 0.58) had compensated AH in conventional BHUs.

Table 1 Temporal evolution of blood pressure in patients with arterial hypertension

Blood Pressure	N	Minimum	Maximum	Mean	Standard deviation
Initial systolic blood pressure	463	90.00	240.00	148.6263	23.52664
Initial systolic blood pressure 2013	463	90.00	280.00	135.9093	23.33421
Final systolic blood pressure 2013	463	90.00	230.00	137.6048	21.84215
Initial diastolic blood pressure	463	60.00	140.00	91.6026	14.48756
Initial diastolic blood pressure 2013	463	10.00	180.00	83.2393	14.51320
Final Diastolic Blood Pressure 2013	463	40.00	140.00	84.0346	12.71954

In the initial and final pharmacological treatment in 2013, greater use of diuretics (68.6% and 72.0%) and ACE inhibitors (53.6% and 54%) was observed, followed by BBs (28.7% and 38.2%), ARBs (14.4% and 24.4%), and CCBs (9.7% and 14.5%). The variation was significant between the number of drugs used at the beginning and the end of 2013 (1.78 ± 0.76 and 2.0 ± 0.8, 0.261, with p = 000). No comparisons were made between monotherapy and combination therapy.

Table 2 compares the results of the 2007 and 2013 surveys, demonstrating the increase in the AH control and the reduction in therapeutic inertia.

Table 2 Demographic and follow-up characteristics of patients with arterial hypertension in 2007 (415) and in 2013 (463)

Variables	2007		2013
Variables	Mean	Standard Deviation	Mean	Standard Deviation
Age, years	61.5	± 11.6	61.7	± 11.41
Treatment, months	75.4	± 49.3	95	± 54.8
Medical consultations	2.6	± 1.9	3.0	± 2.2
Nursing consultations	3.6	± 2.8	1.5	± 2.6
Blood pressure measurements	5.0	± 3.4	3.5	± 3.3
Elevated blood pressure	3.1	± 2.9	1.3	± 1.7
Alteration in treatment	0.37	± 0.9	0.52	± 0.7
Initial drug therapy	1.7	± 0.8	1.78	± 0.76
Final drug therapy	1.8	± 0.8	2.0	± 0.8
Initial systolic blood pressure of the treatment	155.8	± 20.8	148.6	± 23.5
Initial systolic blood pressure, year	139.5	± 20.8	135.9	± 23.3
Final systolic blood pressure, year	140.3	± 22	137.6	± 21.8
Initial diastolic blood pressure of the treatment	95.7	± 10.6	91.6	± 14.5
Initial diastolic blood pressure, year	85.5	± 13.3	83.2	± 14.5
Final diastolic blood pressure, year	84.1	± 12.4	84.0	± 12.7
Compensated arterial hypertension, %	36.6		58

Discussion

Despite evidence supporting the impact of AH treatment on morbidity and mortality reduction, disease control is still far from adequate levels in most settings.18^-21 Better control levels have been reported in Canada, Cuba, and drug trials, which show that it is possible to achieve normal BP levels in a large number of participants.4^,5^,22 In the ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) study,23 after 4 years of follow-up, BP was controlled in 72% of white Latino and 69% of black Latino individuals. In the CONVINCE study,24 control was maintained during the 2 years of the study in 69% of the participants. Insufficient control has numerous causes, including lack of knowledge of the disease by a significant number of patients, lack of adherence to treatment and inadequate treatment management by health professionals.1^,2^,6^,7^,25^-28

Tamblyn et al., in a Canadian study developed between 1993 and 2007, with 13,205 patients and 645 physicians, demonstrated greater adherence to treatment in patients treated by physicians who performed more reevaluations, better drug management that included faster therapeutic changes, and who better communicated with patients.6 Professional competence is rewarded by better disease control and by a society with fewer cardiovascular and other complications, in addition to a reduction in costs for the healthcare system.

The interesting French study DUO-HTA, through an investigation with general practitioners, cardiologists and hypertensive patients, divided the physicians into five groups according to greater or lesser motivation to exercise their work. There was an association between better disease control and highly motivated professionals. These physicians showed greater empathy with patients, better physician-patient relationship, and more optimism and competence in treating the disease.29

Phillips et al.25 pointed out that the biomedical model, focused on symptom relief, is as one of the causes of hypertension management failure. "Clinical inertia", that is, the failure by healthcare professionals to initiate or intensify therapy when indicated, would be the major problem. The overestimation of the provided care, the use of "weak" reasons to avoid treatment intensification and gaps in education, training and organizational practice aimed at achieving therapeutic goals would be responsible for this inertia. Daugherty et al.,26 in a study carried out in patients with refractory hypertension treated in Primary Health Care, comparing treatment adherence and therapeutic inertia, found that the latter was more important regarding the insufficient control of AH. Heisler et al.,27 in a study that included 38,327 patients, found therapeutic intensification in only 30% of the opportunities. It was also verified that health professionals did not evaluate the presence of low adherence, and so the therapeutic intensification produced polypharmacy, even lower adherence levels and higher costs for the system.

Phillips et al.25 defined clinical inertia in 2001 and Okonofua et al.,28 in 2006, introduced the term "therapeutic inertia". The terms are applied to risk factors when the therapeutic goals are clearly defined, and the benefits derived from treatment are well established. It applies when therapy is recognized as effective and there are widely distributed and easily accessed guidelines. The health professional recognizes the problem but fails to act. Okonofua et al.28 observed 55% of medical consultations with high BP and therapeutic increment in only 13%. The multivariate analysis showed that a therapeutic increase in 30% of the consultations would result in 45% to 66% of control increase in one year.

In 2007, we found evidence of significant clinical inertia. After observing elevated blood pressure levels in their patients, primary care physicians promoted increases in therapy in only 12.0% of the occasions, favoring only 29.5% of hypertensive patients with changes in the number of drugs or doses. Additionally, many hypertensive patients were no longer included in the study due to inadequate follow-up. In that year, only 36.6% of the treated subjects had normal BP, and the high percentage of comorbidities found suggested late diagnosis and inadequate treatment of AH.17 These findings stimulated the continuing education initiatives and the planning of a reevaluation.

The literature review3^-7 suggests that continuing education programs that use multiple teaching and training tools, adapted to local conditions, and involving the different health professionals and patients, are likely to succeed. Easy access to specialist doctors, multiprofessional care and administrative interventions also contribute to better disease control. The Canadian Hypertension Education Program, implemented in 1999, contributed to an enormous increase in the diagnosis, treatment, and control of AH.4^,5 AH control increased from 13.2% in 1999 to 64.6% in 2009.5

Predicted for some BHUs, the MS program ended up including all of them, at the request of regional coordination and the heads of the units. The Hypertension Guidelines10 were reviewed with the collaboration of Primary Health Care professionals, seeking greater adherence,15 and was improved by sports medicine guidelines. A periodic AH refresher course, carried out for decades, has been maintained.

Since many referrals to the specialist were based on electrocardiogram findings, including extrasystoles, divisional blocks, and others, in patients without clinical evidence of cardiopathy, a course on interpretation of reports was provided. The radiology reports suggesting increase in the left ventricle were focused on the MS program, because they generate unnecessary consultations and iatrogenesis.

Proposed by Campos and Domitti30 and Campos and Cunha,31 the MS in health aims to ensure specialized help and technical-pedagogical support to the professionals in charge of health care problems. The supporter is a specialist, who can contribute with interventions that increase the resolution capacity of the team primarily responsible for the case. MS seeks to customize reference and counter-reference systems by stimulating and facilitating direct contact between Primary Health Care and the supporting specialist. It provides the shared creation of clinical guidelines, including criteria for triggering support and defines the spectrum of accountability of the referral team members and matricial supporters.

MS and reference team are organizational arrangements and constitute a methodology for health work management, aiming at performing expanded clinical care and dialogic integration between different specialties and professions. This methodology complements reference and counter-reference mechanisms, protocols, and regulatory centers, and may be relevant to rationalize access to and the use of specialized resources.30^,31 It was initially used in mental health services, Primary Care, and the hospital area of the Unified Health System (SUS) of Campinas (SP). Subsequently, some programs of the Ministry of Health, such as HumanizaSUS, Mental Health and Basic Care / Family Health, were also incorporated into this perspective.31

Two basic ways to establish contact between Primary Health Care and the supporter were implemented. The first relies on scheduled sporadic and regular meetings, during which the health cases or problems selected by the reference team are discussed, therapeutic projects are elaborated and lines of intervention are established for the several professionals involved. The discussions encourage the dialogue on clinical, collective health and system management issues. In situations that require specific attention from the supporter's knowledge base, specialized interventions or interferences are scheduled, without excluding the Primary Health Care team follow-up. In the second, in emergency situations, the reference professional engages the supporter through electronic or telephone contact.

The weekly meetings, scheduled by the teams, using a semi-annual schedule, takes place in the BHU or in the regional headquarters. Although there are joint consultations, the usual format is the conversation circle. Initially, only doctors and nurses were involved, but nursing technicians and community health agents were soon included, followed by nutritionists, pharmacists, dentists, students, and other professionals.

In the first years, the Primary Health Care professionals brought dozens of cases for discussion, and the patients were allocated into three groups: those intended for priority and short-term care, those waiting for a consultation with the specialist and those to be reassessed by the general practitioner. Among the latter, there are patients with controlled disease and hypertensive patients supposedly refractory to treatment or without complications.

The MS contributed to the reduction in the time waiting for a consultation with a cardiologist and allowed anticipating the treatment of patients with more complex and/or severe problems. It triggered a process in which the referrals made by the reference teams were qualified, reflecting the professionals' greater aptitude and certainty regarding adequate patient management. Even with an unaffected availability of specialized consultations, the impact on the waiting was very relevant at the end of 2 years, going from 11,180 to 3,739 patients.32Most of the remaining patients comprise those on follow-up, and the waiting time for specialized care that lasted more than 12 months became less than 3 months. In cases considered as priority, which include chest pain, coronary disease, heart failure and preoperative assessments, the consultations occur within shorter periods. The participants' satisfaction with the method and results was expressed in testimonials and assessment meetings, and generated MS programs in other specialties.32

The MS was extended to the municipal hospital and to the emergency care units to discuss hypertensive pseudo-urgencies and cardiac emergencies. A program was also implemented for dental professionals to discuss the recommendations for the perioperative evaluation guideline of SBC33 and the AH guideline.8

Comparing the studies carried out in 200716 and 2013, we observed an increase in the number of medical consultations and antihypertensive drugs per patient, as well as a reduction in therapeutic inertia, changes that must have contributed to the better control of AH in 2013. During the period between the studies, city parks were equipped with gym equipment and the mileage of the cycle lanes increased, initiatives that may have contributed to some treatments. Media campaigns may also have contributed to greater demand for disease treatment and control.

The number of users enrolled in the Pharmacy Service of the Municipal Health Secretariat increased from 27,700 to 34,116, suggesting an increase in diagnosis and treatment. We found high turnover by the medical staff in the conventional units assessed, with only 17% of active general practitioners since 2007, while 69% of the physicians were kept in the FHS units. As the knowledge was continuously disseminated and reached all Primary Health Care professionals, it is possible that the turnover effects were of little significance. SUS also provides the free distribution of antihypertensive drugs, but lack of medication was frequently observed in 2013 due to the inertia of the municipal manager - a variable that may have impaired disease control.

Another study carried out in 2013 found AH control rates similar to ours. The study evaluated the efficacy of providing guidance to hypertensive patients through Community Health Agents. Four FHS units and 432 patients were included in the study. The Community Health Agents received training to measure blood pressure and used an automated device to measure BP at the patients' homes. The initial blood pressure showed a control of 52.3% in the measurements performed in the BHU and 65.5% in the home measurements. At the end of the Community Health Agents' work, at 6 months, BP control in the home measurements was obtained in 70.9% of the patients.34

Conclusion

Matricial support used a variety of pedagogical resources, including case discussions and topics of collective interest, face-to-face and at distance, joint consultations, joint creation of guidelines, distribution of scientific articles, training in blood pressure measurement, teamwork encouragement and others.3^-7 Furthermore, it facilitated access to the specialist and contributed to the qualification and appreciation of Primary Health Care professionals. Although only 4 years have passed and despite the many variables, we believe that the continuing education initiatives for referral professionals, mainly matricial support, contributed to the large percentage of hypertensive patients controlled in 2013.

Two study limitations were considered important, the fact that blood pressure measurements were obtained from the medical records and, since it covered all Basic Health Units, it did not have a control group without matricial support. Therefore, we consider appropriate to perform local reevaluations and the use of matricial support in other services to confirm our findings.

Sources of Funding

The present study had no external sources of funding.

Academic Affiliation

This study is not associated with any post-graduation program

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Machado

O efeito da orientação do agente comunitário de saúde no controle da pressão arterial na atenção primária à saúde: estudo randomizado Dissertação

Joinville, SC

Universidade da Região de Joinville

2015

Artigos Originais

Apoio Matricial e Controle da Hipertensão Arterial

Hoepfner

Clóvis

Longo

Morgana

Coiradas

Andressa de Oliveira

Teixeira

Laíssa Mara Rodrigues

Universidade da Região de Joinville (UNIVILLE) Joinville, SC − Brasil

Correspondência: Clóvis Hoepfner Univille, Unidade Centro-Joinville. Rua Ministro Calógeras, 437, Centro. CEP 89202-207, Joinville, SC − Brasil

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Hoepfner C. Obtenção de dados: Hoepfner C, Longo M, Coiradas AO, Teixeira LMR. Análise e interpretação dos dados: Hoepfner C, Longo M, Coiradas AO, Teixeira LMR. Redação do manuscrito: Hoepfner C, Longo M, Coiradas AO, Teixeira LMR. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual: Hoepfner C, Coiradas AO, Longo M, Teixeira LMR.

Potencial conflito de interesse

Declaramos não haver conflitos de interesse pertinentes.

Resumo Fundamento:

Um programa permanente de educação em serviço melhora o desempenho dos profissionais de saúde e aumenta os índices de controle da hipertensão arterial.

Objetivo:

Estimar a prevalência do controle da hipertensão arterial e da inércia terapêutica em adultos atendidos nas Unidades Básicas da Saúde após a implantação de um programa de apoio matricial em cardiologia.

Métodos:

Estudo transversal, com amostragem por conglomerados, mediante pesquisa em prontuários, em que foram avaliados 463 portadores de hipertensão arterial. Foram avaliados pressão arterial, medicamentos e incrementos terapêuticos em 2013, e comparados ao resultados obtidos em 2007.

Resultados:

Houve predomínio de pacientes das unidades de Estratégia Saúde da Família e do sexo feminino. A idade variou entre 24 e 92 anos (média de 61,7). Observaram-se redução das médias da pressão arterial (148,62/91,60 ± 23,52/14,51 mmHg para 137,60/84,03 ± 21,84/12,72 mmHg) entre o primeiro e o último registro, e controle em 58% dos pacientes, ou seja, superior aos 36,6% encontrados em 2007. No período analisado, houve incremento terapêutico de 39% das ocasiões e 52% dos pacientes, superior aos 12% e 29,5%, respectivamente, em 2007. A média de fármacos por paciente aumentou de 1,85 para 2,05, predominando diuréticos e inibidores da enzima de conversão da angiotensina.

Conclusão:

Houve redução da inércia clínica e aumento do controle da hipertensão arterial, comparados com os achados do estudo anterior. O resultado sugere que o programa de apoio matricial para os profissionais da saúde e outras medidas para melhorar o controle da doença nas Unidades Básicas da Saúde foram eficazes.

Palavras-chave: Hipertensão / prevenção & controle Hipertensão / epidemiologia Prevalência Inércia Centros de Saúde Atenção Primária à Saúde Educação em Saúde

Introdução

São muitos os fatores envolvidos no controle adequado da Hipertensão Arterial (HA). Em relação aos comportamentos adotados pelos pacientes logo após o descobrimento da doença, notou-se maior valorização do atendimento médico e do uso da medicação.1^,2 Pergunta-se, então, se os profissionais da saúde estão preparados para atender aos anseios da população.

São indiscutíveis a importância da qualificação e a capacitação dos profissionais da saúde, para que se alcance maior qualidade dos serviços.3^-7 As diretrizes de HA podem contribuir,8^-10 porém o conhecimento de seu conteúdo não representa uma garantia de seu uso apropriado. Cabana et al.11 revisaram publicações em busca das diferentes barreiras que impedem a aderência às diretrizes e Milchak et al.,12 em avaliação da literatura sobre a aderência dos médicos às diretrizes, relataram substanciais lacunas entre o desenvolvimento, a disseminação e sua utilização cotidiana. Lemos et al.13 e Spranger et al.14 mostraram que as recomendações das diretrizes não são seguidas por médicos da Atenção Primária em Saúde e que sua aderência é hiperestimada pelos profissionais. La Sierra et al.,15 em estudo com médicos generalistas, identificaram que inexistia consenso de que a aderência às diretrizes conduzia ao melhor controle da doença e à prevenção das complicações. Também Mion Junior et al.16 identificaram lacunas no seguimento das diretrizes brasileiras, por parte de especialistas e generalistas. As estratégias de educação médica permanente foram revistas e classificadas pelo grau de eficácia por Davis et al.3 em metanálise que incluiu 99 estudos. Os métodos mais eficazes foram as intervenções sistemáticas baseadas na prática cotidiana.

Em 2010, como consequência de pesquisa sobre a inércia clínica e o controle da hipertensão,17 foi iniciado o programa de Apoio Matricial (AM) em cardiologia pela Secretaria Municipal da Saúde de Joinville, com o objetivo de educação permanente para os profissionais da Atenção Primária em Saúde e capacitação das equipes para a resolução de problemas que demandem menor densidade tecnológica. Para avaliar a possível contribuição do AM no controle da HA, repetimos a pesquisa17 após 4 anos.

O objetivo deste estudo foi estimar a prevalência do controle da HA e da inércia terapêutica em adultos atendidos nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) após a implantação de um programa de AM em cardiologia.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, com análise retrospectiva de prontuários de pacientes portadores de HA, cadastrados na Secretaria Municipal de Saúde. Os pacientes foram selecionados mediante amostragem aleatória por conglomerados em dois estágios, onde cada UBS constituiu um conglomerado. No primeiro estágio, 14 UBS (25%), do total de 56, foram sorteadas, incluindo quatro unidades de atendimento convencional e dez da Estratégia Saúde da Família (ESF), que contemplaram sete regionais de saúde do município. No segundo estágio, os pacientes de cada UBS foram selecionados por amostragem aleatória sistemática, com probabilidade proporcional ao número de usuários vinculados à unidade. Sorteou-se o dígito final do prontuário, de zero a nove, incluindo todos com o mesmo dígito final, na sequência do cadastramento na unidade. Quando o paciente não preenchia os critérios de inclusão, era substituído pelo seguinte e assim por diante, até se obter a quantidade determinada para aquela UBS.

Foram critérios de inclusão homens e mulheres, maiores de 18 anos, portadores de HA com acompanhamento mínimo de 12 meses, completados até 1º de janeiro de 2013, com pelo menos duas consultas no ano de 2013, com médico ou enfermeiro, que incluíssem aferições da pressão arterial.

A amostra foi calculada com base nos 34.116 usuários cadastrados no Serviço de Assistência Farmacêutica da Secretaria Municipal de Saúde e na prevalência esperada de controle da HA em 36% deles, conforme os achados de 2007, com precisão desejada de 0,05 e nível de confiança de 95%, obtendo-se o mínimo de 354 usuários. A análise do prontuário incluiu características demográficas dos pacientes, como sexo, idade e UBS de origem. O acompanhamento da hipertensão foi calculado em meses, desde a primeira consulta por HA na UBS até janeiro de 2013. Foram avaliados os valores da Pressão Arterial Sistólica (PAS) e Diastólica (PAD) ao iniciar o tratamento na UBS, e duas aferições em 2013 (valores iniciais e finais no ano). Para efeito deste estudo, consideraram-se normais os valores inferiores a 140 mmHg para a PAS e inferiores a 90 mmHg para a PAD por ocasião da última consulta. Para o cálculo da inércia clínica, foram utilizados todos os registros de pressão arterial e de mudança terapêutica farmacológica efetuada em 2013.

No ano de 2013, foram avaliados o número de consultas médicas e com enfermeiros, as aferições da pressão arterial e as alterações da terapêutica (dose ou associação). Foram quantificados os fármacos usados no tratamento, identificados como diuréticos, Betabloqueadores (BB), Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA) e outros, e o número de doses diárias.

Análise estatística

Os valores foram expressos como n ± Desvio Padrão (DP). As comparações entre os grupos foram feitas por meio do teste t de Student, no caso de variáveis independentes contínuas, e por meio do teste qui quadrado, para as variáveis nominais. Utilizou-se o nível de significância de 5% (Intervalo de Confiança de 95% − IC 95%) para as prevalências estudadas.

O projeto de pesquisa submetido à Plataforma Brasil foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Regional de Joinville (UNIVILLE) e autorizado pela Gerência das UBS da Secretaria Municipal de Saúde.

Resultados

Foram analisados 463 prontuários de hipertensos, de 14 UBS. Os usuários de unidades da ESF predominaram (70%), bem como as mulheres (60,7%). A idade variou de 24 a 92 anos, média de 61,7 anos (± 11,41). A média de consultas médicas foi 2,99 (± 2,2) e de consultas de enfermagem foi 1,55 (± 2,6) por paciente em 2013. O acompanhamento da doença variou de 14 a 420 meses, média de 95 meses (± 54,84). O número de aferições da PA variou de 1 a 24, com total de 1.640 e média de 3,5 (± 3,34); as anormais de zero a 18, com total de 616 e média 1,3 (± 1,76), e o incremento terapêutico de zero a 3, com média de 0,52 (± 0,74).

O tratamento produziu significativas reduções da PAS e da PAD (Tabela 1), tanto na primeira quanto na última aferição do ano. Na última aferição, a pressão arterial estava normal em 58% dos pacientes, respectivamente 62% (± 48) das mulheres e 53% (± 50) dos homens, sem diferença significativa nas médias pressóricas (p = 0,062). Não foram observadas diferenças significativas entre as UBS de ESF e as convencionais para a distribuição dos pacientes com a pressão arterial final normalizada − respectivamente 57% e 60%. Nas UBS/ESF, foram observados 64/120 homens e 122/204 mulheres com HA compensada (p = 0,154) e, nas convencionais, 32/64 homens e 51/77 mulheres (p = 0,58).

Tabela 1 Evolução temporal da pressão arterial nos portadores de hipertensão arterial

Pressão arterial	N	Mínima	Máxima	Média	Desvio padrão
Pressão arterial sistólica inicial	463	90,00	240,00	148,6263	23,52664
Pressão arterial sistólica inicial 2013	463	90,00	280,00	135,9093	23,33421
Pressão arterial sistólica final 2013	463	90,00	230,00	137,6048	21,84215
Pressão arterial diastólica inicial	463	60,00	140,00	91,6026	14,48756
Pressão arterial diastólica inicial 2013	463	10,00	180,00	83,2393	14,51320
Pressão arterial diastólica final 2013	463	40,00	140,00	84,0346	12,71954

No tratamento farmacológico inicial e final em 2013, foi observada maior utilização dos diuréticos (68,6% e 72,0%) e dos IECA (53,6% e 54%), seguindo-se dos BB (28,7% e 38,2%), dos BRA (14,4% e 24,4%), dos e BCC (9,7 % e 14,5%). A variação foi significativa entre o número de fármacos utilizados no início e no final de 2013 (1,78 ± 0,76 e 2,0 ± 0,8, 0,261, com p = 000). Não foram efetuadas comparações entre monoterapia e terapia combinada.

Na tabela 2, foram comparados os resultados das pesquisas de 2007 e de 2013, evidenciando o aumento no controle da HA e a redução na inércia terapêutica.

Tabela 2 Características demográficas e de acompanhamento dos portadores de hipertensão arterial em 2007 (415) e em 2013 (463)

Variáveis	2007		2013
Variáveis	Média	Desvio padrão	Média	Desvio padrão
Idade, anos	61,5	± 11,6	61,7	± 11,41
Tratamento, meses	75,4	± 49,3	95	± 54,8
Consultas médicas	2,6	± 1,9	3,0	± 2,2
Consultas de enfermagem	3,6	± 2,8	1,5	± 2,6
Medidas de pressão arterial	5,0	± 3,4	3,5	± 3,3
Pressão arterial elevada	3,1	± 2,9	1,3	± 1,7
Alteração no tratamento	0,37	± 0,9	0,52	± 0,7
Fármacos iniciais	1,7	± 0,8	1,78	± 0,76
Fármacos finais	1,8	± 0,8	2,0	± 0,8
Pressão arterial sistólica inicial do tratamento	155,8	± 20,8	148,6	± 23,5
Pressão arterial sistólica inicial, ano	139,5	± 20,8	135,9	± 23,3
Pressão arterial sistólica final, ano	140,3	± 22	137,6	± 21,8
Pressão arterial diastólica inicial do tratamento	95,7	± 10,6	91,6	± 14,5
Pressão arterial diastólica inicial, ano	85,5	± 13,3	83,2	± 14,5
Pressão arterial diastólica final, ano	84,1	± 12,4	84,0	± 12,7
Hipertensão arterial compensada, %	36,6		58

Discussão

Apesar das evidências que comprovam o impacto do tratamento da HA na redução da morbidade e da mortalidade, o controle da doença ainda está distante dos níveis adequados na maioria dos locais.18^-21 Melhores níveis de controle foram relatados no Canadá, em Cuba e em ensaios com fármacos, que mostram que é possível atingir níveis normais da PA em elevado número de participantes.4^,5^,22 No estudo ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial),23 após 4 anos de acompanhamento, a PA estava controlada em 72% dos indivíduos brancos latinos e em 69% dos negros latinos. No CONVINCE,24 o controle foi mantido durante os 2 anos da pesquisa em 69% dos participantes. O controle insuficiente tem causas variadas, incluindo desconhecimento da doença por parte significativa dos portadores, falta de adesão ao tratamento e manejo inadequado do tratamento por parte dos profissionais da saúde.1^,2^,6^,7^,25^-28

Tamblyn et al., em pesquisa canadense desenvolvida entre 1993 e 2007, com 13.205 pacientes e 645 médicos, demonstraram maior aderência ao tratamento nos pacientes acompanhados por médicos que realizavam mais reavaliações, melhor manejo medicamentoso que incluía mudanças terapêuticas mais rápidas, e que melhor se comunicavam com a clientela.6 A competência profissional é recompensada pelo maior controle da doença e por uma sociedade com menos complicações cardiovasculares e outras, além da redução de custos no sistema.

O interessante estudo francês DUO-HTA, mediante inquérito com generalistas, cardiologistas e pacientes hipertensos, separou os médicos em cinco grupos, de acordo com maior ou menor motivação para o exercício de seu trabalho. Houve associação entre maior controle da doença e profissionais altamente motivados. Estes médicos exibiam maior empatia com os pacientes, melhor relacionamento médico-paciente, e mais otimismo e competência no trato da doença.29

Phillips et al.25 apontaram o modelo biomédico, focado no alívio dos sintomas, como uma das causas de falha no manejo da hipertensão. A "inércia clínica", isto é, a falha dos profissionais de saúde em iniciar ou intensificar uma terapia quando indicada, seria o grande problema. Seriam responsáveis pela inércia a hiperestimação do cuidado fornecido, o uso de razões "fracas" para evitar a intensificação do tratamento e lacunas na educação, no treinamento e na prática organizacional voltada para alcançar metas terapêuticas. Daugherty et al.,26 em estudo realizado com portadores de hipertensão refratária atendidos na Atenção Primária em Saúde, comparando a aderência ao tratamento e a inércia terapêutica, constataram que esta tinha maior importância no controle insuficiente da HA. Heisler et al.,27 em estudo incluindo 38.327 pacientes, verificaram intensificação terapêutica em apenas 30% das oportunidades. Observaram também que os terapeutas não avaliavam a presença de baixa aderência, resultando que a intensificação terapêutica produzia polifarmácia, ainda menor aderência e maiores custos para o sistema.

Phillips et al.25 definiram a inércia clínica em 2001 e Okonofua et al.,28 em 2006, introduziram o termo "inércia terapêutica". Os termos são aplicados aos fatores de risco quando os objetivos terapêuticos estão claramente definidos, e os benefícios decorrentes estão bem estabelecidos. Aplica-se quando a terapia é reconhecida como eficaz e existem diretrizes de ampla distribuição e fácil acesso. O profissional da saúde reconhece o problema, mas deixa de agir. Okonofua et al.28 observaram 55% de visitas médicas com PA elevada e incremento terapêutico em apenas 13%. Análise multivariada mostrou que um incremento terapêutico em 30% das consultas resultaria em aumento do controle de 45% para 66% em 1 ano.

Em 2007, encontramos evidências de importante inércia clínica. Ao se deparar com níveis pressóricos elevados, os médicos da Atenção Primária em Saúde promoveram incrementos na terapêutica em apenas 12,0% das ocasiões, favorecendo somente 29,5% dos hipertensos com mudanças no número de fármacos ou de doses. Além disto, muitos hipertensos deixaram de ser incluídos no estudo, devido ao seguimento inadequado. Naquele ano, apenas 36,6% dos indivíduos tratados estavam com a PA normal, e o elevado porcentual de comorbidades encontradas sugeria diagnóstico tardio e tratamento insuficiente da HA.17 Estes achados estimularam as iniciativas de educação continuada e o planejamento de uma reavaliação.

A revisão da literatura3^-7 sugere que programas de educação continuada que utilizam múltiplas ferramentas de ensino e treinamento, adaptadas às condições locais e envolvendo os diversos profissionais da saúde e os pacientes, têm possibilidade de sucesso. O acesso facilitado aos médicos especialistas, o atendimento multiprofissional e as intervenções de ordem administrativa também contribuem para melhorar o controle da doença. O Canadian Hypertension Education Program, implantado em 1999, contribuiu para um enorme incremento no diagnóstico, no tratamento e no controle da HA.4^,5 O controle da HA evoluiu de 13,2%, em 1999, para 64,6%, em 2009.5

Previsto para algumas UBS, o AM acabou abrangendo todas, por solicitação das coordenações regionais e das chefias das unidades. A Linha Guia de Hipertensão Arterial10 foi revisada com a colaboração dos profissionais da Atenção Primária em Saúde, buscando maior aderência,15 e foi enriquecida por orientações de medicina do esporte. Um curso periódico de atualização em HA, realizado há décadas, foi mantido. Como muitos encaminhamentos ao especialista decorriam de achados do eletrocardiograma, incluindo extrassistolia, bloqueios divisionais e outros, em pacientes sem evidências clínicas de cardiopatia, foi proporcionado um curso de interpretação de laudos. Os laudos de radiologia sugerindo aumento do ventrículo esquerdo, por gerarem consultas desnecessárias e iatrogenia, foram enfocados no AM.

Proposto por Campos e Domitti30 e Campos e Cunha,31 o AM em saúde objetiva assegurar retaguarda especializada e suporte técnico-pedagógico aos profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. O apoiador é um especialista, que pode contribuir com intervenções que aumentam a capacidade resolutiva da equipe primariamente responsável pelo caso. O AM busca personalizar os sistemas de referência e contrarreferência, estimulando e facilitando o contato direto entre a Atenção Primária em Saúde e o especialista de apoio. Proporciona a construção compartilhada de diretrizes clínicas, incluindo os critérios para acionar o apoio e definindo o espectro de responsabilidade dos integrantes da equipe de referência e dos apoiadores matriciais.

AM e equipe de referência são arranjos organizacionais e constituem uma metodologia para a gestão do trabalho em saúde, objetivando realizar clínica ampliada e integração dialógica entre distintas especialidades e profissões. Esta metodologia complementa os mecanismos de referência e contrarreferência, protocolos e centros de regulação, e pode ser relevante para racionalizar o acesso e o uso de recursos especializados.30^,31 Inicialmente, foi adotada em serviços de saúde mental, de Atenção Primária e da área hospitalar do Sistema Único de Saúde (SUS) de Campinas (SP). Posteriormente, alguns programas do Ministério da Saúde, como o HumanizaSUS, Saúde Mental e Atenção Básica/Saúde da Família, também incorporaram esta perspectiva.31

Duas maneiras básicas para o estabelecimento do contato entre a Atenção Primária em Saúde e o apoiador foram implantadas. A primeira conta com agendamento de encontros periódicos e regulares, nos quais são discutidos casos ou problemas de saúde selecionados pela equipe de referência, elaborados projetos terapêuticos e acordadas linhas de intervenção para os vários profissionais envolvidos. As discussões suscitam o diálogo sobre temas clínicos, de saúde coletiva e de gestão do sistema. Em situações que exigem atenção específica do núcleo de saber do apoiador, são programados atendimentos ou intervenções especializadas, sem excluir o seguimento pela equipe da Atenção Primária em Saúde. Na segunda, em situações de urgência, o profissional da referência aciona o apoiador por meios de comunicação personalizados, eletrônico ou telefônico.

Os encontros semanais, agendados pelas equipes, com cronograma semestral, acontecem nas UBS ou nas sedes regionais. Embora aconteçam atendimentos conjuntos, o formato habitual é o da roda de conversa. Inicialmente envolviam apenas os médicos e enfermeiros, todavia logo foram incluídos os técnicos de enfermagem e os agentes comunitários de saúde, seguidos pelos nutricionistas, farmacêuticos, dentistas, estudantes e outros profissionais.

Nos primeiros anos, os profissionais da Atenção Primária em Saúde traziam dezenas de casos para discussão, e os pacientes foram alocados em três grupos: os de agendamento prioritário e curto prazo, os de permanência na fila para o especialista e aqueles de reavaliação pelo generalista. Entre os últimos, estão os pacientes com a doença controlada e os hipertensos supostamente refratários ao tratamento ou sem complicações.

O AM contribuiu para a redução da fila para o cardiologista e permitiu antecipar o atendimento de usuários com problemas mais complexos e/ou graves. Desencadeou um processo em que os encaminhamentos realizados pelas equipes de referência se qualificaram, refletindo maior aptidão e segurança dos profissionais no manejo adequado dos pacientes. Mesmo com oferta de consultas especializadas inalterada, o impacto sobre a fila foi muito relevante ao final de 2 anos, passando de 11.180 para 3.739 pacientes.32 A maioria dos usuários remanescentes é representada por retornos, e a espera para atendimento especializado, superior aos 12 meses tornou-se inferior a 3 meses. Nos casos considerados prioritários, que incluem dor torácica, doença coronariana, insuficiência cardíaca e avaliações pré-operatórias, os atendimentos ocorrem em prazos menores. A satisfação dos participantes com o método e com os resultados foi expressa em depoimentos e reuniões de avaliação, e gerou programas de AM em outras especialidades.32

O AM foi estendido para o hospital municipal e para as unidades de pronto atendimento, para discutir as pseudourgências hipertensivas e as urgências cardiológicas. Também foi implantado um programa para os profissionais de odontologia para discutirem as recomendações da diretriz de avaliação perioperatória da SBC 33 e da diretriz de HA.8

Comparando as pesquisas de 200716 e 2013, constatamos aumento no número de consultas médicas e de anti-hipertensivos por paciente, além de redução na inércia terapêutica, mudanças que devem ter contribuído para o melhor controle da HA em 2013. No período entre os estudos, surgiram praças equipadas com aparelhos de ginástica e a quilometragem das ciclovias aumentou, iniciativas que podem ter contribuído com alguns tratamentos. Campanhas midiáticas também podem ter contribuído para maior procura por tratamento e controle. O número de usuários cadastrados no Serviço de Farmácia da Secretaria Municipal de Saúde aumentou no período de 27.700 para 34.116, sugerindo incremento no diagnóstico e no tratamento. Encontramos elevada rotatividade médica nas unidades convencionais pesquisadas, com apenas 17% de generalistas efetivos desde 2007, enquanto 69% dos médicos foram mantidos nas unidades de ESF. Como o conhecimento foi disseminado de forma continuada e alcançou todos os profissionais da Atenção Primária em Saúde é possível que os efeitos da rotatividade tenham sido pouco relevantes. O SUS contempla a distribuição gratuita de anti-hipertensivos, mas ocorreu frequente falta de medicamentos em 2013, por inércia do gestor municipal − uma variável que pode ter prejudicado o controle da doença.

Outra pesquisa realizada em 2013 encontrou índices de controle da HA semelhantes aos nossos. O estudo avaliou a eficácia da orientação dos pacientes hipertensos por Agentes Comunitários de Saúde. Quatro unidades da ESF e 432 pacientes foram incluídos na pesquisa. Os Agentes Comunitários de Saúde receberam treinamento para aferição da pressão arterial e utilizaram aparelho automatizado para aferição no domicílio dos pacientes. A pressão arterial inicial mostrou controle de 52,3% nas medidas efetuadas nas UBS e de 65,5% nas aferições domiciliares. Ao término do trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde, em 6 meses, o controle da pressão arterial na aferição domiciliar foi obtido em 70,9% dos pacientes.34

Conclusão

O apoio matricial utilizou diversos recursos pedagógicos, incluindo discussões de casos e de temas de interesse coletivo, presenciais e à distância, atendimentos conjuntos, elaboração conjunta de diretrizes, distribuição de artigos científicos, treinamento em aferição da pressão arterial, incentivo ao trabalho em equipe e outros.3^-7 Ainda, facilitou o acesso ao especialista e contribuiu para a qualificação e valorização dos profissionais da Atenção Primária em Saúde. Apesar de transcorridos apenas 4 anos e das muitas variáveis, acreditamos que as iniciativas de educação continuada para os profissionais da referência, principalmente o apoio matricial, contribuíram para o grande porcentual de hipertensos controlados em 2013.

Consideramos importantes duas limitações do estudo, o fato de as aferições da pressão arterial terem sido obtidas dos prontuários e, por abranger todas as Unidades Básicas de Saúde, não dispor de um grupo controle sem apoio matricial. Portanto, consideramos conveniente reavaliações locais e a utilização do apoio matricial em outros serviços, para confirmar nossos achados.

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Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas

Vinculação acadêmica

Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação