ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-5647 2359-4802 Sociedade Brasileira de Cardiologia CkF7ycNBGDfFPpQgvKvByGS S2359-56472017000300189 10.5935/2359-4802.20170044 Original Articles Profile of Patients Hospitalized for Heart Failure in Tertiary Care Hospital Poffo Milton Ricardo 1 Assis Amberson Vieira de 1 Fracasso Maíra 1 Londero Ozir Miguel Filho 1 Alves Sulyane Matos de Menezes 1 Bald Ana Paula 2 Schmitt Camila Bussolo 2 Alves Nilton Rogério Filho 3 Instituto de Cardiologia de Santa Catarina São José SC Brazil Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC Universidade do Sul de Santa Catarina Palhoça SC Brazil Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça, SC Universidade do Sul de Santa Catarina Universidade do Sul de Santa Catarina Florianópolis SC Brazil Universidade do Sul de Santa Catarina, Florianópolis, SC − Brazil Universidade do Sul de Santa Catarina Mailing Address: Milton Ricardo Poffo, Instituto de Cardiologia de Santa Catarina. Rua Adolfo Donato da Silva, s/n, Praia Comprida. Postal Code: 88.103-901, São José, SC − Brazil. E-mail: poffo.med@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Poffo MR, Assis AV. Acquisition of data: Poffo MR, Bald AP, Fracasso M, Londero Filho OM, Alves SMM. Analysis and interpretation of the data: Poffo MR, Assis AV, Fracasso M, Londero Filho OM, Alves SMM. Statistical analysis: Assis AV. Writing of the manuscript: Poffo MR, Bald AP, Schmitt CB, Fracasso M, Londero Filho OM, Alves SMM. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Poffo MR, Assis AV, Schmitt CB, Fracasso M. Configuration of Figures and Tables: Alves Filho NR.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 May-Jun 2017 30 3 189 198 02 03 2016 24 03 2016 31 01 2017 This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Heart failure is a highly prevalent disease, responsible for many admissions and high mortality rates in our country. The treatment influences patient's mortality and quality of life.

 Objective:

To identify and compare the clinical and epidemiological survivor's and non-survivor's profiles and treatment of patients hospitalized with heart failure with the international literature.

 Methods:

Cross-sectional, retrospective study of 816 survivors and non-survivors with heart failure. All patients had their clinical and epidemiological, laboratory and echocardiographic data and treatment recorded.

 Results:

Most patients were in functional class III/IV. Mean age was 66.5 ± 13.8 years. Half of the patients were men and 88.3% were Caucasians. In-hospital mortality was 11,2%. Highly mortality was associated with old age, Caucasian ethnicity, high functional class, readmissions, prolonged hospitalization, presence of coronary artery disease, chronic atrial fibrillation, severe mitral regurgitation, restrictive diastolic dysfunction, renal dysfunction, and elevated natriuretic peptide levels, as well as with patients who had pulmonary embolism, acute coronary syndrome, pulmonary infection or required dialysis during hospitalization. The use of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin-receptor blockers at admission was significantly higher among survivors.

Conclusion:

In-hospital mortality was high when compared to international averages, but it was similar to other Brazilian referral services. Numerous higher severity indicators were observed in the non-survivor group.

 Keywords: Heart Failure / mortality Prevalence Hospitalization Restrospective Studies Introduction

Heart Failure (HF) is the common final pathway of most heart diseases, and is one of the major current clinical challenges in health.1 Approximately 23 million individuals have HF, and 2 million new cases are diagnosed every year worldwide,2 being the main cause of hospitalization in patients older than 60 years of age in Brazil.3

The prevalence of HF has been increasing in recent years worldwide,4 and has become a serious public health problem.3 The reasons for this include the aging of the population and therapeutic advances in the treatment of acute myocardial infarction (AMI), systemic arterial hypertension (SAH) and even HF, which increase survival and, consequently, promote an increase in its prevalence.1,4

In the United States, approximately 550,000 new cases are diagnosed annually, being the fifth most frequent cause of hospitalization.5 In Brazil, according to data from the Unified Health System Department of Informatics (DATASUS), in 2012, approximately 238,000 hospitalizations occurred due to HF, with 26,000 deaths, accounting for a mortality rate of 9.5% during hospitalization.6 The BREATHE (Brazilian Registry of Acute Heart Failure) trial identified an in-hospital mortality of 12.6%.7

Many comorbidities associated with HF worsen its prognosis. Atrial fibrillation (AF) affects approximately 20% to 30% of patients with acute HF.8 The prevalence of renal failure in outpatients with HF may reach 29.6%,9 being a marker of poor prognosis.10 Moreover, hyponatremia, elevated levels of Type B Natriuretic Peptide (BNP), multiple hospitalizations, and associated lung disease are also predictors of poor prognosis.11

Currently, there are six classes of therapeutic measures capable of reducing all-cause mortality in HF patients, considered by global guidelines as class I indication measures.12 However, in Brazil, medications introduced during the in-hospital phase often do not follow the current guidelines, which may contribute to the high morbidity, mortality, and economic costs of this syndrome.7

Despite the recent advances in the treatment of HF, the mortality among patients that are hospitalized with this syndrome in Brazil is still high. The objective of this study was to identify and compare the clinical-epidemiological profile and the treatment received by survivors and non-survivors hospitalized with heart failure to the international literature data.

 Methods

This is an observational, cross-sectional, and retrospective study of patients with HF who survived or not after being admitted at Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC) between June 2010 and May 2014.

Patients older than 18 years admitted during the study period according to the International Code of Diseases (ICD-10) compatible with HF, namely: I11, I13, I50 and I57, were included in the study. Patients with a clinical, echocardiographic and laboratory picture incompatible with this comorbidity, in addition to those whose medical records were incomplete, were excluded.

Patient selection was performed by checking the electronic medical record system (Micromed®). Aiming at a more adequate analysis, the patients were divided into two groups: Group I, of survivors and Group II, of non-survivors. The final sample analyzed 816 patients (724 survivors and 92 non-survivors), as shown in figure 1.

Patient selection flow chart.

Data collection was performed using the Micromed® system in Laboratório Bioclínico São José and the ICSC Echocardiography Service. Clinical-demographic data, such as age, gender, ethnicity, functional class, presence of comorbidities, complications during hospitalization, mortality and prescribed medications were analyzed. The laboratory tests analyzed were urea, creatinine, sodium, potassium, BNP, and hemoglobin. Among the echocardiographic data, left ventricular ejection fraction (Simpson's method), left ventricular systolic diameter, left ventricular diastolic diameter, valvular heart disease, and left ventricular relaxation alterations were analyzed.

As the study was retrospective, the demographic data were collected by searching the Micromed® system. The patient's ethnicity was the self-declared one when the patient or the companion was registered at the institution. The existence of SAH and diabetes was obtained from data found in the electronic medical record (evolution data, previous diagnoses, and medication use).

This study was approved by the Research Ethics Committee (REC) of ICSC, under registration number 045475/2015.

Statistical Analysis

Data related to categorical variables are described by absolute numbers and percentages, and analyzed using Fisher's exact test or chi-square test.

Data related to continuous variables are described as mean and standard deviation. Intra- and intergroup comparisons of continuous variables, when applicable, were performed using the paired and /or unpaired T test, with p values < 0.05 being considered significant. Odds Ratio (OR) was calculated for mortality related to some variables. Data were analyzed using the Microsoft Excel® 2007 program and the GraphPad InStat® statistical analysis program.

 Results

A total of 816 patients (971 admissions) were included in the study. There were 92 in-hospital deaths (11.2%). The mean age was 66.5 ± 13.8 years, being significantly older among non-surviving patients (p = 0.03). Males showed a higher prevalence in both groups (52.2% of survivors and 62% of non-survivors), with no statistically significant difference. Regarding ethnicity, most patients were Caucasians, but with a higher prevalence of Caucasians in the non-surviving group (p = 0.01) (Table 1).

Basal characteristics of the sample
Clinical factors Survivors Non-survivors p-value
Total of patients, n 724 92 -
Age, mean ± SD, in years 66.1 ± 13.8 70.4 ± 14.2 0.03
Male gender, n (%) 378 (52.2) 57 (62) ns
Female gender, n (%) 346 (47.8) 35 (38) ns
Caucasian ethnicity 632 (87.4) 89 (96.7) 0.01
Non-Caucasian ethnicity 53 (7.3) 2 (2.2) 0.01
Functional class, mean 3.4 ± 0.6 3.6 ± 0.5 0.004
Previous hospital admissions, mean ± SD 1.2 ± 0.6 1.7 ± 1.2 0.0001
Days per admission, mean ± SD 11.3 ± 11.5 15.5 ± 14.3 0.001
Diabetes, n (%) 223 (30.9) 26 (28.3) ns
Arterial hypertension, n (%) 380 (52.5) 55 (59.8) ns
Previous iCVA, n (%) 49 (6.8) 12 (14.1) ns
CAD, n (%) 181 (25.1) 34 (38) 0.01
Previous AMI, n (%) 136 (18.9) 25 (27.2) 0.07
Chronic atrial fibrillation, n (%) 170 (23.6) 44 (48.9) 0.0001
AF (ACO), n (%) 117 (16.2) 23 (25) 0.03
Hypothyroidism, n (%) 68 (9.5) 11 (12) ns
COPD, n (%) 89 (12.3) 13 (15.2) ns
Smoking, n (%) 217 (30) 13 (15.2) 0.01
Alcohol consumption, n (%) 60 (8.3) 4 (4.3) ns

SD: standard deviation; Ns: nonsignificant; iCVA: ischemic cerebrovascular accident; CAD: coronary artery disease; AMI: acute myocardial infarction; AF (ACO): atrial fibrillation in anticoagulation; COPD: chronic obstructive pulmonary disease.

When comparing patient groups, it was observed that the non-surviving patients had worse Functional Class (FC) according to the the New York Heart Association (NYHA) at hospital admission (p = 0.004), higher number of previous hospitalizations (p = 0.0001) and longer hospitalizations (p = 0.001).

Regarding the associated comorbidities, the non-survivors had more coronary artery disease (p = 0.01) and chronic AF (p = 0.0001). The presence of SAH, previous AMI, previous ischemic CVA, hypothyroidism, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), diabetes and alcohol consumption did not show significant differences between the groups. There were more smokers among the survivors (p = 0.01).

Table 2 shows that, in the group of non-surviving patients, there were more complications during hospitalization, such as pulmonary thromboembolism (p = 0.05), unstable angina (p = 0.01), AMI (p = 0.001), AF (p = 0.0001), need for dialysis (p = 0.0001) and respiratory infection (p = 0.0001), which was the most frequent complication in both groups.

Events observed in the assessed sample
Complications Survivors n (%) Non-survivors n (%) p-value
Pulmonary thromboembolism 1 (0.1) 3 (3.3) 0.05
Unstable angina 14 (1.9) 6 (6.5) 0.01
Acute myocardial infarction 11 (1.5) 9 (9.8) 0.001
Bradycardia 2 (0.3) 2 (2.2) ns
Atrial fibrillation 15 (2.1) 26 (28.3) 0.0001
Respiratory infection 156 (21.5) 50 (54.3) 0.0001
Dialysis 2 (0.3) 16 (17.4) 0.0001

ns: non-significant.

A total of 698 echocardiographic reports was evaluated. Although the ejection fraction and left ventricular systolic and diastolic diameters were similar between the groups, the restrictive diastolic pattern (p = 0.0001) and severe mitral regurgitation (p = 0.005) were more frequent in non-surviving patients, as shown in table 3.

Echocardiographic data of patients in the sample
Echocardiographic data Survivors Non-survivors p-value
FEVE, % 39.5 ± 18.9% 39.0 ± 20.0% ns
LVSD, mm 40.3 ± 14 35.9 ± 12.4 ns
LVDD, mm 57.5 ± 11 58.9 ± 11.8 ns
Diastolic dysfunction grade I (relaxation), % 32.2 17.2 ns
Diastolic dysfunction grade II (pseudonormal), % 29.4 13.8 ns
Diastolic dysfunction grade III (restrictive), % 38.4 69 0.0001
Severe mitral regurgitation, % 6 20 0.005
Severe tricuspid regurgitation, % 10.6 17.8 ns

LVEF: left ventricular ejection fraction; ns: nonsignificant; LVSD: left ventricular systolic diameter; LVDD: left ventricular diastolic diameter.

The percentages of patients with BNP > 400 and >1000 pcg/mL were significantly higher among non-survivors (p = 0.03 and 0.02, respectively), according to table 4.

Values of type B natriuretic peptide (BNP) in the sample
BNP values (pcg/mL) Survivors (%) Non-survivors (%) p-value
< 100 1.0 1.7 ns
100-400 6.0 10.0 ns
> 400 53.0 88.3 0.03
> 1.000 35.0 58.3 0.02

ns: non-significant.

When comparing the results of laboratory tests at hospital admission between the groups of patients, a statistically significant difference was observed for renal dysfunction and hyperkalemia favoring the non-survivor group (Table 5).

Laboratory results at hospital admission
Laboratory tests Survivors Non-survivors p-value
Urea, mg/dL 61.6 91.1 0.0001
Creatinine, mg/dL 1.40 1.90 0.0001
Sodium, mEq/L 135.8 134.4 ns
Potassium, mEq/L 4.4 5.2 0.0001
Hemoglobin, mg/dL 12.5 12.0 ns

ns: non-significant.

The odds ratio (OR) for mortality are shown in Table 6. The findings that increased hospital mortality, among the laboratory variables collected at admission, were urea > 40 mg/dL (OR = 2.13), serum creatinine > 1.4 mg /dL (OR = 4.0), potassium >5.0 mEq/L (OR = 3.0) and BNP > 1000 pg /mL (OR = 2.0).

Laboratory tests – odds ratio (OR) for mortality
Laboratory tests at admission n OR (CI) p-value
Urea > 40 mg/dL 376 2.13 (1.3-3.3) 0.001
Creatinine > 1,4 mg/dL 233 4 (1.8-9) 0.0006
Potassium > 5mEq/L 74 3 (1.7-5.4) 0.0001
BNP > 1,000 pg/mL 191 2 (1.1-3.5) 0.01

CI: confidence interval; BNP: type B natriuretic peptide.

As for the drugs prescribed at hospital admission, the only statistically significant difference between the groups was Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors / Angiotensin Receptor Blocker (ACEI/ARB), with a higher prevalence in the group of survivors (p = 0,04), but their doses showed no statistical difference between the groups (Table 7).

Drug treatment instituted at hospital admission
Medication Survivors (%) Non-survivors (%) p-value
Furosemide 81,8 87 ns
Hydrochlorothiazide 4,5 1,1 ns
Spironolactone 56,1 50 ns
Digoxin 36,1 43,5 ns
Nitrate 31,7 23,9 ns
ASA 49,1 50 ns
Hydralazine 6,8 6,5 ns
Amiodarone 6,7 8,7 ns
Beta-blocker 65,8 55,4 0,06
Carvedilol, mean ± SD 14,7 ± 13 mg 12,7 ± 9,3 mg ns
ACEI / ARB 79,6 62 0,004
Enalapril, mean ± SD 18,2 ± 8,1 mg 17,1 ± 8,2 mg ns

ns: non-significant; ASA: acetylsalicylic acid; SD: standard deviation; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin-receptor blocker.

 Discussion

HF is one of the leading causes of hospital admission in the world. Data from the literature show that approximately 1 to 2% of the adult population in developed countries has HF, with a higher prevalence (≥ 10%) in the elderly older than 70 years.13 The American Heart Association has estimated a prevalence of 5.1 million individuals with HF only in the United States, from 2007 to 2012.1

The incidence of a first hospitalization for HF in a study carried out in France in 2009 was 0.14%.14 A recent North-American study observed a reduction in the hospitalization rate for HF,15 as well as another study carried out in Canada, which analyzed inpatients and outpatients from 1997 and 2007, showing a 32.7% decline in the incidence of HF cases.16 In Brazil, a reduction in the number of hospitalizations due to HF from 2000 to 2007 was also identified, with a proportional decrease in all geographic regions.1 The incidence and rates of hospital admission for HF have steadily declined since the 1990s in several countries worldwide,17,18 and this seems to reflect a real decrease in HF, which can be explained by lower rates of smoking, better SAH control and greater use of reperfusion therapies, such as primary angioplasty.19

In the present study, the rate of in-hospital mortality for HF (11.2%) was much higher than that found in studies carried out in other countries,14,20,21 such as the ICARO registry, in Chile,22 but it agrees with recent Brazilian studies, such as the BREATHE trial and another performed in the state of São Paulo by Instituto do Coração (InCor), in which the mortality rates were 12.6% and 10%, respectively.7,23

Comparing data from the studied population with those from DATASUS,24 we observed lower mortality rates and length of hospital stay in our institution when compared to two cardiology referral centers in the country, InCor and Instituto Dante Pazzanese. It was also verified that the longer the hospital length of stay, the higher the in-hospital mortality. The Japanese trial ATTEND, which had a mean hospitalization period of 30 days, reported that most sudden cardiac deaths occur within 14 days of hospitalization.21 Thus, a hospital length of stay of just a few days may be too short to assess mortality.

The mean age of the patients was 66.5 years, that is, similar to the one in the BREATHE trial,7 but lower than that of most international studies (69 to 77 years).16,20-22,25,26 This difference may be related to an earlier manifestation of heart diseases in Brazil, less effective treatment of diseases that lead to HF onset, nonadherence to the recommended treatment or even only represent differences in the studied populations. Another Brazilian study, carried out in a private hospital in Rio de Janeiro, showed an older age group (72.5 years).27

Still regarding age, as expected, higher mortality rates were observed among older patients, as shown in the Framingham Heart Study,28 and confirmed by other trials.1,14,20,21,26,29

Although there was no statistically significant difference, there was a predominance of males among non-survivors (62%), being in according to the literature, which reports that HF prognosis is worse in men.14,28

The predominance of the Caucasian ethnic group (survivors: 87.4%, non-survivors: 96.7%) can be explained by the demographic difference in our country, with a higher prevalence of Caucasians in the South and Southeast regions;7 however, the black ethnicity was more prevalent among the survivors (7.3% vs. 2.2%, p = 0.01). The effect of ethnicity on HF prognosis is uncertain, as different studies have shown divergent results. Dries et al.,30 in a study comparing HF evolution between Caucasians and blacks, identified higher mortality among blacks; Rathore et al.31 showed lower mortality among blacks hospitalized for HF; and Mathew et al.32 showed no difference in mortality between the ethnicities.

The comparative analysis between survivors and non-survivors confirmed some findings of poor prognosis in HF, including elevated NYHA-FC,1,5,13,25,27,29,33 prolonged length of hospital stay,21,23 higher number of previous hospitalizations,1,5,21,29,33 hyperkalemia, elevated BNP,1,5,33 presence of comorbidities such as coronary artery disease, chronic AF,1,5,33 in addition to severe mitral regurgitation1,33 and diastolic dysfunction with restrictive pattern.1 The occurrence of acute coronary syndrome,5,13 pulmonary thromboembolism,3 respiratory infection,3 renal dysfunction and / or need for dialysis 1,3,5,13,20,26,29,33,34 during hospitalization is also associated with higher mortality. Contrary to what has been described in the literature, there were fewer smokers among non-survivors. This may be due to a specific feature of this group or to a selection bias. Differences regarding the presence of diabetes,1,13,29,33 previous AMI,1 previous stroke,1 anemia,1,5,13,33 hyponatremia,1,27 COPD,13,33 reduced left ventricular ejection fraction,1,5,23,33 and severe tricuspid regurgitation,1 although well established as factors of poor prognosis, were not significant in this study.

The rate of patients who had at least one hospital readmission during the study period was 12%. The ESC-HF Pilot study (Heart Failure Pilot Survey) found a one-year rehospitalization rate of 24.8%.29 The 60-to-90 day-rehospitalization rate in the OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) trial was 29.9% in patients with systolic dysfunction and 29.2% in those with preserved ejection fraction.35 The ADHERE trial indicates that rehospitalization may reach 50% after hospital discharge.20 Our findings of a lower percentage of hospital readmission may be influenced by the absence of follow-up after hospital discharge, which would identify readmissions at other institutions and death after discharge.

Several studies have shown the correlation between BNP levels and HF severity.1,13,25,28,29,33 The ADHERE trial showed that BNP levels at admission were a marker of mortality, 20 as well as a rehospitalization predictor.28

As demonstrated in our series, AF is the most frequent arrhythmia in patients with HF,1,33 and its onset may determine symptom worsening, higher risk of thromboembolism and a worse prognosis. Potential precipitating factors (electrolyte changes, hyperthyroidism, alcohol consumption, mitral valvulopathy, acute ischemia, infection, and uncontrolled hypertension) should be investigated and, if possible, corrected.1

As in our study, the OPTIMIZE-HF trial identified a clinical factor that caused HF in approximately 60% of the patients, with pulmonary processes, myocardial ischemia and arrhythmias being the most common ones.35 Renal dysfunction is a frequent finding among those hospitalized for HF, and approximately 66% of HF patients have some degree of impaired renal function, which would be one of the main predictors of in-hospital mortality among HF patients.34 Evidence shows that patients with COPD have a significantly higher risk of congestive HF, and that acute exacerbations of COPD may lead to HF worsening.25

Regarding the treatment of systolic HF, guidelines recommend the prescription of ACEI /ARB, followed by the introduction of a beta-blocker. It is also recommended that an aldosterone antagonist be introduced in the presence of an ejection fraction < 35%, if the patient maintains FC II to IV. Diuretics are recommended only to reduce congestion.5,33

The percentage of patients receiving ACEI / ARB, beta-blockers and spironolactone, which are measures that decrease HF mortality, was markedly higher than in other studies (Long-Term Registry ESC-HF, ICARO and BREATHE).7,22,36 Additionally, the use of ACEI/ARB at hospital admission was significantly higher among survivors. However, although the literature shows an increase in HF survival with the use of beta-blockers and/or ACEI/ARB,1,33 it is probable that non-surviving patients had a more severe clinical and hemodynamic presentation that did not allow the use of these drugs.

In Brazil, there are still considerable failures in the treatment of HF, which may contribute to high morbidity, mortality, and economic costs of this pathology.7 The analysis of the Euro Heart Survey showed that beta-blockers and ACEI were prescribed to less than half of the eligible patients, and the prescribed doses were below those proven to be effective.37 The IMPROVE-HF (Registry to Improve the Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient Setting) trial showed that the addition of each evidence-based therapy is associated with a significant reduction in mortality risk at 1 year.38

Limitations

Retrospective data collection, lack of standardization when recording the information in the medical records, possible underreporting of data and the absence of follow-up of patients after hospital discharge can be mentioned as limitations. The use of vasoactive drugs during hospitalization was not addressed, making it impossible to analyze these data.

 Conclusion

The results of this study may help improve the management of patients with heart failure, by drawing attention to subgroups with a higher mortality risk, such as patients with older age, previous hospitalizations, high functional class, presence of coronary artery disease, atrial fibrillation, severe mitral regurgitation, renal dysfunction, and/or elevated B-type natriuretic peptide, those with acute coronary syndrome, respiratory infection or need for dialysis during hospitalization.

Patient drug treatment followed the recommended procedures in current heart failure therapy guidelines. The unfavorable clinical profile may have limited the applicability of some of the therapeutic measures considered to be decisive in the prognosis of this syndrome. Despite optimized drug therapy, in-hospital mortality remained high, as it was observed in other Brazilian referral services, when compared to the international average.

Sources of Funding

There were no external funding sources for this study.

Study Association

This article is part of the thesis of final course assignment medical residency in Cardiology by Milton Ricardo Poffo, Amberson Vieira de Assis, Maíra Fracasso, Ozir Miguel Londero Filho, Sulyane Matos de Menezes Alves, Ana Paula Bald, Camila Bussolo Schmitt, Nilton Rogério Alves Filho, from Instituto de Cardiologia de Santa Catarina.

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Feola M Lombardo E Taglieri C Piccolo S Vado A Plasma BNP and renal failure as prognostic factors of mid-term clinical outcome in congestive heart failure patients Int J Cardiol. 2011 149 1 114 115 11 Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE, Drazneret MH, et al; American College of Cardiology Foundation.; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary: a Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):e147-e239. 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Muzzarelli S Leibundgut G Maeder MT Rickli H Handschin R Gutmann M Predictors of early readmission or death in elderly patients with heart failure Am Heart J. 2010 160 2 308 314 27 Villacorta H, Mesquita ET, Cardoso R, Bonates T, Maia ER, Silva AC, et al. Emergency department predictors of survival in decompensated heart failure patients. Rev Port Cardiol. 2003;22(4):495-507. Villacorta H Mesquita ET Cardoso R Bonates T Maia ER Silva AC Emergency department predictors of survival in decompensated heart failure patients Rev Port Cardiol 2003 22 4 495 507 28 Ho KK, Anderson KM, Kannel WB, Grossman W, Levy D. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects. Circulation. 1993;88(1):107-15. 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Hillege HL Girbes AR de Kam PJ Boomsma F de Zeeuw D Charlesworth A Renal function, neurohormonal activation, and survival in patients with chronic heart failure Circulation 2000 102 2 203 210 35 Fonarow GC, Stough WG, Abraham WT, Albert NM, Gheorghiade M, Greenberg BH, et al; OPTIMIZE-HF Investigators and Hospitals. Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF registry. J Am Coll Cardiol. 2007;50(8):768-77. Fonarow GC Stough WG Abraham WT Albert NM Gheorghiade M Greenberg BH OPTIMIZE-HF Investigators and Hospitals Characteristics, treatments, and outcomes of patients with preserved systolic function hospitalized for heart failure: a report from the OPTIMIZE-HF registry J Am Coll Cardiol 2007 50 8 768 777 36 Maggioni AP, Anker SD, Dahlström U, Filippatos G, Ponikowski P, Zannad F, et al. Heart Failure Association of the ESC. 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Lenzen MJ Boersma E Reimer WJ Balk AH Komajda M Swedberg K Under-utilization of evidence-based drug treatment in patients with heart failure is only partially explained by dissimilarity to patients enrolled in landmark trials: a report from the Euro Heart Survey on Heart Failure Eur Heart J. 2005 26 24 2706 2713 38 Fonarow GC, Albert NM, Curtis AB, Gheorghiade M, Liu Y, Mehra MR, et al. Incremental reduction in risk of death associated with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure:a nested case-control analysis of IMPROVE HF. J Am Heart Assoc. 2012;1(1):16-26. Fonarow GC Albert NM Curtis AB Gheorghiade M Liu Y Mehra MR Incremental reduction in risk of death associated with use of guideline-recommended therapies in patients with heart failure:a nested case-control analysis of IMPROVE HF J Am Heart Assoc 2012 1 1 16 26 Artigos Originais Perfil dos Pacientes Internados por Insuficiência Cardíaca em Hospital Terciário Poffo Milton Ricardo 1 Assis Amberson Vieira de 1 Fracasso Maíra 1 Londero Ozir Miguel Filho 1 Alves Sulyane Matos de Menezes 1 Bald Ana Paula 2 Schmitt Camila Bussolo 2 Alves Nilton Rogério Filho 3 Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, São José, SC Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça, SC Universidade do Sul de Santa Catarina, Florianópolis, SC − Brasil Correspondência: Milton Ricardo Poffo, Instituto de Cardiologia de Santa Catarina. Rua Adolfo Donato da Silva, s/n, Praia Comprida. CEP: 88.103-901, São José, SC − Brasil. E-mail: poffo.med@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Poffo MR, Assis AV. Obtenção de dados: Poffo MR, Bald AP, Fracasso M, Londero Filho OM, Alves SMM. Análise e interpretação dos dados: Poffo MR, Assis AV, Fracasso M, Londero Filho OM, Alves SMM. Análise estatística: Assis AV. Redação do manuscrito: Poffo MR, Bald AP, Schmitt CB, Fracasso M, Londero Filho OM, Alves SMM. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Poffo MR, Assis AV, Schmitt CB, Fracasso M. Configuração de Figuras e Tabelas: Alves Filho NR

Potencial Conflito de Interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes

 Resumo Fundamentos:

A insuficiência cardíaca é uma doença de alta prevalência, responsável por grande número de hospitalizações e altas taxas de mortalidade em nosso país. O tratamento instituído tem influência nos índices de mortalidade e na qualidade de vida dos pacientes.

 Objetivo:

Identificar e comparar o perfil clínico-epidemiológico e o tratamento instituído entre os pacientes sobreviventes e não sobreviventes internados com insuficiência cardíaca aos dados da literatura internacional.

 Métodos:

Estudo transversal, retrospectivo, de 816 pacientes com insuficiência cardíaca que sobreviveram ou não à internação. Foram registradas características clínicas, epidemiológicas, dados laboratoriais, ecocardiográficos e o tratamento instituído.

 Resultados:

A maioria dos pacientes encontrava-se em classe funcional III/IV. A idade média foi de 66,5 ± 13,8 anos. Metade era do sexo masculino e 88,3%, brancos. A mortalidade intra-hospitalar foi de 11,2%. Idade avançada, etnia branca, classe funcional elevada, reinternações, internações prolongadas, presença de doença arterial coronariana, fibrilação atrial crônica, insuficiência mitral grave, disfunção diastólica do tipo restritivo, disfunção renal e peptídeo natriurético elevado tiveram associação com maior mortalidade, assim como pacientes que, durante a internação, apresentaram tromboembolismo pulmonar, síndrome isquêmica aguda, infecção pulmonar ou necessidade de diálise. O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou de bloqueadores dos receptores da angiotensina na admissão hospitalar foi significativamente maior entre os sobreviventes.

 Conclusão:

A mortalidade intra-hospitalar foi elevada quando comparada à média internacional, mas foi semelhante a de outros serviços de referência brasileiros. Vários indicadores de maior gravidade foram observados no grupo não sobrevivente.

 Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca / mortalidade Prevalência Hospitalização Estudos Retrospectivos Introdução

A Insuficiência Cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das doenças que acomete o coração, sendo um dos principais desafios clínicos atuais na área da saúde.1 Aproximadamente 23 milhões de pessoas são portadoras de IC, e 2 milhões de novos casos são diagnosticados a cada ano no mundo,2 constituindo a primeira causa de internação hospitalar em pacientes acima de 60 anos de idade no Brasil.3

A prevalência da IC vem aumentando nos últimos anos em todo o mundo,4 tornando-se um grave problema de saúde pública.3 As razões para isto incluem o envelhecimento da população e os avanços terapêuticos no tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), da Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e mesmo da IC, que elevam a sobrevida e, consequentemente, promovem aumento em sua prevalência.1,4

Nos Estados Unidos, cerca de 550 mil novos casos são diagnosticados anualmente, sendo a quinta causa mais frequente de hospitalização.5 No Brasil, segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), no ano de 2012, foram realizadas cerca de 238 mil internações por IC, com ocorrência de 26 mil óbitos, perfazendo uma mortalidade de 9,5% durante a internação.6 O estudo BREATHE (Brazilian Registry of Acute Heart Failure), identificou uma mortalidade intra-hospitalar de 12,6%.7

Muitas comorbidades associadas à IC pioram seu prognóstico. A Fibrilação Atrial (FA) atinge aproximadamente 20 a 30% dos pacientes com IC aguda.8 A prevalência de insuficiência renal em pacientes ambulatoriais com IC pode chegar a 29,6%,9 sendo um marcador de mau prognóstico.10 Além disso, sabe-se que hiponatremia, níveis elevados de Peptídeo Natriurético Tipo B (BNP), múltiplas internações e doença pulmonar associada também são preditores de mau prognóstico.11

Atualmente, existem seis classes de medidas terapêuticas com capacidade de reduzir a mortalidade por todas as causas em pacientes com IC, julgadas pelas diretrizes mundiais como medidas de indicação classe I.12 No entanto, no Brasil, as medicações introduzidas na fase hospitalar frequentemente não seguem as diretrizes atuais, podendo contribuir para elevada morbidade, mortalidade e custos econômicos desta síndrome.7

Apesar do avanço recente no tratamento da IC, a mortalidade dos pacientes que internam com esta síndrome no Brasil ainda é elevada. O objetivo deste trabalho foi identificar e comparar o perfil clínico-epidemiológico e o tratamento instituído entre os pacientes sobreviventes e não sobreviventes internados com insuficiência cardíaca aos dados da literatura internacional.

 Métodos

Trata-se de um estudo observacional, transversal e retrospectivo de pacientes com IC que sobreviveram ou não à internação no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina (ICSC) no período de junho de 2010 até maio de 2014.

Foram incluídos no estudo os pacientes com mais de 18 anos que internaram no período com Código Internacional de Doenças (CID-10) compatível com IC, a saber: I11, I13, I50 e I57. Foram excluídos pacientes com quadro descritivo clínico, ecocardiográfico e laboratorial incompatível com esta comorbidade, além daqueles cujo prontuário estava incompleto.

A seleção dos pacientes foi realizada mediante consulta no sistema de prontuário eletrônico (Micromed®). Visando a uma análise mais adequada, os pacientes foram divididos em dois grupos: Grupo I, de sobreviventes e Grupo II, de não sobreviventes. A amostra final analisada envolveu 816 pacientes (724 sobreviventes e 92 não sobreviventes), como demonstrado na figura 1.

Fluxograma de seleção dos prontuários.

A coleta dos dados foi realizada pelo sistema Micromed® no Laboratório Bioclínico São José e no Serviço de Ecocardiografia do ICSC. Foram analisados dados clínicos-demográficos, como idade, sexo, etnia, classe funcional, presença de comorbidades, intercorrências durante a internação, mortalidade e medicações prescritas. Os exames laboratoriais analisados foram ureia, creatinina, sódio, potássio, BNP e hemoglobina. Entre os dados ecocardiográficos, foram analisados fração de ejeção do ventrículo esquerdo (método de Simpson), diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo, diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo, presença de valvopatias e alterações de relaxamento do ventrículo esquerdo.

Como o estudo foi retrospectivo, os dados demográficos foram coletados mediante pesquisa no sistema Micromed®. A etnia do paciente considerada foi a autodeclarada no momento em que o paciente ou o acompanhante realizou o cadastro na instituição. A existência de HAS e diabetes foi obtida de dados presentes no prontuário eletrônico (dados das evoluções, diagnósticos prévios e uso de medicações).

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do ICSC, com registro número 045475/2015.

Análise estatística

Os dados referentes às variáveis categóricas foram descritos pela contagem absoluta e porcentual, e analisados por meio do teste exato de Fisher ou qui quadrado.

Os dados relacionados às variáveis contínuas são descritos como média e desvio padrão. A comparação intra e intergrupos das variáveis contínuas, quando aplicável, foi realizada por meio do teste de T pareado e/ou não pareado, sendo considerados significativos os valores de p inferiores a 0,05. Foi calculado a Odds Ratio (OR) para mortalidade relacionada a algumas variáveis. Os dados foram analisados por meio do programa Microsoft Excel® 2007 e do programa de análise estatística GraphPad InStat®.

 Resultados

Foram incluídos no estudo 816 pacientes (971 internações). Ocorreram 92 óbitos intra-hospitalares (11,2%). A média de idade foi 66,5 ± 13,8 anos, sendo significativamente maior entre os pacientes não sobreviventes (p = 0,03). O sexo masculino apresentou maior prevalência em ambos os grupos (52,2% dos sobreviventes e 62% dos não sobreviventes), sem diferença estatística significativa. Em relação à raça, a maioria dos pacientes era de etnia branca, porém com prevalência maior de brancos no grupo não sobreviventes (p = 0,01) (Tabela 1).

Características basais da amostra
Fatores clínicos Sobreviventes Não Sobreviventes Valor de p
Total de pacientes, n 724 92 –
Idade, média ± DP, em anos 66,1 ± 13,8 70,4 ± 14,2 0,03
Sexo masculino, n (%) 378 (52,2) 57 (62) ns
Sexo feminino, n (%) 346 (47,8) 35 (38) ns
Etnia branca 632 (87,4) 89 (96,7) 0,01
Etnia negra 53 (7,3) 2 (2,2) 0,01
Classe funcional, média 3,4 ± 0,6 3,6 ± 0,5 0,004
Internações previas, média ± DP 1,2 ± 0,6 1,7 ± 1,2 0,0001
Dias por internação, média ± DP 11,3 ± 11,5 15,5 ± 14,3 0,001
Diabetes, n (%) 223 (30,9) 26 (28,3) ns
Hipertensão arterial, n (%) 380 (52,5) 55 (59,8) ns
AVEi prévio, n (%) 49 (6,8) 12 (14,1) ns
DAC, n (%) 181 (25,1) 34 (38) 0,01
IAM prévio, n (%) 136 (18,9) 25 (27,2) 0,07
Fibrilação atrial crônica, n (%) 170 (23,6) 44 (48,9) 0,0001
FA (ACO), n (%) 117 (16,2) 23 (25) 0,03
Hipotireoidismo, n (%) 68 (9,5) 11 (12) ns
DPOC, n (%) 89 (12,3) 13 (15,2) ns
Tabagismo, n (%) 217 (30) 13 (15,2) 0,01
Etilismo, n (%) 60 (8,3) 4 (4,3) ns

DP: desvio padrão; ns: não significativo; AVEi: acidente vascular encefálico isquêmico; DAC: doença arterial coronariana; IAM: infarto agudo do miocárdio; FA (ACO): fibrilação atrial em anticoagulação; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica.

Comparando os grupos de pacientes, observou-se que os pacientes não sobreviventes apresentavam pior Classe Funcional (CF) pela New York Heart Association (NYHA) na admissão hospitalar (p = 0,004), maior número de internações prévias (p = 0,0001) e internações mais prolongadas (p = 0,001).

Em relação às comorbidades associadas, os paciente não sobreviventes apresentaram mais doença arterial coronariana (p = 0,01) e FA crônica (p = 0,0001). A presença de HAS, IAM prévio, Acidente Vascular Encefálico Isquêmico (AVEi) prévio, hipotireoidismo, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), diabetes e etilismo não demonstrou diferenças significativas entre os grupos. Os sobreviventes eram mais tabagistas (p = 0,01).

Na tabela 2, observa-se que, no grupo de pacientes não sobreviventes, houve mais complicações ao longo da internação, como tromboembolismo pulmonar (p = 0,05), angina instável (p = 0,01), IAM (p = 0,001), FA (p = 0,0001), necessidade de diálise (p = 0,0001) e infecção respiratória (p = 0,0001) − que foi a complicação mais frequente em ambos os grupos.

Eventos observados na amostra estudada
Intercorrências Sobreviventes n (%) Não sobreviventes n (%) Valor de p
Tromboembolismo pulmonar 1 (0,1) 3 (3,3) 0,05
Angina instável 14 (1,9) 6 (6,5) 0,01
Infarto agudo do miocárdio 11 (1,5) 9 (9,8) 0,001
Bradicardia 2 (0,3) 2 (2,2) ns
Fibrilação atrial 15 (2,1) 26 (28,3) 0,0001
Infecção respiratória 156 (21,5) 50 (54,3) 0.0001
Diálise 2 (0,3) 16 (17,4) 0,0001

ns: não significativo.

Foram avaliados 698 laudos ecocardiográficos. Embora a fração de ejeção e os diâmetros sistólicos e diastólicos do ventrículo esquerdo tenham sido semelhantes entre os grupos, o padrão diastólico restritivo (p = 0,0001) e insuficiência mitral grave (p = 0,005) foram mais frequentes nos pacientes não sobreviventes, como demostrado na tabela 3.

Dados ecocardiográficos dos pacientes da amostra
Dados ecocardiográficos Sobreviventes Não sobreviventes Valor de p
FEVE 39,5 ± 18,9% 39,0 ± 20,0% ns
DSVE, mm 40,3 ± 14 35,9 ± 12,4 ns
DDVE, mm 57,5 ± 11 58,9 ± 11,8 ns
Disfunção diastólica grau I (relaxamento), % 32,2 17,2 ns
Disfunção diastólica grau II (pseudonormal), % 29,4 13,8 ns
Disfunção diastólica grau III (restrição), % 38,4 69 0,0001
Insuficiência mitral grave, % 6 20 0,005
Insuficiência tricúspide grave, % 10,6 17,8 ns

FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; ns: não significativo; DSVE: diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo.

Os porcentuais de pacientes com BNP acima de 400 e 1.000 pcg/mL foram significativamente maiores entre os não sobreviventes (p = 0,03 e 0,02, respectivamente), conforme a tabela 4.

Valores de peptídeo natriurético tipo B (BNP) na amostra
Valores de BNP (pcg/mL) Sobreviventes (%) Não sobreviventes (%) Valor de p
< 100 1,0 1,7 ns
100-400 6,0 10,0 ns
> 400 53,0 88,3 0,03
> 1.000 35,0 58,3 0,02

ns: não significativo.

Comparando-se os resultados de exames laboratoriais da admissão hospitalar entre os grupos de pacientes, verificou-se diferença estatisticamente significativa para disfunção renal e hipercalemia em favor do grupo não sobrevivente (Tabela 5).

Resultados laboratoriais da admissão hospitalar
Exames laboratoriais Sobreviventes Não sobreviventes Valor de p
Ureia, mg/dL 61,6 91,1 0,0001
Creatinina, md/dL 1,40 1,90 0,0001
Sódio, mEq/L 135,8 134,4 ns
Potássio, mEq/L 4,4 5,2 0,0001
Hemoglobina, mg/dL 12,5 12,0 ns

ns: não significativo.

As OR para mortalidade estão expressas na Tabela 6. Os achados que elevaram as chances de mortalidade hospitalar, entre as variáveis laboratoriais colhidas na admissão, foram ureia > 40 mg/dL (OR = 2,13), creatinina sérica > 1,4 mg/dL (OR = 4,0), potássio > 5,0 mEq/L (OR = 3,0) e BNP > 1.000 pg/mL (OR = 2,0).

Exames laboratoriais – odds ratio (OR) para mortalidade
Valores laboratoriais na admissão n OR (IC) Valor de p
Ureia > 40 mg/dL 376 2,13 (1,3-3,3) 0,001
Creatinina > 1,4 mg/dL 233 4 (1,8-9) 0,0006
Potássio > 5mEq/L 74 3 (1,7-5,4) 0,0001
BNP > 1.000 pg/mL 191 2 (1,1-3,5) 0,01

IC: intervalo de confiança; BNP: peptídeo natriurético tipo B.

Em relação aos medicamentos prescritos na admissão hospitalar, o único que apresentou diferença estatística entre os grupos foi o inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina/Bloqueador do Receptor de Angiotensina (IECA/BRA), com maior prevalência no grupo de pacientes sobreviventes (p = 0,04), porém suas doses não demonstraram diferença estatística entre os grupos (Tabela 7).

Tratamento medicamentoso instituído na admissão hospitalar
Medicações Sobreviventes (%) Não sobreviventes (%) Valor de p
Furosemida 81,8 87 ns
Hidroclorotiazida 4,5 1,1 ns
Espironolactona 56,1 50 ns
Digoxina 36,1 43,5 ns
Nitrato 31,7 23,9 ns
AAS 49,1 50 ns
Hidralazina 6,8 6,5 ns
Amiodarona 6,7 8,7 ns
Beta-bloqueador 65,8 55,4 0,06
Carvedilol, média ± DP 14,7 ± 13 mg 12,7 ± 9,3 mg ns
IECA / BRA 79,6 62 0,004
Enalapril, média ± DP 18,2 ± 8,1 mg 17,1 ± 8,2 mg ns

ns: não significativo; AAS: ácido acetilsalicílico; DP: desvio padrão; IECA: inibidor da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueador do receptor de angiotensina.

 Discussão

A IC é uma das principais causas de admissão hospitalar no mundo. Dados da literatura mostram que aproximadamente 1 a 2% da população adulta dos países desenvolvidos tem IC, com prevalência maior (≥ 10%) em idosos com mais de 70 anos.13 A American Heart Association estimou prevalência de 5,1 milhões de indivíduos com IC somente nos Estados Unidos no período de 2007 a 2012.1

A incidência de uma primeira hospitalização por IC em estudo realizado na França em 2009 foi de 0,14%.14 Estudo americano recente observou redução na taxa de internação por IC,15 assim como outro realizado no Canadá, que analisou pacientes hospitalizados e ambulatoriais entre 1997 e 2007, mostrando um declínio de 32,7% na incidência de casos de IC.16 No Brasil, também identificou-se redução no número de hospitalizações por IC no período de 2000 a 2007, com diminuição proporcional em todas as regiões geográficas.1 A incidência e as taxas de admissão hospitalar por IC diminuíram de forma constante a partir da década de 1990 em vários países do mundo,17,18 e isto parece refletir um real declínio na IC, que pode ser explicado por menores taxas de tabagismo, melhor controle da HAS e maior uso de terapias de reperfusão, como angioplastia primária.19

Na presente casuística, a taxa de mortalidade intra-hospitalar por IC (11,2%) foi muito maior que a encontrada em estudos realizados em outros países,14,20,21 como o ICARO, realizado no Chile,22 mas está de acordo com recentes estudos brasileiros, como o BREATHE e outro realizado no Estado de São Paulo pelo Instituto do Coração (InCor), no qual as taxas de mortalidade foram 12,6% e 10%, respectivamente.7,23

Comparando dados da população estudada com os do DATASUS,24 observaram-se menores taxa de mortalidade e período de internação em nossa instituição comparativamente a dois centros de referência de cardiologia do país, o InCor e o Instituto Dante Pazzanese. Verificou-se ainda que, quanto maior o período de internação, maior a mortalidade intra-hospitalar. O estudo japonês ATTEND, que teve um período médio de hospitalização de 30 dias, relatou que a maioria das mortes súbitas cardíacas ocorre em até 14 dias da hospitalização.21 Assim, uma internação de poucos dias pode ser curta para avaliar a mortalidade.

A idade média dos pacientes foi 66,5 anos, ou seja, similar ao BREATHE,7 porém inferior a da maioria dos estudos internacionais (69 a 77 anos).16,20-22,25,26 Esta diferença pode estar relacionada a manifestação mais precoce das cardiopatias no Brasil, tratamento menos eficaz das doenças que levam ao aparecimento de IC, não aderência ao tratamento preconizado ou mesmo representar apenas diferenças nas populações estudadas. Outro estudo brasileiro, realizado em hospital privado do Rio de Janeiro, apresentou faixa etária mais elevada (72,5 anos).27

Ainda em relação à idade, como esperado, observaram-se maiores taxas de mortalidade entre os pacientes mais velhos, como demonstrado no estudo de Framighan28 e confirmado por outros trabalhos.1,14,20,21,26,29

Embora sem diferença estatística, houve predomínio do sexo masculino entre os pacientes não sobreviventes (62%), estando de acordo com a literatura, a qual relata que o prognóstico da IC é pior nos homens.14,28

O predomínio da etnia branca (sobreviventes: 87,4%; não sobreviventes: 96,7%) pode ser explicado pela diferença demográfica de nosso país, com maior prevalência de brancos nas Regiões Sul e Sudeste,7 porém os negros foram mais prevalentes entres os sobreviventes (7,3% vs. 2,2%; p = 0,01). O efeito da raça sobre o prognóstico da IC é incerto, uma vez que diferentes estudos têm revelado resultados divergentes. Dries et al.,30 em estudo comparando a evolução da IC entre brancos e negros, identificaram maior mortalidade entre os negros; Rathore et al.31 demonstraram menor mortalidade entre os negros hospitalizados por IC; e Mathew et al.32 não evidenciaram diferença na mortalidade entre as raças.

A análise comparativa entre os pacientes sobreviventes e não sobreviventes confirmou alguns achados de mau prognóstico na IC, incluindo CF de NYHA elevada,1,5,13,25,27,29,33 tempo de hospitalização prolongado,21,23 maior número de internações prévias,1,5,21,29,33 hipercalemia, BNP elevado,1,5,33 presença de comorbidades como doença arterial coronariana, FA crônica,1,5,33 além de insuficiência mitral grave1,33 e disfunção diastólica com padrão de restrição.1 A ocorrência de síndrome coronariana aguda,5,13 tromboembolismo pulmonar,3 infecção respiratória,3 disfunção renal e/ou necessidade de diálise1,3,5,13,20,26,29,33,34 durante a internação hospitalar também está associada à maior mortalidade. Ao contrário do que descrito na literatura, os pacientes não sobreviventes eram menos tabagistas. Isto pode ser devido à característica específica deste grupo ou a um viés de seleção. Diferenças quanto a presença de diabetes,1,13,29,33 IAM prévio,1 AVEi prévio,1 anemia,1,5,13,33 hiponatremia,1,27 DPOC,13,33 fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida,1,5,23,33 e insuficiência tricúspide grave,1 apesar de bem estabelecidas como fatores de mau prognóstico, não foram significativas neste estudo.

A taxa de pacientes que teve ao menos uma reinternação no período do estudo foi de 12%. No estudo ESC-HF Pilot (Heart Failure Pilot Survey), foi encontrada taxa de reospitalização por IC em 1 ano de 24,8%.29 A reospitalização em 60 a 90 dias no registro OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) foi de 29,9% nos pacientes com disfunção sistólica e de 29,2% naqueles com fração de ejeção preservada.35 O estudo ADHERE cita que a readmissão pode chegar a 50% após a alta hospitalar.20 Nossos achados, de um menor porcentual de reinternação, podem estar influenciados pela ausência de seguimento após a alta hospitalar, o que identificaria reinternações em outras instituições e morte após a alta.

Diversos estudos têm demonstrado a correlação entre os níveis de BNP e a gravidade da IC.1,13,25,28,29,33 No ADHERE, o nível de BNP na admissão foi um marcador de mortalidade,20 além de preditor de reospitalização.28

Assim como demonstrado em nossa série, a FA é a arritmia mais frequente entre os pacientes com IC,1,33 e seu aparecimento pode determinar piora dos sintomas, maior risco de tromboembolismo e pior prognóstico. Potenciais fatores precipitantes (alterações eletrolíticas, hipertireoidismo, consumo de bebidas alcoólicas, valvulopatia mitral, isquemia aguda, infecção e hipertensão não controlada) devem ser investigados e, se possível, corrigidos.1

Tal como em nosso estudo, o OPTIMIZE-HF identificou um fator clínico de precipitação da IC em cerca de 60% dos pacientes, sendo os processos pulmonares, a isquemia miocárdica e as arritmias os mais comuns.35 A disfunção renal é um achado frequente entre os hospitalizados por IC, e aproximadamente 66% dos pacientes com IC têm algum grau de comprometimento da função renal, o que seria um dos principais preditores de mortalidade intra-hospitalar entre os pacientes com IC.34 Evidências apontam que pacientes com DPOC têm um risco significativamente mais elevado de IC congestiva, e que as exacerbações agudas do DPOC podem provocar o agravamento da IC.25

Em relação ao tratamento da IC sistólica, diretrizes recomendam a prescrição de IECA/BRA, seguida da introdução de um betabloqueador. Recomenda-se, ainda, a introdução de um antagonista da aldosterona, diante de fração de ejeção < 35%, se o paciente mantiver em CF II a IV. Os diuréticos são recomendados somente para reduzir congestão.5,33

A porcentagem de pacientes que receberam IECA/BRA, betabloqueadores e espironolactona, que são medidas que diminuem a mortalidade na IC, foi notadamente maior que em outros estudos (Long Term Registry ESC-HF, ICARO e BREATHE).7,22,36 Além disso, o uso de algum IECA/BRA na admissão hospitalar foi significativamente maior entre os sobreviventes. No entanto, apesar de a literatura evidenciar aumento da sobrevida da IC com o uso de betabloqueadores e/ou IECA/BRA,1,33 é provável que os pacientes não sobreviventes tinham uma apresentação clínica e hemodinâmica mais grave que não permitia a utilização destes fármacos.

No Brasil, ainda existem consideráveis falhas no tratamento da IC, que podem contribuir para elevada morbidade, mortalidade e custo econômico desta patologia.7 Análise do Euro Heart Survey mostrou que, para menos da metade dos pacientes elegíveis, foram prescritos betabloqueador e IECA, e as doses utilizadas foram abaixo daquelas que provaram ser eficazes,37 O IMPROVE-HF (Registry to Improve the Use of Evidence-Based Heart Failure Therapies in the Outpatient Setting) mostrou que a adição de cada terapia baseada em evidência está associada com importante diminuição do risco de mortalidade em 1 ano.38

Limitações

A coleta retrospectiva de dados, a falta de padronização no registro de informações no prontuário, a eventual subnotificação de dados e a ausência de seguimento dos pacientes após a alta hospitalar podem ser mencionados como limitações. O uso de drogas vasoativas durante a internação não foi abordado, impossibilitando a análise destes dados.

 Conclusão

Os resultados deste estudo podem auxiliar na melhora do manejo dos pacientes com insuficiência cardíaca, chamando atenção para subgrupos de maior risco de mortalidade, como pacientes com idade avançada, internações prévias, classe funcional elevada, presença de doença arterial coronariana, fibrilação atrial, insuficiência mitral grave, disfunção renal e/ou peptídeo natriurético tipo B elevado, que apresentem síndrome coronariana aguda, infecção respiratória ou necessidade de diálise durante a internação.

O tratamento medicamentoso dos pacientes seguiu o recomendado nas diretrizes de tratamento de insuficiência cardíaca atuais. O perfil clínico desfavorável pode ter limitado a aplicabilidade de algumas das medidas terapêuticas consideradas decisivas no prognóstico desta síndrome. Apesar da terapia medicamentosa otimizada, a mortalidade intra-hospitalar permaneceu elevada, assim como o observado em outros serviços de referência brasileiros, comparativamente à média internacional.

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Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de tese de trabalho de conclusão de curso de residência médica em Cardiologia de Milton Ricardo Poffo, Amberson Vieira de Assis, Maíra Fracasso, Ozir Miguel Londero Filho, Sulyane Matos de Menezes Alves, Ana Paula Bald, Camila Bussolo Schmitt, Nilton Rogério Alves Filho pelo Instituto de Cardiologia de Santa Catarina