ijcs International Journal of Cardiovascular Sciences Int. J. Cardiovasc. Sci. 2359-4802 2359-5647 Sociedade Brasileira de Cardiologia BtTtCCpMkcySgtLFY3LsHby S2359-56472017000200128 10.5935/2359-4802.20170039 Original Articles Interdisciplinary Therapy and Decrease of Cardiovascular Overload in Obese Patients Cerrone Leticia Andrade Poli Vanessa Fadanelli Schoenardie Sanches Ricardo Badan Andrade-Silva Stephan Garcia Fidalgo João Pedro Novo Nascimento Maythe Amaral Moraes Amanda Santos Medeiros Alessandra Gomes Ricardo José Caranti Danielle Arisa Universidade Federal de São Paulo SP Brazil Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP - Brazil Universidade Federal de São Paulo Mailing Address: Leticia Andrade Cerrone, Av. Epitácio Pessoa, 741, Ponta da Praia. 11035-900, Santos, SP - Brazil. E-mail: leticia_ac9@yahoo.com.br; leticia.ac9@gmail.com

Author contributions

Conception and design of the research: Cerrone LA, Sanches RB, Fidalgo JPN, Poli VFS, Caranti DA; Acquisition of data: Cerrone LA, Sanches RB, Andrade-Silva SG, Fidalgo JPN, Nascimento MA, Poli VFS, Gomes RJ; Analysis and interpretation of the data: Cerrone LA, Sanches RB, Fidalgo JPN, Poli VFS, Medeiros A, Caranti DA; Statistical analysis: Cerrone LA, Sanches RB, Fidalgo JPN, Poli VFS; Obtaining funding: Gomes RJ, Caranti DA; Writing of the manuscript: Cerrone LA, Sanches RB, Fidalgo JPN, Nascimento MA, Caranti DA; Critical revision of the manuscript for intellectual content: Cerrone LA, Sanches RB, Andrade-Silva SG, Fidalgo JPN, Nascimento MA, Poli VFS, Medeiros A, Gomes RJ, Caranti DA.

Potential Conflict of Interest

No potential conflict of interest relevant to this article was reported.

 Mar-Apr 2017 30 2 128 135 06 12 2016 17 01 2017 01 03 2017 TThis is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Abstract Background:

Association between obesity, interdisciplinary therapy and intense physical exercise was described for obese patients. However, the study of physical activities representing daily tasks and cardiovascular risk in everyday activities becomes necessary to verify the occurrence of this association.

 Objective:

To investigate whether a period of 18 weeks of interdisciplinary therapy is capable of promoting benefits in cardiovascular parameters at rest and during exercise in obese adults.

 Methods:

Sample of 32 individuals of both sexes with body mass index of 30 to 39.9 kg/m2 and age between 30 and 50 years. Intervention with interdisciplinary therapy (physical education, psychology, nutrition and physiotherapy), duration of 18 weeks and measurement of anthropometric data of body mass, height, waist and hip circumferences, maximum exercise ergometer evaluation before and after the therapy period.

 Results:

Interdisciplinary therapy decreased systolic blood pressure (SBP): 125.83 ± 9.86 (baseline) vs 120.28 ± 16.82 (final), heart rate (HR): 74.75 ± 11.02 (baseline) ) Vs 72.77 ± 10.72 (final), and double-product (DP) at rest. Reduced also during the submaximal PAS stress stages 1: 143.44 ± 9.28 (baseline) vs 131.56 ± 15.26; Stage 2: 152.23 ± 21.91 (baseline) vs. 141.56 ± 17.43 (final), PAD stage 2: 89.89 ± 9.58 (baseline) vs 83.13 ± 9.65 (final) , FC stage 1: 118.40 ± 12.90 (baseline) vs 110.87 ± 7.66 (final); Stage 2: 137.09 ± 16.54 (baseline) vs 130.37 ± 11.51 (final) and the PD referring to the initial stages.

 Conclusion:

Interdisciplinary therapy reduced the overload of the cardiovascular system at rest and submaximal effort in obese adults, optimizing rest and daily activities.

 Keywords: Blood Pressure Obesity Hypertension Patient Care Team / therapy Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo 2015/00953-3 This study was partially funded by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Process 2015/00953-3. Introduction

The excess of body fat is considered an expressive factor for the development of chronic diseases and an increase in general cardiometabolic risk.1-3 Obesity can be defined as a chronic degenerative disease that presents an abnormal accumulation of fat.4 The main environmental factors for the development of the disease are the unhealthy eating habits and the sedentary lifestyle.5

In this context, high blood pressure (BP) is significantly present in obesity, which can be explained, among other factors, by the increase in the activation of the sympathetic nervous system and also by the imbalance of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System.6 Previous studies have reported that a 10% increase in total body fat increases by about 6 mmHg in systolic BP (SBP) and 4 mmHg in diastolic BP (DBP) at rest, further evidencing this relationship.7,8

Interdisciplinary therapy is presented as an effective intervention for the treatment of obesity and associated comorbidities.9 This type of approach involves a team composed of, for example, physicians, professionals at physical education, nutrition, physiotherapy and psychology, and this integrated performance generates satisfactory results in the reduction of body mass, prevalence of metabolic syndrome, hepatic steatosis, asthma and factors of cardiovascular risk.10,11 In addition to these benefits, there was an improvement in neuroendocrine regulation, energetic balance and quality of life of obese adolescents and adults.11

In this context, it is clear in the scientific literature that the weight decrease softens hemodynamic values at rest.12 However, the responses to submaximal physical exercise, which provides indicators of what happens in daily activities, need to be studied to verify whether or not there is a decrease in cardiovascular events in obese individuals.

In relation to the interdisciplinary therapy, the implication of this protocol in the cardiovascular responses in submaximal conditions is not well elucidated. However, this is an important issue, since most obese people predominantly perform low-intensity physical activities throughout the day, and the response to submaximal physical exercise is directly related to total cardiovascular risk.13

In this aspect the objective of this study was to investigate the effects of 18 weeks of interdisciplinary therapy on cardiovascular parameters (BP, heart rate [HR] and double product [DP]) at rest and during the ergospirometric test in obese adults.

 Methods Sample

The study was approved by the Ethics and Research Committee of the Universidade Federal de São Paulo, following the Helsinki Declaration. The interdisciplinary team undertook a screening to verify the inclusion criteria: BMI between 30 and 39.9 kg/m2, age between 30 and 50 years and release to the practice of exercise through a medical report, obtained from clinical evaluation and the exercise electrocardiogram. The exclusion criteria were: the presence of some neurological or musculoskeletal disorder that made physical activity, pregnancy and bariatric surgery impossible. Participants were recruited through local publicity on the radio, newspapers and mainly on the internet. There were 107 registrations to participate in the face-to-face screening, in which the criteria for inclusion and non-inclusion of the research were verified. After checking the criteria, 47 participants were selected to start the program. Volunteers who did not fit were referred to programs at the university itself, or to public programs. At the end of the therapy, 32 volunteers remained within the criteria for the program and performed the final reevaluations according to the methodology.

 Experimental design

The therapy lasted 18 weeks and was developed based on the Interdisciplinary Model of the Obesity Study Group (GEO) described by Sanches et al.14 Interventions occurred three times a week for a duration of two hours, and on each day there was one hour of combined physical training concomitant to one hour of the other areas (Physiotherapy [therapeutic exercises], Nutrition [lectures and interventions] and Psychology [group counseling - behavioral changes]), performed once a week (Figure 1). Once a month there was an interdisciplinary intervention with the participation of two or more areas. In addition, the health team met weekly to discuss cases from the interrelationship between different areas, strengthening the interdisciplinary character of the project.

Organization chart of the course of the participants during the study. Beginning for screening, evaluations and interdisciplinary treatment (interventions). Prepared by SANCHES and CERRONE.

For the execution of the proposed experimental design, were made the following assessments before and after the 18-week therapy.

 Anthropometric Assessment

To assess body mass (MC), the volunteers were instructed to wear light clothing and remain barefoot on a Toledo® brand digital scale with a capacity of up to 200 kg and accuracy of 0.05 kg. Stature was measured with a stadiometer fixed on the wall with a resolution of 0.1 cm from Standard ES 2030- Sanny®. The Body Mass Index (BMI)15-16 was then calculated. In addition, waist circumference (WC) and hip circumference (HR) were evaluated by a single trained evaluator using a Sanny® inelastic tape according to the protocol described by the World Health Organization.

 Evaluation of Cardiorespiratory Fitness and hemodynamic responses during the physical effort

Previously to the experiment, all volunteers were instructed on the exercise protocol, as well as received guidelines for eating at least 2 hours in advance, avoiding physical exercise 48 hours earlier, and not drinking alcoholic beverages and/or stimulants 12 hours prior to the test. In addition, they were instructed to keep their medications on a routine basis.

The hemodynamic evaluations measured during the submaximal test were PA, HR and the consequent PD calculation. For the evaluation of the aerobic capacity, the ergospirometric test of increasing loads up to stage 3 of the Ellestad protocol was used to determine the maximum oxygen consumption (Fitmate Cosmed®). The evaluation was performed on treadmill (TRX 600 - Total Health®).

Protocol of the test: The Ellestad15 protocol was used for the ergospirometry test up to stage 3 to represent the daily activities in obese individuals.16

Being stage 1 with a speed of 2.7 km/h; Stage 2 with a speed of 4.8 km/h and Stage 3 with a speed of 6.4 km/h, each with a slope of 10º and respective time of 3, 2 and 2 minutes each stage.

 Blood Pressure Measurement

The BP was measured by the same evaluator before and during the exercise protocol using the auscultatory method with the specific sphygmomanometer for obese Medicate Adult and the stethoscope of the brand 3 m Littmann classiciis estethoscope, following the technical recommendations of the VI Brazilian Guidelines of hypertension,17 BP was always measured in the final minute of each of the first three stages that compose part of the protocol described above.

 Heart Rate

HR was measured before and during the exercise protocol from the Cosmed® cardiofrequency meter attached to the gas analyzer, HR was always recorded in the final seconds of each of the test stages described previously.

 Statistical analysis

The software used was the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) the continuous variables were presented through mean and standard deviation. To verify the normality of the variables the Shapiro-Wilk test was used. For comparisons of dependent samples, paired student t test was performed between the general characteristics of anthropometric and hemodynamic variables at was established the statistical significance criterion (p < 0.05).

 Results

Of the 47 volunteers who initiated the program, 32 completed the protocol with more than 68% adherence.

The interdisciplinary therapy promoted significant decrease MC, BMI, CC and CQ all with p ≤ 0.001 (Table 1).

Anthropometric changes before and after 18 weeks of Interdisciplinary Intervention
Variables Basal Mean ± SD After therapy Mean ± SD P
BM (kg) 97.00 ± 12.80 94.09 ± 12.19 0.001*
Height (m) 1.66 ± 0.13 1.66 ± 0.13 0.813
BMI (kg/m2) 34.96 ± 2.93 33.68 ± 2.73 0.001*
WC (cm) 110.05 ± 8.96 107.20 ± 8.99 0.001*
HC (cm) 120.92 ± 7.97 117.01 ± 7.75 0.001*

Anthropometric variables before and after 18 weeks of intervention. BM: body mass; BMI: body mass index; WC: waist circumference; HC: hip circumference, P (significance level adopted at 0.05 (*), n (32). Presented in Mean and Standard Deviation.

It was found that here was a statistically significant decrease in SBP: SBP: 125.83 ± 9.86 (baseline) vs 120.28 ± 16.82 (final); Heart rate (HR): 74.75 ± 11.02 (baseline) vs 72.77 ± 10.72 (final) and double-product (PD): 9139.06 ± 1739.162 (baseline) vs. 8464.37 ± 2481.76 (final) at rest after 18 weeks of interdisciplinary therapy in both sexes with p ≤ 0.01. (Figure 2).

Resting hemodynamic variables before and after 18 weeks of interdisciplinary intervention. SBP (systolic blood pressure), DBP (diastolic blood pressure), HR (heart rate) and DP (double-product). Statistically significant results (*), n (32). The data is displayed in Average and Standard Deviation.

The hemodynamic variables (SBP, DBP, HR and SD) during exercise, pre and post-therapy are presented in figure 3. Our results showed a decrease in the values of PAS stages 1: 143.44 ± 9.28 (baseline) vs 131.56 ± 15.26; Stage 2: 152.23 ± 21.91 (baseline) vs. 141.56 ± 17.43 (final), PAD stage 2: 89.89 ± 9.58 (baseline) vs 83.13 ± 9.65 (final), FC stage 1: 118.40 ± 12.90 (baseline) vs 110.87 ± 7.66 (final); Stage 2: 137.09 ± 16.54 (baseline) vs 130.37 ± 11.51 (final) and the DP stage 1: 13856.14 ± 3858.45 (baseline) vs 9091.45 ± 7249.90 (final ) And stage 2: 19691.14 ± 6906.31 (baseline) vs 11577.50 ± 9259.98 (final).

Hemodynamic variables during exercise in the three initial stages of the Ellestad Protocol in ergometer, before and after 18 weeks of interdisciplinary intervention composed by Physical Education Professional, Nutritionist, Psychologist and Physiotherapist. SBP (systolic blood pressure), DBP (diastolic blood pressure), HR (heart rate) and DP (double-product). Statistically significant results (*), n (32). The data is displayed in Average and Standard Deviation.

Discussion

Interdisciplinary therapy was efficient in reducing MC, BMI, CC, CQ and SBP at rest and SBP, FC and DP at submaximal intensities in obese individuals. Regarding the anthropometric data (MC, BMI, CC and QC), our results corroborate with those presented by Sanches et al.10,14 and Franz et al.12 regarding the decrease in values when compared to values before and after interdisciplinary therapy.

Submaximal hemodynamic responses reflect the energetic demand for cardiovascular effort imposed on everyday activities, such as walking from one place to another, cycling, cleaning the house and even jogging to reach a bus.18 In this regard, it is important to emphasize that these elevated cardiovascular variables represent a public health problem that can silently affect several systems such as: renal, circulatory, nervous and visual.19,20

The expected behavior of BP in a stress test is an increase in SBP according to increased cardiac output and the maintenance or a slight decrease in DBP. This decrease depends mainly on the peripheral vascular resistance and will represent the efficiency of the vasodilator mechanisms.8,21,22 Corroborating the studies of Franz et al.12 we observed that changes in lifestyle are closely related to improvements in the cardiovascular system.

Decreased cardiac overload at rest indicates an improvement in the mechanisms responsible for cardiovascular control, emphasizing the importance of baroreceptor control, but also emphasizing the contribution of the mechanisms of the renin-angiotensin-aldosterone system, peripheral vasodilation and possible inhibition of the sympathetic nervous system.8,21,22 It is important to note that decreases in BP, HR and DP even in small magnitudes, promote large reductions in the rate of cardiovascular complications and general mortality.23

The scientific literature shows that the physical exercise, present in the interdisciplinary therapy, promotes a decrease of the BP values in a chronic way. In this context, we discussed several factors for this improvement, such as the increase of the parasympathetic tonus in the myocardium, a decrease in peripheral vascular resistance or an increase in the vasodilatory effect of endothelial function.24

In this area, and corroborating previous studies, interdisciplinary therapy was efficient in improving cardiorespiratory parameters in the face of submaximal and maximal exertion.10 Therefore, we understand that interdisciplinary therapy provides the individual with comprehensive care, including benefits to biological systems, such as the cardiovascular system, cited above. With a didactic purpose we explain these systems in isolation, but in practice they are interrelated in a holistic way and offer a complex improvement with benefits to individuals who still need to be studied.3,24

In addition to physical exercise, dietary intake has a great influence on BP control. Excessive sodium intake (greater than 2000 mg/day) and excessive dietary intake are associated with an increased risk of BP elevation, which is considered a risk factor for death.25 Thus, we know that the negative energy balance, with consequent loss of body mass, has a great contribution in reducing food intake and improving the overall quality of food.

The interdisciplinary approach in the treatment of obesity has the proposal to go beyond weight loss, seeking to achieve improvements in the health of the individual as a whole, including its psychosocial dimension.26 Interventions that cover these different dimensions are fundamental even for adherence to therapy, since stress27 and symptoms of depression,28 for example, have already been evidenced as factors that interfere in the performance of physical activity.

According to the results and the evidence cited, it is important to highlight the limitations of the present study, such as: absence of a control group, follow-up of the menstrual cycle of the volunteers, and hypotensive drugs.

 Conclusions

Interdisciplinary therapy allowed the reduction of SBP, HR and rest DP and in the submaximal intensities, also preserving the lower use of the heart in daily efforts. The decrease in these variables at rest leads to a lower overload on the cardiovascular system of individuals in their daily life and the decrease during exercise preserves the heart in daily activities. Therefore, we understand that interdisciplinary therapy is an important intervention strategy to increase the level of daily physical activity, aiming at the daily cardioprotective effect, especially for individuals who need to decrease the overload to the cardiovascular system such as obese individuals.

Sources of Funding

This study was partially funded by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Process 2015/00953-3.

Study Association

This article is part of the scientific initiation of Leticia Andrade Cerrone by Universidade Federal de São Paulo.

 Acknowledge

Thanks to Prof. Dr Raphael Ritti for the advice and follow-up of the writing process and to Prof. Bruno Remígio for the elaboration of the graphs.

The Project was funded by the Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Process 2015 / 00953-3.

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Mazzeschi C Pazzagli C Buratta L Reboldi GP Battistini D Piana N Mutual interactions between depression/quality of life and adherence to a multidisciplinary lifestyle intervention in obesity J Clin Endocrinol Metab 2012 97 12 E2261 E2265 Artigos Originais Terapia Interdisciplinar e a Diminuição da Sobrecarga Cardiovascular em Obesos Cerrone Leticia Andrade Poli Vanessa Fadanelli Schoenardie Sanches Ricardo Badan Andrade-Silva Stephan Garcia Fidalgo João Pedro Novo Nascimento Maythe Amaral Moraes Amanda Santos Medeiros Alessandra Gomes Ricardo José Caranti Danielle Arisa Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP - Brasil Correspondência: Leticia Andrade Cerrone Av. Epitácio Pessoa, 741, Ponta da Praia. 11035-900, Santos, SP - Brazil E-mail: leticia_ac9@yahoo.com.br; leticia.ac9@gmail.com

Contribuição dos autores

Concepção e desenho da pesquisa: Cerrone LA, Sanches RB, Fidalgo JPN, Poli VFS, Caranti DA; Obtenção de dados: Cerrone LA, Sanches RB, Andrade-Silva SG, Fidalgo JPN, Nascimento MA, Moraes AS, Poli VFS, Gomes RJ; Análise e interpretação dos dados: Cerrone LA, Sanches RB, Fidalgo JPN, Poli VFS, Medeiros A, Caranti DA; Análise estatística: Cerrone LA, Sanches RB, Fidalgo JPN, Poli VFS; Obtenção de financiamento: Gomes RJ, Caranti DA; Redação do manuscrito: Cerrone LA, Fidalgo JPN, Nascimento MA, Caranti DA; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Cerrone LA, Sanches RB, Andrade-Silva SG, Fidalgo JPN, Nascimento MA, Moraes AS, Poli VFS, Medeiros A, Gomes RJ, Caranti DA.

Potencial conflito de interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

 Resumo Fundamentos:

Associação entre obesidade, terapia interdisciplinar e exercício físico intenso foi descrita para obesos. Contudo o estudo das atividades físicas representando as tarefas do dia a dia e o risco cardiovascular nas atividades do cotidiano torna-se necessário para verificar a ocorrência dessa associação.

 Objetivo:

Investigar se um período de 18 semanas de terapia interdisciplinar é capaz de promover benefícios nos parâmetros cardiovasculares no repouso e durante o exercício físico em adultos obesos.

 Métodos:

Amostra de 32 indivíduos de ambos os sexos com índice de massa corporal de 30 a 39,9 kg/m2 e idade entre 30 e 50 anos. Intervenção com terapia interdisciplinar (educação física, psicologia, nutrição e fisioterapia), duração de 18 semanas e mensuração de dados antropométricos de massa corporal, estatura, circunferências de cintura e quadril, avaliação de esforço máximo em ergômetro antes e após o período de terapia.

 Resultados:

A terapia interdisciplinar diminuiu pressão arterial sistólica (PAS): 125,83 ± 9,86 (basal) vs 120,28 ± 16,82 (final), frequência cardíaca (FC): 74,75 ± 11,02 (basal) vs 72,77 ± 10,72 (final), e duplo-produto (DP) em repouso. Reduziu também durante o esforço submáximo PAS estágios 1: 143,44 ± 9,28 (basal) vs 131,56 ± 15,26; estágio 2: 152,23 ± 21,91 (basal) vs 141,56 ± 17,43 (final), PAD estágio 2: 89,89 ± 9,58 (basal) vs 83,13 ± 9,65 (final), FC estágio 1: 118,40 ± 12,90 (basal) vs 110,87 ± 7,66 (final); estágio 2: 137,09 ± 16,54 (basal) vs 130,37 ± 11,51 (final) e o DP referentes aos estágios iniciais.

 Conclusão:

A terapia interdisciplinar reduziu a sobrecarga do sistema cardiovascular em repouso e no esforço submáximo em adultos obesos otimizando o repouso e atividades do cotidiano. (Int J Cardiovasc Sci. 2017;30(2):128-135)

 Palavras-chave: Pressão Arterial Obesidade Hipertensão Equipe de Assistência ao Paciente / terapia Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo 2015/00953-3 O presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Processo 2015/00953-3. Introdução

O excesso de gordura corporal é considerado um fator expressivo para o desenvolvimento de doenças crônicas e aumento do risco cardiometabólico geral.1-3 A obesidade pode ser definida como uma doença crônico-degenerativa que apresenta um acúmulo anormal de gordura.4 Os principais fatores ambientais para desenvolvimento da doença são os hábitos alimentares pouco saudáveis e o sedentarismo.5

Nesse contexto, a pressão arterial (PA) elevada está significantemente presente na obesidade, relação que pode ser explicada, entre outros fatores pelo aumento da ativação do sistema nervoso simpático e também pelo desequilíbrio do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.6 Estudos prévios afirmam que o aumento de 10% na gordura corporal total aumenta cerca de 6 mmHg na PA sistólica (PAS) e 4 mmHg na PA diastólica (PAD) em repouso, evidenciando ainda mais essa relação.7,8

A terapia interdisciplinar se apresenta como uma intervenção efetiva para o tratamento da obesidade e comorbidades associadas.9 Esse tipo de abordagem envolve uma equipe composta, por exemplo, por médicos, profissionais de: educação física, nutrição, fisioterapia e a psicologia e essa atuação integrada gera resultados satisfatórios na redução da massa corporal, prevalência da síndrome metabólica, esteatose hepática, asma e fatores de risco cardiovasculares.10,11 Além desses benefícios, houve melhora da regulação neuroendócrina, do balanço energético e da qualidade de vida de adolescentes e adultos obesos.11

Nesse contexto, é claro na literatura científica que a diminuição ponderal ameniza os valores hemodinâmicos em repouso.12 Contudo as respostas ao exercício físico submáximo, que fornece indicadores do que acontece nas atividades cotidianas, necessitam ser estudadas para verificar se há ou não diminuição de eventos cardiovasculares em obesos.

Em relação à terapia interdisciplinar, não está bem elucidada a implicação desse protocolo nas respostas cardiovasculares em condições submáximas. Contudo essa é uma questão importante, visto que a maioria dos obesos realizam predominantemente ao longo do dia atividades físicas de baixa intensidade, e a resposta ao exercício físico submáximo tem relação direta com o risco cardiovascular total.13

Nessa vertente, o objetivo do estudo foi investigar os efeitos de 18 semanas de terapia interdisciplinar sobre os parâmetros cardiovasculares (PA, frequência cardíaca [FC] e duplo produto [DP]) no repouso e durante o teste ergoespirométrico em adultos obesos.

 Métodos Amostra

O estudo foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, seguindo a declaração de Helsinque. A equipe interdisciplinar realizou uma triagem para verificar os critérios de inclusão: IMC entre 30 e 39,9 kg/m2, idade entre 30 e 50 anos e liberação para a prática de exercício por meio de laudo médico, obtido a partir de avaliação clínica e o exame de eletrocardiograma de esforço. Os critérios de exclusão foram: a presença de algum distúrbio neurológico ou musculoesquelético que impossibilitasse a prática de atividades físicas, gravidez e realização de cirurgia bariátrica. Os participantes foram recrutados por meio de divulgação local no rádio, jornais e principalmente pela internet. Houve 107 inscritos para participar da triagem presencial, na qual foram verificados os critérios de inclusão e não inclusão da pesquisa. Após a verificação dos critérios, 47 participantes foram selecionados para iniciar o programa. Os voluntários que não se encaixaram foram encaminhados para programas na própria universidade, ou para programas públicos. Ao final da terapia, 32 voluntários permaneceram dentro dos critérios para o programa e realizaram as reavaliações finais conforme a metodologia.

 Delineamento experimental

A terapia teve duração de 18 semanas e foi desenvolvida com base no modelo Interdisciplinar do Grupo de Estudos da Obesidade (GEO) descrito por Sanches et al.14 As intervenções ocorreram três vezes por semana com duração de duas horas, sendo que em todos os dias houve uma hora de treinamento físico combinado da Educação Física concomitante a uma hora das outras áreas (Fisioterapia [exercícios terapêuticos], Nutrição [palestras e intervenções] e Psicologia [aconselhamento em grupo- mudanças comportamentais]), realizadas uma vez por semana (Figura 1). Uma vez ao mês houve uma intervenção interdisciplinar com a participação de duas ou mais áreas. Além disso, semanalmente a equipe de saúde se reuniu para discutir casos a partir da inter-relação entre as diferentes áreas, fortalecendo o caráter interdisciplinar do projeto.

Organograma do percurso dos participantes durante o estudo. Início pela triagem, avaliações e tratamento interdisciplinar (intervenções). Elaborado por SANCHES e CERRONE.

Para a execução do delineamento experimental proposto foram realizadas as seguintes avaliações mensuradas antes e após a terapia com 18 semanas de duração.

 Avaliação Antropométrica

Para a avaliação da massa corporal (MC), os voluntários foram orientados a usar roupas leves e permanecerem descalços sobre uma balança digital da marca Toledo® com capacidade de até 200 kg e precisão de 0,05 kg. A estatura foi mensurada com um estadiômetro fixo na parede com resolução de 0,1 centímetro da marca Standard ES 2030- Sanny®. Em seguida foi calculado o Índice de Massa Corporal (IMC).15,16 Além disso foram avaliadas as circunferências de cintura (CC) e quadril (CQ), por um único avaliador treinado, utilizando uma fita inelástica Sanny® conforme o protocolo descrito pela Organização Mundial da Saúde.

 Avaliação da Aptidão Cardiorrespiratória e das respostas hemodinâmicas durante o esforço

Antes do experimento, todos os voluntários foram instruídos sobre o protocolo de exercício físico, bem como receberam orientações para se alimentarem com pelo menos 2h de antecedência, evitar exercícios físicos 48h antes e não ingerir bebidas alcóolicas e/ou estimulantes 12h antes do teste. Além disso, foram orientados a manter suas medicações de rotina.

As avaliações hemodinâmicas mensuradas durante o teste submáximo foram PA, FC e o consequente cálculo do DP. Para a avaliação da capacidade aeróbia foi utilizado o teste ergoespirométrico de cargas crescentes até o estágio 3 do protocolo de Ellestad para determinar o consumo máximo de oxigênio (Fitmate Cosmed®). A avaliação foi executada em esteira ergométrica (TRX 600 - Total Health®).

Protocolo do teste: Utilizou-se o protocolo de Ellestad15 para o teste de ergoespirometria até o estágio 3 para representar as atividades cotidianas em obesos.16

Sendo o estágio 1 com velocidade de 2,7 km/h; Estágio 2 com velocidade de 4,8 km/h e o Estágio 3 com velocidade de 6,4 km/h todos com inclinação de 10º e tempo, respectivo, de 3, 2 e 2 minutos cada estágio.

 Aferição da Pressão Arterial

A PA foi aferida, pelo mesmo avaliador, antes e durante o protocolo de exercício a partir do método auscultatório com o esfigmomanômetro específico para obesos Medicate Adulto Velcro e o estetoscópio da marca 3 m Littmann classiciis estethoscope, seguindo-se as recomendações técnicas da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão,17 a PA foi aferida sempre no minuto final de cada um dos três primeiros estágios que compõe parte do protocolo descrito anteriormente.

 Frequência Cardíaca

A FC foi aferida antes e durante o protocolo de exercício a partir do cardiofrequencímetro Cosmed® vinculado ao analisador de gases, a FC foi registrada sempre nos segundos finais de cada um dos estágios do teste descrito anteriormente.

 Análise Estatística

O software utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences(SPSS) as variáveis contínuas foram apresentadas através de média e desvio-padrão. Para verificação da normalidade das variáveis foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk. Para as comparações de amostras dependentes foi realizado o test t de student pareado entre as características gerais de variáveis antropométricas e hemodinâmicas ao critério de significância estatística estabelecido (p < 0,05).

 Resultados

A partir dos 47 voluntários que iniciaram o programa, 32 concluíram o protocolo com mais de 68% de adesão.

A terapia interdisciplinar promoveu diminuição significativa MC, IMC, CC e CQ todos com p ≤ 0,001 (Tabela 1).

Alterações Antropométricas pré e após 18 semanas de Intervenção Interdisciplinar
Variáveis Basal Média ± DP Após terapia Média ± DP P
MC (kg) 97,00 ± 12,80 94,09 ± 12,19 0,001*
Estatura (m) 1,66 ± 0,13 1,66 ± 0,13 0,813
IMC(kg/m2) 34,96 ± 2,93 33,68 ± 2,73 0,001*
CC (cm) 110,05 ± 8,96 107,20 ± 8,99 0,001*
CQ (cm) 120,92 ± 7,97 117,01 ± 7,75 0,001*

Variáveis antropométricas pré e após 18 semanas de intervenção. MC (massa corporal), IMC (índice de massa corporal), CC (circunferência de cintura), CQ (circunferência de quadril), P (nível de significância adotado em 0,05(*), n (32). Os dados estão apresentados em Média e Desvio Padrão

Verificou-se diminuição estatisticamente significante da PAS: PAS: 125,83 ± 9,86 (basal) vs 120,28 ± 16,82 (final); frequência cardíaca (FC): 74,75 ± 11,02 (basal) vs 72,77 ± 10,72 (final) e duplo-produto (DP): 9139,06 ± 1739,162 (basal) vs 8464,37 ± 2481,76 (final) em repouso após 18 semanas de terapia interdisciplinar em ambos os sexos com p ≤ 0,01. (Figura 2).

Variáveis hemodinâmicas de repouso pré e após 18 semanas de intervenção interdisciplinar. PAS (Pressão Arterial Sistólica), PAD (Pressão Arterial Diastólica), FC (frequência cardíaca) e DP (Duplo-Produto). Resultados estatisticamente significantes (*), n (32). Os dados estão apresentados em Média e Desvio Padrão.

As variáveis hemodinâmicas (PAS, PAD, FC e DP) durante o esforço, pré e pós-terapia estão apresentadas na figura 3. Nossos resultados apresentaram uma diminuição nos valores de PAS estágios 1: 143,44 ± 9,28 (basal) vs 131,56 ± 15,26; estágio 2: 152,23 ± 21,91 (basal) vs 141,56 ± 17,43 (final), PAD estágio 2: 89,89 ± 9,58(basal) vs 83,13 ± 9,65 (final), FC estágio 1: 118,40 ± 12,90 (basal) vs 110,87 ± 7,66 (final); estágio 2: 137,09 ± 16,54 (basal) vs 130,37 ± 11,51 (final) e o DP estágio 1: 13856,14 ± 3858,45 (basal) vs 9091,45 ± 7249,90 (final) e estágio 2: 19691,14 ± 6906,31 (basal) vs 11577,50 ± 9259,98 (final).

Variáveis hemodinâmicas durante o esforço nos três estágios iniciais do Protocolo de Ellestad em ergômetro, pré e após 18 semanas de intervenção interdisciplinar composta por Profissional de Educação física, Nutricionista, Psicólogo e Fisioterapeuta. PAS (Pressão Arterial Sistólica), PAD (Pressão Arterial Diastólica), FC (frequência cardíaca) e DP (Duplo-Produto). Resultados estatisticamente significantes (*), n (32). Os dados estão apresentados em Média e Desvio Padrão.

Discussão

A terapia interdisciplinar foi eficiente na diminuição da MC, IMC, CC, CQ e PAS no repouso e na PAS, FC e DP em intensidades submáximas em indivíduos obesos. Em relação aos dados antropométricos (MC, IMC, CC e CQ) nossos resultados corroboram com os apresentados por Sanches et al.10,14 e Franz et al.12 sobre a diminuição dos valores quando comparados os valores antes e após a terapia interdisciplinar.

As respostas hemodinâmicas submáximas refletem a demanda energética do esforço cardiovascular imposto para as atividades cotidianas, tais como andar de um lugar para outro, andar de bicicleta, limpar a casa e até mesmo trotar para alcançar um ônibus.18 Nessa vertente, é importante ressaltar que essas variáveis cardiovasculares elevadas representam um problema de saúde pública, que silenciosamente pode afetar diversos sistemas tais como: renal, circulatório, nervoso e visual.19,20

O comportamento esperado da PA em um teste de esforço é um aumento da PAS, de acordo com o aumento do débito cardíaco, e a manutenção ou uma leve diminuição da PAD. Essa diminuição depende principalmente da resistência vascular periférica e irá representar a eficiência dos mecanismos vasodilatadores.8,21,22 Corroborando com os estudos de Franz et al.,12 observamos que as mudanças no estilo de vida estão intimamente relacionadas à melhorias no sistema cardiovascular.

A diminuição da sobrecarga cardíaca em repouso indica a melhora nos mecanismos responsáveis pelo controle cardiovascular, enfatizando a importância do controle barorreceptor, mas salientando também a contribuição dos mecanismos do sistema renina-angiotensina-aldosterona, vasodilatação periférica e possível inibição do sistema nervoso simpático.8,21,22 É importante ressaltar que diminuições nas PA, FC e DP mesmo que em pequenas magnitudes, promovem grandes reduções na taxa de complicações cardiovasculares e de mortalidade geral.23

A literatura científica mostra que o exercício físico, presente na terapia interdisciplinar, promove uma diminuição dos valores de PA de forma crônica. Nesse contexto discutimos diversos fatores para essa melhora, como por exemplo, o aumento do tônus parassimpático no miocárdio, diminuição da resistência vascular periférica ou aumento do efeito vasodilatador da função endotelial.24

Nessa vertente e corroborando com estudos prévios, percebe-se que a terapia interdisciplinar foi eficiente na melhora de parâmetros cardiorrespiratórios perante o esforço submáximo e máximo.10 Por conseguinte, entendemos que a terapia interdisciplinar propicia ao indivíduo um cuidado integral, incluindo benefícios aos sistemas biológicos, tais como o sistema cardiovascular, citado anteriormente. Com finalidade didática explicamos esses sistemas isoladamente, mas na prática se interrelacionam de forma holística e oferecem uma melhora complexa com benefícios ao indivíduos que ainda necessitam ser estudados.3,24

Além do exercício físico, a ingestão alimentar tem grande influência no controle da PA. O consumo excessivo de sódio (maior que 2000 mg/dia) e o excesso alimentar está associado com maior risco de elevação da PA, a qual é considerada um fator de risco para morte.25 Dessa forma, sabemos que o balanço energético negativo, com consequente perda de massa corporal, tem grande contribuição na diminuição da ingesta alimentar e melhora na qualidade global da alimentação.

A abordagem interdisciplinar no tratamento da obesidade possui a proposta de ir além da perda de peso, buscando alcançar melhoras no quadro de saúde do indivíduo como um todo, incluindo sua dimensão psicossocial.26 As intervenções que abrangem essas diferentes dimensões são fundamentais inclusive para a adesão a terapia, visto que o estresse27 e sintomas de depressão,28 por exemplo, já foram evidenciados como fatores que interferem na realização de atividade física.

De acordo com os resultados encontrados e as evidências citadas cabe destacar as limitações do presente estudo tais como: a ausência de um grupo controle, acompanhamento do ciclo menstrual das voluntárias e medicamentos hipotensores.

 Conclusões

A terapia interdisciplinar permitiu a diminuição a PAS, FC e DP de repouso e nas intensidades submáximas, preservando também a menor utilização do coração em esforços diários. A diminuição dessas variáveis em repouso propicia uma menor sobrecarga ao sistema cardiovascular dos indivíduos no seu dia a dia e a diminuição durante o esforço preserva o coração em atividades do cotidiano. Portanto, entendemos que a terapia interdisciplinar é uma importante estratégia de intervenção para aumentar o nível de atividades físicas diárias, visando o efeito cardioprotetor cotidiano, especialmente para os indivíduos que necessitam diminuir a sobrecarga ao sistema cardiovascular tal como os indivíduos obesos.

Fontes de financiamento

O presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Processo 2015/00953-3.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de iniciação científica de Leticia Andrade Cerrone pela Universidade Federal de São Paulo.

 Agradecimentos

Agradecemos ao Prof. Dr Raphael Ritti pelos conselhos e acompanhamento do processo de escrita e ao Prof. Bruno Remígio pela elaboração dos gráficos.

O Projeto foi financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) - Processo 2015/00953-3.