ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de CardiologiahFSsjGv6Px5KMGtv45ZcxcLS2359-5647201700020010910.5935/2359-4802.20170037Original ArticlesAssessment of Right Ventricle Function and Myocardial Fibrosis by Cardiovascular Magnetic Resonance in Patients with Inferior Wall Myocardial InfarctionLacerdaPriscila Neri1AlmeidaRafael Fernandes2PintoFernanda Gabriella Figueiredo2GomesAdilson MachadoJúnior1SantosJéssica Mendes1MacêdoCristiano Ricardo Bastos de2FernandesAndré Maurício Souza2ArasRoqueJúnior2Universidade Federal da BahiaSalvadorBABrazilUniversidade Federal da Bahia (UFBA); Salvador, BA - BrazilUniversidade Federal da BahiaHospital Ana NeriSalvadorBABrazilHospital Ana Neri, Salvador, BA - BrazilMailing Address: Priscila Neri Lacerda, Rua Reitor Miguel Calmon s/n. Postal Code: 40110-100. Vale do Canela, Salvador, BA - Brazil. E-mail: priscilanlacerda@hotmail.com
Author contributions
Conception and design of the research and Critical revision of the manuscript for intellectual content: Lacerda PN, Macêdo CRB, Aras Júnior R, Fernandes AMS; Acquisition of data: Gomes Júnior AM, Lacerda PN, Pinto FGF, Almeida RF, Santos JM; Analysis and interpretation of the data: Lacerda PN, Pinto FGF, Almeida RF, Gomes Júnior AM, Santos JM, Fernandes AMS; Statistical analysis and Writing of the manuscript: Lacerda PN, Pinto FGF, Almeida RF, Gomes Júnior AM, Santos JM, Macêdo CRB, Aras Júnior R, Fernandes AMS.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Mar-Apr2017302109116201020162202201728022017This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.AbstractBackground:
Right ventricular dysfunction (RVD) can be found in 30-50% of patients with inferior wall myocardial infarction (I-MI) and predicts early mortality. Myocardial fibrosis is associated with progressive ventricular dysfunction and severe prognosis. In these patients, cardiovascular magnetic resonance (CMR) is an important risk stratification method.
Objectives:
This study sought to evaluate the association between RVD and myocardial fibrosis in patients with I-MI, using CMR.
Methods:
Cohort study conducted in a prominent center of cardiology. Forty individuals with I-MI were included in the study. CMR was performed during hospitalization to estimate parameters of right ventricle function and to quantify myocardial fibrosis through late gadolinium enhancement (LGE) technique. Patients were stratified by ventricular function, and clinical characteristics were compared between study groups.
Results:
Forty patients were included in the study, 75% were male and 43% elderly (age ≥ 60 years). Hypertension (45%) and smoking (33%) were the most prevalent cardiovascular risk factors. RVD was found in 33% of patients. Mean fibrosis mass was 22 ± 12 g in patients with RVD compared with 15 ± 8 g in patients with preserved ventricular function (p = 0.051).
Conclusions:
The findings of our study indicate a possible association between RVD and myocardial fibrosis in patients with I-MI. However, further studies with larger series are needed to confirm our findings.
Right ventricular dysfunction (RVD) can be observed in 30% to 50% of patients with inferior wall myocardial infarction (I-MI) and it might be associated with atrioventricular block, hemodynamic instability and in-hospital mortality.1,2 In these patients, early detection of right ventricle involvement plays a key role in planning the most appropriate treatment strategy and in determining favorable prognosis.1-3
The assessment of right ventricle (RV) by echocardiography is technically difficult due to the lack of an adequate acoustic window and its peculiar anatomical conformation.3,4 The capability to precisely visualize the RV makes cardiac magnetic resonance (CMR) the method of choice for estimating the extent of myocardial damage and the functional impairment by means of highly accurate and reproducible measures of RV.3-6
Following myocardial infarction, cardiac remodeling involves an inflammatory reaction followed by scar formation at the site of infarction.7 However, sustained fibrotic activity results in stiffening of the myocardium and is associated with progressive ventricular dysfunction and severe prognosis.7,8 Late-gadolinium enhancement (LGE) CMR has been used extensively in a large number of studies as the technique of choice for detection and measurement of myocardial fibrosis.9-12
In patients with I-MI, therefore, CMR has been established as the gold standard imaging method for the assessment of RV function and myocardial fibrosis.9-12 This study aimed to evaluate the association between myocardial fibrosis and RVD in patients with I-MI, using CMR.
MethodsStudy population
A total of fifty-seven patients with acute ST segment elevation myocardial infarction with inferior wall involvement (ST segment elevation in D2, D3 and aVF derivations on the electrocardiography) were prospectively recruited at Ana Neri Hospital, Brazil, between January and December 2014. Patients were excluded if they had metallic implants incompatible with CMR, glomerular filtration rate (GFR) < 30 ml/min, severe claustrophobia or gadolinium hypersensitivity.
Clinical data including age, sex, family history, comorbidities and cardiovascular risk factors were retrospectively collected from patients' medical records. CMR was performed during hospitalization to estimate parameters of RV function and to quantify myocardial fibrosis. Right ventricular ejection fraction (RVEF), end-systolic volume and end-diastolic volume were measured to estimate ventricular function. LGE-CMR technique was used to measure myocardial fibrosis in the inferior wall. Patients were stratified by ventricular function, considering RVD if RVEF < 40%.
The study was approved by the ethical, institutional review board (Ana Nery Hospital Ethics Committee) and the National Ethics Committee and all patients provided written informed consent.
CMR acquisition
Patients were scanned in the supine position and CMR studies were performed using a 1.5 T whole-body scanner (Avanto, Siemens Medical Solutions, Germany). An 8 channel cardiac coil was used for signal reception. Scout images were obtained to plan the four-chamber, three-chamber and two-chamber views, as well as short axis cine imaging. ECG-gated steady-state free precession (SSFP) short-axis images of the ventricles were acquired during breath holds with 20 image frames per cardiac cycle. Acquisition parameters were: 8-mm slice thickness, FOV 300, matrix 128 x 128.
A stack of images, using a minimum of 8 and a maximum of 12 slices in short-axis plane (slice thickness 8-mm; gap 2-mm) was acquired, allowing coverage of the entire cardiac volume. Every effort was made to obtain adequate images with a satisfactory right ventricle depiction.
LGE-CMR enabled the assessment of myocardial fibrosis, as presented in Figure 1. After a bolus of 0.2 mmol/kg of contrast agent (Gadodiamide, Omniscan™, GE Healthcare), images were acquired using a T1-weighted segmented inversion-recovery turbo fast low-angle shot sequence (echo time 4.8 ms; voxel size 1.4×2.4×7 mm; flip angle, 20°). The inversion time was meticulously adjusted for optimal nulling of normal myocardium. A non-viable segment was one in which delayed enhancement comprised more than 50% of wall thickness.
Late gadolinium enhancement-cardiac magnetic resonance images from patients with inferior wall myocardial infarction (white arrows show myocardial fibrosis in the inferior wall).
CMR analysis
Ventricular mass, volume, and systolic function, including RVEF, were analyzed using the cine MR images and ARGUS 4D VF software. End-systolic and end-diastolic frames were identified by the smallest and largest cavity area, respectively. Ventricular contours were manually traced in both systolic and diastolic frames, for at least 8 slices from base to apex.
The regions of interest were manually traced along the areas of fibrosis (Figure 2). Fibrosis mass was obtained by multiplying this area by the slice thickness and by myocardium density (1.05 g/ml).
Measurement of fibrosis by late gadolinium enhancement (1 represents the area of fibrosis).
Statistical analysis
Continuous variables were expressed as mean ± SD if normally distributed and otherwise as median and range. The Kolmogorov-Smirnov test was used to test variable normality. Categorical variables were given as counts and percentages of total. Continuous variables were compared by Student's t-test for independent samples and comparisons of categorical variables were made using Fisher's exact test. The Pearson's correlation test was applied to examine the association between RVD and fibrosis. Multivariate logistic regression was performed to determine predictors of RVD. P-values of less than 0.05 were considered significant. Statistical analysis was performed using Statistical Package for the Social Sciences software, version 17.0.
Results
Fifty-seven patients were selected between January and December 2014 according to our inclusion criteria. CMR imaging exam was performed in forty individuals, and seventeen participants were excluded due to impossibility of performing the exam or technical issues on their CMR (Figure 3).
Flow chart of patients' recruitment. GFR: glomerular filtration rate; CMR: cardiac magnetic resonance.
Of the forty patients included in the study, 30 (75%) were male and 18 (45%) were elderly (age ≥ 60 years) (Table 1). Twenty-two patients (55%) had hypertension, 12 (30%) had coronary artery disease, 10 (25%) had diabetes mellitus, 10 (25%) had heart failure, 10 (25%) had obesity and 8 (20%) had dyslipidemia. Moreover, 16 patients (40%) had a history of smoking and 3 patients (8%) a history of stroke (Graph 1).
Clinical characteristics of the study population
Variables
n = 40
Demographic
Age (mean ± SD)
58 ± 8
Age ≥ 60 (n, %)
18 (45)
Male (n, %)
30 (75)
Clinical
Systemic arterial hypertension (n, %)
22 (55)
Diabetes mellitus (n, %)
10 (25)
Dyslipidemia (n, %)
8 (20)
Obesity (n, %)
10 (25)
Smoking (n, %)
16 (40)
Heart failure (n, %)
10 (25)
Stroke (n, %)
3 (8)
Coronary artery disease (n, %)
12 (30)
Prevalence of cardiovascular risk factors.
Table 2 describes RV function and the variables analyzed by LGE-CMR. Mean end-systolic volume was 45 ± 24 mL, mean end-diastolic volume was 84 ± 34 ml and mean ejection fraction was 44 ± 12%. Thirteen (33%) patients had RVD. Mean fibrosis area obtained by CRM was 20 ± 12 mm2, mean fibrosis mass was 17 ± 10 g and mean of non-viable segments was 3 ± 2.
Ventricular function and variables analyzed by late gadolinium enhancement technique
Variables
n = 40
Ejection fraction (%)
44 ± 12
Ejection fraction < 40 (n, %)
13 (33)
End-systolic volume (ml)
45 ± 24
End-diastolic volume (ml)
84 ± 34
Non-viable segments
3 ± 2
Fibrosis area (mm2)
20 ± 12
Fibrosis mass (g)
17 ± 10
According to Pearson's correlation, fibrosis mass and RVEF were indirectly correlated, although there was no statistical significance (r = -0.3; p = 0.08). Furthermore, multivariate logistical regression analysis showed that age, gender and hypertension were positively correlated, while smoking, dyslipidemia and diabetes were negatively correlated with RVEF, without statistical significance (Table 3). Moreover, there was a negative correlation between RVEF and fibrosis mass (p = 0.05).
Regression model for predictors of right ventricular dysfunction
Variable
B
p
Fibrosis mass
-0.167
0.05
Age
0.048
0.503
Gender
0.148
0.927
Smoking
-3.883
0.075
Hypertension
0.579
0.676
Dyslipidemia
-21.984
0.999
Diabetes
-0.401
0.794
Patients were stratified by RV function and both study groups had similar clinical characteristics (Table 4). Student's t-test showed that mean fibrosis area and mean fibrosis mass were higher in the group of patients with RVD (p = 0.092, p = 0.051 respectively). There were no statistically significant differences in the number of non-viable segments between groups.
Comparison of clinical characteristics and cardiac magnetic resonance variables between study groups
Variable
Right ventricular dysfunction
p
YES (n = 13)
NO (n = 26)
Demographic, n (%)
Age ≥ 60
5 (38)
12 (46)
0.473
Gender (male)
9 (69)
20 (77)
0.613
Clinical, n (%)
Systemic arterial hypertension
5 (39)
16 (61)
0.358
Diabetes mellitus
2 (15)
7 (27)
0.475
Dyslipidemia
0 (0)
8 (30)
0.154
Obesity
2 (15)
5 (19)
0.953
Smoking
4 (31)
12 (46)
0.481
Heart failure
3 (23)
6 (23)
0.559
Stroke
1 (7)
2 (7)
0.537
Coronary artery disease
3 (23)
8 (31)
0.543
CMR variables (Mean ± SD)
Non-viable segments
4 ± 3
3 ± 2
0.464
Fibrosis area (mm2)
25 ± 14
18 ± 10
0.092
Fibrosis mass (g)
22 ± 12
15 ± 8
0.051
CMR: cardiac magnetic resonance
Discussion
Recent studies have been focused in the negative impact of RVD in patients with I-MI, as it is considered an important independent predictor of mortality in these patients.13 The assessment of RV function and its predictors enables early identification of individuals who tend to have worse outcomes and poor prognosis. The present study, in agreement with previous reports,14-17 confirms the ability of CMR to precisely evaluate RV function and quantify myocardial fibrosis.
In our study group, composed mostly of male and elderly patients, hypertension was the most prevalent cardiovascular risk factor (55%) followed by smoking (40%), diabetes mellitus (25%) and heart failure (25%). Smarz et al.18 have reported a similar prevalence of these cardiovascular risk factors in 90 patients with I-MI, except for the prevalence of dyslipidemia of 70%, which was different from that found in our study (20%).
In the present study, RVD was evident in 33% of cases with I-MI, which was similar to the prevalence of 32% reported in previous studies on 50 patients with I-MI.19,20 Considering that similar clinical features were observed between patients with RVD and patients with preserved ventricular function, our study could investigate, with relative precision, the association between RV function and myocardial fibrosis.
Our study revealed a negative correlation between RVEF and variables such as smoking, dyslipidemia, diabetes and fibrosis mass. The analysis showed a strong trend towards the association between RVEF and fibrosis mass (p = 0.05), indicating that grater mass of fibrosis is related to lower RVEF. This finding suggests that fibrosis is a possible predictor of RVD.
Furthermore, the current study showed an important trend towards higher mean fibrosis mass in patients with RVD compared to patients with preserved ventricular function (22 ± 12g vs 15 ± 8 g, p = 0.051). This result indicates a possible association between RVD and myocardial fibrosis within inferior wall, with clinical and prognostic significance in patients with I-MI. A similar association has been reported in a study by Kaandorp et al.,21 which results showed higher values of RV end-diastolic volume in the group of patients with higher mean fibrosis mass.3
The small sample size of our study population is the main limitation to the present findings. Moreover, the amount of patients excluded (30%) due to the lack of CMR imaging data is an important limitation of the present study. Therefore, further studies with larger series are needed to confirm our findings.
Conclusions
The CMR seems to be an adequate method for risk stratification of patients with I-MI and RV dysfunction. The findings of our study indicate a possible association between myocardial fibrosis in the left ventricular inferior wall and RVD in patients with I-MI. Nevertheless, further studies with larger series are needed to confirm our findings.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This study is not associated with any thesis or dissertation work
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Contribuição dos autores
Concepção e desenho da pesquisa e Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Lacerda PN, Macêdo CRB, Aras Júnior R, Fernandes AMS; Obtenção de dados: Gomes Júnior AM, Lacerda PN, Pinto FGF, Almeida RF, Santos JM; Análise e interpretação dos dados: Lacerda PN, Pinto FGF, Almeida RF, Gomes Júnior AM, Santos JM, Fernandes AMS; Análise estatística e Redação do manuscrito: Lacerda PN, Pinto FGF, Almeida RF, Gomes Júnior AM, Santos JM, Macêdo CRB, Aras Júnior R, Fernandes AMS.
Potencial conflito de interesses
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
ResumoFundamentos:
Disfunção do ventrículo direito (VD) é observada em 30-50% dos pacientes com infarto do miocárdio na parede inferior (IM-I) e é fator preditor de mortalidade precoce. A fibrose miocárdica está associada com disfunção ventricular progressiva e prognóstico grave. Nesses pacientes, a ressonância magnética cardíaca (RMC) é um importante método de estratificação de risco.
Objetivos:
Avaliar a associação entre disfunção do VD e fibrose miocárdica em pacientes com IM-I por RMC.
Métodos:
Estudo coorte realizado em um centro de cardiologia de referência. Quarenta indivíduos com IM-I foram incluídos no estudo. RMC foi realizada durante a internação para estimar função do VD e quantificar fibrose miocárdica pela técnica de realce tardio com gadolínio (TRT). Os pacientes foram estratificados quanto à função ventricular, e características clínicas foram comparadas entre os grupos.
Resultados:
Quarenta pacientes foram incluídos no estudo, 75% eram homens e 43% idosos (idade ≥ 60 anos). Entre os fatores de risco cardiovasculares, hipertensão (45%) e tabagismo (33%) foram os mais prevalentes. A disfunção do VD estava presente em 33% dos pacientes. A massa de fibrose média foi 22 ± 12g nos pacientes com disfunção do VD e 15 ± 8 g nos pacientes com função ventricular preservada (p = 0,051).
Conclusões:
Os resultados deste estudo indicam uma possível associação entre disfunção do VD e fibrose miocárdica nos pacientes com IM-I. No entanto, outros estudos envolvendo um maior número de pacientes são necessários para confirmar nossos achados.
A disfunção do ventrículo direito (VD) é encontrada em 30-50% dos pacientes com infarto do miocárdio de parede inferior (IM-I), e pode estar associada a bloqueio atrioventricular, instabilidade hemodinâmica e mortalidade intra-hospitalar.1,2 Nesses pacientes, a detecção precoce do comprometimento do VD exerce um papel chave no planejamento da melhor estratégia de tratamento e na determinação de um prognóstico favorável.1-3
A avaliação do VD por ecocardiografia é considerada difícil tecnicamente dada à limitação da janela acústica e características anatômicas próprias do VD.3,4 O método de ressonância magnética cardíaca (RMC) permite a visualização do VD de forma precisa e, por esse motivo, é considerado o método de escolha para se definir a extensão do dano no miocárdio e estimar o déficit funcional por meio de medidas altamente precisas e reprodutíveis.3-6
Após o infarto do miocárdio, o remodelamento cardíaco envolve uma reação inflamatória seguida de cicatrização no local do infarto.7 No entanto, o processo fibrótico causa rigidez do miocárdio e está associado com disfunção ventricular progressiva e mau prognóstico.7,8 A RMC pela técnica de realce tardio (TRT) tem sido amplamente utilizada em um grande número de estudos como o método de escolha para detecção e medida de fibrose miocárdica.9-12
Em pacientes com IM-I, portanto, a RMC foi estabelecida como o método de imagem padrão-ouro na avaliação da função do VD e da fibrose no miocárdio.9-12O presente estudo teve como objetivo avaliar a associação entre fibrose miocárdica e disfunção do VD em pacientes com IM-I, através de RMC.
MétodosPopulação do estudo
Cinquenta e sete pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e envolvimento da parede inferior (supradesnivelamento do segmento ST nas derivações D2, D3 e aVF no eletrocardiograma) foram recrutados prospectivamente no Hospital Ana Neri, Brasil, entre janeiro e dezembro de 2014. Pacientes que possuíam implantes metálicos incompatíveis com RMC, taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/min, claustrofobia grave ou hipersensibilidade ao gadolínio foram excluídos.
Dados clínicos incluindo idade, sexo, história familiar, comorbidades e fatores de risco cardiovasculares foram coletados retrospectivamente dos prontuários médicos. A RMC foi realizada durante a internação hospitalar para estimar os parâmetros de função do VD e para quantificar fibrose miocárdica. Foram medidos fração de ejeção do VD (FEVD), volume sistólico final, e volume diastólico final para estimar a função ventricular. A RMC através da TRT foi usada para medir fibrose miocárdica na parede inferior. Os pacientes foram estratificados quanto à função ventricular, e 'disfunção' do VD foi considerada como FEVD inferior a 40%.
O estudo foi aprovado pela comissão de ética da instituição e pelo Comitê de Ética Nacional. Consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.
Exame de RMC
O exame de RMC foi realizado com os pacientes na posição supina, utilizando um aparelho de 1,5 T de todo o corpo (Avanto, Siemens Medical Solutions, Alemanha). Foi utilizada uma bobina de 8 canais para recepção dos sinais. Imagens exploratórias (scout images) foram obtidas para orientar a aquisição das imagens em quatro câmaras, três câmaras, duas câmaras, bem como cine-RM em eixo curto. Imagens do eixo curto em precessão livre no estado de equilíbrio (steady-state free precession, SSFP), sincronizadas com ECG, foram obtidas dos ventrículos, em apneia, com 20 imagens por ciclo cardíaco. Os parâmetros de aquisição foram: espessura de corte de 8 mm, campo de visão (FOV) de 300, matriz 128 x 128.
Conjuntos de imagens foram adquiridos utilizando-se de 8 a 12 cortes no plano do eixo curto (espessura do corte de 8 mm; intervalo entre os cortes de 2 mm), permitindo a cobertura de todo o volume cardíaco.
A RMC através da TRT permitiu a avaliação da fibrose miocárdica, como apresentado na Figura 1. Após a administração em bolus do contraste (Gadodiamide, Omniscan™, GE Healthcare) na dose de 0,2 mmol/kg, foram adquiridas imagens ponderadas em T1 por sequência inversão-recuperação, e gradiente-eco rápida com pequenos ângulos de excitação (tempo de eco 4,8 ms; tamanho do voxel 1.4×2.4×7 mm, ângulo de inclinação - flip angle - de 20º). O tempo de inversão foi cuidadosamente ajustado para "anular" o miocárdio normal, isto é, para otimizar o contraste entre o miocárdio normal e o infartado. Segmentos com realce tardio > 50% da espessura da parede foram considerados inviáveis.
Imagens de ressonância magnética cardíaca pela técnica de realce tardio de pacientes com infarto do miocárdio da parede inferior (setas brancas indicam fibrose miocárdica na parede inferior).
Análise da RMC
Massa, volume e função sistólica ventricular, incluindo a FEVD, foram analisados pelas imagens obtidas por cine-RM e pelo programa ARGUS 4D VF. As imagens (frames) correspondentes às áreas sistólicas e diastólicas finais foram consideradas como a menor e a maior área da cavidade, respectivamente. Os contornos dos ventrículos foram manualmente traçados nas imagens sistólica e diastólica, considerando-se no mínimo 8 cortes da base ao ápice.
As regiões de interesse foram traçadas manualmente nas áreas de fibrose (Figura 2). A massa da fibrose foi obtida multiplicando-se essa área pela espessura do corte e pela densidade do miocárdio (1,05 g/ml).
Medida da fibrose cardíaca pela técnica de realce tardio (1: área de fibrose).
Análise estatística
As variáveis contínuas com distribuição normal foram expressas em média ± DP, e aquelas sem distribuição normal em mediana e intervalo interquartil. A normalidade da variável foi testada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis categóricas foram apresentadas como contagens e porcentagens do total. As variáveis contínuas foram comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes e as variáveis categóricas pelo teste exato de Fisher. O teste de correlação de Pearson foi aplicado para avaliar associação entre disfunção do VD e fibrose. Regressão logística multivariada foi realizada para determinar os preditores da disfunção do VD. Valores de p < 0,05 foram considerados significativos. Análise estatística foi realizada pelo programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 17.0.
Resultados
Cinquenta e sete pacientes foram selecionados entre janeiro e dezembro de 2014 seguindo nossos critérios de inclusão. O exame de RMC foi realizado em 40 pacientes, e 17 foram excluídos devido à impossibilidade de realização do exame ou aspectos técnicos de seus exames (Figura 3).
Fluxograma do recrutamento dos pacientes TFG: taxa de filtração glomerular; RMC: ressonância magnética cardíaca.
Dos 40 pacientes incluídos no estudo, 30 (75%) eram do sexo masculino, e 18 (45%) eram idosos (idade ≥ 60 anos) (Tabela 1). Vinte e dois pacientes (55%) eram hipertensos, 12 (30%) apresentavam doença arterial coronariana, 10 (25%) diabetes mellitus, 10 (25%) insuficiência cardíaca, 10 (25%) eram obesos, e 8 (20%) apresentavam dislipidemia. Além disso, 16 pacientes (40%) tinham história de tabagismo, e 3 pacientes (8%) história de acidente vascular cerebral (Gráfico 1).
Características clínicas da população estudada
Variáveis
n = 40
Demográficas
Idade (média ± SD)
58 ± 8
Idade ≥ 60 (n, %)
18 (45)
Homens (n, %)
30 (75)
Clínicas
Hipertensão arterial sistêmica (n, %)
22 (55)
Diabetes mellitus (n, %)
10 (25)
Dislipidemia (n, %)
8 (20)
Obesidade (n, %)
10 (25)
Tabagismo (n, %)
16 (40)
Insuficiência cardíaca (n, %)
10 (25)
Acidente vascular cerebral (n, %)
3 (8)
Doença arterial coronariana (n, %)
12 (30)
Prevalência dos fatores de risco cardiovasculares.
A Tabela 2 descreve a função do VD e as variáveis analisadas por RMC através da TRT. O volume sistólico final médio foi 45 ± 24 mL, o volume diastólico final médio foi 84 ± 34 mL, e a fração de ejeção média foi 44 ± 12%. Treze pacientes apresentaram disfunção do VD. A área de fibrose média obtida por RMC foi 20 ± 12 mm2, a massa de fibrose média foi 17 ± 10 g, e a média de segmentos não viáveis foi 3 ± 2.
Função ventricular e variáveis analisadas por ressonância magnética cardíaca aravés da técnica de realce tardio
Variáveis
n = 40
Fração de ejeção (%)
44 ± 12
Fração de ejeção < 40 (n, %)
13 (33)
Volume sistólico final (ml)
45 ± 24
Volume diastólico final (ml)
84 ± 34
Segmentos não viáveis
3 ± 2
Área de fibrose (mm2)
20 ± 12
Massa de fibrose (g)
17 ± 10
De acordo com a correlação de Pearson, a massa de fibrose e a FEVD estavam indiretamente correlacionadas, porém, sem significância estatística (r = -0,3; p = 0,08). A análise por regressão logística multivariada mostrou que idade, sexo e hipertensão estavam positivamente correlacionados com FEVD, enquanto que dislipidemia e diabetes estavam negativamente correlacionados, sem significância estatística (Tabela 3). Além disso, havia uma correlação negativa entre FEVD e massa de fibrose (p = 0,05).
Preditores de modelo de regressão da disfunção ventricular direita
Variáveis
B
p
Massa de fibrose
-0,167
0,05
Idade
0,048
0,503
Sexo
0,148
0,927
Tabagismo
-3,883
0,075
Hipertensão
0,579
0,676
Dislipidemia
-21,984
0,999
Diabetes
-0,401
0,794
Os pacientes foram estratificados por função do VD, e ambos os grupos do estudo possuíam características clínicas similares (Tabela 4). O teste t de Student mostrou que a área média de fibrose e a massa média de fibrose eram maiores no grupo de pacientes com disfunção do VD (p = 0,092, p = 0,051, respectivamente). Não houve diferença estatisticamente significativa no número de segmentos não viáveis entre os grupos.
Comparação das características clínicas e variáveis da ressonância magnética cardíaca entre os grupos do estudo
Variáveis
Disfunção do ventrículo direito
p
Sim (n = 13)
Não (n = 26)
Demográfica, n (%)
Idade ≥ 60
5 (38)
12 (46)
0,473
Sexo (masculino)
9 (69)
20 (77)
0,613
Clínica, n (%)
Hipertensão arterial sistêmica
5 (39)
16 (61)
0,358
Diabetes mellitus
2 (15)
7 (27)
0,475
Dislipidemia
0 (0)
8 (30)
0,154
Obesidade
2 (15)
5 (19)
0,953
Tabagismo
4 (31)
12 (46)
0,481
Insuficiência cardíaca
3 (23)
6 (23)
0,559
Acidente vascular cerebral
1 (7)
2 (7)
0,537
Doença arterial coronariana
3 (23)
8 (31)
0,543
Variáveis da RMC (Média ± SD)
Segmentos não viáveis
4 ± 3
3 ± 2
0,464
Área de fibrose (mm2)
25 ± 14
18 ± 10
0,092
Massa de fibrose (g)
22 ± 12
15 ± 8
0,051
RMC: ressonância magnética cardíaca.
Discussão
Estudos recentes investigaram o impacto negativo da disfunção do VD em pacientes com IM-I, uma vez que essa condição é considerada um preditor de mortalidade independente nesses pacientes.13 A avaliação da disfunção do VD bem como de seus preditores permite a identificação precoce de indivíduos com maior chance de atingirem piores desfechos e pior prognóstico. O presente estudo está de acordo com estudos prévios,14-17 ao confirmar a capacidade da RMC de avaliar precisamente a função do VD, e quantificar fibrose miocárdica.
Em nosso grupo de pacientes, composto majoritariamente de homens e idosos, hipertensão foi o fator de risco cardiovascular mais prevalente (55%), seguido de tabagismo (40%), diabetes mellitus (25%), e insuficiência cardíaca (25%). Smarz et al.18 relataram uma prevalência similar desses fatores de risco cardiovasculares em uma amostra de 90 pacientes com IM-I, com exceção de dislipidemia, cuja prevalência foi de 70%, diferentemente da encontrada em nosso estudo, de 20%.
No presente estudo, a disfunção do VD foi evidente em 33% dos casos com IM-I, similar à prevalência de 32% relatada em estudos prévios com 50 pacientes com IM-I.19,20 Considerando que as características clínicas eram similares entre pacientes com disfunção do VD e pacientes com função ventricular preservada, nosso estudo pôde investigar, com relativa precisão, a associação entre função do VD e fibrose miocárdica.
Nosso estudo mostrou uma correlação negativa entre FEVD e variáveis como tabagismo, dislipidemia, diabetes e massa de fibrose. A análise revelou uma forte tendência à associação entre FEVD e massa de fibrose (p = 0,05), indicando que uma maior massa de fibrose está relacionada a menor FEVD. Esse resultado sugere a fibrose como um possível preditor de disfunção do VD.
Além disso, o presente estudo demonstrou uma tendência importante à maior massa de fibrose em pacientes com disfunção do VD em comparação aos pacientes com função ventricular preservada (22 ± 12 g vs 15 ± 8 g, p = 0,051). Tal resultado indica uma possível associação entre disfunção do VD e fibrose miocárdica na parede inferior, com importância clínica e prognóstica em pacientes com IAM-I. Associação semelhante foi relatada em estudo de Kaandorp et al.,21 cujos resultados mostraram valores superiores de volume diastólico final do VD no grupo de pacientes com maiores valores médios da massa de fibrose.
O pequeno tamanho da nossa amostra é a principal limitação dos nossos achados. Outra importante limitação é o número de pacientes excluídos (30%) por falta de dados da RMC. Portanto, outros estudos com maior número de pacientes são necessários para confirmar nossos achados.
Conclusões
A RMC parece ser um método adequado de estratificação de risco de pacientes com IM-I e disfunção do VD. Nossos resultados indicam uma possível associação entre fibrose miocárdica na parede inferior do VD e disfunção do VD em pacientes com IM-I. Contudo, novos estudos, incluindo um maior número de pacientes, são necessários para confirmar esses achados.
Fontes de financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.