ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de CardiologiaG3K8NZPSk6czpwvW4Xj4kLSS2359-5647201700020009810.5935/2359-4802.20170041EditorialThe Accuracy of Blood Pressure MeasurementMesquitaClaudio TinocoUniversidade Federal FluminenseBrazilUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - BrazilUniversidade Federal FluminenseMailing address: Claudio Tinoco Mesquita, Rua Marques do Paraná, 303. Postal Code 24230-322, Centro, Niterói, RJ - Brazil. E-mail: claudiotinocomesquita@gmail.comMar-Apr20173029899This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsBlood Pressure DeterminationHypertension / complicationsMeasurement EquipmentData AccuracySphygmomanometers
"Nothing happens until something moves" Albert Einstein
The act of measuring a patient's blood pressure with a stethoscope and a sphygmomanometer is among the most important because of the various clinical implications that may occur. Failure to detect elevated blood pressure levels may expose a patient to the risk of various complications such as stroke, heart failure, kidney failure, and premature atherosclerosis. Conversely, obtaining falsely elevated measures may lead to diagnostic investigations and use of costly and life-threatening drugs. The concern with the proper calibration and validation of blood pressure measurement devices is constant and fundamental for clinical practice.1 Turner et al.,2 in a detailed computational study, demonstrated that the error resulting from the decalibrated sphygmomanometer accounts for 20% to 28% of cases of undetected systolic and diastolic hypertension and 15% and 31% of cases of falsely diagnosed systolic and diastolic hypertension, respectively.
In this issue of IJCS, we publish the article by Maia et al.3 that addresses the crucial issue of the accuracy of blood pressure measurement equipment used in clinical practice in a large Brazilian city. By means of a cross-sectional study, the authors evaluated the profile of 337 sphygmomanometers available in the emergency medical service from 15 public hospitals and 10 private hospitals in the city of Belo Horizonte. The results of the study have great relevance: approximately 4 out of 5 sphygmomanometers available in the emergency room presented technical inadequacies, and in half of the services there were no cuffs of different sizes, a fundamental point for accurate blood pressure measurement.4 As the own authors emphasize in their conclusions, this reality is worrisome and the data of the study should be an alert for the situation of the equipment available to attend the population of the country.
The 7th Brazilian Guideline for Hypertension4 is clear when reporting the need for blood pressure measurement equipment to be validated and that its calibration be checked annually, in accordance with the INMETRO Ordinance n°. 24 of February 22, 1996, for aneroid type mechanical sphygmomanometers, and n°. 096, of March 20, 2008, for non-invasive digital electronic sphygmomanometers. More than a regulatory need, calibration of blood pressure measurement equipment is a clinical imperative. It seems that the type of equipment employed has a role in its accuracy. In a study in the UK, A'Court et al.5 found that 22% of aneroid sphygmomanometers used by general practitioners were significantly inaccurate compared to only 12% when the blood pressure measurement equipment was digital. Considering the superiority of digital equipment, the authors suggest that the costs of replacing old devices by digital equivalents are largely rewarded by gain in accuracy.5 Interestingly, digital equipment, when used at altitude, appears to be superior to mercury column sphygmomanometers,6 which, due to the risk of environmental contamination, will be prohibited from manufacturing, importing, marketing and use in health services from January 2019, in accordance with RDC Ministerial Order N°. 145, dated March 21, 2017. Despite the widely favorable view on the use of digital equipment found in the literature, recent studies have shown divergent data, suggesting superiority of aneroid equipment.7 Therefore, it is most appropriate to follow the guidance of regulatory authorities and make the annual calibration of the equipment to provide accurate blood pressure measurements.
Aneroid manometers, which are most often found in clinical practice, have moving parts that are susceptible to fatigue and malfunction. The metal diaphragms and spiral connecting pipes that carry air are the areas most vulnerable to damage, but when properly maintained and regularly evaluated, these equipment are reliable.8 The results of the study by Maia et al.,3 in this edition of the IJCS, showed that 39.2% of the studied devices did not present the calibration date up to 1 year. In addition, about half of the hospitals, both public and private, did not have extra cuffs of different sizes for use in the emergency sectors. All these facts demonstrate a worrying situation that must be transformed.
In conclusion, because of the clinical importance of obtaining accurate blood pressure, professionals and health managers should be more concerned with the methodological aspects of blood pressure measurement and the characteristics of the equipment used. In addition to the adequacy to protocols of correct blood pressure measurement, the presence of a set device/cuff corresponding, availability of cuffs of various sizes, is also essential the periodic calibration of the equipment to guarantee the best possible care practice. Only with this movement society will receive more effective health care.
References1 Babbs CF. The origin of Korotkoff sounds and the accuracy of auscultatory blood pressure measurements. J Am Soc Hypertens. 2015;9(12):935-50.BabbsCFThe origin of Korotkoff sounds and the accuracy of auscultatory blood pressure measurementsJ Am Soc Hypertens20159129359502 Turner MJ, Irwig L, Bune AL, Kam PC, Baker AB. Lack of shygnomanometer calibration causes over-and under-detection of hypertension: a computer simulation study. J Hypertens. 2006;24(10):1931-8.TurnerMJIrwigLBuneALKamPCBakerABLack of shygnomanometer calibration causes over-and under-detection of hypertension: a computer simulation studyJ Hypertens20062410193119383 Maia K, Malachias M, Paiva I, Mariano R, Viana R. Inadequações dos Esfigmomanômetros Utilizados em Serviços de Urgência e Emergência de uma Grande Capital Brasileira. Int J Cardiovasc Sci. 2017;30(2):1-9.MaiaKMalachiasMPaivaIMarianoRVianaRInadequações dos Esfigmomanômetros Utilizados em Serviços de Urgência e Emergência de uma Grande Capital BrasileiraInt J Cardiovasc Sci2017302194 Malachias MV, Souza WK, Plavnik FL, Rodrigues CI, Brandão AA, Neves MF, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7a Diretriz Brasileira de hipertensão arterial. Arq Bras Cardiol. 2016;107(3 supl 3):1-83.MalachiasMVSouzaWKPlavnikFLRodriguesCIBrandãoAANevesMFSociedade Brasileira de Cardiologia7a Diretriz Brasileira de hipertensão arterialArq Bras Cardiol20161073supl 31835 A'Court C, Stevens R, Sanders S, Ward A, McManus R, Heneghan C. Type and accuracy of sphygmomanometers in primary care: a cross-sectional observational study. Br J Gen Pract. 2011;61(590):e598-603.A' CourtCStevensRSandersSWardAMcManusRHeneghanCType and accuracy of sphygmomanometers in primary care: a cross-sectional observational studyBr J Gen Pract201161590e598e6036 Mingji C, Onakpoya IJ, Heneghan CJ, Ward AM. Assessing agreement of blood pressure-measuring devices in Tibetan areas of China: a systematic review. Heart Asia. 2016;8(2):46-51.MingjiCOnakpoyaIJHeneghanCJWardAMAssessing agreement of blood pressure-measuring devices in Tibetan areas of China: a systematic reviewHeart Asia20168246517 Shahbabu B, Dasgupta A, Sarkar K, Sahoo SK. Which is more accurate in measuring the blood pressure? A digital or an aneroid sphygmomanometer. J Clin Diagn Res. 2016;10(3):LC11-4.ShahbabuBDasguptaASarkarKSahooSKWhich is more accurate in measuring the blood pressure? A digital or an aneroid sphygmomanometerJ Clin Diagn Res2016103LC11LC148 Ostchega Y, Prineas RJ, Nwankwo T, Zipf G. Assessing blood pressure accuracy of an aneroid sphygmomanometer in a national survey environment. Am J Hypertens. 2011;24(3):322-7.OstchegaYPrineasRJNwankwoTZipfGAssessing blood pressure accuracy of an aneroid sphygmomanometer in a national survey environmentAm J Hypertens2011243322327EditorialA Acurácia da Medida da Pressão ArterialMesquitaClaudio TinocoUniversidade Federal Fluminense, Niterói, RJ - BrasilCorrespondência: Claudio Tinoco Mesquita, Rua Marques do Paraná, 303. CEP 24230-322, Centro, Niterói, RJ - Brasil. E-mail: claudiotinocomesquita@gmail.comPalavras-chave:Determinação da Pressão ArterialHipertensão / complicaçõesEquipamentos de MediçãoConfiabilidade dos DadosEsfigmomanômetros
"Nothing happens until something moves" Albert Einstein
O ato de medir a pressão arterial de um paciente com um estetoscópio e um esfigmomanômetro figura entre um dos mais importantes pelas diversas implicações clínicas que podem ocorrer. A incapacidade de detectar níveis de pressão arterial elevados pode expor um paciente ao risco de diversas complicações, como acidente cerebrovascular, insuficiência cardíaca, insuficiência renal e aterosclerose prematura. Em contrapartida, a obtenção de medidas falsamente elevadas pode levar a investigações diagnósticas e utilização de medicamentos dispendiosos e com risco de efeitos adversos por toda a vida. A preocupação com a adequada calibração e validação dos dispositivos de mensuração da pressão arterial é constante e fundamental para a prática clínica.1 Turner et al.,2 em um estudo computacional minucioso, demonstraram que o erro decorrente do esfigmomanômetro descalibrado é responsável por 20% a 28% dos casos de hipertensão arterial sistólica e diastólica não detectados e por 15% e 31% dos casos de hipertensão sistólica e diastólica falsamente diagnosticados, respectivamente.
Nesta edição do IJCS, publicamos o artigo de Maia et al.3 que aborda a questão crucial da acurácia dos equipamentos de medição de pressão arterial utilizados na prática clínica em uma grande cidade brasileira. Através de um estudo transversal, os autores avaliaram o perfil de 337 esfigmomanômetros disponíveis nos prontos atendimentos de adultos de 15 hospitais públicos e 10 privados do município de Belo Horizonte. Os resultados do estudo são de grande relevância: aproximadamente 4 de cada 5 esfigmomanômetros disponíveis nos serviços de urgência/emergência apresentavam inadequações técnicas, e em metade dos serviços não havia manguitos de diferentes tamanhos, ponto fundamental para acurada medida da pressão arterial.4 Como os próprios autores salientam nas suas conclusões, esta realidade é preocupante e os dados do estudo devem ser um alerta para a situação dos equipamentos disponíveis para atendimento da população no país.
A 7ª. Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial4 é clara ao reportar a necessidade de que os equipamentos de medida da pressão arterial devem ser validados e sua calibração deve ser verificada anualmente, de acordo com a Portaria do INMETRO nº. 24, de 22 de fevereiro de 1996, para os esfigmomanômetros mecânicos do tipo aneroide, e nº. 096, de 20 de março de 2008, para os esfigmomanômetros eletrônicos digitais de medição não invasiva. Mais do que uma necessidade regulatória, a calibração dos equipamentos de medida da pressão arterial é um imperativo clínico. Parece que o tipo de equipamento empregado tem um papel na sua acurácia. Em um estudo realizado no Reino Unido, A'Court et al.5 verificaram que 22% dos esfigmomanômetros aneroides utilizados pelos médicos generalistas estavam com imprecisão significativa em comparação com apenas 12%, quando o equipamento de medida da pressão arterial era do tipo digital. Dada a superioridade dos equipamentos digitais, os autores sugerem que os custos da substituição dos antigos dispositivos pelos equivalentes digitais é amplamente recompensado pelo ganho na acurácia.5 Um dado interessante é que os equipamentos digitais, quando utilizados na altitude, parecem ser superiores até aos esfigmomanômetros de coluna de mercúrio,6 que, devido aos riscos de contaminação ambiental, terão proibidas a fabricação, a importação, a comercialização e utilização em serviços de saúde a partir de janeiro de 2019, de acordo com a portaria RDC Nº 145, de 21 de março de 2017. Apesar da visão amplamente favorável ao uso de equipamentos digitais encontrada na literatura, estudos recentes demonstram dados divergentes, sugerindo superioridade dos equipamentos aneroides.7 Dessa forma, o mais adequado é seguir a orientação das autoridades regulatórias e buscar a calibração anual do equipamento a fim de oferecer medidas precisas da pressão arterial.
Os manômetros aneroides, que são os mais frequentemente encontrados na prática clínica, têm partes que se movimentam e são suscetíveis à fadiga e mal funcionamento. Os diafragmas de metal e os tubos de conexão espiralados que levam o ar são as áreas mais vulneráveis a danos, porém, quando adequadamente mantidos e regularmente avaliados, estes equipamentos são confiáveis.8 Os resultados do estudo de Maia et al.,3 nesta edição do IJCS, demonstrou que 39,2% dos aparelhos estudados não apresentavam a data de calibração de até 1 ano. Além disso, cerca de metade dos hospitais, tanto os públicos quanto os privados, não possuíam braçadeiras extras de diferentes tamanhos para uso nos setores de pronto atendimento. Todos estes fatos demonstram uma situação preocupante e que deve ser transformada.
Em suma, devido à importância clínica da obtenção acurada da pressão arterial, os profissionais e os gestores da área da saúde devem se preocupar mais com os aspectos metodológicos da medida da pressão arterial e das características dos equipamentos empregados. Além da adequação com os protocolos de medida correta da pressão arterial, a presença de conjuntos aparelho/braçadeira correspondentes, disponibilidade de braçadeiras de diversas medidas também é essencial à periódica calibração dos equipamentos para garantia da melhor prática assistencial possível. Somente com este movimento a sociedade receberá um cuidado de maior eficácia.