ijcsInternational Journal of Cardiovascular SciencesInt. J. Cardiovasc. Sci.2359-48022359-5647Sociedade Brasileira de CardiologiaJZyKPpxyBdPXyg6mTftV5dKS2359-5647201700010009110.5935/2359-4802.20170012Case ReportsEpipericardial Fat Necrosis. An Important Differential Diagnosis of Chest PainCarvalhoNúbia Bernardes1SilvaNatália de Paula Lopes e1PereiraPedro Paulo Nunes2MorgantiAndré Volani2SilvaSinval Lins2RodriguesAndré Silva2Pósgraduação Ciências Médicas de Minas GeraisBrazilPósgraduação Ciências Médicas de Minas Gerais (PGCM - MG), Belo Horizonte, MG − BrazilHospital Felício RochoBelo HorizonteMGBrazilHospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG − BrazilMailing Address: Núbia Bernardes Carvalho. Avenida do Contorno, 9.530, Barro Preto. Postal Code: 30140-062. Belo Horizonte, MG, Brazil. E-mail: nubia_bc@hotmail.com
Author contributions
Acquisition of data: Silva SL, Rodrigues AS. Writing of the manuscript: Carvalho NB, Lopes e Silva NP. Critical revision of the manuscript for intellectual content: Pereira PPN, Morganti AV, Rodrigues AS.
Potential Conflict of Interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Jan-Feb20173019194310720162110201628112016This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.KeywordsFat Necrosis / physiopathologyPericardiumObesityChest PainDyspneaIntroduction
Epipericardial fat necrosis (EPFN) is a rare, benign, and self-limiting condition, first described in 1957 by Jackson et al.1 Currently, there are only 33 cases described in the literature.1-9
The pathophysiology of the disease remains uncertain. Likely predisposing factors include torsion of the vascular pedicle of adipose tissue, structural alterations that make the tissue more vulnerable and obesity, which, like the Valsalva maneuver, can lead to increased capillary pressure, causing hemorrhage into the adipose tissue. There are also reports of association with chest trauma or infections.9
It presents as an acute pleuritic pain, being an important differential diagnosis of chest pain in healthy patients who maintain stable vital data and unaltered laboratory tests.
EPFN is generally diagnosed by Computed Tomography (CT) and, in some cases, paracardiac opacification is seen on chest radiography.3
Case ReportCase 1
Male individual, neurosurgeon, 62 years old, healthy, was admitted to the emergency room with ventilator-dependent chest pain for 2 days, associated with dyspnea on medium exertion. Physical and laboratory examination showed no alterations. At the chest angiography, there was no vascular filling failure. The remaining assessment showed preserved tomographic aspects. Magnetic resonance imaging (MRI) of the chest identified an elongated image with fat signal intensity in the epipericardial fat, showing enhancement by contrast of the surrounding tissues, suggesting fat infarction with adjacent inflammatory alterations (Figures 1 and 2). The diagnosis of epipericardial fat necrosis was suggested, and the patient was discharged with Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs). Symptom remission occurred within 2 days.
T1-weighted image of MRI sagittal section with post-contrast fat saturation.
T1-weighted image of MRI axial section with post-contrast fat saturation. Patient is in the prone position.
Case 2
A 60-year-old man, healthy, sought emergency services for ventilator-dependent chest pain associated with recent-onset dyspnea. Laboratory tests and electrocardiogram showed no alterations. At the CT angiography, there was no vascular filling failure. In the mediastinal evaluation, densification of the epipericardial fat was identified with contrast enhancement, suggesting infarction associated with inflammatory alterations (Figures 3 and 4). The patient was discharged with NSAIDs.
Axial section of chest computed angiotomography.
Coronal section of chest computed angiotomography.
Discussion
Necrosis of epipericardial fat is an uncommon or poorly reported cause of chest pain. It generally manifests as pleuritic chest pain and dyspnea, being a differential diagnosis of severe conditions, such as pulmonary thromboembolism and acute myocardial infarction. The pain usually lasts a few days, but may eventually last for months. In cases reported to date, it equally affects both genders and the mean age group is 50 years.
The EPFN is similar to appendagitis, the necrosis of the epiploic appendix, which presents as localized abdominal pain and is also self-limited.
The difficulty attaining the diagnosis lies in the unspecificity of the signs and symptoms, making imaging tests essential, since the electrocardiogram and the laboratory tests are, in most part, normal. The CT shows an encapsulated, rounded, fat-containing, epipedicardial lesion, associated or not with adjacent pericardial thickening and pleural effusion. The MRI shows an epipericardial lesion with a high T2 sign, typical of adipose tissue edema, with moderate enhancement after administration of gadolinium, suggestive of an active inflammatory process. At the x-ray, which is less specific, paracardiac opacity may be seen, with or without obliteration of the costophrenic sinus. The radiological differential diagnosis includes primary or secondary pericardial neoplasia, pericardial cyst, lung cancer, Morgagni hernia or bronchogenic cyst.
The definitive diagnosis is attained by anatomopathological analysis of the surgically resected fragment, which has fallen into disuse due to the accuracy of the imaging tests and to the benign and self-limiting characteristic of the disease. When performed, the described pathological findings consist of necrotic adipose cells surrounded by macrophages, neutrophils, or fibrous tissue.
Treatment is carried out in symptomatic patients with non-steroidal anti-inflammatory drugs.
Since 2005, when the first case of successful conservative treatment was described,3 radiology has played a key role in the diagnosis and follow-up of EPFN.
Conclusion
Necrosis of epipericardial fat is a poorly reported condition due to possible underdiagnosis, and it is important that clinicians, cardiologists and radiologists use it as a differential diagnosis of acute chest pain, after ruling out more severe causes, such as pulmonary thromboembolism or acute myocardial infarction.
The definitive diagnosis is attained by the anatomopathological analysis, but EPFN has been increasingly diagnosed based on imaging tests associated with a suggestive clinical context. The current facilitation of diagnosis, together with a favorable clinical outcome, reinforces the safety of the conservative conduct.
Sources of Funding
There were no external funding sources for this study.
Study Association
This article is part of the thesis of postgraduate submitted by Núbia Bernardes Carvalho e Natália de Paula Lopes e Silva , from Pós-graduação de Ciências Médicas de Minas Gerais - PGCM - MG.
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Contribuição dos autores
Obtenção de dados: Silva SL, Rodrigues AS. Redação do manuscrito: Carvalho NB, Lopes e Silva NP. Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pereira PPN, Morganti AV, Rodrigues AS.
Potencial Conflito de Interesse
Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.
Palavras-chaveNecrose Gordurosa / fisiopatologiaPericárdioObesidadeDor no PeitoDispnéiaIntrodução
A Necrose da Gordura Epipericárdica (EPFN, do inglês epipericardial fat necrosis) é uma condição rara, benigna e autolimitada, descrita pela primeira vez em 1957 por Jackson et al.1 Atualmente há somente 33 casos descritos na literatura.1-9
A fisiopatologia da doença permanece incerta. Prováveis fatores predisponentes incluem a torção do pedículo vascular do tecido adiposo, alterações estruturais que deixam o tecido mais vulnerável e a obesidade, que, assim como a manobra de Valsalva, pode levar ao aumento da pressão dos capilares, ocasionando hemorragia dentro do tecido adiposo. Há ainda relatos de associação com trauma torácico ou infecções.9
Apresenta-se como uma dor pleurítica aguda, sendo um diagnóstico diferencial importante de dor torácica em pacientes hígidos que mantêm dados vitais estáveis e exames laboratoriais inalterados.
A EPFN é diagnosticada em geral pela Tomografia Computadorizada (TC) e, em alguns casos, observa-se opacificação paracardíaca na radiografia de tórax.3
Relato dos casosCaso 1
Homem, neurocirurgião, 62 anos, hígido, admitido em pronto-socorro com dor torácica ventilatório-dependente há 2 dias associada à dispneia aos médios esforços. Exame físico e laboratoriais sem alterações. Na angiotomografia de tórax não houve falha de enchimento vascular. Restante do exame com aspectos tomográficos preservados. A Ressonância Magnética (RM) do tórax identificou imagem alongada, com intensidade de sinal de gordura, na gordura epipericárdica, apresentando realce pelo contraste dos planos tissulares circunvizinhos, sugerindo infarto da gordura com alterações inflamatórias adjacentes (Figura 1, 2). Foi sugerido o diagnóstico de necrose da gordura epipericárdica, e o paciente recebeu alta com Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINES). Houve remissão dos sintomas dentro de 2 dias.
Corte sagital de ressonância magnética na ponderação T1 com saturação de gordura pós contraste.
Corte axial de ressonância magnética na ponderação T1 saturação de gordura pós contraste. Paciente em decúbito ventral.
Caso 2
Homem, 60 anos, hígido, procurou serviço de urgência e emergência por dor torácica ventilatório-dependente associada à dispneia de início recente. Exames laboratoriais e eletrocardiograma sem alterações. Na angiotomografia não houve falha de enchimento vascular. Na avaliação mediastinal, identificou-se densificação da gordura epipericárdica, com realce pelo contraste, sugerindo infarto associado a alterações inflamatórias (Figura 3, 4). O paciente recebeu alta com AINES.
Corte axial de angio-TC de tórax.
Corte coronal de angio-TC de tórax.
Discussão
A necrose da gordura epipericárdica é uma causa incomum, ou pouco relatada por subdiagnóstico, de dor torácica. Manifesta-se geralmente com dor torácica pleurítica e dispneia, sendo um diagnóstico diferencial de condições graves, como o tromboembolismo pulmonar e o infarto agudo do miocárdio. A dor dura geralmente alguns dias, mas pode, eventualmente, perdurar por meses. Nos casos relatados até o momento, acomete igualmente ambos os sexos e a faixa etária média é de 50 anos.
A EPFN assemelha-se à apendagite, necrose do apêndice epiploico, que cursa com dor abdominal localizada e também autolimitada.
A dificuldade do diagnóstico está na inespecificidade dos sinais e sintomas, tornando os exames de imagem essenciais, uma vez que o eletrocardiograma e os exames laboratoriais são, em sua grande maioria, normais. A TC mostra uma lesão epipericárdica, encapsulada, arredondada, que contém gordura, associada ou não ao espessamento do pericárdio adjacente e à presença de derrame pleural. A RM revela uma lesão epipericárdica com alto sinal em T2, típico de edema do tecido adiposo, com realce moderado após administração do gadolíneo, sugestivo de um processo inflamatório em atividade. No raio X, menos específico, pode ser vista opacidade paracardíaca, com ou sem velamento do seio costofrênico. Como diagnóstico diferencial radiológico, incluem-se neoplasias pericárdicas primárias ou secundárias, cisto pericárdico, câncer de pulmão, hérnia de Morgagni ou cisto broncogênico.
O diagnóstico definitivo se dá por análise anatomopatológica do fragmento ressecado cirurgicamente, o que tem caído em desuso devido à acurácia dos exames de imagem e ao caráter benigno e autolimitado da doença. Quando realizado, os achados patológicos descritos são de células adiposas necróticas circundadas por macrófagos, neutrófilos ou tecido fibroso.
O tratamento é realizado com sintomáticos, como anti-inflamatórios não esteroidais.
Desde 2005, quando foi descrito o primeiro caso de tratamento conservador bem-sucedido,3 a radiologia têm desempenhado um papel fundamental no diagnóstico e acompanhamento da EPFN.
Conclusão
A necrose da gordura epipericárdica é uma condição pouco relatada por provável subdiagnóstico, sendo importante que clínicos, cardiologistas e radiologistas a tenham como diagnóstico diferencial da dor torácica aguda, após exclusão de causas mais graves como tromboembolismo pulmonar ou infarto agudo do miocárdio.
O diagnóstico definitivo é por análise anatomopatológica, mas a EPFN tem sido cada vez mais diagnosticada baseada em exames de imagem associados a um contexto clínico sugestivo. A facilitação atual do diagnóstico, juntamente de um desfecho clínico favorável, reforça a segurança da conduta conservadora.
Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Vinculação Acadêmica
Este artigo é parte de dissertação de pós-graduação de Núbia Bernardes Carvalho e Natália de Paula Lopes e Silva pela Pós-graduação de Ciências Médicas de Minas Gerais - PGCM - MG.